3/31/2014
MASİF SIVI
RESUSSİTASYONUNDA
KARDİYAK DEĞERLENDİRME
Doç. Dr. Tayfun UÇAR
Ankara Üniversitesi Çocuk Hastanesi
Çocuk kardiyolojisi BD.
Sıvı Resussitasyonu
• Acil-Kritik hasta tedavisi-bakımı
• Anestezi
• Kardiyak outputu idame ettirmek-arttırmak
• Organların perfüzyonunu sağlamak
1
3/31/2014
Tanımlamalar
• Oksijen sunumu (DO2): oksijen içeriği X flow
(CO)
– CO; kalp hızı, preload, afterload, ve
kontraktiliteye bağımlı
• Oksijen içeriği: (1.36 x Hb x O2 sat) + (PaO2 x
0.003)
• CO: Strok volüm (SR) X kalp hızı
• KB: CO x SVR
O2 Sunumu (DO2)
Kardiyak output
O2 içeriği
(1.36 x Hb x O2 sat) + (PaO2 x 0.003)
Preload
Stroke volum
Afterload
Kalp hızı
Myokardiyal kontraktilite
2
3/31/2014
KAN BASINCI
Kardiyak output
Kalp hızı
Sistemik vasküler direnç
Stroke volume
Preload Afterload Myokardiyak kontraktilite
Kan Basıncı Regulasyonu
• Neural Sympathetic
– Baroreceptors
• Carotid Body
• Aortic Arch
– Volume receptors
• Right Atrium
• Pulmonary vascular
– Chemoreceptors
• Aortic and carotid
• Medullary
– Cerebral ischemic
response
• Humoral
– Adrenal medulla
• Catecholamines
– Hypothalamopituitary
response
• Adrenocorticotropic
hormone
• Vasopressin
– Renin-angiotensinaldosterone system
3
3/31/2014
Uyum Düzenekleri
• Ekstrasellüler sıvı total vücut sıvısının %35-40
Sıvı Kaybı
• Renin-anjiyotensin-aldesteron
• Sempatik sinir sistemi
• ANP
Hipovolemi Sebepleri
• Absolute
–
–
–
–
–
–
Kanama
Yanıklar
Kusma
İshal
Poliüri
Buharlaşma
• Cerrahi
• Terleme
• Rölatif
– Kapiller leak
•
•
•
•
İnflamasyon
Yanık
Travma
Anaflaksi
– Effüzyon
• Plevral
• Peritoneal
– Vasodilatasyon
• İnflamasyon
• Anaflaksi
• anestezi
4
3/31/2014
Hipovolemi
• Mutlak kayıplarda ekstrasellüler alandan sıvı kaybı
olur
• Relatif hipovolemide vücut sıvılarının uygunsuz
dağılımı veya vasodilatasyon nedeniyle efektif
intravasküler volümün azalması
Çocuklarda Hipovolemik Şok
Sebepleri
• Gastrointestinal kayıplar
– Kusma
– İshal
• Üriner kayıplar
– Diyabetik ketoasidoz
– Diabetes insipitus
– Adrenal yetmezlik
– Diüretik kullanımı
• Alım azlığı
– Stomatit, farenjit
– Anoreksia
• Vücut sıvılarının yer
değiştirmesi
– İnce bağırsak obst.
– Peritonit
– Pankreatit
– Yanık
– Assit
– Nefrotik sendrom
5
3/31/2014
Hipovolemi
Vital organlara kan gitmesi gerekir
Sempatik Ativasyon
katekolamin artışı
periferik vasokonstrüksiyon
taşikardi
distal ext soğuk
zayıf nabız
kapiller doluşta gecik.
Renin-anjiyotensin aldesteron sist aktivasyonu (renal perfüzyonda azalma)
ADH salgılanmasında artış
•Sistemik vask direnç arttığından KB normal olabilir.
•Hipotansiyon geç ve kötü seyri gösteren bir bulgudur
•Takipne pulmoner patoloji yoksa olmayabilir.
•Metabolik asidoz gelişmişse kompanzasyon nedeniyle
takipne izlenebilir
•Şok ilerlerse laterji ve irritabilite izlenir
Hipovolemi tanı
• Acil müdahale gerektiren bir çok durumda öykü
yeterli bilgi vermeyebilir
• Fizik incelemede görülecek bulgular erken dönemde
görülmeyebilir.
• Fizik muayene ve klinik bulgularla olguların ancak
%50 sinin hemodinamik durumu doğru
belirlenebiliyor. (sıklıkla kompanzasyon
mekanizmaları maskeliyor)
6
3/31/2014
KARDİYOVASKÜLER DEĞERLENDİRME
• Kalp hızı
– Çok artmış: 180 atım/dk
infants, 160 atım/dk çocuk
>1year old
• Kan basıncı
– KB alt limit = 70 + (2 x yaş)
– <2SD
• Periferik nabız
– alınıyor/alınmıyor
– Zayıf-dolgun-normal
• Cilt perfüzyon
–
–
–
–
Kapillary refill zamanı
ısı
renk
beneklenme
• CNS perfüzyon
–
–
–
–
bilinç
Ağrıya reaksiyon
Kas tonusu
Pupil boyutu
• Renal perfüzyon
– İdrar çıkımı >1cc/kg/hr
Ciddi Dehidratasyon-Şok-Çocuk
•
•
•
•
Hava yolu, solunum, oksijen kontrol
IV giriş yolu, intraosseöz yol
Hipoglisemiyi düzelt
20 ml/kg IV bolus (0.9%NaCl veya Ringer laktat
sol)
• Vital bulguları kontrol et
• 40-60 mlKg sonrası şok bulguları devam
ediyorsa tanıyı tekrar değerlendir
• Septik şok, kardiyojenik şok,gizli hemoraji
7
3/31/2014
Değerlendirme
•
•
•
Genel durum
Bilinç düzeyi
Vital bulgular
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
•
•
Solunum değerlendirimi
Kalp hızı
KB
V. Isısı
Kapiller dolum zamanı
İdrar çıkımı
AC sesleri
Hepatomegali
Boyun venöz dolgunluk
Ödem
TELE
Ekokardiyografi
TELEKARDİYOGRAFİ
• Kalp büyüklüğü
• AC patolojileri
• Konjesyon bulguları
• Tanı anında
• İzlemde- sıvı tedavisi
8
3/31/2014
9
3/31/2014
EKOKARDİYOGRAFİ
•
•
•
•
•
•
•
•
Kardiyak değerlendirmede çok önemli
Tanı, ayırıcı tanı ve izlemde faydalıdır
Anatomik yapıların değerlendirilmesinde
Sağ ve sol ventrikül fonksiyonlarının
belirlenmesinde
Volüm yükünün belirlenmesinde
Basınçların saptanmasında
Kapakların değerlendirilmesinde
Perikardiyal sorunlar saptanabilir
10
3/31/2014
Sıvı Tedavisi
YETERSİZ
FAZLA-UYGUN OLMAYAN
•
•
•
•
Hemodinamik instabilite
Organ hipoperfüzyonu ve organ
yetmezliğine
Klinik kötüleşmeye yol açabilir
•
•
•
•
HEMODİNAMİK
MONİTÖRİZASYON
ÇOK ÖNEMLİDİR
•
•
•
•
•
Bazı patolojilerde erken dönemde
uygun olmayan sıvı tedavilerinin
mortaliteyi ve komplikasyonları
arttırdığı bilinmektedir.
Yaygın ödem ve beyin ödemi
Abd kompartman sendromuna
Aşırı sıvı (oda ısısında) nedeniyle
hipotermi oluşabilir.
Hipotermi önemli metabolik
anormallikler yapabilir.
Hipotermi pıhtılaşma kaskadında
bozulma yapabilir.
Hiperkloremik metabolik asidoz,
renal disfonksiyon,laktat yükselmesi
Kardiyokosisite yapabilir
Akut respiratuvar distres sendromu
KB artırarak kanama riskini artırabilir
Sıvı Tedavisi Monitörizasyon
• 1970
Kan basıncı, Kalp hızı, İdrar, CVP
• 1980
PAOP, SvO2,
• 1990
Laktat, pHi, RVEDVI, DO2
• 2000
Minimal/non-invazif monitörizasyon
11
3/31/2014
Sıvı Tedavisi Monitörizasyon
•
•
•
•
Sağ kalbe yeterli kan gelip gelmediği
(santral venöz basınç – sağ atrium basıncı)
Sol kalbe yeterli kan gelip gelmediği
(PCWP – sol atrium basıncı)
Kalbin periferik ve pulmoner damar yatağına
yeterli kanı pompalaması
(kalp debisi)
Kanı pompalamak için ne kadar sol ventriküler
güce gereksinim olduğu
(PCWP ile kalp debisi arasındaki ilişki)
Preload değerlendirimi
•
•
•
•
•
•
•
İntravasküler volüm (preload) yeterli mi?
Starling: preload=end-diastolik volüm
PAOP (pulmoner arter ortalama basıncı)
Preload’un değerlendirmesi için kullanılır
Pulmoner arter kateterizasyonu gerekir
Optimal: 12-18mmHg
Genellikle verileri yanlış değerlendirilir
12
3/31/2014
CVP (Santral venöz basınç)
• Volüm durumunu gösteren önemli bir parametre
• Vena kava süperior veya sağ atrium girişinin basıncı olarak
tanımlanır
• Normal değeri: 3-10 cmH2O
• Kateter sağ atrium girişine kadar ilerletilmeli
• Sağ vetriküle girildiğinde aşırı yüksek değerler görülür
• İnspiryum ve ekspiryum ile hafif ossilasyonlar görülür
• Kalbe venöz dönüşe, RV kompliansına ve periferik venöz
tonus ve postüre bağımlıdır
• Pulmoner vasküler hastalık, RV hastalıkları, ciddi assit, izole
LV yetmezliği ve kapak darlıklarında CVP güvenilmez
CVP (Santral venöz basınç)
• Sıvı tedavisi verilirken sempatik sistemin deaktivasyonu ile
CVP düşebilir
• Kritik hastalarda sıklıkla CVP ya yüksek ya da düşük ölçülür
ve kalbe dönüşün yeterli olduğundan emin olmak için CVP
normalin hafif üstünde tutulmaya çalışılır.
• Tek başına CVP ölçümü sıvı yönetimi için yeterli olmayabilir.
• Sıvı uygulamalarına CVP yanıtını değerlendirmek oldukça
faydalı
• CVP’de trend daha önemli
13
3/31/2014
Pulmoner Arter Kateterizasyonu
Pulmoner Arter Kateterizasyonu
• PA kateterizasyonu PCWP, CO, SV, PAP ve mixt venöz O2 sat
bilgilerini verir.
• CO bilinmeden PCWP tek başına sıvı durumu hakkında bilgi
vermez
• LV hastalıkları ve ventile edilen hastalarda PCWP yüksek
bulunur.
• CVP nin yüksek PCWP ın düşük olması hipovolemi için
önemli bir bulgudur. (RV disf, kronik hava yolu darlıkları)
14
3/31/2014
KAN BASINCI
Kardiyak output
Kalp hızı
Sistemik vasküler direnç
Stroke volume
Preload Afterload Myokardiyak kontraktilite
15
3/31/2014
Kan Basıncı-CO ilişkisi
• Hemodinamik İnstabilitenin Kliniği
a)Hipotansiyon Vazodilatasyon
b)Hipotansiyon Low Kardiyak Out-put
c)Low Kardiyak Out-put Normal Kan Basınçlı
Ayırıcı Tanı için Kan Basıncı + CO
Kombine monitörizasyonu zorunlu kılar.
CO ölçümü
• Termodilüsyon,
• CO2 rebreathing kullanan fick prensibi,
• Descending aorta akımının doppler
ekokardiyografik ölçümü,
• Pulse contour analizi,
• Femoral arter ısı duyarlılığını kullanan
termodilüsyon yöntemi,
• Torasik biyoempedans,
16
3/31/2014
Kan akım ölçümü
CO ölçümü
• PULSE CONTOUR CARDİAC OUTPUT (PiCCO)
– Termodilüsyon yöntemi ile intermittant volumetrik CO
ölçümleri
– Cardiac index, intrathoracic blood volume indeks,
extravascular lung water index, SVRI ölçülebiliyor
– Minimal invazif
– CVP kateteri
– Artere (radial / femoral) yerleştirilmiş termodilüsyon
kateteri
– Pulse counter analizi + termodilüsyon
– 12 s. yanıt oluşturabilmekte (C.Q.)
17
3/31/2014
PULSE CONTOUR CARDİAC OUTPUT (PiCCO)
18
3/31/2014
Sıvı tedavisi izlemi transkardiyopulmoner termodilusyon yöntemi (PiCCO)
kullanılarak yapıldığında
Effektif sonuçlar alındığı ve morbidite üzerine faydalı olduğu gösterilmiştir.
19
3/31/2014
Sıvı Tedavisi Monitörizasyon
• Ultrasonografi, intravasküler volum
• IVC collapsibility index
20
3/31/2014
YETERLİ DOKU PERFÜZYONU ÖLÇÜMÜ
• C.I.
>2.5-3.0 L.min-1.m-2
• SvO2 > % 65-70
• Laktat < 2-3 mM/L.
Miks venöz-Santral venöz Oksijen Saturasyonu
(SvO2, SvcO2)
• Dokuların oksijen tüketiminin göstergesidir.
• SvO2 pulmoner arterden, SvcO2 SVC veya RA
dan alınır
• SvcO2 , SvO2 dan % 5-6 daha yüksektir
• SvcO2 %70 in
• SvO2 %65 in üzerinde olmalıdır
21
3/31/2014
Azalmış Miks venöz-Santral venöz Oksijen Saturasyonu
(SvO2, SvcO2)
• Ateş
• Hipoksi
• Low CO
• Sol ventrikül yetersizliği
• Artmış metabolizma
22
3/31/2014
• Sıvı tedavisi ve hipovolemi dinamik bir süreç,
tek başına bir parametreden ziyade çok
sayıda parametrenin değişimini izlemek
gerekir.
İzlemde eğilim
•
•
•
•
Non invaziv-minimal invaziv
Basınçtan akıma
Yerçek zamanlı sürekli izlem
Mutlak değerlerden trendlere
23
3/31/2014
Jhuma Sankar, MD1, Pediatric Critical Care Medicine, 2014,
DOI: 10.1097/PCC.0000000000000073
24
3/31/2014
“Anlamlı olan herşey ölçülemez, ölçülebilen
herşey anlamlı değildir.” Albert Einstein
25
Download

Masif sıvı resususitasyonunda kardiyak değerlendirme