EK-1/A
AYAKTA TEDAVİDE HEKİM VE DİŞ HEKİMİ MUAYENESİ KATILIM PAYI ALINMAYACAK KRONİK HASTALIKLAR
LİSTESİ
TANI KODU
A15-A19
A24
A80-A89
B00-B09
B18
B20-B24
C00-C14
C15-C26
C30-C33
C34
C38
C40-C41
C43-C44
C49.5
C50
C51-C58
C60-C63
C64-C68
C69
C71
C72
C73-C75
C77
C81
C82
C83
C90
C91
C92
C94
D55-D59
D60-D64
D65-D69
D73.2
D80
E00-E90
F20-F29
F60-F69
F70-F79
F84
F90
G00
G30-G32
G35-G37
G40-G47
G51
G70-G73
G80-G83
G81
G82
H81
H90
I05-I09
I10-I15
I20-I25
I26-I28
I31.0
I31.1
I34
I36
I37
HASTALIK ADI
Tüberküloz
Ruam ve Melioidoz
Merkezi sinir sisteminin viral enfeksiyonları
Deri ve Müköz Membran Lezyonları ile Karakterize Viral İnfeksiyonlar
Kronik Viral Hepatitler
İnsan İmmüm Yetmezlik Virusu (HIV) Hastalığı
Dudak, Ağız Boşluğu ve Farinksil Malign Neoplazmları
Sindirim Organları Malıgn Neoplazmları
Solunum Organları ve İntratorasik Organların Malıgn Neoplazmları
Bronş ve Akciğerlerde Malıgn Neoplazm
Kalp, Mediasten ve Plevrada Malıgn Neoplazm
Kemik ve Eklem Kıkırdağının Malıgn Neoplazmları
Derinin Malıgn Neoplazmları
Pelvis Bağ ve Yumuşak Dokusu Malign Neoplazmı
Memenin Malıgn Neoplazmı
Kadın Genital Organlarının Malıgn Neoplazmları
Erkek Genital Organlarının Malıgn Neoplazmları
Üriner Sistemin Malıgn Neoplazmları
Göz ve Eklerinde Malıgn Neoplazm
Beyinde Malıgn Neoplazm
Omurilik, Kranial Sinirler ve Merkezi Sinir Sisteminin Diğer Kısımlarında Malıgn Neoplazm
Troid ve Diğer İç Salgı Bezlerinin Malıgn Neoplazmları
Lenf Bezlerinin İkincil (Sekonder) ve Tanımlanmamış Malıgn Neoplazmları
Hodgkin Hastalığı
Foliküler [Nodüler] Non-Hodgkin Lenfoma
Yaygın Non-Hodgkin Lenfoma
Multiple Miyelom ve Malıgn Plazma Hücresi Neoplazmları
Lenfoid Lösemi
Miyeloid Lösemi
Hücre Tipi Tanımlanmış Diğer Lösemiler
Hemolitik Anemiler
Aplastik ve Diğer Anemiler
Pıhtılaşma Bozuklukları, Purpura ve Diğer Hemorajik Durumlar
Kronik Konjestif Splenomegali
Antikor Kusurlarının Baskın Olduğu İmmün Yetmezlik
Endokrin, Nütrisyonel ve Metabolik Hastalıklar
Şizofreni, Şizotipal ve Sanrılı Bozukluklar
Erişkinde Kişilik ve Davranış Bozuklukları
Zeka Geriliği
Yaygın Gelişimsel Bozukluklar
Hiperkinetik Bozukluklar
Bakteriyel Menenjit , Başka Yerde Sınıflanmamış
Sinir Sisteminin Diğer Dejeneratif Hastalıkları
Merkezi Sinir Sisteminin Demiyelinizan Hastalıklar
Epizodik ve Paroksismal Bozukluklar
Fasyal Sinir Bozuklukları
Kas-Sinir Kavşağı ve Kas Hastalıkları
Serebral Palsi
Hemipleji
Parapleji ve Tetrapleji
Vestibüler İşlev Bozuklukları
İleti Tipi ve Sensorinöral İşitme Kaybı
Kronik Romatizmal Kalp Hastalığı
Hipertansif Hastalıklar
İskemik Kalp Hastalıkları
Pulmoner Kalp Hastalığı ve Pulmoner Dolaşım Hastalıkları
Kronik Adheziv Perikardit
Kronik Konstriktif Perikardit
Romatizmal Olmayan Mitral Kapak Bozuklukları
Romatizmal Olmayan Trikuspid Kapak Bozuklukları
Pulmoner Kapak Bozuklukları
EK-1/A
AYAKTA TEDAVİDE HEKİM VE DİŞ HEKİMİ MUAYENESİ KATILIM PAYI ALINMAYACAK KRONİK HASTALIKLAR
LİSTESİ
TANI KODU
I41
I42
I50
I60-I69
I71
J44
J45
J96.1
K50
K51
K59.2
K59.3
K71.3
K71.4
K71.5
K72.1
K73
K74
K86.0
K90.0
M00-M99
N11
N18
N31
Q20
Q21
Q22
Q23
Q24
Q65
Q90-Q94
Q96
Q99
HASTALIK ADI
Miyokardit, Başka Yerde Sınıflanmış Hastalıklarda
Kardiyomiyopati
Kalp Yetmezliği
Serebrovasküler Hastalıklar
Aort Anevrizması Ve Disseksiyonu
Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı
Astım
Kronik Solunum Yolu Yetmezliği
Crohn Hastalığı (Regional Enterit)
Ülseratif Kolit
Nörojenik Barsak, Başka Yerde Sınıflanmamış
Megakolon, Başka Yerde Sınıflanmamış
Toksik Karaciğer Hastalığı, Kronik Persistan Hepatit İle
Toksik Karaciğer Hastalığı, Kronik Lobuler Hepatit İle
Toksik Karaciğer Hastalığı, Kronik Aktif Hepatit İle
Karaciğer Yetmezliği, Kronik
Kronik Hepatit,
Karaciğer Fibroz ve Sirozu
Kronik Pankreatit,
Çöliak Hastalığı
Kas İskelet Sistemi ve Bağ Dokusu Hastalıkları
Kronik Tübülo-İnterstisyel Nefrit
Kronik Böbrek Yetmezliği
Mesanenin Nöromusküler Fonksiyon Bozukluğu, Başka Yerde
Kalp Odacıkları ve Bağlantılarının Konjenital Malformasyonları
Kardiak Septanın Konjenital Malformasyonları
Pulmoner ve Trikuspid Kapakların Konjenital Malformasyonları
Aort ve Mitral Kapakların Konjenital Malformasyonları
Kalbin Diğer Konjenital Malformasyonları
Kalçanın Konjenital Deformiteleri
Kromozom Anomalileri, Başka Yerde Sınıflanmamış
Turner Sendromu
Kromozom Diğer Anomalileri, Başka Yerde Sınıflanmamış
Sağlık raporu ile belgelenmesi kaydıyla bu listede yer alan tanılarda geçerli olmak üzere ilgili branşa başvurularda SUT’un 1.8.1
numaralı maddesinde tanımlanan katılım payı alınmaz.
NOT: Listede; ICD-10 kodları üç karakter olarak yer alıyorsa, bu hastalık sınıflamasının dört karakterli alt kırılımlarını da içermektedir.
Ancak dört karakter olarak yer alıyor ise sadece o koda ait hastalık sınıflamasını içermektedir.
Liste - 1
EK-1/B
HASTAYA SUNULMUŞ OLAN HİZMETLERİ VE İLAVE ÜCRETİ GÖSTERİR BELGE
Sağlık hizmeti sunucusunun adı
Belgenin düzenlendiği tarih
Hastanın adı soyadı
Hastanın TC Numarası
SHS ilave ücret tavan oranı
Branş
Başvuru No
SGK’ya fatura edilen toplam tutar
Ayakta Tedavi
İlave ücrete ilişkin
sağlık hizmeti
EK 2/A
EK 2/A-2
EK-2/B
EK-2/C
EK-2/Ç
Otelcilik Hizmetleri
İstisnai Hizmetler
SUT kodu
:
:
:
:
:
:
:
:
Yatarak Tedavi
Sosyal Güvenlik Kurumuna fatura
edilen tutar
Genel sağlık sigortalısından
(Hastadan) alınan tutar
İlave ücrete esas işlemlere ait hizmet detay bilgisi
İşlem adı
.. / ..
İşlem tutarı
/ ….
Sağlık Hizmeti Sunucusu Yetkilisi
Adı Soyadı
İmza
• EK-2/A, EK-2/A-2, EK-2/B, EK-2/C ve EK-2/Ç Listelerindeki işlemlerin fiyatlarına ilave olarak
Kuruma ayrıca faturalandırılabilen ilaç ve tıbbi malzemelerden ilave ücret alınmamaktadır. Ayrıca
bakınız Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği’nin (SUT) 1.9. numaralı maddesi.
• Gerektiğinde döküm için birden fazla form kullanılabilir.
Ser dar Bor a
EK-1/C
SIRA NO
1
2
2
(Değişik:RG- 25/07/201429071/ 44 md. Yürürlük:
25/07/2014)
KODU
701.281
701.282
İSTİSNAİ SAĞLIK HİZMETLERİ LİSTESİ
İŞLEM ADI
Kapsül endoskopi
Çift balonlu enteroskopi
701.282
Balonlu enteroskopi
3
P600740
4
5
6
7
8
(Mülga:RG-24/12/201429215 / 18-a md. Yürürlük:
01/01/2015)
9
(Mülga:RG-24/12/201429215 / 18-a md. Yürürlük:
01/01/2015)
10
(Ek:RG-24/12/2014-29215 /
18-b md. Yürürlük:
01/01/2015)
(Ek:RG-24/12/2014-29215 /
18-b md. Yürürlük:
01/01/2015)
11
(Mülga:RG-24/12/201429215 / 18-a md. Yürürlük:
01/01/2015)
12
13
14
P600830
P602220
P602290
P602880
Vasküler lezyon, lazer (Alt ekstremite yüzeyel variköz ven ve cherry anjiyom endikasyonlarında
uygulandığında)
Pigmentli lezyon, eksizyonel olmayan lazer
Endoskopik koanal atrezi açılması
Endoskopik septoplasti
Lazer asiste uvulektomi
P607971
Splenektomi, parsiyel, laparoskopik
P607981
Splenektomi, total, laparoskopik
P609781
Fundoplikasyon, laparoskopik
P609871
Obezite, by-pass
P609872
Obezite, sleeve
P609851
Midede wedge rezeksiyon, laparoskopik
P610532
P612710
P612740
15
P617341
Hemoroidopeksi
Artroskopik mozaikplasti
Artroskopik artrodez
Kataraktta fakoemilsifikasyon ve intraoküler lens implantasyonu (Multifokal, astigmatik veya torik,
multifokal ve torik)
(Ek:RG-01/08/201328725/13 md. Yürürlük:
01/08/2013)
16
(Mülga:RG-24/12/201429215 / 18-a md. Yürürlük:
01/01/2015)
17
(Mülga:RG-24/12/201429215 / 18-a md. Yürürlük:
01/01/2015)
18
19
(Mülga:RG-24/12/201429215 / 18-a md. Yürürlük:
01/01/2015)
20
21
22
23
24
25
26
27
(Değişik:RG- 25/07/201429071/ 44 md. Yürürlük:
25/07/2014)
28
29
(Mülga:RG14/10/2014-29145/ 3 md.
Yürürlük: 14/10/2014)
P617342
Femtosaniye lazer ile katarakt cerrahisi
P619922
Epidural anestezi ile vajinal doğum
P619923
Epidural anestezi ile vajinal doğum (Çoğul gebelik)
P619925
Suda vajinal doğum
P620740
Laparoskopik histerektomi
P621020
P621180
P621210
P621360
P621391
P621620
P621630
Mikrocerrahi ile miyomektomi, her biri
Çok parçalı penil protez implantasyonu
Penis rekonstrüksiyonu, mikrocerrahi gerektiren bir teknik ile
Prostata Lazer Tedavisi (Kanama diyatezi ve kalp yetmezliği olan hastalar hariç)
Prostatektomi, bipolar TUR (Kanama diyatezi ve kalp yetmezliği olan hastalar hariç)
Mikrocerrahi epididimal sperm aspirasyonu
Perkütan epididimal sperm aspirasyonu
Robotik cerrahi yöntemi ile yapılan işlemler (Mülga:RG-24/12/2014-29215 / 18-c md. Yürürlük: 01/01/2015)
(P618690, P621410, P619490, P618680,P618840, P618550, P618560, P601930, P601940, P602.410, 605.070,
P604710, P60690,P604690, P605000, P604940, P604990, P604930 kodlu işlemler hariç olmak üzere)
Diş protez işlemleri (Sadece 404.201,404.360, 404.400, 404.410, 404.420 kodlu işlemler)
Robotik rehabilitasyon sistemi uygulamaları
EK-1/D
ACİL HALİN SONA ERMESİNE İLİŞKİN BİLGİLENDİRME FORMU
Acil hal nedeniyle başvurduğum ………………………………………………’ da yapılan
tedavim sonrası acil halimin sona erdiği ve bundan sonra sunulacak sağlık hizmetleri için Sosyal
Güvenlik Kurumu tarafından belirlenen usul ve esaslara göre ilave ücret ödemeyi ve ödediğim ilave
ücreti Sosyal Güvenlik Kurumundan talep etmeyeceğimi kabul ve taahhüt ediyorum.
Hasta ve/veya yakınının
Sağlık Hizmeti Sunucusu Yetkilisinin
Adı Soyadı
:
Adı Soyadı
:
T.C. Kimlik No
:
Görevi
:
Tlf No
:
Tarih
:
Adresi
:
İmza
:
Tarih
:
İmza
:
EK-1/B
HASTAYA SUNULMUŞ OLAN HİZMETLERİ VE İLAVE ÜCRETİ GÖSTERİR BELGE
Sağlık hizmeti sunucusunun adı
Belgenin düzenlendiği tarih
Hastanın adı soyadı
Hastanın TC Numarası
SHS ilave ücret tavan oranı
Branş
Başvuru No
SGK’ya fatura edilen toplam tutar
Ayakta Tedavi
İlave ücrete ilişkin
sağlık hizmeti
EK 2/A
EK 2/A-2
EK-2/B
EK-2/C
EK-2/Ç
Otelcilik Hizmetleri
İstisnai Hizmetler
Tıbbi Malzeme
SUT kodu
:
:
:
:
:
:
:
:
Yatarak Tedavi
Sosyal Güvenlik Kurumuna fatura
edilen tutar
Genel sağlık sigortalısından
(Hastadan) alınan tutar
İlave ücrete esas işlemlere ait hizmet detay bilgisi
İşlem adı
.. / ..
İşlem tutarı
/ ….
Sağlık Hizmeti Sunucusu Yetkilisi
Adı Soyadı
İmza
• EK-2/A, EK-2/A-2, EK-2/B, EK-2/C ve EK-2/Ç Listelerindeki işlemlerin fiyatlarına ilave olarak
Kuruma ayrıca faturalandırılabilen ilaçlardan ilave ücret alınmamaktadır. Ayrıca bakınız Sosyal
Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği’nin (SUT) 1.9. numaralı maddesi.
• Gerektiğinde döküm için birden fazla form kullanılabilir.
Ser dar Bor a
Download

EK-1/A TANI KODU HASTALIK ADI A15-A19 - E