Helicobacter pylori tedavisinde
ülkemiz için güncel tedavi yaklaşımı
ne
olmalıdır?
Dr. İlyas TUNCER
Göztepe Eğit. ve Araşt. Hastanesi
Helicobacter pylori (Hp)
Hp enfeksiyonu dünyada en yaygın
görülen kronik enfeksiyondur. Dünya
genelinde prevalansı % 50 düzeyindedir.
Bölgelere göre Hp prevalansı
(TURHEP çalışması)
% 82
% 87.8
% 80.3
% 85.1
% 87.8
% 78.7
Özaydınlı N. 12. World Congress On Public Health, 2009
Hp için tedavi endikasyonları (I)
Kuvvetli önerilen
 Aktif
p.ülser
 Gastrik (MALT) lefoma
 Parsiyel gastrektomi geçirmiş bireyler
 Gastrik kanserleri bireylerin birinci
derecede yakınları
Uzun süreli PPİ kullanacak bireyler
Hp için tedavi endikasyonları (II)
Tavsiye edilen
 Araştırılmamış dispepsi (<55 yaş)
 İdiopatik trombositopeni (İTP)
 Açıklanamayan demir eksiliği anemisi
 Uzun süreli NSAİİ tedavisi
 Diğer nedenler (B 12 eksikliği? vd.)
Hp için ideal tedavi hedefleri
 Ucuz olmalı
Kullanımı kolay olmalı
Kişide ciddi yan etki ve rahatsızlık
oluşturmamalı
 > % 90‟nin üzerinde eradikasyon
sağlamalı (per protokol)
Hp tedavisinde başarı karnesi
Not
A
Kür oranı (ITT)
> %95
Skor
Mükemmel
B
% 90-94
İyi
C
% 85-89
Kabul edilebilir
D
% 80-84
Kötü
< %80
Kabul edilemez
F (Failed)
Graham DY. Helicobacter 2007
Hp tedavisinde başarısızlığa yol
açan nedenler (Bakteriye ait)
Hp‟nin antibiyotiklere karşı direnç geliştirmesi
Primer (Doğal)
Sekonder (Kazanılmış)
 Hp‟nin coccoid formda olması


Virülan faktörlerin [cagA (-) suşlar] varlığı

İntragastrik bakteri yükünün fazlalığı

Antibiyotiklerin Hp‟nin yaşadığı ortamda yeterli
konsantrasyona ulaşamaması
Hp tedavisinde başarısızlığa yol
açan nedenler (Konağa ait)
 Hekimin
yanlış tedavi rejimlerini kullanması
 Hastanın tedaviye uyumsuzluğu
 Konağın immün yanıtı
(IL-4, CYP2C19, MDR polimorfizmi)
 Önceden antibiyotik kullanım öyküsü
 Sosyoekonomik faktörler (sigara, kahve)
 Coğrafik faktörler
 Hastalığın fenotipi
 Gastik hiperasidite
Hp’i nasıl tedavi edelim?
- Antibiyotiklere karşı direnç durumu nedir?
- Hangi protokol?
- Ne kadar süreli?
- Kullanılacak ilaçların dozları?
- İlaçların kullanılma şekli
- Tedaviye hasta uyumunun sağlanması
- I.ve II. eradikasyon başarısızlığında
önerilecek tedavi?
- Tedavinin maliyeti?
H pylori tedavisinde kullanılan ajanlar

 Antisekretuvar ilaçlar
Antibiyotikler
Amoksisilin(A)
PPI
Omeprazol
Klaritromisin (K)
Lansoprazol
Metronidazol (M)
Pantoprazol
Tetrasiklin (T)
Rabeprazol
Tinidazol (Ti)
Esomeprazol
Doksisiklin (D)
H2RA
Furazolidon (F)
Ranitidin
Levofloksasin (L)
Famotidin
Rifabutin (R)

Bizmut Tuzları
Ranitidin bizmut sitrat (Pylorid)
Kolloidal bizmut subsitrat (De-Nol)
Bizmut subsalisilat

Antibiyotiklerin
Etkinliğini Artıran
İlaçlar
N-Asetil sistein
Pronase
Probiyotikler (Lacidofil)
İlaç dozları nasıl alınmalı?
 PPI yemekten yarım saat önce, diğer ilaçların
tümü yemek sonrası alınmalıdır
 Bizmut tuzları, metronidazol, tetrasiklin
midedeki pH değişikliğinden etkilenmez
 Amoksisilin ve klaritromisin pH değişikliğinden
etkilenmektedir.
Antibiyotik direnci
Klaritromisin (% 5-40)
Metronidazol (gelişmekte olan ülkelerde % 30-80)
Levofloksasin (% 20)
Tetrasiklin
(% 0-5)
Amoksisilin
(% 1,5)
Bizmut tuzları (% 0)
Fujimura S. J Med Microbiol 2004
Türkiye’de Klaritromisin Direnci
Araştırmacı
Yer
 Sezgin ve ark Mersin Tıp
Direnç (%)
40.5
23. UGH 2006
 Çağdaş ve ark. Mersin Tıp
18
Mikrobiyol Bul. 2012
 Yula ve ark. Mustafa Kemal
8.8
Folia Microbiol. 2013
 Özbey ve ark. Uludağ Tıp
42
Mikrobiyol Bul. 2009
 Önder ve ark. Ege Tıp
48
J Clin Gastroenterol. 2007
Türkiye’de Metronidazol Direnci
Araştırmacı
 Kantarçeken B.
Yer
İnönü Üniv
Direnç (%)
49
Turk J Gastroenterol 2000
 Beşışık F.
İstanbul Tıp
48
14.UGH 1997
 Engin D.
Hacettepe Tıp
39
18.UGH 2001
 Özbey ve ark.
Uludağ Tıp
42
Mikrobiyol Bul. 2009
Hp enfeksiyonunun tedavisi
I. basamak tedavi
 Klaritromisin ve metronidazol direncinin
durumuna ve bizmut tuzlarının bulunup
bulunmamasına göre seçilir
 14 günlük tedavi, 7 günlük tedaviye % 6‟lik bir
avantaj sağlamaktadır. Ancak maliyet ve hasta
uyumu daha zordur
Malfertheiner P. Gut 2012
Hp enfeksiyonunun tedavisi
I. basamak tedavi
 Standart üçlü
„Klasik tedavi‟
 Ardışık tedavi
„5 + 5 gün tedavi‟
 Concomitant tedavi
„Bizmutsuz dörtlü‟
 Ardışık- concomitant „Hybrid‟
 Bizmut dörtlü
„Klasik dörtlü‟
Malfertheiner P. Gut 2012
Standart üçlü tedavi (PAK)*
PPİ
Amoksisilin
Klaritromisin
Standart doz, 2x1
2 x 1g
2 x 500mg
7-10-14 gün
* Klaritromisin direnci > %20 ise kullanılmamalı
Malfertheiner et al. Gut 2012
Standart üçlü tedavinin sonuçları
Rejim
PPI+A+K
Süre(gün)
7
Olgu
Eradikasyon(%)
112
91
Koivisto TT. Aliment Pharmacol Ther 2005
7
58
89
Sun WH. World J Gastroenterol 2005
7
454
71
Bochenek WJ. Helicobacter 2003
14
50
61
Fischbach LA. Aliment Pharmacol Ther 2004
Türkiye’de standart üçlü tedavisinin sonuçları
Rejim
Süre(gün)
Olgu
PPI+A+K
14
49
Eradikasyon(%)
98
Soykan I. Turk J Gastroenterol 1999
7
72
68
Sivri B. Curr Med Res Opin 2004
14
139
45
Altintas E. World J Gastroenterol 2004
14
Klaritromisin D
14
77
22
75
10
40
45
Tüzün Y. Hepatogastroenterology. 2008
Sezikli M. Gut Liver. 2012
Ardışık tedavi*
İlk 5 gün
II. 5 gün
(10 gün)
PPİ (Standart doz, 2x1)
Amoksisilin (2 x 1g)
PPİ (Standart doz, 2x1)
Klaritromisin (2 x 500mg
Metro/Tinidaz (2 x 500mg)
* Dual (klarit/metronidazol) direnç durumunda
kullanılmaz
Gispert JP, et all. J Clin Gastroenterol 2010
Ardışık tedavi
Rejim
5 gün PPI + A
+
5 gün PPI + K + Ti
Olgu
Eradikasyon(%)
162
94
De Francesco V. Aliment Pharmacol Ther 2004
179
97
Zullo A. Aliment Pharmacol Ther 2005
213
97
Scaccianoce G. Can J Gastroenterol 2006
Ardışık tedavi
Rejim
5 gün PPI + A
+
5 gün PPI + L + Ti
Olgu
125
Eradikasyon(%)
96
Romano M, Gut 2010
90
95.5
Federico A. Gastroenterology 2012
Ardışık tedavi (Türkiye)
Rejim
Olgu
7 gün PPİ + A
63
+
7 gün PPİ + M + T
136
Eradikasyon(%)
39
Sezgin O. 23. UGH 2006
80
Uygun A, Clinical Therapeutics 2008
56
82
Çetinkaya ZA. Helicobacter 2010
Ardışık tedavi (Türkiye)
Rejim
Olgu
5 gün PPİ + A
+
31
12 gün PPİ+B+M+T
Eradikasyon(%)
88
Gülter S . 30. UGH 2013
5 gün PPİ+ A
+
92
7 gün PPİ + L + M
73
95
Ozdil K. Hepatogastroenterology 2011
82
Calhan T. Helicobacter 2013
Üçlü tedavi ile ardışık tedavinin
karşılaştırılması
%
97 97
94*
77
82*
10 RKÇ
41
Jafri et al. Ann Int Med 2008
Concomitant tedavi*
‘Bizmutsuz dörtlü’
PPİ
Standart doz, 2x1
Amoksisilin
2 x 1g
Klaritromisin
2 x 500mg
Metro/Tinidazol
2 x 500mg
10-14 gün
*Dual direnç eradikasyon başarısını
etkilememektedir
Wu, et al. Clin Gastro Hepatol 2010
Malfertheiner P, et all. Gut 2012
Concomitant tedavinin sonuçları
Rejim
Süre(gün)
Olgu
PPİ+A+K+M
10
117
Eradikasyon(%)
93
Wu, et al. Clin Gastro Hepatol 2010
PPİ+A+L+Ti
5
90
96.5
Federico A. Gastroenterology 2012
Türkiye’de concomitant tedavinin
sonuçları
Rejim
Süre(gün)
Olgu
PPİ+A+K+M
14
84
Eradikasyon(%)
75
Toros AB. Helicobacter 2011
PPİ+B+T+L
10
75
90
Calhan T. Helicobacter 2013
Üçlü tedaviye karşı concomitant
tedavi: Bir meta analiz
Concomitant= PPİ + A + K + M
5 RKÇ
N= 576
Essa, et al. Helicobacter 2009
Ardışık ile concomitant tedavinin
karşılaştırılması
Ard: P+A x 5 G, P+K+M x 5 G
Concom: P+A+K+M x 10 G
Wu, et al. Clin Gastro Hepatol 2010
Ardışık-concomitant tedavi*
‘Hybrid tedavi’
İlk 7 gün
II. 7 gün
(14 gün)
PPİ (Standart doz, 2x1)
Amoksisilin (2 x 1g)
PPİ (Standart doz, 2x1)
Amoksisilin (2 x 1g)
Klaritromisin (2 x 500mg)
Metro/Tinidaz (2 x 500mg)
*Klaritromisin ve metronidazol direncinde yüksek etkinlik
Hsu PI, et all. Helicobacter 2011
Ardışık ve hybrid tedavilerin
karşılaştırılması
Ardışık: P+A x 7 G, P+K+M x 7 G
Hybrid: P+A x 7 G, P+A+K+M x 7 G
Hsu, et al. Helicobacter 2011
Hybrid tedavi(Türkiye)
Rejim
Olgu
Eradikasyon(%)
5 gün PPİ + A
+
56
83
9 gün PPİ+A+T+M
Çetinkaya ZA. Helicobacter 2010
Bizmutlu dörtlü tedavi
PPİ
Standart doz, 2x1
Bizmut subsitrat
4 x 300mg
Tetrasiklin
4 x 500mg
Metro/Tinidazol
3 x 500mg
10-14 gün
Rimbara E, Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2011
Bizmutlu dörtlü tedavi sonuçları
Rejim
PPI+B+M+T
Süre(gün)
10
Olgu
50
Eradikasyon(%)
85
Fischbach LA. Aliment Pharmacol Ther 2004
7
27
70
Beales IL. BMC Gastroenterol 2001
RBS +A+ K
7
213
89
Tursi A. Hepatogastroenterology 2002
7
96
77
Spinzi Gc. Aliment Pharmacol Ther 2000
10
47
96
Mao HV. Aliment Pharmacol Ther 2000
Bizmutlu dörtlü tedavi sonuçları (Türkiye)
Rejim
PPİ+B+A+K
Süre(gün)
14
Olgu
97
Eradikasyon(%)
90
Ergül B. 30. UGH 2013
PPİ+B+M+T 14
54
96.4
Etik DE 30. UGH 2013
14
31
77
Güliter S. Hebipa 2013
Bizmutlu dörtlü tedavi sonuçları (Türkiye)
Rejim
RBS +A+ K
Süre(gün)
7
Olgu
29
Eradikasyon(%)
60
Köksal AS. J Gastroenterol Hepatol 2005
14
45
81
Aydın A. Turk J Gastroenterol 2005
7
29
96
Aydın A. Turk J Gastroenterol 1999
Hp tedavisinde PPİ+A+K’ya karşı
PPİ+B+M+T: faz III çok merkezli
avrupa çalışması
Malfertheiner et al. Lancet 2011
Probiyotik ile üçlü tedavinin etkinliği:
Bir meta analiz
Tong et al. APT 2007
Hp enfeksiyonunun tedavisi
II. basamak tedavi
(ilk tedavi başarısız)
Bizmut temelli dörtlü tedavi
Levofloksasin temelli üçlü tedavi
Türkiyede II.basamak eradikasyon tedavisinin
sonuçları
Rejim
RBS+M+T
Süre(gün)
14
Olgu
27
Eradikasyon(%)
44
Altıntaş E. Turk J Gastroenterol 2004
10
28
85
Köksal AŞ. J Gastroenterol and Hepatol 2005
PPİ+B+M+T
14
48
82
Erdem L. 30. UGH 2013
Levofloxacin-temelli tedavi
(II. basamak tedavisi)
PPİ
Amoksisilin
Levofloksasin
Standart doz, 2x1
2 x 1g
1x 500mg
10-14 gün
Malfertheiner et al. Gut 2012
Levofloxacin-temelli tedavi
Rejim
PPİ+L +A
Süre
10
Olgu
151
Eradikasyon(%)
85
Gatta L. Aliment Pharmacol Ther 2006
10
34
88
Zullo A. Dig Liver Dis 2003
10
547
87
Saad RJ. Am J Gastroenterol 2006
PPİ+L+F
10
10
100
Coelho LG. Aliment Pharmacol Ther 2005
PPİ+L+Ti
7
83
95
Giannini EG. J Clin Gastroenterol 2006
Levofloxacin-temelli tedavi
(Türkiye)
Rejim
PPİ+L +A
Süre
10
Olgu
54
Eradikasyon(%)
84
Etik DÖ. 30. UGH 2013
14
40
72
Erçin CN. Turk J Gastroenterol. 2010
7
52
61
Bal K. 23. UGH 2006
14
25
56
Ünler GK. 23.UGH 2006
Hp enfeksiyonunun tedavisi
III. basamak tedavi
(en az 2 tedavi başarısız)
Kültür eşliğinde tedavi
Önerilir
Yüksek doz PPI tedavi
Empirik
Furazolidin dörtlü tedavi
Empirik
Rifabutin temelli tedavi
Empirik – Son çare
Rifabutin-temelli tedavi
Rejim
PPi+A+R
Süre
14
Olgu
14
Eradikasyon(%)
79
Gispert JP. Helicobacter 2003
14
48
71
Gispert JP. Dig Liver Dis 2004
10
92
62
Gonzalez CP. J Gastroenterol Hepatol 2007
12
130
96
Borody TJ. Aliment Pharmacol Ther 2006
Furazolidon-temelli tedavi
Rejim
PPİ+B+T+F
Süre
7
Olgu
10
Eradikasyon(%)
90
Treiber G. Helicobacter 2002
PPİ+A+F
7
10
60
Qasim A. Aliment Pharmacol Ther 2005
Eradikasyonun doğrulanmasının
gerektiği durumlar
 HP (+) ülser hastaları
 HP (+) MALT lenfoma
 Kanser nedeni ile rezeksiyon geçiren
bireyler
 “Test ve tedavi” yaklaşımı sonrası
semptomatik kalan hastalar
N Engl J Med. 2010;362(17):1597
Eradikasyon sonrası kontrol ne
zaman yapılmalı?
Eradikasyon kontrolü tedavinin bitiminden en az
4 hafta sonra yapılmalıdır
 PPİ tedavisi kontrolden en az iki hafta önce
kesilmelidir
 Tedavi etkinliği noninvaziv testlerden üre nefes
veya dışkıda antijen testleri ile belirlenmelidir
ÖZET: American College of
Gastroenterology Önerileri
 PPİ-K-A (10-14 gün)
–Daha önce makrolid almamış
–Amox yerine Met sadece penisilin
allerjiklerde
 PPİ + B + M + T (10-14 gün)
–Pen allerjik veya 1 kez HP
eradikasyonu başarısız
Am J Gastro 2007; 102:1808
Maastricht IV Konsensus Raporu
 PPI-K
içeren tedaviler bölgede K
direnci > % 15-20 ise terk edilmelidir
 K direnci yüksek bölgelerde Bi içeren
rejimler birinci basamak olmalıdır
 PPİ- K içeren rejim başarısız olursa
ikinci adım Bi olmalıdır.
Malfertheiner P.Gut 2012
Klaritromisin direncine göre Hp
tedavisi
Düşük klaritromisin
direnci
< % 20
I. basamak
tedavi
PPI + A + K
Bizmut dörtlü
II. basamak Bizmut dörtlü
tedavi
PPI+ A + L
Yüksek klaritromisin
direnci
> % 20
Bizmut dörtlü
Ardışık veya concomit
PPI+ A + L
Malfertheiner P. Gut 2012
İmmünizasyon (Aşılama)
Hayvan modellerinde (adhesinler,
ureaz, heat shock proteinler ve VacA)
değişik antijenler kullanılarak etkili
olan aşı geliştirildi.
 Aşı hastalığın bulaşmasını
önlemenin yanında, muhtemelen Hp
enfeksiyonunu da tedavi etmektedir.
Download

Ardışık tedavi