ERKEK CİNSEL
SAĞLIĞI VE GÜNCEL
YAKLAŞIMLAR
Dr. Atilla ARIDOĞAN
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi
Üroloji Anabilim Dalı
ADANA
EREKTİL DİSFONKSİYON
Cinsel Sorunlar Yaşantımızı Nasıl Etkiler ?
Türkiye’de Erkekler Cinselliğin Çok
Önemli Olduğunu Düşünüyor
Türkiye’de
erkeklerin
%70’i
cinselliğin
çok önemli
olduğunu
belirtiyor
Normal Cinsel Fonksiyon
Psikolojik
Hormonal
Vasküler
Nörolojik
Cinsel yaşamımız ne zaman sona erer ?
Beyin - Kas - Penis
“Use it or lose it“
B. Lunefeld, 2001
EREKTİL DİSFONKSİYON NEDİR ?
“. . .bir erkeğin sürekli ya da tekrarlayan şekilde,
cinsel performans için yeterli penil ereksiyona
(sertleşmeye) ulaşamaması ve/veya bunu
koruyamaması”
EAU Kılavuzu , 2015
• Zaman zaman ereksiyon sorunu yaşamak
• Ereksiyonun kısa süreli olması
• Ereksiyon sertliğinin sağlanamaması
• Hiç ereksiyona ulaşamamak da
Erektil Disfonksiyon tanısını
düşündürmelidir.
EREKTİL DİSFONKSİYONUN
DERECELERİ ?
Hafif ED: Cinsel birleşme için yeterli
ereksiyonu genellikle sağlayabilme ve
sürdürebilme
 Orta Dereceli ED: Cinsel birleşme için
yeterli ereksiyonu bazen sağlayabilme ve
sürdürebilme
 Tam ED: Cinsel birleşme için yeterli
ereksiyonu hiç sağlayamama ve sürdürememe

Massachusetts Erkek Yaşlanma Çalışması
(ABD): En Önemli ED Prevalans Çalışması
40 - 70 yaş arasındaki erkekler (N=1290)
ED yok
%48
ED
%52
Hafif
%17
Orta
%25
Ağır
%10
Feldman HA et al. J Urol. 1994;151:54-61.
Erektil Disfonksiyonun Prevalansı
Türkiye’de 40 yaşın üzerindeki
 erkeklerde ED prevalansı1
N: 1370
Massachusetts çalışmasına göre
40-70 yaşlarındaki erkeklerde ED 
prevalansı2
1. Akkus E, et al. Prevalence and correlates of erectile dysfunction in Turkey: A population-based study. Eur Urol 41 (2002) 298-304. 2. Feldman HA,
et al. Impotence and Its Medical and Psychosocial Correlates: Results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol 1994; 151: 54-61.
Tüm Dünyadaki Prevalans
1995’de 152 Milyon Erkek İken
Kuzey Amerika
Avrupa
21.1
Asya
199.9
42.8
30.1
11.9
1995 2025
1995 2025
Güney/Orta Amerika
ve Karayibler
86.9
1995
2025
Afrika
30.8
26.1
10.5
11.5
Okyanusya
1.0
1995 2025
1995 2025
1995 2025
2025 Yılında 322 Milyon Olması
Beklenmektedir...
Aytac IA et al. BJU Int 1999; 84: 50-56.
1.9
Massachusetts Erkek Yaşlanma Çalışması:
ED Yeterince Tedavi Edilmiyor
Tedavi gören veya
Tedavi olmak
isteyen
n=639 (45 yaş)
%10
%90
Tedavi için başvurmayan
McKinlay JB. Int J Impot Res. 2000;12(suppl 4):S6-S11. Massachusetts Erkek Yaşlanma Çalışması (MMAS) verilerine dayanmaktadır.
Kaynak: AARP Modern Maturity. Sexuality Study. Washington DC, 1999.
Erkeklerin Doktorları ile Cinsel
Sorunlarını Konuşamama Nedenleri
Erkeklerin
 %74’ü utanma sebebiyle1
 %71’i ED’nin tıbbi bir sorun olarak
görülmeyeceğini düşündüğünden2
 %68’i cinsellik konusunda konuşmanın doktorunu
rahatsız edeceği korkusundan2
cinsel sorunlarını doktorları ile
konuşamamaktadırlar.
1. Levine LA, Kloner RA. Am J Cardiol 2000(Dec 1);86:1210-3
2.Shabsigh R et al (eds). Sildenafil Citrate: Viagra ….. Three Years Later, 2001,Canada
Ereksiyon Mekanizması
Cinsel Uyarı
Parasempatik aktivite artışı
Periferik dirençte azalma
Kavernöz arterde
kan akımı artışı
İntrakavernöz basınç artışı
Trabeküler düz kaslarda
gevşeme
Penis ereksiyonu
Melman A, Gingell JC. J Urol. 1999;161:5-11.
ED’nin Etyolojisi
1. Organik
2. Psikojenik
3. Karma
ED’nin Organik Sebepleri
- Vasküler
- Nörojenik
Organik
- Hormonal
- Penil hasar/hastalık
- İlaçlar
Lue TF. N Engl J Med. 2000;342:1802-1813.
Miller TA. Am Fam Phys. 2001;61:95-104.
NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA. 1993;270:83-90.
• Vaskulojenik
sebepler
• Kardiyovasküler hastalıklar (HT, koroner arter hastalığı,
periferal damar hastalıkları)
• Diyabetes Mellitus
• Hiperlipidemi
• Sigara kullanımı
• Pelvik cerrahi veya radyoterapi
• Nörojenik sebepler
• Santral
• Dejeneratif hastalıklar (MS, Parkinson, vb.)
• Spinal kord travması veya hastalıkları
• İnme
• Santral sinir sistem tümörleri
• Periferik
• Tip 1 ve 2 Diyabet
• Kronik böbrek yetmezliği
• Polinöropati
• Cerrahi (pelvis, retroperiton ve kolorektal cerrahi)

Anatomik veya yapısal
Hipospadyas, epispadyas
 Mikropenis
 Peyronie hastalığı


Hormonal
Hipogonadizm
 Hiperprolaktinemi
 Hiper ve hipotiroidizm
 Hiper ve hipokortisoism (Cushing hast.)
 Multiple endokrin hastalıklar


Pelvik travma
ED’ ye Sebep Olan İlaçlar
 İdrar söktürücüler
 Antihipertansifler
 Antidepresanlar
 Kardiyak ilaçlar
 H2 antagonistleri
 Hormonlar
 Sitotoksik ilaçlar
 Tütün, afyon
 Alkol
Altta Yatan Nedenlerde
Tam Erektil Disfonksiyon Sıklığı
*Tedavi uygulanan; **Tedavi uygulanmayan
Feldman HA, et al. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol 1994; 151: 54-61.
ED’nin Psikojenik Sebepleri
- Depresyon
- Performans anksiyetesi
- İlişki problemleri
- Psikososyal problemler
- Psikolojik gerginlik
Aizenberg D et al. J Clin Psych. 1995;56:137-141.
Araujo AB et al. Am J Epidemiol. 2000;152:533-541.
Lue TF. N Engl J Med. 2000;342:1802-1813.
Shabsigh R et al. Urology. 1998;52:848-852.
Tiefer L, Schuetz-Mueller D. Urol Clin North Am. 1995;22:767-773.
Usta MF et al. Urology. 2001;57:758-762.
Psikojenik
ED Hastaları Kendileri ve İlişkileri
Hakkında Ne Hisseder?

Ereksiyonlarından memnun olmadıklarında partnerlerinin de
kendilerinden memnun olmadığını düşünürler.

Erkek olduklarının farkedilmediğini düşünürler, bu onları
hassaslaştırır.

Eskisi kadar emin ve kendine güvenleri yoktur.

Erkeklerin çoğu doktora başvuru kararını vermelerini
sağlayan özel bir nedenin olmadığını belirtirler...
ED Teşhisi Niçin Önemlidir

ED taraması altta yatan ciddi bir hastalığa
işaret edebilir

Diyabet

Hipertansiyon

Hiperkolestrolemi ve koroner arter hastalığı

Depresyon
Goldstein I. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):41F-45F.
Goldstein I. Int J Impot Res. 2000;12(suppl 4):S147-S151.
ED Teşhisi Niçin Önemlidir
 ED
şu sonuçlara yol açabilir

Anksiyete

Özgüven kaybı

Yaşam kalitesinde azalma

Sosyal ilişkiler üzerinde olumsuz etki

Depresyon
Goldstein I. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):41F-45F.
Goldstein I. Int J Impot Res. 2000;12(suppl 4):S147-S151.
ED ile Diğer Hastalıklar Arasındaki İlişki


Hipertansiyonu olan erkeklerin %68’inde ED
vardır
ED’si olan erkeklerin
%60’ında hiperlipidemi
 %56’sında efor testi pozitiftir

%40’ında önemli koroner arter stenozu
%20’sinde diabetes mellitus
 %11’inde depresyon vardır

Billups K, Friedrich S. AUA sırasında sunulmuştur; Mayıs 2000; Atlanta, Ga. J Urol. 2000;163(4) Abstract 655.
Braun M et al. Int J Impot Res. 2000;12:305-311.
Burchardt M et al. J Urol. 2000;164:1188-1191.
Levine L, Kloner R. Am J Cardiol. 2000;86:1210-1213.
Pritzker MR. Circulation. 1999;100(suppl I):I-711. Abstract 3751.
Seftel A. J Urol. 2004;171:2341-2345.
Seksüel Disfonksiyon Yakınmalı
Erkeğe yaklaşım
İlk Değerlendirme
İleri Tetkik Gerekirse
Cinsel Öykü
Medikal Öykü
Psikososyal Öykü
Odaklanmış Fizik Muayene
Lab Testleri
Özelleşmiş Testler
Hasta / Partner Eğitimi
Birlikte Karar Verme
Tedavi
Lue va ark. JESM 2004 1;1.
Tıbbi Öykünün Amaçları

Altta yatan medikal problemi ortaya koymak

Organik psikojenik ayrımını yapmak

Kullanılan ilaçları belirlemek
Psikojenik – Organik ayrımı?




Ani başlar
Tam yitme !
Sabah-gece erek ( + )
Duruma ve eşe göre
değişir



Yavaş yavaş başlar
Sabah-gece erek ( – )
Hemen her durumda
aynı
Önerilen Laboratuvar testleri



Açlık kan şekeri
Lipidler (Total kolesterol, LDL, HDL, Tg)
Hormon profilleri (Testosteron)
Cinselliğin Gerektirdiği Efor
Cinsel aktivitenin yarattığı iş yükü genel olarak,
20 dakika içinde yaklaşık
1.6 km yürümeye
•
• 10 saniye içinde 20 basamak
çıkmaya eşdeğerdir
Marwick TH. Safe sex for men with coronary artery disease. JAMA 2002; 287 (6): 766-767.
TEDAVİ
ED Tedavi Evrimi
Zaman
Çaresizlik

1960 / 70
 1980
 1990 ortası
 1998
 21. Yüzyıl

Umut
1960 öncesi

Varolanlar
AMAÇ
Erken Cerrahi
Teknikler/Doğal
Reçeteler
Bir miktar
iyilik
Vakum/pompa
 İmplantlar

Enjeksiyonlar
 Oral
 Gelecek tedaviler
Başarılı
Ereksiyon

Normal
Cinsel Yaşam
ED’li Erkekler Tedaviden Ne Beklerler?






Kaliteli ereksiyon sağlamasını
Uzun süren ereksiyon sağlamasını
Partnerinin ve kendisinin tatmin
olabilmesini
Özgüvenini yeniden kazandırmasını
Yan etkinin az olmasını
Maliyetin uygun olmasını
Hasta ve Partnerinin Bilgilendirilmesi



Yaşla birlikte erkek ve kadında görülen cinsel
fonksiyonlarla ilgili bilgi vermek
Cinsel fonksiyonlar üzerine psikolojik faktörlerin
ve eşler arasındaki ilişkinin etkilerinin anlatılması
Gerekirse seks terapisi
ED Tedavisi: Dünya Sağlık Örgütü
Yönergesi
Oral Ajanlar (kontrendike değilse),
Cinsel Danışmanlık
Eğitim
Çözümlenmemiş ED
Lokal
Terapiler
• İntrakavernöz enjeksiyonlar
Çözümlenmiş ED
Hasta memnun
• İntraüretral PGE1
• Vakum cihazı
Çözümlenmemiş ED
Değiştirilebilir
Risk Faktörleri
ve Sebeplerin
Düzeltilmesi
Çözümlenmemiş ED
Cerrahi
Tedaviler
1. Uluslararası ED Konsültasyon toplantısı önerileri. Kaynak: Jardin A et al, eds. Erectile Dysfunction. Plymouth, UK: Health Publication,
Ltd; 2000:711-726.
ED tedavisinde Yaşam Tarzında
Değişiklik Önerileri

Fiziksel aktivitenin artırılması (ED riskini %30)

Obesite (ED riski %30)

Sigara ve alkol

Televizyon karşısında geçen süre

Kolesterol düşürücü diyet (gerekirse ilaç)

Sağlıklı yaşam modifikasyonlarının hayatın erken dönemlerinde
başlamasının ED riskini önemli ölçüde azalttığını öne süren
çalışmalar halen devam etmektedir
Bacon, Ann Intern Med, 2003
 İLAÇ
TEDAVİSİ
Medikal Tedavide Genel Prensipler


Tedavi kararının hastayla paylaşılması;

ED’nin yaşamı tehdit eden bir hastalık olmadığı ancak yaşam
kalitesi üzerine olumsuz etki yaptığı hastaya anlatılmalı.

Mevcut tedavi alternatiflerinin yararları, riskleri ve maliyetinin
hastayla paylaşılması
Kardiyovasküler güvenlik

Kullanılacak ilacın ve cinsel aktivitenin kardiak etkilerinden
emin olmak amacıyla gerekli görüldüğünde kardiak ön
değerlendirme gerekir
Santral Etkili İlaçlar (potansiyel)
Apomorfin
Trazodon
Yohimbin
Melanotan II
Delequamine
Nalmafen
Naltrekson
Periferik Etkili İlaçlar (potansiyel ve kullanımda)
Trazodon
VIP
Fentolamin
Minoksidil
L-Arjinin
NTG
Yohimbin
Sildenafil
PGE1
Tadalafil
Papaverin
Vardenafil
Delequamin
2-6
EREKTİL DİSFONKSİYON
TEDAVİSİNDE PDE 5
İNHİBİTÖRLERİ
Nitrik Oksit, PDE 5 ve
Erektil Fonksiyon
Ereksiyon
cinsel
uyarı
Nitrik oksit
guanilat
siklaz
nitrik
oksit
GTP
cGMP
GMP
X
PDE 5
PDE5 İnhibitörleri
Penisteki
kan
damarları
genişler
PDE5 alttipleri: vücuttaki dağılım
PDE5 alttipi
Dokular
PDE 5A1
Prostat, mesane, uretra, kalp, bacak
kası, akciğer, beyin, böbrek, karaciğer
PDE 5A2
Prostat, mesane, uretra, kalp, bacak
kası, akciğer, beyin, böbrek, karaciğer
PDE 5A3
Prostat, mesane, uretra, kalp
Lin C. Biochem Biophys Res Commun 2000; 628
6-7
PDE5 İnhibitörleri

Fosfodiesteraz tip 5 (PDE5) inhibitörleri

Cialis® (tadalafil)

Levitra® (vardenafil HCl)

Viagra® (sildenafil sitrat)

Zydena ® (udenafil)
• Avanafil
• Mirodenafil




Her üç ilacın da ED tedavisinde etkinlik ve
güvenilirlikleri kanıtlanmıştır
Farklı molekül yapıları, PDE5 inhibitörlerinin
farmakokinetik özelliklerinin de farklı olmasına
neden olur
Farmakokinetik farklar tedaviye yanıtın
özelliklerini etkilemektedir
Tüm PDE5 inhibitörleri 24 saat içinde bir tabletten
fazla kullanılamaz
PDE 5i Farmakokinetik Özellikler
Parametre
Cmax (ng/ml)
Tmax (saat)
T1/2 (saat)
AUC (ngsaat/ml)
Proteine
bağlanma
Bioyararlanım
Sildenafil
100 mg
450
1
4
1685
Vardenafil
20 mg
20.9
0.7-0.9
4-5
74.5
Tadalafil
20 mg
378
2.0
17.5
8066
96
91
94
40
14.5
81
PDE5i - Antihipertansif İlaçlarla Etkileşim

Her üç PDE5 inhibitörü de aşağıdaki
antihipertansif ajanlarla birilikte
kullanıldıklarında farmakokinetikleri
etkilenmez, yan etki profilleri değişmez

Diüretikler

ACE inhibitörleri

Kalsiyum Kanal Blokerleri

Beta Blokerler
PDE5i - Alfa Blokerlerle Kullanım
Sildenafil
FDA
(Food Drug
Administration)
EMEA
(European
Medicines Agency)
Vardenafil
4 saat içinde
25 mg’ı aşan
dozlar
kullanılmaz
Dikkatli Kullan
Dikkatli kullan
Önerilmez
Tadalafil
Tamsulosin
0.4mg/d ile
kullanlılabilir
diğerleri ile
dikkatli kullan
Önerilmez
PDE5i – Alkolle Etkileşim

Her üç PDE5 inhibitörü de düşük doz alkol ile
birlikte kullanılabilir

PDE5 inhibitörleri:

Alkolün hipotansif etkilerini artırmaz

Alkol ile farmakokinetik etkileşime girmez

Klinik çalışmalarda kullanılan maksimum alkol dozu; 0.50.6 g/kg’dır
Sildenafil
25, 50 ve 100 mg’lık formlar
Sildenafilin etkinliği 30 dakikada başlar ve 4 saat boyunca
1
devam eder.

Önerilen başlangıç dozu cinsel aktiviteden yaklaşık 1 saat
1
önce 50 mg’dır.


1
Günde en fazla 1 kez kullanılmalıdır.
Etki için görsel/fiziksel cinsel uyarı gerektiği
2
vurgulanmalıdır.

50 mg etkilidir ve iyi tolere edilir, ancak yeterli etkinlik
2
sağlamazsa hastalar 100 mg denemeye teşvik edilmelidir.

Int J Clin Pract 2001; 115
Vardenafil
• Vardenafile yanıt 10. dakikadan itibaren
plaseboya oranla
belirgin artmaktadır.
• Önerilen başlangıç dozu 10 mg’dır.
• Etkinlik ve tolerabiliteye göre günde maksimum 20 mg’a
artırılabilir.
• Önerilen günlük doz tek seferde alınmalıdır.
• Alfa bloker alanlarda kullanılacak doz 5 mg’dır.
• 65 yaşın üzerindeki hastalarda 5 mg ile başlanması önerilir.
• En sık gözlenen yan etkiler başağrısı, flushing ve rinitistir.
Prospektüs bilgisi
ED Tedavisinde Tadalafil
Tadalafilin ED tedavisindeki yararları:
İlk 4 saatteki etkisi 36 saat boyunca devam eder
 Hastalar zaman baskısı hissetmeden istedikleri
zaman cinsel ilişkide bulunabilirler
 Yayınlanan tercih çalışmalarında hastaların çoğu
tarafından tercih edilmiştir

PDE 5 İnhibitörleri Yan etkileri
Baş
ağrısı
Sıcak basması
Dispepsi
Nasal konjesyon
Görme bozuklukları
Kas ağrısı-sırt ağrısı
Bazı hastalarda PDE 5 inhibitörlerinin
etkisinin daha geç ortaya çıkmasının olası
nedenleri:
Doz ayarlamasının yapılmaması
 İlacın yanlış kullanılması
 Yanlış ilacın kullanılması
 Cinsel hayata yeniden başlamanın eşlerde
yarattığı stres

PDE 5 Kontrendikasyonları
Nitrat
içeren ilaçlarla birlikte kullanım

Ciddi karaciğer yetmezliği

Hipotansiyon (KB<90/50 mmHg),kontrolsüz HT
6 ay içerisinde geçirilmiş miyokard infarktüsü, yaşamı tehdit
eden aritmi


Yeni geçirilmiş inme,
Retinitis
pigmentoza gibi herediter dejeneratif retinal
bozukluklar
ED tedavisinde kullanılan ilaçlar cinsel etkinliğin
tavsiye edilmediği hastalarda önerilmez
TEDAVİ
Vakum aracı
• ED’u olan her hastaya eşi
ile birlikte anlatılmalı
• Penisin hafifçe soğuk ve
mavi olacağı bilinmeli
TEDAVİ
Penise enjeksiyon yapılması
Düz kas gevşetici ajanlar verilir.
 Hafif atardamar hastalığı olan hastalarda özellikle
çok başarılıdır.

Üretradan düz kasa gevşetici ajanlar verilmesi
TEDAVİ

Penis protezleri
Yarı sert ve şişirilebilir olan tipleri vardır.
 Geri dönüşümü olmayan bir tedavi yöntemidir.
 Tercih edecek kişinin bunun bir mekanik araç
olduğunu bilmesi gerekir.
 Özellikle şeker hastaları enfeksiyon riski altındadır.

TEDAVİ

Vasküler Cerrahi
Penise tekrar kan akımının sağlanması
 Hastaların aterosklerotik olmaması
 Sigara içmemesi
 Hiperlipidemi bulunmaması

GELECEK ?
 Hiperbarik
Oksijen Tedavileri
 Nöromodülasyon (Elektrik impuls)
 Şok dalga tedavileri (ESWT)
 Gen Tedavisi ?
ED Tedavisinde Önemli Noktalar
Mevcut oral tedavilerle hastalar %90’a varan oranlarda
tedavi edilebilmektedir
 Oral ED ilaçları ile tedavinin başarısız olduğunun
belirtilebilmesi için ilacın 6-8 kez denenmiş olması
gerekir
 Uygun dozaj uygun şekilde kullanıldığında yanıt alma
oranı artar

ÖZET



ED sık rastlanan bir durumdur ancak çeşitli
tabular nedeni ile teşhisi çok az
yapılabilmektedir.
Yaşla birlikte, kronik hastalıklar, pelvik hasar,
çeşitli ilaçların kullanımı, sigara ve alkol kullanımı
gibi başka risk faktörleri de vardır.
ED’lu hastalar için çeşitli tedavi yöntemleri
mevcuttur.
ÖZET


Hastalar bu konuda doktora başvurmaya
cesaretlendirilmelidir.
PDE 5 inhibitörleri ED tedavisinde güvenle
kullanılabilir.
Uzman kontrolünde verilmesi risk faktörlerden
kaynaklanan sorunları en aza indirebilir.
 Nitratlar ile kullanımları kesin kontrendikedir.


 - bloker kullanan hastalarda ortostatik
hipotansiyon açısından dikkatli olunmalı.
PREMATÜR EJAKULASYON

Sık görülen bir cinsel disfonksiyon
Tanımı ?
 Tedavisi ?

Kanıta Dayalı Tanım

ISSM 2013’e göre aşağıdakilerle karakterize cinsel fonksiyon bozukluğu:
* Yaşam boyu (Lifelong) PE : İlk cinsel deneyimden itibaren vajinal penetrasyon
sonrası hemen her zaman 1 dakika içinde ejakülasyon
* Kazanılmış (Acquired) PE : İntravajinal latens zamanında hissedilir biçimde
(çoğunlukla 3 dakikadan az) azalma
ile birlikte ;
- Hemen tüm vajinal penetrasyonlarda ejakülasyonu geciktirememe,
- Stres, endişe, hayal kırıklığı ve cinsel ilişkiden kaçınma gibi negatif kişisel
etkilerin varlığı
Althof et al. J Sex Med 2014
Stanley et al. J Sex Med 2014
Etyoloji

Tam olarak bilinmemekte




Biyolojik ve psikolojik hipotezler
Anksiyete
Penis hipersensitivitesi
5-HT (Hidroksitriptamin) reseptör disfonksiyonu.
Etyoloji ve Risk Faktörleri







Siyahlarda, Hispanic erkeklerde, İslami
toplumlarda ve düşük eğitim seviyesinde daha
yüksek
Genetik
Sağlığın bozuk olması ve obesite
Prostat inflamasyonu
Tiroid hormon bozuklukları
Duygulanım problemleri
Travmatik cinsel deneyimler
Prematür Ejakülasyon Prevalansı




%3 - %83,7
???
Spesifik çalışma kriterleri olmadan farklı tanımlamalar,
Farklı örnekleme yöntemlerinin kullanımı,
Verilerin standardize olmaması,
gibi nedenlerden dolayı çok büyük farklılıklar içeren
sonuçlar mevcuttur.
Stanley et al. J Sex Med 2014
PE – TEDAVİ SEÇENEKLERİ





Davranış tedavisi / psikolojik tedavi
Topikal tedaviler
Serotonin reuptake inhibitörleri
PDE-5 inhibitörleri
Diğer ilaçlar

Tedaviye başlamadan:
Hastanın beklentileri tespit edilmeli
 Tedavi olasılıkları paylaşılmalı
 Erektil disfonksiyon ?
 Genitoüriner enfeksiyon (prostatit) ?

Davranış tedavisi / Psikolojik tedavi

Davranış tedavisi

“Başla-dur” tekniği: aşırı uyarıda hastanın eşi durarak
uyarının geçmesini bekliyor
Semans

“Sıkma” tekniği: glans elle sıkılıyor, uyarı geçene kadar
Masters & Johnson
Her iki teknikte orgazm öncesi durmaya dayanıyor

İlişki öncesi mastürbasyon: penis desensitize oluyor,
refraktör zamandan sonra ejakülasyon geç oluyor

Psikoterapi
Sadece teknik öğretmekle kalmamalı
 Psikodinamik, davranış, bilişsel, sistemik
yaklaşımların entegrasyonu şeklinde olmalıdır


NEDEN ?

PE;
Hasta ve eşinde azalmış cinsel tatmin
 Özgüvende azalma
 Ciddi rahatsızlık duygusu
 İlişkilerin etkilenmesi
 Yeni ilişkilerin başlamasında zorluk

Rosen & Althof, J Sex Med, 2008
Psikoterapi





Ejakülasyonun kontrol ve geciktirme tekniklerini
öğretmeli
Cinsel performansda kendine güveni tekrar
kazandırmalı
Katı cinsel görüşleri değiştirmeli
Kişinin çevresinde oluşturduğu koruma
kalkanlarını kaldırmalı
Kişiler arası ilişkilerin düzenlenmesini sağlamalı
Althof, W J Urol, 2005


Psikoterapinin kısa dönemdeki başarısı %50-60
olarak bildirilse de uzun dönemde devam
etmiyor.
Deneyimli terapistler gerekiyor.
Topikal Ajanlar

PE tedavisinde ejakülasyonu geciktirmek için uygulanan
en eski farmakolojik yöntem

Glans penisin sensitizasyonunu azaltarak etki gösterirler

Topikal Anestetik Ajanlar




Lidokain – prilokain krem
Lidokain – prilokain aerosol
SS-cream
Lidokain spray
Lidokain – prilokain krem

%2.5 lidokain / prilokain kristalleri birleşince sıvı
eutectic karışım haline geliyor
Eutectic Mixture of Local Anaesthetic (EMLA)
Randomize, çift-kör, plasebo kontrollü çalışma
IELT 1 dk
6.7 dk


Atikeler ve ark., Andrologia 2007

Randomize, çift-kör, plasebo kontrollü çalışma
IELT 1.49 dk
8.45 dk (1.67-1.95)
Busato ve ark. BJU Int 2004
Lidokain – prilokain krem




%5 lik krem ilişkiden 20-30 dk önce uygulanıyor
Eşde hissizliği önlemek için kondom
(ilişki öncesi çıkarılarak yıkanabilir)
Eşlerde genital hipoestezi bildirilmiş
Ciddi yan etki gösterilmemiş, allerjik reaksiyonlara
dikkat !
Lidokain – prilokain aerosol



Topical Eutectic Mixture for Premature Ejaculation
TEMPE
%7.5 Lidokain + %2.5 Prilokain
Faz III çalışma


IELT 0.6 dk
3.8 dk (0.6 dk – 3.8 dk)
Glansa 5-10 dk da geçiyor, keratinize deriye daha zor
Dinsmore & Wylie BJU Int, 2009


Toleransı iyi
Sistemik yan etkisi yok, lokal istenmeyen etki düşük
SS-Cream (Severance Secret Cream)




Dokuz doğal maddeden oluşturulmuş
Lokal anestetik ve vazoaktif özelliği olan
maddeler mevcut
İlişkiden 1 saat önce uygulanıyor
0.2 g IELT 1.37
10.92 (2.45)
Choi ve ark. Urology 2000

Kötü kokusu dezavantaj
Lidokain spray


Yaklaşık 25 yıldır “Studd 100”, “Stag 9000”,
“Premjact” olarak satılıyor
Güvenilir klinik çalışma bilgisi yok

Selektif Serotonin Reuptake Inhibitörleri
SSRI
Ürologların beklentileri
• Sadece ilişki öncesi alınabilen, kronik kullanım
gerektirmeyen
•Kısa sürede, ilk dozda etkili olabilen ve her kullanımda
aynı etkiyi gösterebilen,
•Yan etkileri az, kısa süreli, fark edilmeyen bir ilaç
Selektif Serotonin Reuptake İnhibitörleri
SSRI
Ejakülasyon: spinal ve supraspinal kontrol
 Nörotransmiter: 5-Hidroksitriptamin (5-HT,
Serotonin)
 Santral sinir sistemi üzerinden etki ediyor
(5-HT1B, 5-HT2C)

SSRI





Ruhsal bozuklukları tedavide kullanılır
Prospektis dışı olsa da PE de kullanımı öneriliyor
Ejakülasyonu geciktirdiği bildirilmiş
Etkili olabilmesi için 1-2 hafta önce verilmeli
Klomipramin (Anafranil, en serotoninerjik
trisiklik antidepresan) ve Paroxetine PE’de ilaç
tedavisinin başlangıcı
SSRI

Günümüzde en sık kullanılan ilaçlar:
Paroxetine (Paxil, Seroxate) 10 – 40 mg
 Sertraline (Lustral, Selectra) 50 – 200 mg
 Fluoxetine (Prozac, Deprex) 20 – 40 mg
 Sitalopram (Cipram, Ciprex) 20 – 40 mg
 Klomipramin (Laroxyl) 12.5 – 50 mg

SSRI


Çalışmaların birçoğunda metodolojik problemler var
Meta-analize göre:
Ortalama IELT 2.6 ile 13.2 kat artırması bekleniyor
 Paroksetin > sertralin > floxetin = klomipramin,
(20-40mg) (25-200mg) (10-60mg) (25-50mg)
 İlaçlar arasında doz ile cevap arasında ilişki bulunmamış
 Diğerlerine göre sitalopram daha az etkili

Waldinger MD ve ark., Int J Impot Res, 2004
SSRI

Ejakulasyonda gecikme birkaç gün sonra başlar,
ancak 1-2 hafta sonra reseptör desensitizasyonun
gelişmesiyle etkisi belirginleşir

Yıllarca etkisi olabileceği gibi, 6-12 ay sonra
taşifilaksi olabileceği bildirilmiştir
Waldinger MD, Drugs 2007
SSRI

Yan etkileri:
Halsizlik
Uyuşukluk hali
Esneme
Bulantı
Kusma
Ağız kuruması
Diyare
Aşırı terleme
2-3 haftada düzeliyor
Libido azalması
Anejakülasyon
Anorgazmi
ED
SSRI: Dapoxetine

Dapoxetin
PE tedavisinde “ihtiyaç halinde” oral ilaç olarak
geliştirilmiştir.
 Tmax: 1.5 saat
 Hızla atılıyor, birikim olmuyor
 24 saat sonraki plazma konsantrasyonu en üst
konsantrasyonun < %5

Modi ve ark. J Clin Pharmacol, 2006
Dapoxetine

Dapoxetine sinaptik boşlukta serotoninin axonal
terminalden geri alımını inhibe ederek serotonin
seviyesini yükseltir.

Dapoxetine’in supraspinal seviyede lateral
paragigantoselülar nukleusa (LPGi) etki ederek etki
gösterdiği bildirilmiştir.
Pryor ve ark. Lancet, 2006
Clement ve ark. Eur Urol 2007
Buvat ve ark. Eur Urol 2009
Dapoxetine

En sık görülen istenmeyen yan etkiler:
Bulantı
Diare
Başağrısı
Halsizlik
30 mg
%8.7
%3.9
%5.9
%3.0
60 mg
%20.1
%6.8
%6.8
%6.2
Dapoksetin

Kısa etkili SSRI

50’den fazla ülkede PE tedavisinde onay almıştır

İlişkiden 1-2 saat önce 30-60 mg

IELT’de plaseboya oranla ortalama 2.5-3 kat artış

Hem ömür boyu hem edinilmiş PE etkin

Ejakulatuar kontrolde artış, cinsel ilişki tatmin düzeyinde artış ve
PE bağlı negatif etkilerde azalma
Althof et al. J Sex Med 2014
Waldinger M. Curr Opin Psychiatry 2014
SSRI

SSRI kullanan hastalarda ilaç tedavisi
birden bırakılmamalıdır.

İlacın dozu tedricen azaltılarak
sonlandırılmalıdır

Hastalarda SSRI withdrawal sendromuna
yol açabilir.
EAU -2015 Kılavuzu Önerileri
ÖNERİ
KD
ÖD
ED, prostatit vb. sorunların öncelikle tedavisi
2a
B
Davranış tedavilerinin yararı var. Ancak, zaman alıcı ve sabır gerekli
3
C
Yaşam-boyu PE için tedavinin temeli farmakoterapi
1a
A
Günlük SSRI PE için ilk basamak off-label farmakoterapi
1a
A
Dapoksetin PE nin “ihtiyaç halinde” tedavi için onaylı
1a
A
Topikal anestetik ajanlar SSRI’lara iyi bir alternatif
1b
A
Tedaviyi bırakma sonrası yineleme olası
1b
A
Relapsları önlemek için farmakoterapiye davranış tedavisi eklenebilir
3
C
PDE 5 inhibitörleri
3
C
HASTA/PARTNER ÖYKÜSÜ
•Hastanın mevcut yakınmasını ortaya
koy
•Intravaginal ejakulatuar latent süre
•Hissedilen ejakulatuar kontrol
derecesi
•PE başlangıç ve devamlılığı
•Psikososyal öykü
•Medikal öykü
•Fizik muayene
Prematür Ejakülasyona Yaklaşım
SUBJEKTİF
PE
HAYIR
DEĞİŞKEN
PE
TEDAVİ
Güven verme
Eğitim
Psikoterapi
Davranışçı terapi
EVET
PREMATÜR
EJAKÜLASYON
EVET
ED veya diğer seksüel disfonksiyonlara
sekonder PE
EVET
Primer nedeni tedavi et
HAYIR
Edinilmiş PE
TEDAVİ
Davranışçı/Psikoterapi
Farmakoterapi
Kombinasyon tedavisi
Ömür boyu PE
HASTA TERCİHİ
UYGUN ZAMANDA KADEMELİ ŞEKİLDE İLAÇ TEDAVİSİNİ
KESMEYİ DENE
TEDAVİ
Farmakoterapi
Davranışçı/Psikoterapi
Kombinasyon tedavisi
Althof SE, Sex Med, 2014

PE prevalansı
Şerefoğlu EC ve ark., Sex Med 2014;2:41-59
Download

Cinsel Fonksiyon Bozuklukları