KONGREDEN AKILDA KALANLARMEME KANSERİ
PROF. DR. HÜSEYİN ENGİN
23 MART 2014-ANTALYA
SON 2 YILIN PRATİĞİ
YAYINLARI-MEME KANSERİ
DEĞİŞTİREN
GIM-2 (Cognetti, SABCS)
2051 nod (+) hasta
%60- 1-3 nod (+)
7 yıllık takip
FU çok gerekli değil
Doz dens etkili olan grup varmı ? (ER, PR
negatif, >4 nod (+), genç yaş)
SON 2 YILIN PRATİĞİ
YAYINLARI-MEME KANSERİ
DEĞİŞTİREN
 6 kür TAC 10 yıllık kardiyotoksisite sonuçları
kötü
 Hedefe yönelik tedavi: Trastuzumab standart
 Hedefe yönelik tedavi: Bevacizumab etkin
değil
BETH (Her-2 pozitif)
BEATRİCE (Triple negatif)
SON 2 YILIN PRATİĞİ
YAYINLARI-MEME KANSERİ
DEĞİŞTİREN
HormonalTedavi;
- Cuzick et al, Lancet Oncol 2010, 6-8 yıllar
arasında nüksler tepe yapıyor
- ATLAS (5 yıl vs 10 yıl tamoxifen)
5 yıl üzerine 5 yıl tamoksifen nüks ve mortaliteyi
azaltıyor, yarar 10-15. yıllar arasında da devam
ediyor
Uzatılmış tedavi HER-2 negatifde etkili, Her-2
pozitifde etkili değil
SON 2 YILIN PRATİĞİ
YAYINLARI-MEME KANSERİ
DEĞİŞTİREN
 Lancet 2013 aTTom ve ATLAS toplu sonuçları
yayınlandı-Uzatılmış tedavi ile DFS ve OS daha
iyi
 Neoadjuvan tedavi;
GeparSixto trial
CALGB 40603-Bevacizumab yeri yok
NeoSphere
Tryphaena
SON 2 YILIN PRATİĞİ
YAYINLARI-MEME KANSERİ
DEĞİŞTİREN
 Her-2 pozitif hastalık- KT + eşzamanlı
Trastuzumab
Sağkalım PCR ile ilişkili
Dual blokaj PCR arttırabilir, EFS ve OS katkısı
sağlayabilir
SONUÇ
 Adjuvan tedavide değişim yok. Bazı alt
gruplarda doz yoğun tedavi etkili olabilir
 Bevacizumab neoadjuvan tedavide yeri yok
 Tmx ile uzatılmış adjuvan hormonal tedavi
METASTATİK
MEME
KANSERİNDE
TEDAVİ
SIRALAMASI NASIL OLMALI-HER2 POZİTİF
Tüm basamaklarda HER2 blokajı devam etmelidir
İdeal bir strateji henüz yoktur
Çoğu hastada KT ile birlikte uygulanır
KT eklenmesi önemli (sağkalım avantajı)
Seçilmiş hastalarda Trastuzumab monoterapi,
Lapatinib+Trastuzumab kombinasyonu
Hastalık hızlı seyirli değilse veya semptomatik
değilse, ciddi hayatı tehdit eden viseral tutulum
yoksa endokrin tedavi ile birlikte uygulanabilir
METASTATİK
MEME
KANSERİNDE
TEDAVİ
SIRALAMASI NASIL OLMALI-HER2 POZİTİF
Günümüzde HER2 blokajı 4 ajan mevcuttur
1. Trastuzumab
2. Pertuzumab
(Trastuzumab ile kombine
uygulanır (KLEOPATRA), 1. basamakta veri var,
sonraki basamaklarda bilmiyoruz, progresyon
olduğunda devam edelimmi?)
3. Ado-trastuzumab emtansine (T-DM1) (2.
basamakta (EMILIA) ve sonraki basamaklarda
da etkili, 1.basamak çalışmaları devam ediyor)
4. Lapatinib (1. basamakta yeri yok (CEREBEL), 2
basamak
EGF100151
Lap+Capecitabine,
EGF104900 Faz III Lap+Trastuzumab)
METASTATİK
MEME
KANSERİNDE
TEDAVİ
SIRALAMASI NASIL OLMALI-HER2 POZİTİF
Trastuzumab Bevacizumab eklenmesinin katkısı
yok
G3626 çalışmasında Trastuzumab+Capecitabine
tek ajan Capecitabine göre DFS ve OS avantajı
Alternatif trastuzumab bazlı seçenekler
 Tek ajan KT ile (Paklitaxel, Docetaxel,
Vinorelbine, Gemsitabin)
 Kombine KT ile; toksisite artar sağkalım
avantajı olduğunu gösteren veri yoktur
METASTATİK
MEME
KANSERİNDE
TEDAVİ
SIRALAMASI NASIL OLMALI-HER2 POZİTİF
Trastuzumab tek ajan olarak verilebilir ancak
sınırlı veri tedavi ilişkili toksisite azalsada KT ile
kombinasyona göre daha kötü sonuçlar
(HERTAX trial)
NCICCTGMA-31:
Trastuzumab+Taksan>Lapatinib+Taksan
METASTATİK
MEME
KANSERİNDE
TEDAVİ
SIRALAMASI NASIL OLMALI-HER2 POZİTİF
Diğer ajanlar;
Neratinib
Afatinib
Everolimus;
BOLERO-3: T altında 12 ay içinde progrese olan
hastalarda Vinorelbine+T vs Vin+T+Everolimus
2013 ASCO PFS daha iyi (7 vs 5.8 ay), RR aynı (41 vs
37%), OS beklenmekte
BOLERO-1 : T+Paclitaxel+Everolimus 1. basamak
METASTATİK
MEME
KANSERİNDE
TEDAVİ
SIRALAMASI NASIL OLMALI-HER2 POZİTİF
Daha önceden adjuvan trastuzumab almayan
hastalar;
- T+P+Taksan
- T+tek ajan Taksan
- Trastuzumab+diğer KT
METASTATİK
MEME
KANSERİNDE
TEDAVİ
SIRALAMASI NASIL OLMALI-HER2 POZİTİF
Daha önceden adjuvan Trastuzumab alan ve
relaps hastalar;
< 6 ay
- T-DM1
- Trastuzumab+KT
- Lapatinib kombinasyonu
METASTATİK
MEME
KANSERİNDE
TEDAVİ
SIRALAMASI NASIL OLMALI-HER2 POZİTİF
≥ 6 ay
- T+P+Taksan
- TDM-1
- Lapatinib kombinasyonu
- Trastuzumab+KT
METASTATİK
MEME
KANSERİNDE
TEDAVİ
SIRALAMASI NASIL OLMALI-ÜÇLÜ NEGATİF
Tüm meme kanserlerinin %15-20
TN; immünhistokimyasal ER,PR,C-ERB-B2 negatif
Metaplastik %90, Medüller %95, adenoid kistik
%90-100, apokrin (%40-60) TN
Klinik pratikte TN meme kanseri ve ‘basal like’
meme kanseri birbirlerinin yerine kullanılmaktadır
Tüm bazal tümörler TN iken, tüm TN bazal değildir
Yüksek rekürrens riski (İlk 3 yılda çok sonra stabil)
METASTATİK
MEME
KANSERİNDE
TEDAVİ
SIRALAMASI NASIL OLMALI-ÜÇLÜ NEGATİF
Genç kadınlarda sık, BRCA1 mutasyonu ile
ilişkili olma olasılığı yüksek
Histolojik olarak yüksek dereceli, yüksek Ki-67
ve nekroz sık
Lenfojen yoldan daha çok hematojen metastaz
Daha az aksiller LN metastazı
PFS ve OS daha kötü
İnterval kanserler
Tümör heterojenitesi fazla (intra ve inter)
METASTATİK
MEME
KANSERİNDE
TEDAVİ
SIRALAMASI NASIL OLMALI-ÜÇLÜ NEGATİF
Viseral ve beyin metastazı sık
Ekspresyon özelliği nedeniyle hormon ve
trastuzumab tedavisi için uygun değildir
Tedavi seçenekleri sitotoksik ajanlar ile sınırlıdır
Temel tedavisi KT (Kombine rejimler daha etkili)
Günümüzde tedavi sıralamasında spesifik bir
algoritma yok
Ktye HR (+) gruplara göre daha duyarlıdır
Neoadjuvan KT çalışmalarında TN hasta grubunda
patolojik tam yanıt oranları daha yüksektir
METASTATİK
MEME
KANSERİNDE
TEDAVİ
SIRALAMASI NASIL OLMALI-ÜÇLÜ NEGATİF
Tam yanıt alınan hastalarda sağkalım sonuçları çok
iyidir
Fakat tam yanıt alınamayanlarda sağkalım kötü
Antrasiklinler,
Taksanlar,
İxabepilone,platin
türevlerinin etkinliği erken ve metastatik TN meme
kanserinde gösterilmiştir
Piccart 2008 metaanalizi Taksanlar > Antrasiklin
Eribulin TN daha etkili (Bir çalışmada
Capecitabinden daha etkili)
Şu ana kadar onaylanmış standart hedefe yönelik
tedavi yok (Bevacizumab ?, RIBBON2)
METASTATİK
MEME
KANSERİNDE
TEDAVİ
SIRALAMASI NASIL OLMALI-ÜÇLÜ NEGATİF
BRCAness
PARP inhibitörleri;
Seçilmemiş hasta gruplarında tek ajan yanıt pek
yok, KT ile kombine edildiklerinde iyi tolere
ediliyor, BRCA1/2 mutant tümörlerde etkili
TP53 mutasyonları en sık, sonra PIK3A (%10.7)
METASTATİK
MEME
KANSERİNDE
TEDAVİ
SIRALAMASI NASIL OLMALI-ÜÇLÜ NEGATİF
Lehmann 2011
1. BL-1
2. BL-2
3. Immunomodulatory
4. Mesenchymal (M)
5. Mesenchymal Stem-Like (MSL)
6. Luminal Androjen Receptor
METASTATİK
MEME
KANSERİNDE
TEDAVİ
SIRALAMASI NASIL OLMALI-ÜÇLÜ NEGATİF
TN meme kanserlerinin biyolojisinin daha iyi
anlaşılmasıyla birlikte PI3K inhibitörleri, PARP
inhibitörleri, AR blokerleri, Mtor inhibitörleri,
HDAC inhibitörleri, HSP-90 inhibitörleri, MEK
inhibitörleri veya PD-1 inhibitörlerinin tek
başlarına
veya
kemoterapilerle
birlikte
kullanılması yoluyla yapılan preklinik ve klinik
çalışmalar gelecek için ümit vaad eetmektedir
METASTATİK
MEME
KANSERİNDE
TEDAVİ
SIRALAMASI NASIL OLMALI-ENDOKRİN DUYARLI
Hasta Seçimi;
- Semptomsuz
- Viseral metastaz yok veya limitli
- Sadece kemik,yumuşak doku metastazı
- Yavaş ilerleyici
Tedavi Seçimi;
- Her-2 durumu
- Daha önceki tedavi öyküsü
METASTATİK
MEME
KANSERİNDE
TEDAVİ
SIRALAMASI NASIL OLMALI-ENDOKRİN DUYARLI
≥ 12 ay veya de nevo- 1. hat endokrin tedavi
< 12 ay , tedavi altında progresyon- 2. hat teda
vi
 Menapoz durumu
HER-2 NEGATİF
1. Hat Premenapozal
Over ablasyonu veya supresyonu
SERM
SERM+Over ablasyonu/supresyonu
AI kullanılmamalıdır
2. Hat Premenapozal
Kullanılmamış ise over supresyonu
Over supresyonu yapıldıysa, serum estradiol
düzeyi ölçülür
HER-2 NEGATİF
Estradiol seviyeleri yüksekse ablasyon
Over
supresyonu
teyidi
ardından
postmenapozal gibi tedavi
HER-2 NEGATİF
1. Hat Postmenapozal
AI
SERM
Fulvestrant (FIRST study, Fulvestrant vs
Anastrozole, RR aynı, PFS daha iyi, faz II)
Fulvestrant+Anastrozole (FACT; fark yok,
SWOG s0226; PFS ve OS daha iyi) (kullanımı
standart değil)
HER-2 NEGATİF
2. Hat Postmenapozal
Çapraz direnç göstermeyen AI
Fulvestrant (SoFEA study)
SERM (AI sonrası veri çok az, %8,1)
Endokrin
Tedavi+Everolimus
(BOLERO-2,
GINECO)
HER-2 NEGATİF
Exemestane+Entinostat
Letrozole+Bevacizumab (LEA study, negatif)
Palbociclib+Letrozol (faz II SABC 2012, 2 faz III
çalışma devam ediyor)
HER-2 POZİTİF
1. Hat Premenapozal
Trastuzumab+Tamoksifen
1. Hat Postmenapozal
Trastuzumab+Anastrozole (TAnDEM study)
Lapatinib+Letrozole
2. Hat
Kemoterapi
MEME KANSERİNDE MUTASYON VARLIĞI
FARKLI YAKLAŞIM GEREKTİRİRMİ?
 % 10 herediter
 % 85-90 BRCA
 Genç yaş (41-42)
 ER negatif
 Yüksek grade
 Üçlü negatif (TN) (%50)
 Prognoz?
 BRCA TN olan veya olmayan
Triple negatif olan hastalarda BRCA
testi önerilmelimi?
M.D. Anderson 2000 meme kanseri hastası
retrospektif değerlendirme (BRCA testi hangi
TN hastaya yapılmalı?)
- 50 yaş altında aile anemnezi olmasada %17
pozitif, 40 yaş altında %25 pozitif (50 yaş
altında TN hastalarda öneriliyor)
- BRCA pozitif olma riski %10 ise test öneriliyor
- Markov modeline göre test uygulaması
meme kanseri riskini %23, over kanseri riskini
%41 azaltır
NCCN 2011
Genetik BRCA testi için adaylar;
 50 yaşından önce meme kanseri (TN 60
yaşından önce-aile anemnezi olmasa bile)
 DCIS (%27 BRCA1/2 pozitif, ≥2 yakın akraba
ve BRCAPRO- ≥%10)
 Ailede birden fazla erken yaşta meme kanseri
olguları
 Over kanseri
 Aynı hastada meme ve over kanseri
NCCN 2011
 Bilateral meme kanseri
 Erkek meme kanseri veya aile anamnezi
Genetik test önce kime yapılmalı?
 Ailede en erken yaşta meme kanseri tanısı
almış hasta ile başlanır
BRCA (+)-CERRAHİ YAKLAŞIM
 Kontralateral meme kanseri riski %65
 MKC, ünilateral veya bilateral mastektomi
 Over kanseri riski %50;
Bilateral ooferektomi
ER, PR pozitif premenapozal
ooferektomi sonrası AI kullanılabilir
hastada
BRCA (+)-MEDİKAL TEDAVİ
- Adjuvan tedavi
- Neoadjuvan tedavi
- Metastatik
inhibitörleri)
hastalık
(Platinum,
PARP
Neoadjuvan tedavi
 Çok data yok
 Byrski et al:
25 hasta
Neoadjuvan Cisplatin 75 mg/m2 3 haftada bir 4
kür
Klinik cevap: %74
Tam patolojik cevap: %60
Neoadjuvan tedavi
M.D. Anderson 1997-2009 arasında BRCA (+)
ve neoadjuvan tedavi alan hastalar retrospektif
değerlendirilmiş
- 80 (%25) hasta BRCA pozitif
- Tedavi- T+A veya A ardından T
- BRCA1 pozitif hastalarda patolojik tam yanıt
daha fazla
- BRCA1 pozitif hastalar antrasiklin ve taksana
negatif hastalara göre daha iyi yanıt veriyor
Neoadjuvan tedavi
BRCA pozitif INFORM
- N:200 (Dana Farber)
- Prospektif
- Neoadjuvan Cisplatin veya
Cisplatin alanlara AC+/- Taksan
- 6 merkezde
AC-Cerrahi-
Metastatik Hastalık Tedavi
PARP inhibisyonu
- Olaparib BRCA pozitif hastada etkili
- ABT-888+Temozolomide
İsakoff
BRCA1 %7.3, BRCA2 %12
TN %56
BRCA negatif olanlarda cevap yok
Metastatik Hastalıkta Tedavi
 PARP inhibitörleri BRCA mutasyonu olan

-
hastalarda 3,4, ve 5. basamaklarda bile etkin
Platinum+PARP
Randomize faz II ABT-888+/- Carboplatin
BMN+Carboplatin
Korelatif çalışmalar
Metastatik Hastalıkta Tedavi
PM01183
- Tetrahydroisoquinolone grubu antitümör ajan
- Yondelis’in analoğu
- DNA’ya bağlanıp çift sarmal kırılmalara yol
açıyor
- Önceden PARP almış hastalarda da etkili
- Faz II
SONUÇ
 BRCA ilişkili meme kanserlerinini çoğu TN
 Standart adjuvan (neo) A+/-T
 Metastatik BRCA (+) kanserlerde PARP
inhibitörleri+/- platin ile çalışmalar sürüyor
 PARP inhibitörleri dirençli vakalarda yeni
ajanlar ile çalışmalar sürüyor
Download

Kongreden Akılda Kalanlar Meme Kanseri