FIVA A Event
Cumhuriyet Rallisi
Republic Rally
25-26 Ekim 2014, Bursa – October 25-26, 2014, Bursa, Turkey
BAŞVURU FORMU - ENTRY FORM
SÜRÜCÜ DRIVER
İsim
Soyadı
Doğum Tarihi (gg/aa/yyyy)
Name
Surname
Date of Birth (dd/mm/yyyy)
Adres
Ülke
Address
Country
GSM No.
e-mail
Acil Hallerde Aranacak
İsim
Soyadı
Doğum Tarihi (gg/aa/yyyy)
Name
Surname
Date of Birth (dd/mm/yyyy)
Mobile No.
YARDIMCI SÜRÜCÜ
Contact # for emergencies
Co DRIVER
Adres
Ülke
Address
Country
GSM No.
e-mail
Acil Hallerde Aranacak
İsim
Soyadı
Doğum Tarihi (gg/aa/yyyy)
Name
Surname
Date of Birth (dd/mm/yyyy)
Mobile No.
ÜÇÜNCÜ YOLCU
Contact # for emergencies
THIRD PASSENGER
Adres
Ülke
Address
Country
DÖRDÜNCÜ YOLCU
FOURTH PASSENGER
İsim
Soyadı
Doğum Tarihi (gg/aa/yyyy)
Name
Surname
Date of Birth (dd/mm/yyyy)
Adres
Ülke
Address
Country
OTOMOBIL
AUTOMOBILE
Marka-Model
Üretim Yılı
Aracın Plakası
Make & Model
Year of Make
Registration #
FIVA Kart No.
Onaylayan
Motor hacmi (cc)
FIVA ID No.
Issued by
Engine capacity(cc)
Motor No.
Şase No.
Engine #
Chassis #
Araç Sahibinin Adı Soyadı
Owner’s Name
Yol ölçüm cihazı türü
Zaman ölçüm cihazı türü
Road measuring device on board
Time measuring device on board
Katılım türü
Entry type
 Yarış (Racing)
Gezi (Touring)
ÖNEMLİ HATIRLATMA: Başvuru Formu, kayıt ücretinin ödenmesi ile geçerli olacaktır. Yarış kategorisinde katılacak tüm araç pilotlarının TOSFED lisansı
sahibi olmaları gerekmektedir. Bu yarışta yarışmacı olarak yer almak için FIVA ID Card şarttır. Gezi (Touring) için katılan otomobillerde TOSFED Lisansı
ve FIVA ID Card aranmaz.
Please Note: Entry forms must be accompanied by entry fee. This event is a FIVA A Event and a valid FIVA ID Card is mandatory. Pilots in racing category are required to
hold TOSFED licence (for Turkish applicants).
Bilgileri ve imzaları formda bulunan ve Cumhuriyet Rallisine iştirak edecek olan Sürücü, Yardımcı Sürücü ve araçta bulunan diğer yolcular, ralli sırasında meydana
gelebilecek, her türlü kaza, maddi - manevi hasar v.s. olumsuz gelişmelerden tamamen kendileri sorumlu olduğunu ve bu tür olaylardan Yarış Organizasyonunu, Yarış
Organizatörlerini, Hakemleri, Diğer Ralli Görevlilerini, KOK, TOSFED ve FIVA'yı sorumlu tutmayacaklarını bu forma attıkları imzalarla beyan ve taahhüt ederler. Bununla
birlikte, KOK, TOSFED ve FIVA tarafından bu ralli ile ilgili veya genel olarak yayınlanmış bütün kural ve yönetmeliklere istisnasız ve tartışmasız biçimde uyacaklarını kabul
ve taahhüt ederler.
The undersigned driver / co – driver / additional passengers of the car entry for Republic Rally declare that: my participation is at my own risk and that I will not hold the
Organiser, its Officials, KOK, TOSFED and FIVA responsible for any accident, injuries etc. that may happen during the rally. Also I declare to have full Knowledge of the rules
and regulations issued by the KOK, TOSFED and FIVA covering and governing the rally in all its aspects and guarantee to respect all such rules and regulations, without
exception. All statements made by me in this entry are accurate.
Tarih – Date …...../…...../2014
İMZALAR
Sürücü Pilot
SIGNATURES
Yardımcı Sürücü Co-Pilot
3.Yolcu 3rdPassanger
4. Yolcu 4th Passanger
Download

Başvuru Formu - Klasik Otomobil Kulübü