T.C.
Ege Üniversitesi
Diş Hekimliği Fakültesi
Ortodonti Anabilim Dalı
HAREKETLİ APAREYLERİN KORUYUCU
ORTODONTİDEKİ YERİ
BİTİRME TEZİ
Stj. Diş Hekimi Merve KOÇAK
Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. Hakan BULUT
İZMİR-2014
ÖNSÖZ
“Hareketli Apareylerin Koruyucu Ortodontideki Yeri” konulu mezuniyet
tezimi hazırlamamda yardımlarını esirgemeyen değerli tez hocam Sn.
Doç.Dr. Hakan BULUT’a teşekkür ederim.
İZMİR-2014
Stj.Diş Hekimi Merve KOÇAK
İÇİNDEKİLER
Sayfa No.
1. GİRİŞ .......................................................................................................... 1
2. GENEL BİLGİLER ...................................................................................... 2
2.1. Koruyucu Ortodontik Tedavi Nedir .................................................. 2
2.2. Koruyucu Ortodontinin Amaçları Nelerdir ....................................... 2
2.3. Koruyucu Ortodontik Tedavi Neleri Kapsar .................................... 3
3. KORUYUCU
ORTODONTİK
UYGULAMALARDA
HAREKETLİ
APAREYLERİN KULLANIMI ..................................................................... 4
3.1. Yer Tutucular...................................................................................... 4
3.1.1. Sabit Yer Tutucular................................................................... 4
3.1.2. Hareketli Yer Tutucular ............................................................ 7
3.2. Kötü Alışkanlıklar .............................................................................. 8
3.2.1. Parmak, Dil, Dudak ve Yabancı Cisim Emme ......................... 9
3.2.1.1. Parmak Emme ............................................................. 10
3.2.1.2. Yalancı Meme ve Biberon Kullanımı .......................... 11
3.2.1.3. Dudak Emme (Dudak Isırma) ..................................... 12
3.2.1.4. Dil Emme...................................................................... 13
3.2.1.5. Dilin Dişler Arasına Sokulması (Dil Taşması) ........... 13
3.2.1.5.1. Tedavi Yöntemi ............................................ 13
3.2.2. Tırnak Yeme ............................................................................ 13
3.2.2.1. Tedavi Yöntemi ........................................................... 14
3.2.3. Ağızdan Solunum Yapma Alışkanlığı (Rosenthal Testi,
Ayna Testi, Pamuk Testi, Su Testi, Gudin Testi) .......................... 14
3.2.3.1. Tedavi Yöntemi ........................................................... 15
3.2.4. Yutkunma Bozuklukları .......................................................... 17
3.2.4.1 Tedavi Yöntemi ............................................................ 18
3.2.5. Bruksizm ................................................................................. 18
3.2.5.1 Tedavi Yöntemi ............................................................ 19
4. BASİT ORTODONTİK MÜDAHALELER.................................................. 19
4.1. Yer Darlığı ......................................................................................... 19
4.1.1. Transversal Genişletme ......................................................... 20
4.1.2. Kesici Protrüzyonu ................................................................. 22
4.1.3. Molar Distalizasyonu .............................................................. 22
4.1.4. Stripping (Mine Redüksiyonu) ............................................... 23
4.1.5. Sürme Rehberliği ve Seri Çekim ........................................... 24
4.2. Çapraz Kapanışlar ........................................................................... 25
4.2.1. Anterior Çapraz Kapanış........................................................ 26
4.2.1.1. Tedavi Yöntemi ......................................................... 27
4.2.2. Posterior Çapraz Kapanış ...................................................... 28
4.3. Persiste Süt Dişleri ve Ektopik Süren Dişler ..................................... 29
4.4. Diastemaların Kapatılması .................................................................. 30
5. HAREKETLİ APAREYLERİN KORUYUCU ORTODONTİDEKİ YERİ
ve KLİNİK UYGULAMALARI................................................................. 31
5.1. Hareketli Apareylerle Elde Edilebilecek Diş Hareketleri ............... 32
5.2. Hareketli Apareylerin Endikasyon ve Kontrendikasyonları ......... 33
5.3. Hareketli Apareylerin Avantaj ve Dezavantajları ........................... 34
5.4. Hareketli Apareylerin Bölümleri ..................................................... 35
5.4.1. Tutucu Elemanlar ................................................................... 35
5.4.2. Aktif Elemanlar ....................................................................... 44
5.4.3. Gövde Plağı ............................................................................. 50
5.5. Hareketli Apareylerin Yapım Aşamaları ......................................... 51
5.6. Hareketli Aparey Uygulamalarında Vaka Seçimi ........................... 54
5.6.1. Hasta Yaşı ............................................................................... 54
5.6.2. Dişsel faktörler ....................................................................... 54
5.6.3. İskeletsel Faktörler ................................................................. 55
6. HAREKETLİ
APAREYLERİN
KORUYUCU
ORTODONTİDE
KULLANIMI İLE İLGİLİ OLGU SUNUMLARI........................................... 56
6.1. Vaka I: Kız, 8 Yaş, Sınıf I, Üst Çene Darlığı, 11 ve 22 Numaralı
Dişler Bölgesinde Yer Darlığı ........................................................ 56
6.2. Vaka II: Erkek, 9 Yaş, Sınıf I, 13 Numaralı Dişte Çapraz
Kapanış, Üst Keserlerde Hafif Çapraşıklık ................................... 58
6.3. Vaka III: Erkek, 8 Yaş, Sınıf I, Üst Çenede Tek Taraflı Çene
Darlığı, 12 Numaralı Dişte Cross-Bite ........................................... 60
6.4. Vaka IV: Erkek, 7 Yaş, Sınıf I, Üst Çenede Erken Süt Dişi
Kaybı Nedeniyle Yer Sorunu ......................................................... 62
6.5. Vaka V: Kız, 11 Yaş, Sınıf I, Üst Çene Darlığı Nedeniyle
Kesicilerde Çapraşıklık, Alt Çenede Sağ Ve Sol Tarafta Erken
Süt Dişi Kaybı ................................................................................. 63
7. ÖZET ........................................................................................................ 66
8. KAYNAKLAR ........................................................................................... 67
9. ÖZGEÇMİŞ ............................................................................................... 70
1. GİRİŞ
Çenelerin gelişiminin erken yaşlarda başlaması nedeniyle, düzenli
kontroller ile ilerde ortaya çıkabilecek patolojik bozuklukları ve ortodontik
anomalileri büyük oranda önlemek mümkündür. Bilindiği üzere, ortodontik
tedavi zor, masraflı ve bütün bireylere tedavi hizmeti götürülmesi mümkün
olmayan bir tedavi türüdür. Bu durumda hastalığı ve anomaliyi tedavi
etmektense onun oluşmasını önlemek en akılcı ve doğru yol olacaktır.
Erken süt dişi kayıplarında yer tutucu yapılması, kötü alışkanlıkların
engellenmesi,
fonksiyonel
maloklüzyonlar
iskeletsel
maloklüzyonlara
dönüşmeden müdahale edilmesi ile birçok maloklüzyonun etiyolojisi ortadan
kaldırılmış olur. Hareketli apareyler tüm bunları yaparken bazen, sabit tedavi
ihtiyacını tamamen ortadan kaldırmasa bile, çok etkili sonuçlar ortaya
çıkarabilir. Önemli olan doğru teşhisin konulması, etkili apareyin tasarlanması
ve doğru hasta seçimidir. Bunlar doğru uygulanırsa hareketli apareyler
koruyucu ortodontik uygulamalar sırasında pratisyen diş hekimleri tarafından
rahatlıkla kullanılabilir.
Ortodontik problem oluşmadan basit müdahalelerle sorunun giderilmesi
için hareketli apareylerin kullanım alanları, sınırları, yapım aşamaları,
koruyucu ortodontideki yeri ve önemi pratisyen diş hekimleri tarafından iyi
bilinmelidir.
1
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Koruyucu Ortodontik Tedavi Nedir
Ortodontik anomalilerin oluşmasının önlenmesi koruyucu ortodonti,
henüz başlamakta veya başlamış olan ortodontik anomalinin ilerlemesinin
önlenmesi durdurucu ortodonti olarak adlandırılır. Bu konudaki uygulamalar
birbiriyle iç içe olduğundan iki konu genellikle birlikte ele alınmaktadır.(1,2).
Koruyucu ortodontinin anlamı; diş hekimi ve hasta için dinamizm,
disiplin ve sürekli bir dikkat demektir. Konservatif diş hekimliği nasıl kısa ve
tek seanslık tedavilerden oluşmakta ise koruyucu ortodontik tedavi de uzun
süreli, devamlı bir tedavi sürecini kapsamaktadır. Kompleks büyüme süreci,
rezorpsiyon, appozisyon ve erüpsiyon gibi sürekli fonksiyonel kuvvetlerin
etkisi altındadır.(3,4)
Koruyucu ve durdurucu ortodontik uygulamaların gerçekleştirilebilmesi
için büyüme ve gelişimin, anomali etiyolojilerinin ve semptomlarının ve
nihayet hareketli apareylerin mekaniği ve planlanması gibi konuların hekimler
tarafından çok iyi bilinmesi gerekir.(1)
2.2. Koruyucu Ortodontinin Amaçları Nelerdir
1-Sürekli, karışık ve süt dentisyonda anormal ve normal oranlardaki
farkı ayırmak. Yüzün, çenelerin ve dişlerin normal gelişimini sefalometrik
filmler, panoramik radyogramlar ve alçı modeller üzerinde ölçümler yaparak
takip etmek.
2- Dişsel gelişimde ileride oluşabilecek anomaliyi işaret eden erken
belirtileri, süt dişlerinin gelişimini, sürmesini ve daimi dişlerin sürmesini takip
etmek.
2
3- Maloklüzyona eğilim ve predispozan faktörleri elimine edip bunlarla
mücadele etmek.
4- Dentofasial kötü alışkanlıklarla mücadele etmek.
5- Mandibüler ve/veya maksiller büyük deformasyonlarda, genetik diş
eksikliğinde, süpernümerer dişler, gömük dişler ve malign proçeslerin sebep
olduğu maloklüzyonlardabir ortodonti uzmanı ilekonsültasyon yapmak.
6- Normal oklüzyonu temin ve muhafaza etmeye çalışmak,
7- Periyodik olarak çürük kontrolleri, topikalflorlama yapmak, çocuğa
oral hijyen eğitimi vermek.
8- Çocuğun sahip olduğu sistemik hastalıklarda tıp/aile hekimi ile
temas kurmak, dudak ve damak yarıklı hastalarda ağız cerrahı ve plastik
cerrah ile işbirliği yapmak.(2)
2.3. Koruyucu Ortodontik Tedavi Neleri Kapsar
Koruyucu ortodontik tedavinin içeriğini maddeler halinde sıralayacak
olursak;(3,7,8,10)
•
Süt dişlerinde çürük proflaksisi ve konservatif tedaviler
•
Erken süt dişi kayıplarında yer tutucular
•
Sürme rehberliği ve seri çekim
•
Süt
dişlerinde
ve
karışık
dişlenme
primerkontaktlara müdahale
•
Kötü alışkanlıklar
•
Persiste süt dişlerine müdahale
•
Daimi dişlerde ektopik süren dişlere müdahale
•
Hafif ve orta düzeyde yer darlıklarına müdahale
3
döneminde
oluşan
•
Çapraz kapanış vakalarında (orta hat sapmalarında) erken müdahale
•
Diastemaların kapatılması
3. KORUYUCU
UYGULAMALARDA
ORTODONTİK
HAREKETLİ
APAREYLERİN KULLANIM ALANLARI
3.1. Yer Tutucular
Herhangi bir nedenle ağızda tutulamayacak durumda olup, erken yaşta
çekimleri gerçekleştirilen süt dişlerine komşu olan dişlerin mesialedrift
olmalarını engellemek için yer tutucu uygulanmalıdır. Mesialedoğru hareket
eden dişler ileride altından gelecek olan daimi dişler için yer darlıklarına ve
buna bağlı olarak çapraşıklıklara ve hatta çapraz kapanışlara neden
olabilirler. Bu dönemlerde çocuklar tam gelişim atağında olacağından, oluşan
anomaliler gelişimde duraklama ve sapmalara neden olabilecektir.Bu da
ilerde tedavisi çok güç hatta imkansız değişikliklere neden olabilir.Tüm bu
sorunlar yapılacak basit apareylerle önlenebilir.(5,6,7,8)
Yer tutucuya karar verme kriterleri:
Yer tutucuya karar vermek için öncelikle dişlerin sürme sırasının ve
zamanlarının iyi bilinmesinde yarar vardır. Bununla birlikte dişlerin sürme
sırası ve zamanlarında sapmalar sık görüldüğünden yer tutucuya karar
vermede kullanılan esas kaynak röntgen filmleri olmalıdır. Bir periapikal veya
panoramik film bu konuda yeterli bilgiyi verecektir. Sürmekte olan dişlerin kök
gelişimlerinin yarıdan fazlası tamamlanmışsa bu dişlerin aktif sürme
döneminde olduğu söylenebilir. Bu dönemde süren dişin üzerinde kemik
engel yoksa üstteki süt dişinin çekilmesinde sakınca yoktur çünkü, çekimi
4
takiben 1-2 aylık dönem içerisinde aynı numaralı sürekli diş yerini bulmaya
başlayacaktır. Buna karşılık sürekli diş kökünün yarıdan daha azı oluşmuşsa
bu dişin sürmesine bir yıldan fazla zaman var demektir. Bu durumda bir yer
tutucu yapılmalıdır.(1) Yer tutucular sabit veya hareketli olabilirler.
3.1.1. Sabit Yer Tutucular
Sabit yer tutucular, hasta işbirliğinin kötü olduğu, çoğunlukla tek taraflı
ve az sayıda diş eksikliği olan olgularda tercih edilmelidir. Genellikle daimi
birinci molar diş sürene kadar süt birinci moların eksikliği durumunda
kullanılır, ancak daimi birinci molar sürdükten sonra I.veII.süt molarlar yerine
kullanılabilir.(1,6,8)
Tek taraflı sabit yer tutucular(Şekil 1)ankraj olarak kullanılacak diş veya
dişler bir band ve bu banda lehimlenen, komşu dişe uygun bir şekilde temas
eden bir ortodontik tel parçasından yapılır.(15)
Şekil 1. Tek taraflı sabit yer tutucu.(1)
Çift taraflı olan sabit yer tutucular (Şekil 2) molarlar bölgesinde
korunması gereken mesafe büyük olduğu zaman kullanılırlar. Bu yer
tutucular aynı zamanda anterior bölgede de kullanılabilir.(7)
5
Şekil 2. Çift taraflı sabit yer tutucu.(1)
Diğer sabit yer tutuculara örnek olarak;
1- Kron-loop
2- Band-loop
3- Lingual ark
4- Nance apareyi
5- Transpalatal ark
6- Adhezivlerle uygulanan yer tutucular
7- Cantilever tipi yer tutucular sıralanabilir.(7)
Cantilever tipi yer tutucular (Şekil 3), “distalshoe” yer tutucu olarak da
adlandırılır ve altı yaş dişleri henüz sürmeden ikinci süt azılarını kaybeden
olgularda kullanılır. Birinci süt azılar bantlanır ve serbest sonlanan bir tel bu
banda lehimlenir. Kolun serbest ucu periapikal filmle yeri tespit edilen altı yaş
dişinin mesialine temas edecek şekilde anestezi altında yerleştirilir.Böylece
bu dişin sürmesi için bir rehber oluşturulur.Çok pratik olmayan ve
enflamasyona açık bir uygulamadır.Altı yaş dişinin sürme döneminde yer
tutucu yapılması tercih edilmelidir.(1,6)
6
Şekil 3. Cantilever tip yertutucu (“distalshoe”).(1)
3.1.2. Hareketli Yer Tutucular
Hareketli protez gibidir. Yalnızca mesiodistal mesafeyi korumakla
kalmazlar, vertikal mesafeyide korurlar. Çiğneme fonksiyonuna katılırlar,
anterior bölgede estetiği sağlarlar. Ancak, hastanın kooperasyonunun
olmadığı durumlarda etkili olamazlar.(1,9,10)
Hareketli yer tutucuların avantajları(4):
•
Temizlenmesi kolaydır.
•
Dikey boyutun bozulmasını önler.
•
Diğer koruyucu metodlarla birlikte uygulanabilir.
•
Estetiktir.
•
Çiğneme ve konuşmayı sağlar.
•
Dilin normal sınırlar içinde kalmasını sağlar.
•
Daimi dişlerin erüpsiyonunu stimüle eder.
•
Bant yapmak gerekmez, yapımı kolay ve hızlıdır.
•
Çürük kontrolü kolaydır.
7
Hareketli apareylerin dezavantajları(3,4):
•
Kaybolabilir
•
Hasta apareyi takmayabilir
•
Kırılabilir
•
Çenenin sagittal ve transversal gelişimini önleyebilir.
•
Yumuşak dokuyu irrite edebilir.
Şekil 4. Hareketli yer tutucu apareyi uygulanmasına yönelik bir olgu.(1)
3.2. Kötü Alışkanlıklar
Alışkanlık belirli bir hareketi yapma ve belirli bir şekilde hareket etme
eğilimidir.(4) Tüm alışkanlıklar kompleks nitelikteki kas kontraksiyonlarının
öğrenilmiş bir modelidir. Alışkanlıkların çeneler ve yüzün normal büyüme ve
gelişiminde etkili olduğu şüphesizdir. Çeneler ve yüzün normal büyümesine
engel olan tüm alışkanlıklar kötü alışkanlıklar olarak tanımlanabilir ve
kraniofasiyal dokuların gelişiminde çok önemli olan normal alışkanlıklardan
ayırt edilmelidir.(11)
Bir ortodontik anomalinin tedavisi amaçlandığında ona neden olan
faktörlerin iyi belirlenmesi ve ortadan kaldırılması şarttır. Kötü alışkanlıklar
ortodontik anomalilerin önemli etiyolojik faktörlerindendir.(8)
8
Kuvvetin, şiddetinden çok, uygulanma süresi diş hareketleri üzerinde
daha önemli bir faktördür. Kötü alışkanlıkların tedavisinde uygulanan temel
yöntem bu alışkanlıklara sebep olan faktörlerin ortadan kaldırılması veya
alternatif zararsız bir alışkanlığa dönüştürülmesidir.(1)
3.2.1. Parmak, Dil, Dudak ve Yabancı Cisim Emme
Bu alışkanlıkların temelinde bir gereksinme yatmaktadır. Bu da süt
çocuğunun emme içgüdüsüyle ilişkilidir.Bilinen belirli uyarlamalarla kolaylıkla
uyartılan emme hareketine “emme refleksi” denir.(12)
Annenin çocuğa süt vermesiyle, çocuğun hem beslenme hemde emme
içgüdüsü doyurulmaktadır. Meme emen çocuk emeceği sütün büyük bir
kısmını ilk 5-6 dakikada alır. Daha sonraki 15 dakika pek az süt almasına
karşın emme içgüdüsünü doyurur. Biberonla beslenen çocuklarda meme
deliği büyükse, çocuk beslenme ihtiyacını karşılar ancak, emme içgüdüsünü
karşılayamaz ve parmak emmeye başlar.(7)
Tosun, emme alışkanlığının temelinde çocuğun psikolojik sorunlarının
yattığını belirtmektedir. Bu durum, huzursuz aile düzeni, çocuğun kardeşini
ve arkadaşlarını kıskanması, ailesinden yeterince ilgi görememesi gibi
durumlarda çocuk tarafından geliştirilen bir kaçış mekanizması olarak
değerlendirmiştir.(1) Önçağ ve ark.İse,emme alışkanlığının oluşmasındaki
faktörleri şöyle sıralamışlardır;cinsiyet,yaş,emzirme veya biberonla beslenme
süresi,uyku, kardeş sayısı ve ailenin sosyo-ekonomik düzeyi.(12)
9
3.2.1.1. Parmak Emme
Çocuklarda emme, içgüdüsel bir davranıştır. Çocuk dudakları ile
temasa geçen tüm maddeleri emmek ister, postnatal hayatın ilk aylarında bu
refleks davranış sonlanır ve normal kabul edilir. Ancak alışkanlık haline
dönmüşse, psikolojik sorunlara bağlı olarak ortaya çıkmış olabilir. Parmak
emme, toplumlarda en sık rastlanılan kötü alışkanlıklardan birisidir.(1,4)
Parmak emme alışkanlığı çok erken yaşlarda başlar ve sıklıkla 3 veya 4
yaşından önce terk edilir.4 yaşından büyük çocuklarda hala devam ediyorsa,
bu alışkanlığa bağlı olarak, maloklüzyon gelişme olasılığı çok yüksektir.
Alışkanlık 3-4 yaşlarına kadar bırakılmazsa üst ileri itim ve beance anomalisi
gelişebilir. 4 yaş öncesi malpozisyonlar daha çok ön keserler bölgesini
ilgilendirir
ve
geçicidir.
10 yaşına
kadar devam eden alışkanlıklar
mekanoterapiye ihtiyaç duymaktadır. Parmak emmeye bağlı olarak oluşan
anomalinin şiddeti, parmak emmenin yoğunluğu,süresi ve etki altındaki kemik
yapının direncine bağlı olarak değişir.(1,6,15)
Parmakların damağa bastırılarak emildiği durumlarda genellikle üst
dişler ileri doğru, alt dişler ise geriye doğru itilir (Şekil 5). Bunun sonucunda
üst dişler arasında diastemalar, alt dişler bölgesinde de çapraşıklık
oluşurken, overjetin arttığı görülür. Parmakların kesici dişler arasına
girmesine bağlı olarak dik yönde ön açık kapanış da ortaya çıkabilir. Bu
bireylerde overjet genellikle çok belirgindir, hatta üst diş kavsi V şeklini
alabilir.(1)
10
Şekil 5. Başparmağın emilmesiyle üst çenede overjet artar, alt çenede ise
dişler geriye doğru hareket eder.(1)
Tedavide ısrar ve zorlama aksi sonuçlar doğurabilir. Alışkanlığın elimine
edilebilmesi için çocuğun kendisini disipline etmesi gereklidir. İsteksiz bir
çocukta en iyi tedavi yöntemleri dahi sonuç vermeyecektir.(7,13) Parmak
emme ve dil emme alışkanlığında dil tutucu apareyler kullanılabilir.(17)
3.2.1.2. Yalancı Meme ve Biberon Kullanımı
Çocuk, doğduğunda, anne sütünü alabilmek için kuvvetli bir vakum
oluşturmak zorundadır. Bunu yapabilmek için dilini ve alt çene kaslarını belirli
bir düzen içerisinde çalıştırması gerekir. Böylece, bu kasların gelişimi ve alt
çenenin öne hareketi sağlanmış olur. Eğer, bebek biberon kullanıyor ise, bu
biberon mümkün olduğunca anne memesini taklit eder nitelikte, fizyolojik bir
biberon
olmalıdır.
Aksi
takdirde
oluşabilecek
zararlar
aşağıda
belirtilmiştir.(14,15,17)
Fizyolojik
olmayan
biberon
kullanımı
sonucu
oluşabilecek
kötü
durumlar:
•
Biberon deliği geniş ise, emme ile gelişecek kasların hipotonik
kalması;
11
•
Kasların hipotonik oluşumuna bağlı olarak, dilin itici rolünün üstün
gelmesi ile üst ileri itim ve overjet mesafesinin artışı;
•
Uzun uçlu biberonların dil ile damak arasına yerleşmesi ve derin
damak oluşumu;
•
Derin damak oluşumuna bağlı olarak, yükselen burun tabanının yol
açtığı solunum problemleri ve buna bağlı olarak gelişen“ağızdan nefes
alma” ve “çene darlığı”;
•
Bazı araştırmacılara göre ileri dönemde görülen infantil yutkunma ve
konuşma bozuklukları.
Emzik kullanımı belirli bir yaşa kadar yanlış bir uygulama değildir ancak,
4,5-5 yaşlarından sonra kullanılmaya devam edilirse parmak emme
alışkanlığına benzer etkiler oluşturur. Bu malformasyonlar, anterioropen-bite,
maksiller darlık ve damağın anormal derinleşmesidir.(8)
3.2.1.3. Dudak Emme (Dudak Isırma)
Dudak ısıran bireylerde ısırılan dudağa ve uygulanan kuvvetlerin şiddeti
ve süresine bağlı olarak değişik sonuçlar ortaya çıkar. Alt dudak ısırıldığında
ortaya çıkan kuvvet etkisiyle üst dişler ileriye, alt dişler geriye doğru itilir.
Dudak itmesi nedeniyle ortaya çıkan bu tablo iskeletsel veya fonksiyonel
Angle Sınıf I anomalilerle karıştırılabilir.(1,4,8)
Üst dudak ısırıldığında alt dişler ileriye, üst dişler ise geriye doğru itilir
ve çapraz kapanışlar ortaya çıkabilir.(1) Dudak emme alışkanlığının
tedavisinde vestibüler perdeler kullanılabilir.(18)
12
3.2.1.4. Dil Emme
Başparmak emme alışkanlığına benzeyen bir alışkanlıktır. İki yaşında
genellikle ortadan kalkar. Devam ediyorsa organik, alerjik, lokalirritasyonlara
bağlı ya da makroglossi sebebine dayandırılır. Özellikle, Down Sendromlu
çocuklarda görülür.(4)
Dilin emilmesi sırasında, dil üst dişlerin palatinaline doğru bir kuvvet
uyguladığından, bu dişlerin ileriye itilmesine ve böylece overjet artışına,
bazen de ön açık kapanışa neden olur.(1,13)Dil emme alışkanlığında dil
tutucu apareyler kullanılır.(17)
3.2.1.5. Dilin Dişler Arasına Sokulması (Dil Taşması)
Bu kötü alışkanlık süt dişlerinin değişimi sırasında kazanılır. Özellikle,
düşen süt dişlerinin bıraktığı boşluklara dilin adapte edilerek bu bölgeyle
oynanması sürmekte olan sürekli dişlerin yönlerinden sapmasına ve
çapraşıklık oluşmasına neden olur. En çok ön dişler bölgesinde gözlenen
sorunların başında kesici rotasyonları gelir.(1,4)
3.2.1.5.1. Tedavi Yöntemi
Tedavide dişli yer tutucular kullanılır. Doğruya alıştırma ve yutkunma
egzersizleri verilir.(18)
3.2.2. Tırnak Yeme
Çocuklarda çok sık gözlenen kötü alışkanlıklardan bir tanesi de tırnak
yemedir. Genel olarak psikolojik temelli olduğu bilinen bu kötü alışkanlık,
13
tırnağın yendiği genellikle ön dişler bölgesinde çapraşıklıklara, rotasyonlara,
ileri itim ve beance’lara neden olur.
3.2.2.1. Tedavi Yöntemi
Tedavide çocuğa psikolojik yaklaşım önemli yer tutar. Beş yaşından
küçük çocuklarda aktif durdurucu tedavi yapılmalı,daimi dişleri sürene kadar
çocuğa şans tanınmalıdır.(13)
Weberisimli araştırmacı, yaptığı çalışmasında, kötü alışkanlıklarda
tedavi
prensiplerini
Yöntemler,
üç
2-Mekanik
başlık
altında
Yöntemler,
toplamıştır.Bunlar;
3-Psikolojik
1-Kimyasal
Yaklaşımlardır.Kimyasal
yöntemler emilen parmağa acı veya kötü tat veren maddelerin sürülmesini
içerir.
Mekanik
yöntemler
ise
kullanılabilecek
koruyucu
aparatları
kapsamaktadır.(15)
3.2.3. Ağızdan Solunum Yapma Alışkanlığı
Ağızdan solunum yapma dört nedene bağlı olabilir.(19,20)
•
Büyük adenoidler ve/veya büyük tonsillalar
•
Burun yollarındaki tıkanma
•
Köyü alışkanlıklar
•
Aşırı Angle Sınıf II/1 vakalarda, dudaklardaki hipotoni
İlk olarak etken tespit edilmeli ve elimine edilmelidir. Teşhis amacıyla
hastanın dudaklarını kapatıp bir dakikalığına (veya 20 kez) burundan nefes
alması istendiğinde (Rosenthal Testi), burun tıkanıklığı olup, gerçek ağız
solunumu yapan kişilerde hiçbir hareket izlenmezken, burun solunumu
yapabilenlerde burun deliklerinde genişleme olur (nazal refleks). Diğer bir
14
yöntem ise, çift taraflı bir aynadan faydalanarak, burundan veya ağızdan
çıkan sıcak havanın aynayı buğulandırıp buğulandırmamasına bakılması ile
bir problemin varlığının ortaya konulmasıdır.(3,4) Uygulanabilecek diğer
testler ise pamuk testi, su testi ve Gudin testidir. Pamuk testinde kelebek
şeklinde ince bir parça pamuk bir presel yardımı ile burun deliklerine
yaklaştırılır. Nefes alıp-verme esnasında pamuğun kenar kısımlarının hareket
etmesi, hastanın burundan solunum yaptığına işaret eder. Su testinde ise,
hastadan ağzına bir miktar su alıp bekletmesi istenir. Burun solunumu yapan
bireyler bunu rahatlıkla yaparken, ağızdan solunum yapanların çok kısa bir
süre sonra zorlandıkları görülür. Gudin testinde hastanın burun delikleri
birkaç saniye süreyle başparmak ve işaret parmağı vasıtasıyla kapatılarak
aniden bırakılır. Burun deliklerinin aniden açılması, hastanın burundan
solunum yapma alışkanlığına sahip olduğunu gösterir.
Ağız solunumuna bağlı olarak gingivitis, ağız kuruluğu, düşük tükürük
salınımı ile debris temizleme işlemindeki yetersizlik, halitosis ve ağız içi
basıncının değişmesiyle, çene darlıkları, yan çapraz kapanış, üst ileri itim,
damak
kubbesinin
derinleşmesi,
iskeletsel
ve
dişsel
açık
kapanış
görülebilir.(15,19)
3.2.3.1. Tedavi Yöntemi
Hastanın problemindeki etkenin teşhisi ile birlikte KBB uzmanı ile
konsültasyon
yapılabilir.
Problemin
sadece
alışkanlığa
bağlı
olduğu
vakalarda, etkilenenlokal iskeletsel yapılar ve dentaloklüzyon (anterior
vertikal açıklıklık), vestibül plak (Şekil 6) ile düzeltilebilir.(17,18)
15
Vestibül plaksadece ağızdan solunum alışkanlığını ortadan kaldırmakla
kalmaz aynı zamanda, dudak ve yanak kaslarının etkisiyle,üst kesicilerin
retraksiyonuna,böylece artmış overjetin azalmasına da yardımcı olur.Plak
ağızdayken molarlar arası açık olduğundan bu dişlerin uzamasıyla birlikte
bite da açılmış olur.(1)
Şekil 6. Vestibül plak.(1)
Üst çene darlığıyla birlikte görülen, aşırı Sınıf II/1 olgularında,
overjetteki artışa bağlı olarak,genellikle alt dudak üst kesicilerin palatinaline
temas
eder.
Böyle
durumlarda
musculusorbicularisoris
hipotonik
ve
güçsüzdür. Hasta ağız solunumu yapar. Bu olgularda ağız solunumunu
önlemenin tek yolu dudak kaslarını güçlendirmektir.(15,16)
Dudak kaslarını aşağıdaki metodlarla güçlendirmek mümkündür.(1)
•
Temiz bir madeni metal para uç kısmından dudaklar arasına yerleştirilir
ve hastanın bunu ders çalışırken, TV izlerken ve diğer tüm pasif
saatlerde düşürmeden ağızda tutması istenir.
16
•
Sınıf II/1 olgularda alt dudak ile üst dudağın üzerinin kapatılıp sıkılması
şeklindeki egzersiz her gün, günde üç seans ve her seansta onar
tekrardan ikişer kez uygulanmalıdır.
•
Vestibül plakla yapılan dudak egzersizi; bir elin işaret parmağı halkadan
geçirilir, bir yandan plağı dışarı çekmeye çalışırken, bir yandan da
dudaklar sıkılarak plağın çıkması engellenir.
3.2.4. Yutkunma Bozuklukları
Ağızda bulunan besinlerin farinkse aktarılması işlemine yutma veya
yutkunma denir. Bu, süt çocukları ile erişkinlerde farklılık gösteren refleks bir
olaydır.(19)
İnfantil
yutkunma
doğumdan
hemen
sonra
görülen
bebeklik
yutkunmasıdır. Burada, dişler henüz sürmediğinden, dil alt ve üst dişeti
kavisleri arasında konumlanmaktadır. Normalde 3-5 yaşlarında bebeklik
yutkunmasının terk edilmesi gerekir.(19) Erişkin yutkunmada ise, dil ucu üst
çenenin palatinal kısmındaki papillaincisiva üzerinde konumlanmaktadır. Bu
yutkunmada dil dişler arasında yer almaz ve dişler oklüzyona geçerken
perioral kas aktivasyonu olmaz. Sadece temporal ve masseter kas
aktivasyonları
gözlemlenir.
(16,18)
Normal
yutkunmada
dişler
sentrikoklüzyondadır, dil sırtı damakla ilişkide bulunur ve dudaklar kapalıdır.
Anormal yutkunmada ise, eylem sırasında dişler birbirinden ayrılırlar, dil öne
doğru dişler arasına itilir, dil sırtı damakla temasını kaybeder ve dil ucu da alt
dudağa baskı yapar.(4,13)
17
3.2.4.1. Tedavi Yöntemi
Yutkunma bozuklukları için tedavi yaşı 3,5-4,5 yaşları arasıdır. Tedavi
etiyolojik nedenin ortadan kaldırılması, telkin ve eğitim ile olur.(4) Çocuğa dil
tutucu aparey (Şekil 7) ile birlikte doğru yutkunma egzersizi eğitimleri
verilmedir. Dil egzersizinde çocuktan, dilinin ucunu papillaincisiva üzerine
getirip yutkunması istenir ve bu hareketi her gün sabah, öğlen, akşam
saatlerinde yaklaşık 15-20 defa tekrarlaması istenir. Bu yapılmayıp dilin dişler
arasına girmesi sadece dil tutucu vasıtası ile engellenirse, apareyin
terkedilmesinden sonra nüks görülme olasılığı yüksek olacaktır.(1,4)
Şekil 7. Yutkunma bozukluğu tedavisinde kullanılan hareketli dil tutucu
aparey.(17)
3.2.5. Bruksizm
Bruksizm, bilinçsiz olarak yapılan diş gıcırdatmadır. Nedeni psikolojik
olabileceği gibi, prematürkontaktlar, yüksek yapılmış dolgular ve kronlar
dolayısıyla,alt çenenin oklüzyona geçerken sağa veya sola kayması ve bu
erken temasların bilinçsizce çiğnenerek hasta tarafından aşındırılmaya
çalışılmasından kaynaklanmaktadır.(18,20)
18
3.2.5.1. Tedavi Yöntemi
Geceleri dişlerinisıkan ya da gıcırdatan bireylerde gece koruyucusu
olarak da adlandırılan sert akrilden ince plakların yapılması ve bunların birkaç
aylık sürelerle kullandırılması hem oklüzal kuvvetlerin dengeli dağılımının
sağlanması, hem de eklem başı ile eklem çukuru arasındaki sıkı ilişkinin
rahatlatılmasını sağlar.(6)
Sonuç olarak; kötü alışkanlıkların maloklüzyonlara neden olduğu açıktır.
Meydana gelecek zararlar alışkanlığın türüne, süresine ve oluşan kuvvetlerin
şiddetine bağlı olarak değişir. Kötü alışkanlık 4 yaşından önce terk edilirse
herhangi bir deformasyona neden olmaz. Kötü alışkanlık eğer6-7 yaşlarında
bırakılırsa, oluşan kötü kapanış dil ve perioral kasların apareyler ile
desteklenmesi ile kendiliğinden düzelebilir.10 yaşına kadar devam eden kötü
alışkanlıklarda aktif mekanik düzeltme yapmak gerekir.(5,14)
Ortodontik tedavinin başarılı olabilmesi için alışkanlığın kırılıp, ortadan
kaldırılması
gerekir.
Eğer
kötü
alışkanlık
mevcut
bir
maloklüzyon
düzeltildikten sonra devam ederse o zamannüks kaçınılmazdır.(5,25,19)
4. BASİT ORTODONTİK MÜDAHALELER
4.1. Yer Darlığı
Karışık dişlenme dönemindeki en sık karşılaşılan sorunların başında diş
kavsi boyutları ile sürekli diş boyutları arasındaki uyumsuzluklar gelir.Bu
durumda,
dişlerde
çapraşıklıklar,
rotasyonlar,
çapraz
kapanışlar
oluşabilir.Hafif ya da aşırı derecede olsun, bu dönemde ortaya çıkan yer
darlığı sorunlarının mümkün olduğu kadar erken dönemde kontrol altına
alınarak izlenmesi gerekir.(10,13)
19
Karışık dişlenme dönemindeki yer sorunlarının tedavi şekilleri sorunun
şiddetine göre farklılık gösterir. Genel olarak ele alındığında, ortodontide diş
kavisleri üzerinde beş adet aktif yer kazanma yönteminden söz edebiliriz.(1)
1- Diş kavsinin transversal yönde genişletilmesi
2- Kesicilerin protrüzyonu
3- Molarların distalizasyonu
4- Stripping
5- Diş çekimi
Sayılan bu yöntemlerin dışında büyüme ve gelişim beklentisini de
bunlara dahil etmek mümkündür.(1,20)
4.1.1. Transversal Genişletme
Diş
kavislerinin
transversal
yönde
genişletilmesinde
molar
ve
premolarların bukko-palatinal yöndeki eksen eğimlerinin önemi büyüktür.
Transversal genişletmede uygulanan kuvvetler bu dişlerin bukkal yönde
devrilme hareketi yapmasına neden olur. Bu nedenle premolar ve molarların
palatinale doğru eğimli olduğu ya da en azından apikal kaide üzerinde dik
olarak konumlandıkları olgular hareketli apereylerle genişletmek için
uygundur (Şekil 8).(5,8)
20
Şekil 8. Transversal yönde genişletmeye karar verirken dişlerin eksen
eğimleri dikkate alınır.(1)
Transversal genişletme en sık kullanılan yer kazanma yöntemlerinden
biridir. Tek ya da çift taraflı posterior çapraz kapanışlar transversal
genişletme ile tedavi edilir. Genişletme işleminde vidalı ya da omega
zemberekli plaklar tercih edilir.Vidalar üst diş kavsinde birinci ve ikinci
premolar dişlerin ortası hizasına yerleştirilmelidir.(1,20)
Transversal
genişletmede
kullanılan
vidaların
yerleşimi
suturapalatinamedia’ya dik olacak şekilde ve damak kavsinin en derin
noktasına yerleştirilmelidir. Böylece kuvvetler dişlere dik ve direnç merkezine
yakın bir noktadan uygulanmış olur (Şekil.9,10).(1)
Şekil 9,10. Transversal genişletme apareyi ve vidanın yerleşim yeri.(1)
21
Alt diş kavsinde genişletme oldukça sınırlıdır. Bunun birkaç nedeni
vardır.(1)
1- Alt kaninler arası transversal genişlik sürekli kesicilerin sürme dönemi
olan 8-8,5 yaşlarında bir miktar artar ancak bu dönemden sonra ömür boyu
sabit kalır. Bu dönemden sonra yapılan transversal yöndeki genişletmelerin
nüksle sonuçlanma olasılığı çok yüksektir.
2- Molar ve premolarlarınbukkalinde oldukça kalın bir kompakt kemik
vardır ve bu yapı dişler önünde hareketi engelleyen bir duvar gibidir.
3- Aynı bölgede kompakt kemikle beraber masseter ve buksinatör
kaslar da yer alır. Bu kuvvetli kaslar da diş hareketleri için önemli birer
engeldir.
4.1.2. Kesici Protrüzyonu
Kesicilerin ileri itilmesi diş kavsinde oldukça fazla yer kazandıran
yöntemlerden birisidir. Ancak, kesicilerin eksenlerinin çok artırılması ya da
azaltılması belirli kurallara bağlıdır.Alt kesici çapraşıklığı olan olgularda bu
dişlerin ileri doğru itilerek yer kazanılması en sık başvurulan tedavi
yöntemlerinden birisidir.(8)
4.1.3. Molar Distalizasyonu
Molar distalizasyonu, diş kavsinin ön arka yöndeki boyutlarını artırmak
amacıyla
kullanılan
distalizasyonunun
yer
esas
kazanma
amacı,
yöntemlerindendir.
çeşitli
nedenlerle
Ancak,
mesiale
molar
kaymış
olanmolarlarındistalde olmaları gereken yerlere getirilmesidir (Şekil 11).
Molar distalizasyonun da hedef, süt ikincimolarların erken çekildiği ya da bu
22
dişlerdeki mesio-distal çürüklere bağlı olarak birinci molarların mesiale
devrildiği olgularda bu dişleri distale devirmek suretiyle sürecek olan dişler
için kavis üzerinde yer kazanmaktan ibarettir.(1)
Molar distalizasyonu yöntemi ile tedavi vakanın şiddetine göre
değişmektedir. Önemli olan, ankraj bölgesidir. Bu mekanikte esas olarak
molarların önündeki dişler, özellikle premolarlar, süt molarlar ve kısmende
damağın ön bölümü ankraj olarak kullanılabilir.(1,15,20)
Şekil 11. 26 numaralı dişin distalizasyonunda kullanılmak üzere tasarlanmış
bir aparey. Aktif eleman: Parmak zemberek, Pasif elemanlar: Vestibül ark,
topuz (damla) kroşe ve adams kroşe.(20)
4.1.4. Stripping (Mine Redüksiyonu)
Stripping, ortodontik tedavilerde çok özel şartlar altında başvurulan
kural dışı bir yer kazanma yöntemidir. Bu yöntem temel olarak dişlerin mesial
ve distal kenarlarından yaklaşık 0.25’er mm aşındırmasıyla diş kavsinde
toplam 3-4 mm yer kazanılması esasına dayanır. Stripping genellikle “sınır
olgu” denen olgu tiplerinde tercih edilir. Sınır olgular çekim endikasyonunun
kesin ve net bir şekilde koyulamadığı olgulardır. (1)
23
Hareketli
apareyler
ile
genellikle
çekimsiz
tedaviler
gerçekleştirildiğinden, bu olgularda tedavi sonunda diş dizilerinde normalden
fazla alveoler taşkınlıklar meydana gelmektedir. Böylesine, dişlerin alveol
kemiği dışına doğru sarktığı ve içeriden dil, dışarıdan dudak ve yanak
kaslarının kuvvetleri arasında dengede kalmayan dizimler tedavi sonunda
pekiştirilseler de nüks ederler. Stripping, işte böyle durumlarda dişleri alveol
kemiği üzerinde daha dengeli bir konuma kavuşturmak amacıyla kullanılan
bir “alternatif” yer kazanma yöntemidir.(1)
Stripping’in kullanıldığı bir başka durum da Bolton Uyumsuzluğu
gösteren, yani üst dişlerin toplam mesio-distal boyutunun alt dişlerin toplam
mesio-distal boyutundan farklı olduğu durumlardır. (1)
Stripping yapılacak ise, dikkat edilmesi gereken en önemli husus, bu
işlemin tedavi başında değil, sonunda uygulanması gerektiğidir.
4.1.5. Sürme Rehberliği ve Seri Çekim
Seri çekim, koruyucu amaçlı bir uygulamadır. Burada en önemli husus,
seri çekime doğru endikasyon koyulmasıdır. Bu yöntem karışık dişlenme
döneminde “gerçek yer darlığı” gösteren ve ileride çekimli bir ortodontik
tedavi göreceği belirlenen bireylerde uygulanmalıdır. Seri çekim sonrası
kapanışın dengeli olabilmesi için dişlerin eksen eğimlerinin kısa süreli sabit
ortodontik tedavi ile düzeltilmesi, kalan boşluklar varsa bunların kapatılması
ve dişler arasında dengeli temasların oluşturulması gerekir. Aksi halde, gıda
sıkışmaları, oklüzal kuvvetlerde dengesizlikler, erken tüberkül temasları ve
bunlara bağlı açısal kemik defektleri ile potansiyel TME problemlerine zemin
hazırlanmış olunur.(1)
24
Seri çekim endikasyonları
1- 7-8 yaşlarında uygulanır (erken karışık dişlenme döneminde).
2- İskeletsel ve dişsel Angle Sınıf I olgularda yapılır.
3- Dik yönde normal veya hiperdiverjan eğilimli olgularda uygulanır.
4- Overbite’ı normal, başa baş veya açık kapanışlarda yapılır.
5- Dışbükey (konveks) veya düz profil gösteren vakalarda uygulanır
6- 10 mm’den fazla çapraşıklığa sahip hastalarda yapılır
7- Hekim ile işbirliğini uzun bir süre devam ettirebilecek hastalarda
yapılır.
Seri çekim kontrendikasyonları
1- İskeletsel Angle Sınıf II ve III olgularında,
2- Dişsel Angle Sınıf II ve III yapıdaki vakalarda,
3- Dik yönde hipodiverjan büyüme paternine sahip bireylerde,
4- Overbite’ı derinleşmiş,
5- Bir veya iki dişi ilgilendiren hafif çapraşıklık gösteren,
6- Gömük dişi olan,
7- Konjenital diş eksikliği gösteren,
8- İnce dudak yapısına sahip olgularda seri çekim uygulanmaz.
4.2. Çapraz Kapanışlar
Çapraz kapanışlar bir veya birkaç dişi ilgilendirdiği gibi, bütün çeneyi de
kapsayabilir. Çapraz kapanışlar alt çene hareketlerini kısıtlayan, çiğneme
hareketlerini olumsuz etkileyen “kilitlerdir”. Büyüme ve gelişim dönemindeki
çocuklarda sadece çiğneme fonksiyonunu değil, çenelerin büyüme ve
25
gelişimini de olumsuz etkilerler.Bu nedenle çapraz kapanışların mümkün
olduğunca erken düzenlenmesi gerekmektedir.(15,20)
Çapraz kapanışlar dişsel, iskeletsel veya fonksiyonel kökenli olabilir.
Tedavi şekli anomalinin kökenine göre değişiklik gösterir. Dişsel tedavilerde
tedavi çok kolayken,iskeletsel kökenli olanlarda cerrahi tedavi ile kombine
tedaviler gerekebilir.(1)
4.2.1. Anterior Çapraz Kapanış
Öncelikle sorunun iskeletsel, dişsel veya fonksiyonel kökenli mi olduğu
belirlenmelidir.(10)
Molar ilişkisinin Angle Sınıf 1 olup, üst kesici eksen eğimlerinin
palatinale doğru olduğu dişsel anterior çapraz kapanış olguları diş hekimleri
tarafından kolayca tedavi edilebilir (Şekil 12-15).Bu olgularda kesici
dişlerinprotrüzyonuyla yer kazanmak da kolaydır.(17)
Şekil 12-15. 21 numaralı anterior çapraz kapanışın hareketli aparey ile tedavi
edilmesi.(29)
26
Fonksiyonel ön çapraz kapanışta istirahat durumunda alt çene
geridedir. Kapanışa geçerken alt ve üst diş kavisleri arasındaki primerkontakt
noktası veya noktaları nedeniyle, alt çene öne kayarak, ön çapraz kapanış
meydana gelmektedir. Primerkontakt noktaları genellikle süt kanin dişler veya
süt kesici dişler bölgesindedir. Bu tür vakalarda prognatik bir profil yoktur ve
soy geçmişinde de prognatiinferior vakaları yoktur. Fonksiyonel ön çapraz
kapanış vakaları yalancı prognati vakalarından olup, dişsel AngleSınıf III
vakalarıdır. İskeletsel Sınıf III vakası olmadığından kesin emin olmak için
SNA, SNB ve ANB açıları kontrol edilmelidir. Böyleanomalilere erken
yaşlarda müdahale edilmelidir. Tedavi uzun süre sonraya bırakılırsa, alt
çenenin kondilinde çocuğun büyümesiyle gelişebilecek adaptif birkondiler
kemik gelişimi sonucu alt çene zamanla geriye itilemez bir duruma gelecektir.
Bu olay, başlangıçta fonksiyonel olan bir anomalinin morfolojik iskeletsel bir
anomaliye dönüşmesidir.Böylece, tedavisi son derece kolay olan bir
anomalinin tedaviside güçleşmiş olur.(7,8,15,20)
4.2.1.1. Tedavi Yöntemi
Erken müdahale ile ilerde oluşabilecek büyük problemlerin önüne
geçebildiğimiz bu vakalarda uygulanan tedavi yöntemleri de koruyucu
tedavinin konusu içindedir. Fonksiyonel ve dişsel ön çapraz kapanış
olgularında uygulayabileceğimiz tedavi yöntemlerinden bazıları aşağıdaki
gibidir.(1,10)
• Primer kontaktların möllenmesi
• Sabit ön eğik düzlem uygulanması
27
• Hareketli ön eğik düzlem uygulanması
• Chin-cup uygulaması
• Biourge apareyi
Biourge apareyi pseudoprognati ya da anterior çapraz kapanış
olgularında tatbik edilebilen kolay uygulanabilir bir apareydir (Şekil16).
Apareyin çalışma prensibi, bir vestibül ark ile alt çene hareketleri kontrol
edilirken üst kesici bloğunun bir vida vasıtasıyla ileri itilmesi esasına
dayanmaktadır.(1)
Şekil 16,17. Biourge apareyi.(1)
4.2.2. Posterior Çapraz Kapanış
Tek ya da çift taraflı dişsel posteriorkapanış olgularında diş kavsinin
transversal yönde genişletilmesi gerekir. Böyle olguların dik yönde normal ya
da hipodiverjan büyüme modeline sahip olmaları ve posterior dişlerin eksen
eğimlerinin uygun olması önemlidir.(4)
28
Asimetrik genişletme gerektiren olgularda ankrajın güçlü tutulabilmesi
için ankraj olarak alınan üst çene dişlerine alt çene dişlerini de dahil etmek
gerekir. Böylece gerçek anlamda dirençli bir yüzey elde edilmiş olur.(1)
Süt ya da karışık dişlenme döneminde, hipodiverjan yüz tipine ve derin
kapanışa sahip bireylerde, üst çene darlığını gidermek üzere üç yönlü
genişletme yapabilen Bertoni vidalı Biourge apareyi uygulanabilir (17).Bu
apareyin temel mekanizması, alt çenenin yerinde tutulup üst ön bölge
dişlerinin ileri itilmesi suretiyle anterior çapraz kapanışı hızlı şekilde atlatmaya
yöneliktir. Aparey, önde bir,arkada sağlı sollu iki adet olmak üzere üç
parçadan oluşmaktadır (üç yönlü vida).Bertoni vidalı apareyi üç yönde birden
kuvvet uyguladığından, tutuculuğu iyi olmalıdır; premolarlara da adams
kroşeler ilave edilebilir.(30)
Posterior çapraz kapanış gösteren bazı olgularda molarların eksen
eğimleri
bukkale
doğrudur.
Bu
durum
genelde
üst
çenenin
bazaldentoalveoler kavsinin alt çeneye göre dar olmasından kaynaklanır.Bu
olgularda üst çene genişletmesinin hızlı genişletme adı verilen ve
suturapalatinamediana’yı ikiye ayıran sabit tekniklerle yapılması gerekir;basit
mekanizmalı hareketli bir apareyle bu sorun çözülemez.(12)
4.3. Persiste Süt Dişleri ve Ektopik Süren Dişler
Persiste süt dişleri alttan gelen daimi dişlerin sürmelerini engeller veya
yanlış pozisyonda sürmelerine neden olabilir. Bu durumda hekim, doğru
teşhisle, dişi çekerek problemlerin önüne geçebilir. Ektopik sürmüş daimi
dişler ise basit ortodontik apareylerle arktaki yerlerine taşınabilir.(7)
29
Süt ikinci molara çok yakın olan daimi birinci molar diş germi sürme
zorluğu gösterebilir. Bu durumda süt molara takılan metal bant ve buna
lehimlenmiş uygun bükümlü bir tel ile dişin sürmesi sağlanabilir (Şekil 3).(21)
Daha basit olan sürme bozukluklarında ise yalnızca iki dişin temas ettiği
noktaya bir tel ligatürü dolanır. Telin ucundan çekilerek sürmekte olan dişin
distale
doğru
hafif
düzeyde
hareketi
sağlanarak
dişin
sürmesi
kolaylaştırılır.(21)
4.4. Diastemaların Kapatılması
Sürekli dişler sürdükten sonra kalan diastemalar kapatılmalıdır.
Polidiastemalar hareketli apareylerle kapatılamaz. Bunlar için sabit apareyler
gereklidir.(7,16)
Mediandiastemeların en önemli nedenlerinden bir tanesi aşağıda kalmış
dudak frenilumları, bir diğeri de mesiodenslerdir. Genellikle kalın fibrotik
yapıda olan dudak frenilumları, diastemalar ortodontik olarak kapatıldıktan
sonra (Şekil 18,19-21), cerrahi olarak eksize edilmelidir. Meziodense bağlı
diastemalarda isemeziodens çekildikten sonra diastema kendiliğinden
kapanabilir.(1,21)
Şekil 18. Mediandiastema kapatma apareyi.(1)
30
Şekil 19-21.Mediandiastemanın hareketli aparey ile kapatıldığı bir olgu. (29)
5. HAREKETLİ APAREYLERİN KORUYUCU ORTODONTİDEKİ YERİ ve
KLİNİK UYGULAMALARI
Ağızda tutuculuğu kroşeler yardımı ile sağlanan ya da dişlere
yapıştırılmadan
tutuculuğunu
interproksimal
aralıklardan
direkt
olarak
sağlayan ve hasta tarafından çıkarılıp takılabilen apareylere hareketli
apareyler denir.(22)
Hareketli apareylerin rutin kullanımı 19.yy’da başlamıştır. Bu dönemde
kullanılan apareyler, ebonitten yapılmış kaba ve kıymetli alaşımlar içeriyordu.
Genişletme vidalarının kullanıldığı kompleks apareyler 20.yy’ın başlarında
yavaş yavaş gelişmeye başlamıştır.Modern hareketli apareyler genellikle
akrilik plak ve paslanmaz çelik teller içerirler.Adams kroşelerinin gelişimi ve
kroşe modifikasyonlarıyla bu apareylerin kullanım alanları ve nitelikleri
artmıştır.(23,24)
Hareketli apareylerin kullanım alanları sınırlı olmakla birlikte doğru bir
tasarımla pek çok maloklüzyonun şiddetini azaltarak koruyucu ortodontik
uygulamalar içerisinde önemli bir rol oynamaktadırlar. Kötü alışkanlıkların
31
önlenmesi,basit ortodontik hareketler,yer tutucular,diastema kapatma,dişsel
çapraz kapanışların tedavisi kullanım alanlarından bazılarıdır.(21)
5.1. Hareketli Apareylerle Elde Edilebilecek Diş Hareketleri
Hareketli apareyler ağıza takılıp çıkartılan tipte apareyler olduğundan,
uyguladıkları kuvvetler de ağızda bulundukları süre içerisinde etkilidir. Bu
aparey sisteminde kuvvet, aktif eleman olarak kullanılan zemberekler, vidalar
ya da elastikler tarafından dişin kronu üzerine tek noktadan uygulanır. Bu
kuvvetin etki çizgisi dişin direnç merkezinin uzağından geçtiği için, kuvvetin
uygulandığı yönde dişin kontrolsüz olarak devrilmesine neden olur. Temel
olarak, hareketli apareyler dişlerde kontrolsüz devrilme hareketine neden
olmaktadır. Kontrolsüz devrilme en kolay ve en hızlı gerçekleşen diş hareketi
şeklidir. Bu hareketin birkaç özelliği vardır:(22,23,30)
1- Kontrolsüz devrilme hareketinde diş, direnç merkezine çok yakın bir
noktada yer alan dönme merkezi etrafında hareket eder.
2- Kontrolsüz devrilme hareketinde dişin eksen eğiminde büyük ölçüde
değişim meydana gelir. Klinik olarak bu durum arzu edilmez çünkü,
dişlerin eksen eğimlerinin fazla değişmesi, bu dişler üzerine uygulanan
çiğneme kuvvetlerinin yoğunlaşmasına ve sonuç olarak açısal kemik
defektleriyle karakterize periodontal sorunların ortaya çıkmasına neden
olabilir.
3- Kontrolsüz devrilme hareketi sırasında; dişin kronu hareket yönündeki
alveol kemik kreti üzerinde, kökünün apeksi de hareket yönünün aksi
yöndeki alveol kemiği üzerinde basınç noktaları meydana gelir.
Uygulanan kuvvetin şiddeti iyi ayarlanmadığı takdirde, diş üzerindeki
32
devrilme etkisi çok kuvvetli olup, kemikte indirekt rezorpsiyonlara
neden olabilir, kökte externalrezorpsiyonlar dahi görülebilir.
5.2. Hareketli Apareylerin Endikasyon ve Kontrendikasyonları
Hareketli apareylerin endikasyonları aşağıdaki gibidir.(20-23)
•
Hareketli apareyler bir ya da birkaç dişi ilgilendiren çekimsiz tedavi
edilebilecek hafif çapraşıklık olguları için uygundur.
•
Hareketli apareyler, ortodontik problemin iskeletsel kökenli olduğu
vakaları tedavi etme yeteneğine sahip değildir. Bu nedenle bu apareyler
antero-posterior yönde uyumsuzluğun bulunmadığı yani iskeletsel
Angle Sınıf I ilişkinin bulunduğu durumlarda kullanılmalıdır.
•
Dişlerin eksen eğimleri hareketli apareyle tedavi edilebilecek şekilde
olmalıdır. Bir veya birkaç dişi ilgilendiren,diş köklerinin iyi konumda
olduğu kronlarının ise basit eğilme hareketi ile doğru konuma
getirebileceği durumlarda kullanılabilir.
•
Ön veya arka dişsel çapraz kapanışların tedavisi, süt ve karışık
dişlenme döneminde hareketli apareylerle rahatlıkla yapılabilmektedir.
•
Hareketli bir aparey ile tedavi için, diş kavsi üzerinde yeterli yerin
bulunması ya da bu yerin rahatlıkla sağlanması gerekmektedir.
•
Dişsel ön açık kapanışlar karışık dişlenme döneminde hareketli
apareylerle tedavi edilebilir.
•
Hareketli apareyler alt ve üst çenenin birbirinden bağımsız olarak tedavi
edilebileceği olgular için uygundur.
•
Hasta işbirliğinin iyi olduğu durumlarda kullanılmalıdır.
33
Hareketli apareylerin kontrendikasyonları aşağıdaki gibidir.(21-24)
• Yüz gelişimi dik yönde büyüme gösteren olgularda kullanılmamalıdır;
hareketli apareyler hiperdiverjan etkiyi iyice artırırlar.
• Aşırı çapraşıklık, polidiastema, birden fazla dişte rotasyon gösteren
olgularda hareketli apareylerin kullanımı uygun değildir.
• Tedavi alt ve üst diş kavislerinin koordinasyonu ile yürütülecekse
örneğin, çeneler arası intermaksiller traksiyon gerektiren olgular için
uygun değildir.
• Dişlerin eksen eğimleri elverişli değilse veyaolguintikali diş hareketi
gerektiriyorsa kullanımı uygun değildir.
• Hastanın uyumsuzluğu ve ihmali söz konusu ise hareketli apareyler ile
tedavi uygun değildir.
5.3. Hareketli Apareylerin Avantaj ve Dezavantajları
Hareketli apareylerin avantajları:(20,27,30)
•
Çıkarılabilir olduğundan, hijyeniktirler.
•
Basit eğilme hareketleri ile kolay tedavi yapılır.
•
Isırma düzlemleri ile kapanışın kolayca açılması/kapatılması ile gelişim
çağındaki hastalarda etkili over-bite/open-bite tedavisi yapılabilir.
•
Dişlere grup olarak kuvvet uygulayabilir.
•
Palatal plak sayesinde vertikal ve horizontal ankraja katkıda bulunur.
•
Laboratuvarda hazırlandığı için hasta başında geçirilen zaman azdır.
34
•
Yapımı ucuz ve kolaydır.
•
Kırıldığında tamir edilebilir.
Hareketli apareylerin dezavantajları:(22-25)
•
Kullanımı hastaya bağlıdır, unutkan ve ihmalkâr hastalarda başarısızlık
söz konusu olabilir.
•
Hastanın apareyi sık takıp çıkartması etkisinin azalmasına ve tedavinin
uzamasına neden olur.
•
Eğilme hareketi dışında karmaşık diş hareketi yaptırmak zordur.
•
Alt arktaki tutuculuk sorunları ve dil alanının küçülmesi kullanımını
zorlaştırır.
•
Birden fazla dişi aynı anda hareket ettirmek zordur.
5.4. Hareketli Apareylerin Bölümleri
Hareketli apareyler tutucu tel elemanlar, aktif tel elemanlar ve gövde
plağı olmak üzere üç bölümden oluşur.(22,23,27)
5.4.1. Tutucu Elemanlar
Tutucu elemanlar, değişik kroşeler(Adams, Jackson, C, Lingual,
Duyzing, Crozat, Topuz (damla), Ok, Üçgen kroşeler), vestibül arklar ve
gövde plaklarından meydana gelir.(23)
35
A. Kroşeler
Kroşeler, hareketli apareylerde en çok kullanılan tutucu elemanlardır.
Kroşelerin tutuculuğu temelde dişlerin ya da dişler arası bölgelerin
andırkatlarından faydalanmaya dayanır. Dolayısıyla, bir erişkine ait molar diş
ile 7 yaşındaki bir çocuğun ikinci süt molar dişinin tutuculuğu arasında ciddi
bir fark vardır.(28,29)
İlk kullanılan kroşelerden olan ok kroşe, en iyi tasarımlardan birisi olsa
da yapımı ve adaptasyonu güç bir kroşedir. Andırkat bölgelerinde iyi
retansiyon
sağlamasına
rağmen,
interdentalpapillere
zarar
verme
ihtimalinden ve bitişiğindeki dişlerde separasyona neden olmasından dolayı
kullanışlı değildir. Bu kroşenin yerine tasarlanan Adams kroşe kolay
bükülebilirliği
ve
yeterli
tutuculuk
sağlaması
ile
ok
kroşenin
yerini
almıştır.(23,24,25)
Adams Kroşe
Bu kroşe bir çok kroşe gibi 0.7mm’lik paslanmaz yuvarlak çelik telden
yapılır (Şekil 22). Kroşe dişe mezyobukkal ve distobukkaldeki andırkatlardan
tutunur.0.25mm’lik bir andırkat tutuculuk için yeterlidir.(22)
Şekil 22. A:Frontalden, B:Okluzalden, C:Vestibülden, D:Adams kroşenin
bölümleri.(30)
36
Çocuklarda kronların anatomik olarak gelişmediği durumlarda, kroşe
adaptasyonu sıkıntılı olabilir. Elde edilen alçı model dikkatlice temizlendikten
sonra kazıma işlemi ile yeterli tutuculuğun sağlandığı andırkatlar elde
edilebilir.(22)
Aparey yerleştirildiğinde kroşenin kolları nerdeyse pasif durumda
olmalıdır. Eğer kroşeler aktif olursa aparey tam yerine oturmaz ve dişlere
palatal yönde kuvvet uygular.Kroşelerin retansiyonunu artırmak için aşırı aktif
hale getirilmesi ile istenmeyen diş hareketleri (ör: intrüzyon) meydana
getirilebilir ki bu da ileride istemeyeceğimiz durumları ortaya çıkarabilir.(25)
Adams kroşenin avantajları:(25,26)
• Rahatlıkla takılıp çıkarılabilir.
• Yardımcı yaylar kroşenin üstüne lehimlenebilir.
• İntermaksiller traksiyon uygulamak istendiğinde, kroşe hazırlanırken
çengel bükülüp kroşeye lehimlenebilir.(24,25,28,29,)
Jackson kroşe
Jackson kroşe molar dişlerin marjinal kenarlarını takip eden bir kroşedir
(Şekil 23). Süt dişlerinde kullanılması daha uygundur.(23)
Şekil 23. Jackson kroşe.(22)
37
C-kroşe
C-kroşeler özellikle kanin ve ikinci azı dişleri için kullanılırlar (Şekil
24,25). Okluzalkontakt uyumu Adams kroşeden daha iyidir. Tutuculuktan
ziyade destekleyici elemandır. Komşu iki dişin kontakt kısmından vestibüle
çıkıp,dişi
dişetine
yakın
ekvatoraltı
bölümünden
kavrayacak
şekilde
ayarlanır.(23)
Şekil 24,25. C-Kroşe
Lingual kroşe
Okluzalkontakt kısmından geçen bir telin kapanışı engellediği
durumlarda bu kroşeyi tercih etmek daha uygun olur (Şekil 26).0,4 mm’lık
telden yapılan kısa bir kroşedir. Genellikle üst çenede pekiştirme plaklarında
kullanılır.(23,24)
38
Şekil 26. Lingual kroşe
Duyzing kroşe
Genellikle posterior dişlere uygulanan basit bir kroşedir (Şekil 27,28).
Dişlerin ön ve arka aproksimalkontakt noktalarından geçmek üzere akrilik
plaktan çıkan iki telle bükülür. Her bir tel dişin ekvator hattı üzerinde birbirini
karşılayarak seyreder ve dişin ortasına yaklaşınca geri döner.(22)
Şekil 27, 28. Duyzing kroşe.
39
Crozat kroşe
Bu kroşe genellikle, özel, hareketli gövde plağı olmayan aparey
yapımında kullanılır (Şekil 29). Linguale eğilmiş dişlerde iyi bir tutuculuk
sağlar.1 mm’lik yuvarlak telden yapılır.(22)
Şekil 29. Crozat kroşesi
Topuz (damla) kroşe
Topuz kroşe genellikle premolarlar ya da süt molarlar, bazen de ön
kesiciler arasında kullanılan ve orta derecede tutuculuğu olan kroşelerden
birisidir (Şekil 30,31). Olguya göre 0.7mm ya da 0.8 mm’lik yuvarlak çelik
telden bükülür. Hazır olarak da alınıp kullanılabilen tipleri bulunmaktadır.(23)
Şekil 30. Prefabrik topuz (damla) kroşe.(28)
40
Şekil 31. Devamlı büküm topuz (damla) kroşe.(28)
Ok kroşe
Ok kroşe genellikle karışık dişlenme döneminde süt molarlar gibi zayıf
andırkatlara sahip dişler bölgesinde kullanılmak üzere hazırlanan bir tutucu
elemandır (Şekil 32,33). Bir ya da iki interdental bölgeye adapte olacak
şekilde hazırlanabilir. Prefabrik olarak tek kollu versiyonu mevcuttur;
büküldüğünde ise, iki tutucu kol ile gövde plağına tutunur (Şekil 34,35).
Şekil 32, 33. Prefabrik tek kollu ok kroşe.(22)
41
Şekil 34, 35. Büküm ok kroşe.
Üçgen kroşe
Komşu dişler üzerindeki kontakt noktasını geçen bir tel üzerindeki tek
bir üçgen başlıktan ibarettir (Şekil 36,37). En önemli avantajı, dişetine zarar
vermeden çok iyi tutuculuk sağlamasıdır.(23)
Şekil 36, 37. Üçgen kroşe.
B. Vestibül ark
Vestibül arklar aktif veya pasif kullanılabilen, genelde ön 4 veya 6 kesici
diş grubunu kapsayan elemanlardır (Şekil 11). Kesici segmenti, vertikal
loplar, oklüzal parça ve tutucu sonlanmalar olmak üzere dört bölümden
oluşurlar. Vestibül ark, Hawley’in pekiştirme plaklarında olduğu gibi, ön altı
42
dişi kapsayacak şekilde seyreder, koluçları her iki tarafta kanin ve birinci
küçükazı dişleri arasından akrile girerek gövde plağında sonlanır.(25)
Vestibül arkın birçok amacı vardır. Esas görevi plağın dengesini
koruyarak tutuculuk sağlamaktır. Ayrıca, dudakları ön dişlerden uzak tutarak
ön dişlerin pasif olarak kolayca labiale eğilmesini sağlar. Vestibül ark ön
dişlere temas edecek şekilde hazırlanır ve bu dişler palatinal taraftan sıkıca
akrilik plak ile desteklenirse oldukça sağlam bir kroşe etkisi yaratır.
Vestibül arkı “pasif” amaçla kullanabileceğimiz durumlardan bazıları
aşağıdaki gibidir.(22-24)
1- Tutuculuk amaçlı
2- Dudakları dişlerden uzaklaştırarak önde tutmak amacıyla
3- Elastik asmak amacıyla
4- Pekiştirme amacıyla kullanılan apareylerde tutucu olarak
5-Alt çenenin büyümesini ve hareketlerini kontrol etmek amacıyla
(Vestibül arkın “aktif” görevleri için bkz. başlık: 5.4.2. Aktif elemanlar,
D. Vestibül ark)
C. Gövde plağı
Akrilik plak hareketli apareyin ana gövdesini oluşturur. Üç temel
fonksiyonu vardır. 1- Kroşeler, zemberekler, vidalar gibi apareyin diğer
elemanlarını destekler, 2- Damağa temas eden palatal gövdesi ve dişlerle
ankraja katkıda bulunur, 3- Isırma düzlemleri eklenerek oklüzyonu açar ve
43
over-bite’ı azaltır veya molarları gömerek kapanışı düşürür ve over-bite’ı
artırır.
5.4.2. Aktif Elemanlar
Modern hareketli apareylerde aktif elemanlar olarak zemberekler,
vidalar, elastikler ve vestibül arklar sayılabilir.(29)
A. Zemberekler
Zemberekler hareketli apareylerin en önemli aktif elemanlarındandır.
Zemberekler, tellerin elastik özelliklerinden faydalanarak, ağız içerisinde
kaldıkları süre boyunca dişlere sürekli kuvvet uygulayan aktif elemanlardır.
Aparey ağızdan çıkarıldığında dişler üzerindeki kuvvet etkisi ortadan
kalkacağı için tedavinin bütünü içinde bu durum aralıklı kuvvet uygulama
şeklinde değerlendirilir. Zembereklerin fizyolojik sınırlar içerisinde kuvvet
uygulayabilmesi için boylarının uzun, tel çaplarının düşük tutulması
gerekmektedir.(27,28)
Helikslerin bükülme yönlerinin mekanik bakımdan önemli bir kuralı
vardır. Bir tele büküm yapıldığında elde edilen maksimum elastikiyet her
yönde aynı değildir. Bir zembereğin maksimum elastikiyet gösterebilmesi için
son olarak büküldüğü yönde aktive edilmesi gerekir. Bükülme yönünün tersi
yönde yapılan aktivasyonlar (defleksiyon) yeterli elastikiyete sahip olmaz. Bu
etkiye ‘Bauschinger’ etkisi adı verilir.Birçok vakada zembereği 3mm aktive
etmek yeterlidir.Daha fazla aktivasyon hastanın apareyi yerleştirmesini
44
güçleştirecektir.(22,25,28) Zemberekler 0.5 mm den daha düşük çaplı tellerle
yapılmamalıdır. Daha ince teller hasta tarafından deforme edilebilir.(27)
Parmak Zemberek
En basit zemberek türüdür. Heliks her zaman dişin hareket etmesi
istenen yönün aksi tarafta yer almalıdır. Aksi halde telin aktivasyonu kısa
sürede azalır. Parmak zemberek, merkezi plaktan çıkış noktası olan bir daire
etrafında diş hareketi yaptırır. Klinikte genellikle dişin eğri değil, düz hareket
etmesi istenir. Bunun gerçekleşmesi için zembereğin plaktan çıkış noktasının
iyi belirlenmesi gerekir.(25,26)
Şekil 38. Parmak zemberek için uygun yer seçimi.(30)
Bir parmak zemberek tasarlanırken, dişin hareket noktası model
üzerinde zembereğin temas noktası işaretlenerek belirlenmesi gerekir. Dişin
hareket doğrultusuna, kronun tam ortasından geçecek şekilde, bir dik çizilir
(Şekil 38). Bu, heliksin olması gereken pozisyonunu gösterir. Zembereğin
45
kolu krona tam olarak adapte edilme zorunluluğu olmadığı sürece düz bir
doğru şeklinde olmalıdır.(27,28)
Parmak zemberekler mediandiastemaların kapatılmasında, kanin,
premolar ve molar distalizasyonlarında tercih edilen zemberek türüdür.
Kesiciler bölgesinde 0.6mm’lik telden bükülürken, kanin ve premolar
bölgesinde 0.7 mm’lik tel tercih edilmelidir.(27,28)
Z zembereği
Şeklinden dolayı Z zembereği adını almıştır. Genellikle ön bölgede
kesici dişleri vestibüle itmek için kullanılır. Ancak, zemberekler dişe doğru
şekilde uygulanmalıdır. Zemberek kısımlarıkesici dişlerin uzun eksenleriyle
yaklaşık
90°
açı
yapacak
şekilde
singulumlarının
hemen
üstüne
yerleştirilmelidir (Şekil 39). Zembereğin ana kola bağlı dalları olabildiğince
uzun olmalıdır. Aksi takdirde zembereğin kullanımı zorlaşacağı gibi hasta da
adaptasyon sıkıntısı çekebilir. Z zembereğin mekanik prensipleri ve genel
özellikleri parmak zembereklere çok benzerdir.(26,30)
Şekil 39. Z zembereği ve uygun konumu(30)
46
T zemberek (kapalı zemberek)
Genellikle premolar ve kanin dişler bukkale hareket ettirilmek
istendiğinde veya belirli bir diş grubunun birlikte hareket ettirmek istendiği
durumlarda kullanılan zemberek türüdür. Bu zembereğin iki kolu da akril
içinde sonlanır ve elastikiyeti diğer zembereklere oranla daha azdır.(24)
Zembereklerle uygulanan horizontal kuvvetlerin bir de vertikal bileşeni
olduğu unutulmamalıdır. Eğer zembereğin dişe temas ettiği noktanın çok az
vertikalretansiyonu varsa, kuvvetin vertikal bileşenide çok az olacaktır. Fakat,
zemberek kaygan bir yüzeye yerleştirilirse kuvvetin vertikal bileşeni büyük
olacak ve dişi intrüzyona zorlayacaktır. Bu nedenle üst kesici dişlerin labial
hareketlerinde T zembereklerin kullanımı uygun değildir.(26,28,29)
Şekil 40. T zemberek
V zemberek
Bu zemberek de Z zembereği gibi kesici protrüzyonunda kullanılır.
Z zembereğinden tek farkı, bir heliksinin olmamasıdır. Bu nedenle dişe
yaptıracağı hareket daha azdır.(28)
47
B. Vidalar
Kullanım amacına bağlı olarak vidaların çok çeşidi vardır ve uygulanma
kolaylıkları nedeni ile hareketli apareylerde çok sık kullanılırlar. Kesikli kuvvet
uyguladıkları için zembereklere oranla daha uzun sürede diş hareketi
oluştururlar.(1) En sık kullanıldıkları alanlar üst çene transversal genişletmesi
ve kesici protrüzyonudur.(28,29)
C. Elastikler:
Elastiklerle spesifik noktalarda basit kuvvetler oluşturulabilir. Tek dişe
uygulanabildikleri gibi, bir grup dişe ve hatta çeneler arasına da
uygulanabilirler. Zembereklerde olduğu gibi sadece elastik kullanarak paralel
diş hareketi elde etmek mümkün değildir.(29) Elastiklerin tatbik edilebilmesi
için dişler üzerine düğme şeklinde ataşmanlar yapıştırma, gövde plağına ve
tutucu tel elemanlarına da kancalar ilave etme zorunluluğu vardır.
D. Vestibül ark
Vestibül arklar hareketli apareylerde genellikle pasif tutucu elemanlar
olarak görev yapmakla birlikte, aktiflendikleri zaman dişlerin lingual veya
palatinal konuma doğru devrilmelerini sağlanabilir, boşlukları kapatılabilir ve
basit rotasyonları elimine edebilir.(22)
Dişleri hareket ettirmek amacıyla kullanıldığı zaman yay kısmıyla
beraber kolları da aktive edilir. Vestibül arkı aktive etmek için U kıvrımlarını
48
daraltmak gerekir. Vestibül arkı dişe yaklaştırarak veya uzaklaştırarak istenen
hareket elde edilebilir.(22,24)
Aktif vestibül arklar kesici dişlerin retraksiyonunda kullanılır. Seçilecek
olan vestibül ark çeşidi, hekimin tercihine ve retraksiyon miktarına bağlıdır.
Robert’s retraktörü gibi heliksli vestibülarklar diastemalı aşırı overjet
vakalarında ve premolar çekimli vakalarda boşlukların kapatılması amacıyla
kullanılır (Şekil 41). Daha küçük düzensizliklerin olduğu veya retraksiyon
ihtiyacının az olduğu vakalarda daha az elastik arklar tercih edilir.
Vestibül arkı “aktif” amaçla kullanabileceğimiz durumlardan bazıları
aşağıdaki gibidir.(22-24)
1- Diş kavsinin ön bölgesinin formunu vermek ya da bu formu korumak
amacıyla
2- Kesici rotasyonu gibi karmaşık diş hareketlerinde destek olarak
3- Aktif eleman olarak (keser retraksiyonlarında)
4- Alt çenenin büyümesini ve hareketlerini kontrol etmek amacıyla
(Vestibül arkın “pasif” görevleri için bkz. başlık: 5.4.1. Tutucu elemanlar,
B. Vestibül ark.)
Şekil 41. Premolar çekimli olgularda keserlerin retraksiyonunda aktif tutucu
eleman görevi yapan helikslivestibül ark (Robert’sretraktörü).
49
5.4.3. Gövde Plakları
Gövde plakları apareyin ana gövdesini oluşturur. Apareyin, aktif/pasif
tüm elemanlarını taşır, ağızda tutuculuğu sağlar ve ankraj kaynağı olarak
görev yapar. Genel olarak ortodontik akrilden veya bioplast materyalden
yapılırlar. Ortodontik apareylerde kullanılan plakların yapısı ve sınırları
hareketli protezler gibi değildir. Protezlerde tutuculuk için plağın damağın tüm
yüzeyiyle tam uyumlu olması ve temas halinde olması önemlidir. Ortodontik
apareylerde ise esas tutuculuk kroşeler yardımıyla sağlanır.(23,24,30)
Gövde plakları bazen aktif olarak kullanılabilir. Örneğin, ön düz düzlemli
plaklarla kesici intrüzyonu, eğik düzlemli plaklarla kesici protrüzyonu
yaptırmak mümkündür.(24)Süt ya da karışık dişlenme dönemlerinde bir ya da
birkaç dişi ilgilendiren anterior çapraz kapanış olgularında ön eğik düzlemli
plaklar kullanılabilir.(25)
Üst anterior düz düzlemli plaklarla alt kesicilerin sınırlı intrüzyonu
mümkündür. Ancak, alt ve üst molar dişlerin üstlerinin akril ile kaplanmayıp
açıkta bırakılması ile bu dişlerde doğal olarak görülen uzamanın bir sonucu
olarak kapanışın açılması söz konusudur. Bu oldukça zaman alan ve yavaş
işleyen bir mekanizmadır. Molarların uzaması yoluyla kapanışın açılması
ancak hipodiverjan yüz tipine sahip bireylerde endikedir. Ziramolarların
uzaması demek, aynı zamanda alt çenenin aşağıya ve geriye doğru
rotasyonu demektir ve bu durum hiperdiverjan vakalarda arzu edilmez.(2325,28,29)
50
Gövde plağı sınırları
Hareketli apareylerde gövde plaklarının sınırları genellikle kroşe
bulunan en son dişleri içine alacak şekilde çizilir. Plağın sınırları molarlardan
geçer özel bir uygulama yoksa, tüm dişlerin kronlarının yarısı hizasından
geçer. Arka sınırlar dil fonksiyonlarını engellemeyecek şekilde öne yakın
tutulur. Plak kalınlığı ise ortalama 2mm civarında olmalıdır.(30)
Alt çenede anterior bölgede direnci artırmak için plak kalın tutulmalıdır.
Aksi takdirde plak kırılabilir. Alt çenede molarlar bölgesinde derin andırkatlar
mevcuttur. Bu bölgelerin mumlanarak ortadan kaldırılması şarttır. Eğer, blokout işlemi yapılmazsa apareyin takılması mümkün olmaz.(24,28,29)
5.5. Hareketli Apareylerin Yapım Aşamaları
1- Çalışma modelleri ve planlama
Hastanın tüm vestibül sulkusunu ve tüberlerini içine alan birer ölçü ve
pembe mumlu kapanış alınarak sert alçıdan çalışma modeli elde edilir.
Çalışma modeli üzerinde ilk yapılması gereken, hareketi istenen dişlerin
eksenlerini kurşun kalemle çizmek olmalıdır. Planlamanın ayrıntılı olarak
kâğıda aktarılması olası karışıklıkları ve hataları önler.(30)
51
2-Modelde kroşe ayaklarının oturacağı noktaların kazınması
Kroşe ayaklarının andırkatlara tam oturması için uçların geleceği
noktalar ince bir spatül ile kazınır ve daha sonra kroşeler buralara adapte
edilir.(26)
3-Mumlama
Mumlamada dikkat edilecek nokta, mumun akrilin geleceği bölgelere
taşırılmaması ve telin alçı model üzerine tam olarak yapışmasının
sağlanmasıdır.
Bükülen
tellerin
mumla
yapıştırılmadan
önce
model
üzerindeki andırkatların mutlaka doldurulması gerekir. Zembereğin aktif olan
kısmı mum içine gömülmeli retansiyon bölümü açıkta bırakılmalıdır.(26)
4-Modelin izole edilmesi
Gövde plağı hazırlanırken akrilin alçı modele yapışmasını önlemek
üzere modelin lakla izole edilmesidir.(30)
5-Akril plağın hazırlanması
Akril uygulamasında iki temel yöntem vardır. Birincisi, akril hamuru
dışarıda hazırlanır ve model üzerine adapte edilir. Uygulaması zor olan bu
işlem yerine ikinci yöntem olan akrilin toz ve likit şeklinde modele
uygulanması daha çok tercih edilir. Bu uygulamada bir miktar toz tellerin
altına serpilir daha sonra bu toz üzerine likit damlatılarak tozun likidi emmesi
52
sağlanır.
Plağın
kalınlığı
ve
yüzeyinin
düzgünlüğü
bu
aşamada
ayarlanır.(22,26)
6-Polimerizasyon
Akrilik plak hazırlandıktan sonra içinde 25-30°C sıcaklıkta su bulunan
basınçlı bir tencere içerisine yerleştirilir. Tencerenin kapağı kapatılıp 2.5-3
atmosferlik basınç altında en az 20 dakika bekletilir. Polimerize olup
sertleşen akrilik plağı üzerinde taşıyan alçı model tencereden çıkartılır. Daha
sonraüzerine kaynar su akıtılarak kroşelerin sabitlenmesi için kullanılan
mumlarından temizlenir ve modelden ayrılır.(22)
7-Tesviye
Mumlarından temizlenen akrilik plak öncelikle bir canavar frez yardımı
ile çapaklarından temizlenir. Daha sonra giderek incelen grenlimöllerle
devam edilir. Kaba tesviye bitirildikten sonra ince zımpara ve lastik mölle ince
tesviyesi yapılır.(30)
8-Cilalama
Cilaya genellikle siyah kıl fırça ve pomza ile başlanır. Daha sonra keçe
ve pomza ile devam edilir. Beyaz alçı ve alkol karışımı akrile daha pürüzsüz
bir cila yüzeyi kazandırır. Son aşamada, plak bir parça pamuk yardımıyla
kuru beyaz alçı ile ovulur ve cilalama işlemi tamamlanır. Tesviye sırasında
53
akril yüzeyinde yapılan hatalar bu aşamada ortaya çıkar. Ancak iyi bir
tesviyeden sonra cila işlemine geçilmelidir. Cilası biten ve temizlenen aparey
ağza takılmaya hazır hale gelmiş olur.(22)
5.6. Hareketli Aparey Uygulamalarında Vaka Seçimi
5.6.1. Hasta Yaşı
Hareketli aparey uygulamaları 6 ve 16 yaşları arasında en iyi etkiye
sahiptir. Asıl tedavinin büyük oranda yapıldığı dönem geç karışık dişlenme ve
erken karışık dişlenme dönemidir.(20,30)
5.6.2. Dişsel Faktörler
Dişlerin bazalapikal kemik kaidesine göre konumlarının uygun olduğu,
düzensizliğin kron konumlarına bağlı olduğu ve tipping hareketi ile
düzeltilebileceği maloklüzyonlarda hareketli apareyler sıklıkla kullanılır.
Çapraşıklığı düzeltmek için çekim gerektiğinde, çapraşıklığa en yakın komşu
dişler çekilir. Kontrollü boşluk kapatma gerektiren örneğin, ikinci premolar
çekimli vakalar hareketli apareyler için uygun değildir. Aşırı çapraşıklıklar,
birden fazla rotasyonlar, önemli apikalkonum bozukluğu olan vakalar, artmış
overjetin olmadığı boşluklar hareketli aparey kullanımına uygun değildir.(22)
Konum bozukluğu nedeni ile oluşan çapraz kapanışlar hareketli aparey
ile düzeltilebilir. Aşırı overbite ve açık kapanış olgularının tedavisi de salt
hareketli apareylerle mümkün değildir.(26,27)
54
5.6.3. İskeletsel Faktörler
Hareketli apareyler Sınıf II ve Sınıf III tedavilerin kullanımında
kullanılmaya uygun değildir. Antero-posterior yönde bir sorunu olmayan
iskeletsel Sınıf I vakalarda rahatlıkla kullanılabilir.(30)
Hareketli apareyler birçok hafif ve orta derecedeki maloklüzyonların
tedavisine uygundur. Özellikle, büyüme ve gelişim çağındaki hastaların alt
çenelerindeki durumun kabul edilebilir olduğu ya da spontan rahatlama ile
düzelebileceği olgularda başarılı sonuçlar alınabilir. Ayrıca, overbite’ın
azaltılmasında, konum bozukluklarının elimine edilmesinde ve ankrajın
artırılmasında kullanılabilir.(22,23,24)
55
6. HAREKETLİ
APAREYLERİN
KORUYUCU
ORTODONTİDE
KULLANIMI İLE İLGİLİ OLGU SUNUMLARI
6.1. Vaka I:
Yaş: 8
Cinsiyet: Kız
Tanı: Sınıf I, üst çene darlığı, sağ tarafta posterior çapraz kapanış, 12 ve 22
bölgesinde çapraz kapanış, gerçek yer darlığı.
Tedavi planı: Hareketli aparey ile çapraz kapanışlar atlatılacak, kesiciler
bölgesinde dizim yapılacak, seri çekime başlanıp izlenecek.
Aparey planı:
Tutucu elemanlar: 54, 55 ve 64, 65 nolu dişlerin arasına topuz kroşe (0.7
mm), 16 ve 26 nolu dişlere Adams kroşe (0.7 mm), vestibül ark (0.7 mm)
Aktif elemanlar: 52 ve 62 nolu dişlere Z zembereği (0.5 mm),16,55,54 nolu
dişlere tek taraflı genişletme için vida.
Hafif düzeyde tek taraflı üst çene darlığı ve üst keserlerde palatopozisyon
bulunan hastada genişletme amacıyla vida, kesici protrüzyonu amacıyla Z
zemberekleri kullanılmıştır.
Ankraj bölgesi: 64,65 ve 26 nolu dişler ve damağın sol yüzü
Tahmini tedavi süresi: Aktif tedavi 6 ay, daha sonra tüm sürekli dişler
sürünceye kadar izlenecek
Düşünceler: Uyumlu hasta, aile konuyla yakından ilgili, çapraz kapanış
nedeniyle ısırma bloklarıyla kapanışı yükselt. Tedavi sonrasında seri çekim
için değerlendirme yap.
56
Tedavi öncesi cephe resmi
Tedavi sonrası cephe resmi
Tedavi öncesi
53 ve 63 nolu dişlerin çekim sonrası
Kullanılan aparey
Tedavi öncesi
Tedavi sonrası
Tedavi sonrası
57
6.2. Vaka II:
Yaş: 9
Cinsiyet: Erkek
Tanı: Sınıf I, 13 nolu dişte çapraz kapanış, üst keserlerde hafif çapraşıklık.
Tedavi planı: Üst hareketli aparey ile 13 nolu diş atlatılacak,12 ve 22 nolu
dişlerin protrüzyonu gerçekleştirilecek.
Aparey planı:
Tutucu elemanlar:14-15 ve 24-25 nolu dişler arasına topuz kroşe (0,8 mm),
16 ve 26 nolu dişlere Adams kroşe (0.8mm), vestibül ark
Aktif elemanlar: Üst kesici dişlere kapalı zemberek (0.5 mm),13 nolu dişin
atlatılması için 13 nolu dişe 3/16"heavyintraoralelastik
13 numaralı dişin palatinaline bir button yerleştirilecek ve modifiyevestibül ark
çengeli arasına 3/16"heavy elastik uygulanacaktır. Ön bölgede kapanış kavis
formunun düzeltilmesi amacıyla kapalı zemberek uygulanmıştır.
Ankraj bölgesi: Yan keserler ve 13 nolu diş dışındaki bütün dişler
Tahmini tedavi süresi: 3 ay
Tedavi sonrası cephe resmi
Tedavi öncesi cephe resmi
58
Tedavi öncesi
Tedavi sonrası
Tedavi öncesi
Tedavi sonrası
Kullanılan aparey
Kullanılan aparey
59
6.3. Vaka III:
Yaş:8
Cinsiyet: Erkek
Tanı: Sınıf I, üst tarafta tek taraflı posterior çapraz kapanış, üst çene
darlığına bağlı olarak alt çene sağa kayıyor,12 nolu diş çapraz kapanışta ve
rotasyonlu.
Tedavi planı: Hareketli aparey (Nord apareyi) ile üst çene tek taraflı
genişletilip posterior çapraz kapanış atlatılacak,12 nolu diş çapraz kapanıştan
atlatılacak ve rotasyonu düzeltilecek.
Aparey planı:
Tutucu elemanlar: 54-55 ve 64-65 nolu dişler arasına topuz kroşe(0.7 mm),
16 ve 26 nolu dişlere Adams kroşe (0.7 mm),vestibül ark (0.7 mm)
Aktif elemanlar: 12 nolu dişe Z zembereği (0.5 mm), transversal genişletme
için vida, vestibül ark (0.7 mm).
Ankraj bölgesi:11-16 arası tüm dişler ve damak yan yüzü.
Tahmini tedavi süresi: 6 ay
Düşünceler: Uyumlu hasta. Ağız hijyeni iyi. Çapraz kapanış atlayıncaya
kadar ısırma bloklarıyla kapanışı yükselt
Tedavi sonrası cephe resmi
Tedavi öncesi cephe resmi
60
Tedavi öncesi
Tedavi sonrası
Tedavi öncesi
Tedavi sonrası
Kullanılan aparey
Kullanılan aparey
61
6.4. Vaka IV:
Yaş: 7
Cinsiyet: Erkek
Tanı: Sınıf I,55 nolu dişin erken çekimine bağlı olarak 16 nolu dişte
mesializasyon nedeniyle sürmekte olan 15 nolu diş için yer sorunu.
Tedavi planı: Hareketli aparey ile 16 numaralı dişin distalizasyonu.
Aparey planı: Tutucu elemanlar:54 nolu dişe tek kollu kroşe (0.8 mm),65
nolu dişe Adams kroşe (0.8 mm), tutuculuk için vestibül ark (0.7 mm).
Ankraj bölgesi: 11,53,54,21,22 nolu dişler ve damak ön bölgesi.
Tahmini tedavi süresi: 4 ay
Düşünceler: molar distalizasyonundan sonra tekrar panaromik film alınıp
sürme takibi yapılacak. Aktif diş hareketi sonrasında aparey pekiştirme
amacıyla sadece geceleri kullanılacak. Aparey kullanımı 15 nolu diş sürene
kadar devam edecek.
Tedavi sonrası cephe resmi
Tedavi öncesi cephe resmi
62
Kullanılan aparey
Tedavi sonrası
6.5. Vaka V:
Yaş: 11
Cinsiyet: Kız
Tanı: Sınıf I çapraşıklık, üst çene darlığı, sol alt ikinci premolar için yer
sorunu.
Tedavi hedefi: Üst çene genişletmesi, çapraşıklığın ortadan kaldırılması, sağ
alt premolar için yer açılması, erken çekilmiş sol alt süt molarların yerlerinin
korunması.
Tedavi planı: Üst çeneye hareketli aparey, sağ alt premolara aktif yer tutucu,
sol alt premolar bölgesine sabit yer tutucu.
Aparey planı:
Tutucu elemanlar: Kesici dişlerin stabilizasyonu ve süren sağ üst kanine
rehber olması için vestibül ark (0.8 mm), plağın genel tutuculuğunun
sağlanması ve ankraj desteği için molarlara Adams kroşe (0.8 mm),
premolarlara Adams kroşe (0.8 mm).
Aktif elemanlar: Kesici protrüzyonu için itici Z zemberekleri.
Tedavi seyri: Vida haftada ¼ tur çevrildi.
Ankraj bölgesi: Kaninden itibaren tüm arka dişler ve sol damak bölgesi.
Tahmini tedavi süresi: 6 ay
63
Tedavi sonrası cephe resmi
Tedavi öncesi cephe resmi
Tedavi öncesi
Tedavi sonrası
Kullanılan aparey
Sağda pasif, solda aktif sabit yer tutucu
64
Sol alt premolara yer açılması
(Olgu sunumları Prof.Dr. Yahya Tosun’un “Serbest Diş Hekimliğinde Ortodonti” kitabından alınmıştır.)
65
7. ÖZET
Bu tez çalışmasında koruyucu ortodonti ve hareketli apareylerin
kullanımıyla çözülebilecek basit ortodontik müdahaleler anlatılmıştır.
Birçok hekim hareketli aparey tasarımının laboratuvar tarafından
yapılabilecek basit bir aşama olduğunu düşünebilir. Ancak, her vakada aynı
planlamanın aynı etkiyi yapmayacağı unutulmamalıdır. Yeterli bilgi ve
beceriye rağmen, konulan, uygun olmayan endikasyonlar faydadan çok zarar
getirecektir.
Birçok
maloklüzyon
oluşum
aşamasındaki
basit
müdahalelerle
önlenebilmekte veya şiddeti azaltılabilmektedir. Doğru endikasyon ve etkili bir
aparey tasarımı ile hareketli apareylerin koruyucu ortodontide önemli bir rolü
olduğu göz ardı edilmemelidir.
66
8. KAYNAKLAR
1- Tosun Y: Serbest Diş Hekimliğinde Ortodonti, İzmir, 2003,s: 43-70
2- Altan G: Pedodonti, İstanbul Üniversitesi Yayınları, İstanbul, 1994,s: 30-35
3-Aran A, Hürmeydan K: Serbest Diş Hekimlerinin Uygulayabilecekleri
Koruyucu Ortodontik Yöntemler, Hacettepe Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi,
1978,s: 113-124
4- Graber T.M: Etiology of Malocclusions Local Factors, in Orthodontic
Principles and Practices, Third Edition, WB Saunders Co., London,
1972,s:114-120
5-SELİN
POSTALCI:
Serbest
Diş
Hekimliğinin
Koruyucu
Ortodontik
Uygulamalara Bakış Açısı, Bitirme Tezi, Ege Üniversitesi Diş Hekimliği
Fakültesi, İzmir, 2001
6-William R. P: Contemporary Orthodontics, London, 1986,s:198-203
7-HAKAN UĞUR: Koruyucu Ortodonti, Bitirme Tezi, Ege Üniversitesi Diş
Hekimliği Fakültesi, İzmir, 2001
8-Varella J.A. Prevention and Early Treatment in Orthodontics: A
Perspective. J Dent Res, 1975, 74(8), 112-115
9-George E.W: Clinical Oral Pediatrics, Minor Tooth Movement, Chicago,
1981,s:572-580
10-Ülgen M: Ortodontik Tedavi Prensipleri, İstanbul,1993,s: 431-436
11-Robert E.M: Handbook of orthodontics, London,1982,s:300-307
12-Önçağ Ö, İlgenli D, Kocataş N: Çocuklarda Görülen Kötü Alışkanlıklar,
İzmir Diş Hekimleri Odası Dergisi,1998, 1(4), 9-13
67
13-.White G.E: Clinical Oral Pediatrics, Minor Tooth Movement, Chicago,
1981,s: 57-70
14- Ralph E: Dentistry for Children & Adolescent, Toronto, 1988,s: 180-185
15- Foustin N.W: Intercriptive-Preventive Orthodontics, J Dent Res, 1987,
45(6), 13-15
16-Ülgen M: Ortodonti, Anomaliler, Sefalometri, Etiyoloji, Büyüme, Gelişim,
Tanı, Yeditepe Üniversitesi yayınları, İstanbul, 2000, s: 1-8
17-Villa N. L, Cisneros GJ: Changes in thedentition secondary to palatal crib
therapy in digit-suckers: apreliminarystudy., Pediatr Dent,1997, 17, 34-109.
18-Kalabay H: Çocuklarda kötü alışkanlıklar, Hacettepe Diş hekimliği
Fakültesi Dergisi, 1988, 12, 112-113
19- Subtelny J. D: Early Orthodontic Treatment, Quintessence Books, U.S.A.,
2000, s: 98-106
20-Wei S.H: Pediatric Dentistry, Total Patient Care, Philedelphia, 1988, s: 2138
21-Mathewson R. J, Songer, Primosh RE: Fundamentals of dentistry for
children, Quintessence Publishing, Chicago, 1989, s: 238-245
22-Graber T.M. Removable orthodonticappliances, London, 1971, s: 87-100
23-Isaacson K.G, Muir J.D, Reed R.T: Removable Orthodontic Appliances,
Wright, 2002, s: 1-14
24-Littlewood S. J, Tait AG, Mandall N. A, Lewis D. H: The Role of
Removable Orthodontic Appliances in Contemporary Orthodontics. British
Bental Journal, 2001, 191(6), 304-310
25-Kerr W.J.S, Mccoll J.H, Frostick L: The use of removable orthodontic
appliances in general dental service, British Dental Journal,1996, 181, 18-22
68
26-Kerr W.J.S: The first orthodontic diploma, British Dental Journal, 2000,
188, 299-300
27-Kerr W.J.S, Buchanan I.B, Mcnair F.I, Mccoll J.H: Factors influencing the
outcome and duration of removable applian cetreatment, European Dental
Journal, 1994, 16, 181-186
28-Proffit W.R: Contemporary orthodontics, London, 1986,s: 203-230
29-Van Der Linden F.G.M: Ortodontik Kavramlar ve Stratejiler, London, 2004,
s: 100-130
30-Tosun Y: Serbest Diş Hekimliğinde Ortodonti, İzmir, 2003, s: 128-180
69
9. ÖZGEÇMİŞ
1990 yılında Çorum’da doğdum. İlköğrenimimi Tekeli İlköğretim
Okulu’nda Antalya’da tamamladım. 2004 yılında Aksu Anadolu Öğretmen
Lisesini kazandım. 2008 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesinde
eğitime başladım.
70
Download

1272 - Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi