Dr Mehmet H. İDİL
HİV 1 ve 2, Hepatit B ve C
Yaşam boyu devam eden,
küratif tedavisi henüz olmayan,
sonucu ölümcül olabilen enfeksiyonlardır
 Kan semen vaginal sıvılarda virus vardır


ÜYTE uygulanırken enfekte olmayan
partneri, fetusu ve personeli korumak için
önlemler alınmalıdır.
Hepatit B ile enfekte çiftlerde UYTE




HBV akut-kronik hepatit, siroz ve
hepatosellüler kansere neden olabilen çift
sarmallı bir DNA virüsüdür.
Dünya üzerinde 350 milyon kişinin virüs ile
enfekte olduğu düşünülmektedir.
Parenteral, seksüel, vertikal yolla mukozal
kontakt yoluyla ya da artifisiyel inseminasyonla
bulaşabilir.
HBV için aşı, 1982’den beri mevcuttur ve
enfeksiyon riskini azaltmanın en etkili yoludur.





Partnerlerin sadece biri hepatit B ile enfekte ise,
seronegatif olan partnere HBV aşısı yapılmalıdır.
Aşılanan partnerin Anti HBsAg titreleri
pozitifleşince fertilite tedavisine başlanabilir.
Kadın aşılandıktan sonra erkek enfekte ise viral
yükü azaltmak için sperm yıkama tekniklerinin
kullanılmasına gerek yoktur.
Enfekte partner kadınsa, yenidoğana doğumdan
sonra ilk 12 saat içinde ve 6. ayda HBV için
immünoprofilaksi (HBV aşısı ve immünglobulini)
yapılmalıdır.
Emzirme kontrendike değildir.
Hepatit C ile enfekte çiftlerde UYTE





HCV parenteral yoldan bulaşan bir RNA virüsü
Sekonder bulaşma yolları: seksüel ve vertikal yol
Dünya nüfusunun %1’inden fazlası virüs ile enfekte
Yüksek oranda patojeniktir. Enfekte kişilerin
%80’inde kronik KC hastalığı gelişir, bunların da
%35’inde siroz ve %5’inde hepatosellüler kanser
gelişecektir.
HCV için aşı yoktur. Bu nedenle YÜT’de bulaşma
riskini azaltıcı önlemlerin alınması çok önemlidir.
Tüm HCV pozitif hastalar, virüsü partnerlerine,
çocuklarına ve hatta tedavisini yapan sağlık
personeline bulaştırma riskleri açısından
bilgilendirilmelidirler
 Eşlerden herhangi biri HCV- RNA pozitifse,
fertilite tedavisi öncesi viral yükün azaltılması
amacıyla interferon ve ribavirin tedavisi
yapılmasıdır*
 Başlangıç tedavisi 48 hafta boyunca sürmelidir.
 Ribavirinin teratojenik ve embriyotoksik etkisi
nedeniyle tedavi bitiminden 6 ay sonrasına
kadar gebelik oluşmasına izin verilmemelidir.

1-Foster GR, Past, Present and future of Hepatitis C treatments. Sem Liver Dis 2004; 24 (Suppl 2):97- 104.





Semen ile HCV bulaşma riski düşük olsa da vardır.
Erkek partner enfekte ise sperm yıkama yapılarak
semendeki viral yük azaltılabilir. Böylece transmisyon
riski azalır. (1)
HCV ile enfekte gebe kadınlarda kötü gebelik
sonuçlarının arttığı saptanmamıştır (vaka sayısı az)
Vertikal transmisyon riski, maternal viral yük ile
korelasyon gösterir.
Maternal viral titreler 1milyon kopya/ml’yi geçtiğinde
vertikal transmisyon riski %36 iken,10.000 kopya/ml
ve altına düştüğünde risk sıfıra yaklaşır. (2)
1-PasquierC, Daudin M, Righi L, Berges L, Thauvin L, Berrebi A, et al. Sperm washing and virus nucleic acid detection to reduce HIV and
Hepatitis C virus transmission in serodiscordant couples in wishing to have children. AIDS 2000;14: 2093-9.
2-Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Hepatitis and reproduction. Fertil Steril 2008; 90:S226.
HIV 1-2 ile enfekte çiftlerde yardımla üreme
Son 20 yıldır antiretroviral terapi, HIV
enfeksiyonunun doğal seyrini değiştirmiştir.
 Fırsatçı enfeksiyonların sıklığı azalmış,
mortalite düşmüştür. Yaşam süresi ve kalitesi
artmıştır.
 HIV enfekte hastalarda ölümlerin %50’sinden
fazlası, AİDS’e bağlı olmayan sebeplerden
meydana gelmeye başlamıştır.





Çocuk isteyen HIV enfekte hastaların yönetimi
multidisipliner bir yaklaşım gerektirir.
İdeal olarak ekipte maternal- fetal tıp
uzmanları,enfeksiyon hastalıkları uzmanları,
yenidoğan uzmanları, psikiatristler, sosyal hizmet
uzmanları ve reprodüktif endokrinologlar yer
almalıdır.
Hastalar tıbbi açıdan değerlendirilmeli, fertilite
tedavisi öncesinde bir problem saptanırsa
öncelikle bunun tedavisi yapılmalıdır.
Tanı, tedavinin amacı, riskleri, avantajları, tedavi
alternatifleri ve tedavi olmamanın riskleri tartışılıp
tüm bunlar dokümante edilmelidir
Riskler
Partnere enfeksiyonun geçişi
Çocuğa transmisyon
İnfertilite tedavisinin altta yatan hastalığa
etkileri
 Gebeliğin hastanın durumuna etkisi ve
oluşabilecek komplikasyonlar
 Enfekte doğabilecek çocuğun psikososyal
etkilenimi
 Anne ya da babanın hastalıkları veya ölümleri
nedeniyle çocuğa bakamama durumu
tartışılmalıdır.



YÜT yararları
Korunmasız ilişkiye gerek olmadan
enfeksiyonun bulaşma riskinin azaltılması
 Çocuğun enfeksiyon riskinin azaltılması

Alternatifler olarak; evlat edinme, çocuksuz
yaşama ya da eğer kadın enfekte değilse
donör sperm kullanılması tartışılmalıdır.
HIV
HIV enfekte kişilerde infertilite tedavisine
başlamak için viral yük ölçülemez
seviyeye indirilmeli ve CD4 sayıları
stabil hale gelmelidir.
 Bunun için genellikle HAART (Highly
active antiretroviral therapy) gereklidir.

Hasta seçiminde öneriler
Doğum için yüksek motivasyonlu hastalar
 Stabil CD4 sayımı
 Serum ve semeninde sayılamayacak kadar
virüs taşıyan (ml’de 50-100 kopyadan az)
 Antiretroviral tedaviye devam oranı %90’ın
üzerinde hastalar tedavi için iyi aday
olabilirler

Williams CD, Finnerty JJ, Newberry YG, et al. Reproduction in couples who are affected by human immunodeficiency virus: medical,
ethical, and legal considerations. Am J Obstet Gynecol 2003; 189:333.
Douglas NC, Wang JG, Yu B, et al. A systematic, multidisciplinary approach to address the reproductive needs of HIV-seropositive
women. Reprod Biomed Online 2009; 19:257.
Carosi G, Nasta P, Fiore S, et al. Women facing HIV. Key question on women with HIV infection: Italian consensus workshop.
Infection 2009; 37:168.
HIV


HIV ile enfekte olan ve olmayanların semen
analizinde anlamlı fark saptanmasa da, AIDS semen
parametrelerini olumsuz etkiler (azalmış sayı, motilite,
morfoloji ve artmış yuvarlak hücre sayısı ve semen
viskozitesi) (1)
Total sperm sayısı ve CD4 sayısı arasında genellikle
pozitif korelasyon vardır (2). Bir retrospektif analizde
10 yıl içinde fertilite kliniklerine başvurmuş 181 HIV
pozitif erkeğin 76’sının (%42) spermogramında en az
bir parametrenin subfertil sınırda olduğu gözlenmiştir
(3).
1- Nicopoullos JD, Almeida PA, Ramsay JW, Gilling-Smith C. The effect of human immunodeficiency virus on sperm parameters and the
outcome of intrauterine insemination following sperm washing. Hum Reprod 2004; 19:2289.
2-Dulioust E, Du AL, Costagliola D, et al. Semen alterations in HIV-1 infected men. Hum Reprod 2002; 17:2112.
3- Sauer MV, Wang JG, Douglas NC, et al. Providing fertility care to men seropositive for human immunodeficiency virus: reviewing 10
years of experience and 420 consecutive cycles of in vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injection. Fertil Steril 2009; 91:2455.

HIV enfekte erkek ve HIV enfekte olmayan
kadın söz konusu olduğunda amaç, tedavi
sırasında kadın eşe ve fetusa virus
transmisyonunu engellemektir

Seçenekler
hazırlanmış spermle IUI yapmak
hazırlanmış spermle IVF/ICSI planlamak
veya donör spermi kullanmak,
IUI öncesi sperm yıkama seminal plazma,
yuvarlak hücre ve immotil spermlerin
birçoğunu elimine eder.
 Gradient ekstraksiyon ve swim up
teknikleri ile izole edilen spermler PCR
HIV-RNA varlığı açısından test edilebilir
bu şekilde hazırlanan sperm örneklerinin
%1’inden azında test pozitif çıkmaktadır.




Bir Cochrane Review’da yardımla üreme
tekniklerinde kullanılan sperm yıkama tekniklerinin
HIV bulaşması açısından risk ve yararlarını
araştıran kontrollü klinik çalışmalar olmadığı
söylenmiştir *
Bu konudaki bilgilerimiz sadece gözlemsel
çalışmalara dayanmakta ve etik açıdan yapılması
uygun olmayan çokmerkezli randomize çalışmalara
ihtiyaç vardır.
Günümüzde kullanılan sperm yıkama teknikleriyle
gösterilmiş bir HIV transmisyonu yoktur.
1-Eke AC, Oragwu C. Sperm washing to prevent HIV transmission from HIV-infected men but allowing conception in sero-discordant
couples. Cochrane Database Syst Rev 2011; :CD008498.
IUI’ın amacı ovulasyon zamanında uterin
kaviteye virüs içermeyen spermleri
bırakabilmektir.
 PCR testi negatif iken yapılan binlerce IUI
siklusunda kadın partnerin serokonversiyon
hızının sıfır olduğu ve hiç HIV enfekte çocuğun
doğmadığı bildirilmiştir *
 Yine de çiftler inseminasyonlarda HIV
transmisyon riskinin sıfır olduğunun kesin
olarak kanıtlanmadığını bilmelidirler.

1-Vitorino RL, Grinsztejn BG, de Andrade CA, et al. Systematic review of the effectiveness and safety of assisted reproduction
techniques in couples serodiscordant for human immunodeficiency virus where the man is positive. Fertil Steril 2011; 95:1684.

Bu yüzden son yıllarda erkekte ya da
kadında herhangi bir infertilite faktörü
olmasa da kadının enfekte olmadığı
çiftlerde IVF-ICSI planlanması giderek
daha fazla yapılır olmuştur (1-9)
1-Sauer MV, Denison R, Rankin T, Solomon S. Roundtable discussion. J Acquir Immune Defic Syndr 2005; 38 Suppl 1:S39.
2-Sauer MV, Chang PL. Establishing a clinical program for human immunodeficiency virus 1-seropositive men to father seronegative children by
means of in vitro fertilization with intracytoplasmic sperm injection. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:627.
3-Gilling-Smith C, Smith JR, Semprini AE. HIV and infertility: time to treat. There's no justification for denying treatment to parents who are HIV
positive. BMJ 2001; 322:566.
4-Semprini AE, Levi-Setti P, Bozzo M, et al. Insemination of HIV-negative women with processed semen of HIV-positive partners. Lancet 1992;
340:1317.
5-Ohl J, Partisani M, Wittemer C, et al. Assisted reproduction techniques for HIV serodiscordant couples: 18 months of experience. Hum Reprod
2003; 18:1244.
6-Peña JE, Klein J, Thornton M 2nd, et al. Successive pregnancies with delivery of two healthy infants in a couple who was discordant for human
immunodeficiency virus infection. Fertil Steril 2002; 78:421.
7-Loutradis D, Drakakis P, Kallianidis K, et al. Birth of two infants who were seronegative for human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1) after
intracytoplasmic injection of sperm from HIV-1-seropositive men. Fertil Steril 2001; 75:210.
8-Marina S, Marina F, Alcolea R, et al. Human immunodeficiency virus type 1--serodiscordant couples can bear healthy children after undergoing
intrauterine insemination. Fertil Steril 1998; 70:35.
9-Marina S, Marina F, Alcolea R, et al. Pregnancy following intracytoplasmic sperm injection from an HIV-1-seropositive man. Hum Reprod 1998;
13:3247.
IVF
Tedavi olarak ‘sperm yıkama -PCR testi- ICSI
kombinasyonu‘ nun potansiyel avantajı vardır: (1-2)
-Bir yumurta için birtek sperm kullanıldığından az sayıda
sperm seminal/prostatik sıvıya maruz kalır
-Hastalık taşımayan sperm örnekleri ileride yapılabilecek
sikluslar için dondurularak saklanabilir.
-Makul gebelik oranları elde etmek için çok fazla sayıda
sperme ihtiyaç olmaz.
-Gebelik oranları IUI’dan yaklaşık 3 kat daha fazladır.
- Yüksek gebelik oranları tedavi sayısını ve dolayısıyla
virüse maruz kalma riskini azaltır.

1-Garrido N, Meseguer M, Bellver J, et al. Report of the results of a 2 year programme of sperm wash and ICSI treatment for human
immunodeficiency virus and hepatitis C virus serodiscordant couples. Hum Reprod 2004; 19:2581.
2-Mencaglia L, Falcone P, Lentini GM, et al. ICSI for treatment of human immunodeficiency virus and hepatitis C virus-serodiscordant
couples with infected male partner. Hum Reprod 2005; 20:2242.



IVF-ICSI tedavisinin gebelik oranları, HIV negatif
olan çiftlerdeki ile benzerdir (1, 2, 3, 4, 5).
IVF tedavisi sırasında teorik olarak oosit ya da
embriyonun HIV ile kontaminasyonu mümkündür
(6).
Paternal HIV enfeksiyonu nedeniyle IVF-ICSI
yapılıp enfekte olmayan annelerden doğan
çocukların hiçbirinde HIV kontaminasyonu
gösterilmemiştir (2).
1-Sauer MV, Wang JG, Douglas NC, et al. Providing fertility care to men seropositive for human immunodeficiency virus: reviewing 10 years of
experience and 420 consecutive cycles of in vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injection. Fertil Steril 2009; 91:2455.
2-Vitorino RL, Grinsztejn BG, de Andrade CA, et al. Systematic review of the effectiveness and safety of assisted reproduction techniques in couples
serodiscordant for human immunodeficiency virus where the man is positive. Fertil Steril 2011; 95:1684.
3-Garrido N, Meseguer M, Bellver J, et al. Report of the results of a 2 year programme of sperm wash and ICSI treatment for human immunodeficiency
virus and hepatitis C virus serodiscordant couples. Hum Reprod 2004; 19:2581.
4-Melo MA, Meseguer M, Bellver J, et al. Human immunodeficiency type-1 virus (HIV-1) infection in serodiscordant couples (SDCs) does not have an
impact on embryo quality or intracytoplasmic sperm injection (ICSI) outcome. Fertil Steril 2008; 89:141.
5-Santulli P, Gayet V, Fauque P, et al. HIV-positive patients undertaking ART have longer infertility histories than age-matched control subjects. Fertil
Steril 2011; 95:507.
6-Gilling-Smith C, Nicopoullos JD, Semprini AE, Frodsham LC. HIV and reproductive care--a review of current practice. BJOG 2006; 113:869.
Kadın enfekte ve erkek enfekte değilse
amaç erkeğe bulaşmanın önlenmesidir
 Bu çiftlerdeki gebelik oranları HIV enfekte
olmayan çiftlerdeki oranlarla benzerdir (1).
 IUI ile erkeği vaginal sekresyonlardan
korumuş oluruz.
 (erkek faktörü varsa IVF-ICSI planlanır)

1-Santulli P, Gayet V, Fauque P, et al. HIV-positive patients undertaking ART have longer infertility histories than age-matched
control subjects. Fertil Steril 2011; 95:507.

Bir çalışmada HIV pozitif kadınların over
hiperstimülasyonu için daha yüksek dozda
gonadotropinlere ihtiyaç duydukları
bildirilmiştir (HAART etkisi)
1-Coll O, Suy A, Figueras F, et al. Decreased pregnancy rate after in-vitro fertilization in HIV-infected women receiving HAART.
AIDS 2006; 20:121.
HIV pozitif kadınlardaki çoğul gebelikler de
bir diğer sorunlar silsilesini yaratabillir.
 Çoğul gebelik,erken doğum (HAART) ve
diğer obstetrik komplikasyonlar maternal fetal viral transmisyon riskini oldukça arttırır
 40 yaş altı HIV pozitif kadınlarda tek
embriyo transferi önerilmelidir.

1-Scavalli CP, Mandelbrot L, Berrebi A, et al. Twin pregnancy as a risk factor for mother-to-child transmission of HIV-1: trends
over 20 years. AIDS 2007; 21:993.
hem kadın hem erkek HIV pozitif olsa da
mutasyona uğramış değişik virus suşlarının ,
birbirlerine bulaşmasını engellemek amacı ile
IUI ya da IVF-ICSI önerilebilir.
 Bu durumdaki çiftlerin çoğu doğal yollardan
gebe kalmayı denerler. Eğer gebelik elde
edemezlerse, HIV’le enfekte olmayan çiftler
gibi tedavi edilebilirler.
 Bir çalışmada enfekte çiftlerdeki devam eden
gebelik oranlarının enfekte olmayan çiftlere
göre daha düşük olduğu bildirilmiştir (1).

1-Manigart Y, Rozenberg S, Barlow P, et al. ART outcome in HIV-infected patients. Hum Reprod 2006; 21:2935.
laboratuar güvenliği
bütün materyel enfekte farzedilir
mümkünse ayrı çalıima alanı
eldiven maske gözlük tulum
kapaklı tüp ve satrifüj
temizlik el yıkama
mekanik pipetleme
yeme içme makyaj yasağı
buzdolabı-yiyecek
aşı
tıbbi atık düzeni
Dondurma
dondurma
Sıvı azot bulaştırıcıdır, ayrı tank
 Sızdırma önlemleri
 Buharda saklama ..
 Vs …

Download

MEHMET İDİL – HIV pozİtİf,Hepatİt B pozİtİf Hepatİt C pozİtİf çİftlerde