Güvenlik Raporlama sistemi Bildirim Formu
Yardımcı İçerik Belgesi
İLAÇ GÜVENLİĞİ
CERRAHİ GÜVENLİK
TRANFÜZYON GÜVENLİĞİ
MUHAFAZA
a. Sıcaklık ve nem uygunsuzluğu
b.İlk gelen ilk çıkar(FİFO) kuralı ihlali
c. Işık maruziyeti
d.Yazılışı, okunuşu, görünümü benzer
ilaçların karışması
e. Pediatrik dozdaki ilaçların aynı rafta
olması
f. Kritik stok seviyesinin hatalı
kontrolü
g. Miat ve kritik stok seviyesi uyarı
sisteminin hatalı olması
h.Yüksek riskli ilaçların
tanımlanmaması
i. Psikotrop ve narkotik ilaçların
tanımlanmaması
j. İlacın çalınması
k. İlacın kaybolması
l. Miadı dolmuş ilaç
a. Miadı dolmuş/Bozulmuş ilaçların
uygun koşullarda imha
edilmemesi
m.
Diğer
GİRİŞİM ÖNCESİ
a. Hasta kimlik doğrulamasının
yapılmaması
b. Ameliyat taraf işaretleme
yapılmaması
c. Hasta rızasının alınmaması
d. Hasta rıza belgesinde doktor imzakaşesinin olmaması
e. Kayıtların eksik veya yanlış
olması
f. Kayıtların yapılmaması
g. Hastanın tok olması
h. Ameliyat bölgesinin tıraşsız
olması
i. Hastada makyaj/oje, protez,
değerli eşya olması
j. Ameliyat öncesi gerekli olan özel
işlemlerin yapılmaması (Lavman,
Mesane Kateterizasyonu, Varis
Çorabı, Özel Tedavi protokolü
vb.)
k. Ameliyat için gerekli olacak özel
malzeme, implant, kan veya kan
ürünü hazırlığının yapılmaması
l. Laboratuvar ve radyolojik
tetkiklerin yapılmaması/eksik
olması
m.Anestezi Güvenlik Kontrol
listesinin doldurulmaması/eksik
doldurulması
n. Güvenli Cerrahi Kontrol
Listesi'nin doldurulmaması/eksik
doldurulması
o. Anestezi Güvenlik Kontrol
listesinin yanlış doldurulması
p. Güvenli Cerrahi Kontrol
Listesi'nin yanlış doldurulması
q. Hasta tesliminin
yapılmaması/eksik yapılması
r. Hasta olası anestezi risk
değerlendirmesinin yapılmaması
s. Hastaya uygun pozisyon
verilmemesi
t. Steril hazırlığın uygun olmaması
u.Gerekli olan antibiyotik
profilaksisinin uygulanmaması
v. Gerekli olan Derin
VenTrombozuprofilaksisinin
uygulanmaması
w.
Kan şekeri kontrolünün
yapılmaması
x.Antikoagülan kullanımı
kontrolünün yapılmaması
y. Ekipman ve malzeme kontrolünün
yapılmaması
z. Merkezi tıbbi gaz basınçlarının
izlenmemesi
aa. Ortam ısısının uygun olmaması
bb. İlaç ve sıvı kontrolünün
İSTEM
a. İstemin HBYS üzerinden
yapılmaması
b.İstemin eksik yapılması
c. Yanlış istem yapılması
d.İstem formunun
düzenlenmemesi
e. İstem formunun
eksik/okunaksız doldurulması
f. İstemlerde kan merkezine
örnek kan numunesi
gönderilmemesi
g. Örnek kan numunesinin doğru
alınmaması
h.Örnek kan numunesinin
barkotlu olmaması
i. Hatalı kimliklendirilmiş
numune
j. Yanlış hastadan numune
alınması
k. Diğer
İSTEM
a. Yanlış ilaç istemi
b.Elektronik ortamda yanlış ilaç
seçimi
c. Doktor orderının yanlıș/eksik
yazılması
d.Kontrendike ilaç yazılması
e. İlaç adında kısaltma kullanımı
f. Okunaksız el yazısı
g. Hatalı doz istemi
h.Sözel istemin yanlış anlaşılması
i. Sözel istemin yazılı hale
getirilmemesi
j. Diğer
HAZIRLAMA
a. İletişim eksikliği
b.Doktor isteminin yanlış
yorumlanması
c. Yanlış ilaç hazırlanması
d.İlaçların yanlış paketlenmesi
e. İlaçların yanlış etiketlenmesi
f. Hastanın yanında getirdiği ilaçların
tanımlanmaması
g. El hijyeni uygulanmaması
h.İlaç geçimsizliği
i. İlacın yanlış teknikle hazırlanması
j. Yazılışı, okunuşu, görünümü benzer
ilaçların karışması
k. Hazırlanan ilaçların yanlış
etiketlenmesi
l. Doktor istemi dışında ilaç
uygulanması
m. Yetki dışında ilaç uygulanması
n.Bozulmuş/Miadı dolmuş ilaç
HAZIRLAMA
a. Hasta kimliği doğrulanmaması
b.Donör sorgulamanın yetersiz
yapılması
c. ABO ve crossmatch testlerinin
yapılmaması ve uygunluğuna
dikkat edilmemesi
d.“Cross-match Uygundur”
etiketi yazılmaması
e. Kan ve/veya kan ürününün
yanlış etiketlenmesi
f. Kan ve/veya kan ürününün
karışması
g. Kayıtların yapılmaması
h.Kayıtların eksik veya yanlış
yapılması
i. ELISA testi pozitif çıkan
donörlere ait kan torbasının
imha edilmemesi
j. Hasta rızasının alınmaması
k. Doktorun hasta rıza belgesini
imzalamaması
l. Doktorun kan ve kan ürünü
yazılı talimatının (=order)
kontrol edilmemesi
m. Kan ve/veya kan ürününün
türü ve miktarının
belirlenmemesi
n. Diğer
MUHAFAZA
a. Kan ve/veya kan ürününün
yanlış yerleştirilmesi
b.İlk gelen ilk çıkar(FİFO)
kuralı ihlali
c. Sıcaklık ve nem uygunsuzluğu
d.Cihazların ısı kontrollerinin
uygulanması
o.Hasta başında ilaç bulundurulması
p.İlacın kullanımı hakkında hastaya
yanlış bilgi verilmesi
q.İlacın kullanımı hakkında hastaya
bilgi verilmemesi
r. Diğer
yapılmaması
cc. Ameliyathane kapasitesinin
değerlendirilmemesi
dd. Acil vaka durumunda boş masa
olmaması
ee. İletişim yetersizliği
ff. Diğer
TRANSFER
a. Hazır ilaçların yanlış hastaya
gönderilmesi
b.Yanlış zamanda ilaç dağıtılması
c. Eczaneden yanlış ilaç transferi
d.Eczaneden ilaçların uygun şartlarda
gelmemesi
e. Diğer
UYGULAMA
a. El hijyeni uygulanmaması
b.Sterilizasyon/dezenfeksiyon
kurallarına uyulmaması
c. Yanlış hasta
d.Yanlış ilaç
e. Yanlış doz (Aşırı)
f. Yanlış doz (Yetersiz)
g. Yanlış farmasötik form
h.Yanlış zaman
i. Yanlış teknik
j. Geçimsiz ilaçların aynı anda
uygulaması
k. Doz atlam
l. Mükerrer ilaç verme
m. Yanlış uygulama süresi
(Enjeksiyon)
n.Yanlış uygulama süresi (İnfüzyon)
o.İlacın verilmemesi
p.İstem yazılmadan ilaç verilmesi
q.Hastanın alerjisi olduğu bilenen ilaç
verilmesi
r. Diğer
GİRİŞİM ESNASI
a. Hasta kimlik doğrulamasının
yapılmaması
b.Solunun destek sisteminin yetersiz
olması
c. Pulseoksimetrenin çalışmaması
d.Ekipmanın yetersiz olması
e. Alerjisi olan hastaya işlem
yapılması
f. İlaç ve Malzemenin hazır olmaması
g. Kan ve Sıvıların hazır olmaması
h.Uygun damar yolu erişiminin
sağlanmaması
i. Yanlış taraf/organ cerrahisi
j. Cerrahi işlem sırasında oluşan
istenmeyen olayların gerçekleşmesi
(Yanık gelişmesi gibi)
k. Cerrahi alanda alet ve/veya spanç
kalması
l. Malzeme sayımının yapılmaması
m. Sterilizasyon kurallarının ihmal
edilmesi
n.Steril olmayan malzeme kullanımı
o.Enfektemateryal kullanılması
p.Kayıtların yapılmaması
q.Kayıtların eksik veya yanlış olması
r. İletişim yetersizliği
s. Diğer
UYGULAMA SONRASI
a. İlaç uygulama sonrası el hijyeni
uygulanmaması
b.İlaç uygulamasının kayıt altına
alınmaması
c. İlaç uygulama sonrası atıkların
ortamdan uzaklaştırılmaması
d.İlaç uygulanması sonrasında gözlem
yapılmaması
e. Advers etki (Yönetiminin
tanımlanmaması)
f. Advers etki (Bildirim yapılmaması)
g. İlaç-ilaç, ilaç-besin etkileşiminin
gözlenmemesi
h.Kayıtların yanlış olması
i. Diğer
GİRİŞİM SONRASI
a. Patolojik numunelerin doğru
şekilde isimlendirilmemesi
b.Hastadan alınan numune etiketinin
yetersiz bilgi içermesi
c. Ameliyat sonrası kritik önlemlerin
alınmaması
d.Bakım ve takiplerin yapılmaması
e. Bakım ve takiplerin yetersiz olması
f. İletişim yetersizliği
g. Hastanın uygun transferinin
yapılmaması
h.Hasta tesliminin yapılmaması
i. Kayıtların eksik veya yanlış olması
j. Kayıtların yapılmaması
k. Diğer
yapılmaması
e. Isı ve Işık maruziyeti
f. Kan ve/veya kan ürününün
kaybolması, çalınması
g. Miadı dolmuş Kan ve/veya
kan ürünü
h.Miadı dolmuş/Bozulmuş Kan
ve/veya kan ürününün uygun
koşullarda imha edilmemesi
i. Stok miktarının takip
edilmemesi
j. Diğer
TRANSFER
a. Teslim yapılmaması
b.Teslim imza ve kayıtlarının
olmaması veya eksik olması
c. Uygun şartlarda transfer
yapılmaması
d.Sistem üzerinden kan çıkışının
yapılmaması
e. Çıkış yapılan kanın
kayıtlarının yapılmaması
f. Diğer
UYGULAMA
a. Hasta kimliği doğrulanmaması
b.Hastanın vital bulgularının
belirlenen sürelerde kontrol
edilmemesi
c. Form bilgileri ve kan ürün
bilgilerinin karşılaştırılmaması
d.Yanlış Kan ve/veya kan ürünü
transfüzyonu
e. Miadı dolmuş/Bozulmuş Kan
ve/veya kan ürününü
transfüzyonu
f. Kan ve/veya kan ürününün
miktarının fazla/eksik
verilmesi
g. Kanın uygun ısıda
transfüzyonunun
sağlanmaması
h.Transfüzyon süresine dikkat
edilmemesi
i. Reaksiyon şüphesi durumunda
kan merkezine haber
verilmemesi
j. Reaksiyon durumunda gerekli
önlemlerin alınmaması
k. Kayıtların yapılmaması
l. Kayıtların eksik veya yanlış
yapılması
m. Diğer
Download

Güvenlik Raporlama sistemi Bildirim Formu Yardımcı İçerik Belgesi