Derleme | Review
Türk Aile Hek Derg 2011;15(2):69-76
doi:10.2399/tahd.11.69
www.turkailehekderg.org
Birinci basamak sa¤l›k hizmetinde
cinsel ifllev bozukluklar›na yaklafl›m
Approach to sexual dysfuntion in primary health care
Hülya Akan1, Sultan Do¤an2
Summary
Cinsel ifllev bozuklu¤u cinsel yan›t döngüsünün bir veya daha fazla
alan›nda bozukluk veya cinsel iliflkiye efllik eden a¤r›d›r. Cinsel ifllev
bozuklu¤u yafla göre de¤iflmekle birlikte hem kad›n hem de erkeklerde s›k görülür. Di¤er hastal›klarla ve tedaviler ile iliflkisi, etik ve yasal yönleri göz önüne al›n›rsa; her aile hekimi cinsel öykü alma tekni¤ini bilmeli, etiyolojik ay›r›c› tan› yapabilmeli, dan›flmanl›k/e¤itimle
düzelebilecek cinsel sorunlarda dan›flmanl›k verebilmeli ve
gerekti¤inde do¤ru kiflilere yönlendirebilmelidir. Bu derleme, cinsel
ifllev bozuklu¤undaki temel kavramlar› ve birinci basamakta cinsel
ifllev bozuklu¤una yaklafl›m› genel çerçevesini çizmeyi hedeflemifltir.
Sexual dysfunction is defined as a disturbance in one or more
aspects of the sexual response cycle or as pain associated with sexual intercourse. Sexual dysfunction is common both in men and
women although its prevalance changes with age. Considering its
relation with other diseases and medical treatments, ethical and
legal aspects, primary care phsycians should know the technique of
taking sexual history, be able to do differential diagnosis and to give
counselling to sexual dysfunctions or problems related to misbeliefs
or lack of education and refer to the specialist appropiately. This
review, aimes to outline main terms related to sexual dysfunctions
and general approach in primary health care.
Anahtar sözcükler: Cinsel ifllev bozuklu¤u, cinsel yan›t döngüsü,
birinci basamak sa¤l›k hizmetleri
Key words: Sexual dysfunction, sexual response cycle, primary
health care
inselli¤i tan›mlarken genifl bir çerçeveyi göz
önünde tutmak gerekir. Baz›lar› için cinsellik insanlar›n kendilerini kad›n veya erkek olarak tan›mlamalar›d›r. Kimilerine göre ise cinsellik yatak odas›nda gerçekleflen davran›fllard›r. Ruhsal sa¤l›¤› “sevmek”
ve “çal›flmak” olarak gören Freud, cinselli¤in sa¤l›kla ilgili boyutunu vurgulam›flt›r.[1] Dünya Sa¤l›k Örgütü
(DSÖ) ise cinsel sa¤l›¤› “cinsellikle ilgili olarak fiziksel,
emosyonel, mental ve sosyal aç›dan tam bir iyilik hali”
olarak tan›mlamaktad›r.[2] Bir ad›m öteye gitti¤imizde
Dünya Cinsel Sa¤l›k Birli¤i’nin tan›m›na rastlan›r.[3] Buna göre, cinsellik her insan›n kiflili¤inin ayr›lmaz bir parças›d›r ve cins, cinsel kimlik ve rol, cinsel yönelim, erotizm, haz, yak›nl›k ve üreme kavramlar›n› içerir.
me aç›s›ndan özgün bir konuma sahiptir. Hastalar› ile
iliflkisi süreklidir. Hastalar›n›n çeflitli sorunlar›n› biyopsikososyal yaklafl›mla ele al›r. Sa¤l›¤›n korunmas› ile de ilgilenir. Bu nedenle, aile hekimi cinsellik, cinsel ifllev bozukluklar› hakk›nda bilgi sahibi olmal›, cinsel sorunlara
yaklafl›mda beceri kazanmal›d›r.
C
Cinsel sorunlar›n hekim –hasta iliflkisinde ele al›nmas› genellikle zordur. Aile hekimi, hastalar›n cinsel sorunlar›n› ele alma, üreme ve cinsel sa¤l›k dan›flmanl›¤› ver1)
2)
Derleme
Özet
Bu yaz›, birinci basamak sa¤l›k hizmetlerinde cinsel
ifllev bozukluklar›na genel yaklafl›m›n ve tedavinin çerçevesini çizmeyi amaçlamaktad›r.
Birinci Basamak Sa¤l›k Hizmetinde Cinsel
‹fllevi De¤erlendirmek Neden Gereklidir?
Gözlemlerimiz, birinci basamakta cinsel konulara gereken önemin verilmedi¤i yönündedir. Ço¤u hekim, hasta gündeme getirmedikçe cinsel sorunlar konusunda soru
sormaktan kaç›n›r.[4] Bunun bir nedeni, cinsel sorunlar›n
kad›n-do¤um, üroloji ve psikiyatri uzmanlar›n›n konusu
Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›, Aile Hekimli¤i Uzman›, Yrd. Doç. Dr., ‹stanbul
Nam›k Kemal Üniversitesi T›p Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dal›, Psikiyatri Uzman›, Doç. Dr., Tekirda¤
2011 © Yay›n haklar› Türkiye Aile Hekimli¤i Uzmanl›k Derne¤i (TAHUD)'a aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Yay›nc›l›k taraf›ndan yay›mlanmaktad›r.
Copyright © 2011 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Publishing, Istanbul.
69
gibi alg›lanmas›d›r. Bunun yan›s›ra, hastay› incitme veya
olumsuz tepki alma korkusu, yak›nman›n cinsellikle iliflkili olamayaca¤› düflüncesi, hasta hekim aras›ndaki yafl ve
cinsiyet fark›, hatal› t›bbi uygulama (malpraktis) korkusu
da cinsel öykü al›nmas›n› k›s›tlamaktad›r.[5,6] Hekimin kiflilik yap›s›, dünya görüflü, cinsel deneyimleri, konuyu ele almadaki e¤itim-beceri eksikli¤i ve bir sonraki aflamada ne
yapaca¤›n› bilememesi de etkili olmaktad›r.[5-9]
Derleme
Birinci basamak sa¤l›k hizmetlerinde cinsel sa¤l›¤›
de¤erlendirmek afla¤›daki nedenlerle önemlidir:[10,11]
• Cinsel sa¤l›k, genel sa¤l›¤›n önemli bir bileflenidir.
• Cinsel ifllev bozukluklar› toplumda s›kt›r: Erkeklerde
cinsel ifllev bozuklu¤u görülme s›kl›¤› yaklafl›k %31,
kad›nlarda ise %43’tür. Di¤er bir deyiflle, birinci basamak hekimi, izledi¤i eriflkin popülasyonun yaklafl›k
1/3’ünde cinsel ifllev bozuklu¤u oldu¤unu varsayabilir.
• Baz› hastal›klar›n ilk habercisi olabilir: Özellikle orta
ve geç eriflkinlerde yeni ortaya ç›kan cinsel ifllev bozuklu¤unda diyabet ve kardiyovasküler hastal›klar düflünülmeli ve d›fllanmal›d›r.
• Cinsel sorunlar baflka hastal›k ve tedavilerin sonucu
olabilir: S›k görülen hipertansiyon, diyabet, depresyonun bulgusu olabilece¤i gibi, bu hastal›klarda kullan›lan ilaçlar›n yan etkisi de cinsel ifllev bozuklu¤una
(C‹B) yol açabilir. Kullan›lan ilac›n bu tür bir yan etkisi varsa hasta mutlaka önceden uyar›lmal›d›r.
• Travma ve cerrahi giriflimler cinsel ifllevleri olumsuz
yönde etkileyebilir: Örne¤in, transüretral prostat rezeksiyonu retrograd ejakülasyona yol açabilir.
• Cinsel aktivite ile iliflkili mortalite ve morbidite söz
konusudur. Cinsel yolla bulaflan HIV, hepatit B, C,
özellikle ergen hamileliklerindeki yasa d›fl› kürtaj ve
düflükler hayati sonuçlara yol açabilir.
• Cinsel aktivite sa¤l›k, mutluluk ve uzun yaflamla iliflkilidir.
Orgazm
C‹B’n›n s›kl›¤›, di¤er hastal›k ve tedavilerle iliflkisi,
etik ve yasal yönleri göz önüne al›nd›¤›nda birinci basamak hekimi cinsel öykü alma tekni¤ini, ay›r›c› tan›s›n›
bilmeli, dan›flmanl›k/e¤itimle düzelebilecek cinsel sorunlara yard›mc› olabilmelidir. Aile hekimi, karmafl›k, deneyiminin yeterli olmad›¤›, tedavisini üstlenemeyece¤i bir
C‹B’da hastas›n› ve partnerini sevk sonras› hakk›nda bilgilendirmeli, süreci kolaylaflt›rmal›d›r.[7]
Temel Kavramlar
Cinsel yan›t döngüsü cinsel uyarana gösterilen fizyolojik tepkinin evreleridir; Kinsey,[12,13] Masters ve Johnson[14] taraf›ndan tan›mlanm›flt›r. Erkeklerdeki cinsel yan›t döngüsü tek bir grafikle tan›mlanabilir, kad›nlarda ise
daha karmafl›kt›r ve çeflitlilik gösterir (fiekil 1 ve 2). Cinsel yan›t döngüsü; C‹B’nun s›n›fland›r›lmas› ve altta yatan nedenlerin anlafl›labilmesi aç›s›ndan önemlidir. Dört
evreden oluflur:
1. Uyar›lma: Herhangi bir bedensel veya psikojenik uyaran ile erotik duygu ve düflünceler belirir. Fizyolojik
olarak erkekte ereksiyon, kad›nda vazokonjestiyon ve
miyotoni ile karekterizedir. Uyaran›n süre ve yo¤unlu¤una göre gösterilen tepkinin fliddeti h›zl› veya yavafl biçimde artar.
2. Plato evresi: Cinsel uyaran›n sürdürülmesi ve cinsel
heyecan›n artmas› ile birlikte plato süreci bafllar. Haz
duygusu ve cinsel gerilim kiflinin orgazma geçebilece¤i noktaya kadar sürer.
3. Orgazm evresi: Evreler aras›nda süre aç›s›ndan en k›sa
ama duyumsanan cinsel hazz›n tepe yapt›¤› evredir.
Erkekte ejakülasyon, kad›nda perine ve vajina etraf›ndaki kaslar›n, vazokonjestiyonla büyüyen dokular›n
ritmik kas›lmas› ile sonlan›r.
Orgazm
Çekilme
dönemi
Plato
Çekilme
dönemi
Plato
Çö
zü
fiekil 1. Erkek ve kad›nda cinsel yan›t döngüsü.[10]
70
Akan H, Do¤an S | Birinci basamak sa¤l›k hizmetinde cinsel ifllev bozukluklar›na yaklafl›m
e
Kad›nda cinsel yan›t döngüsü
ülm
Erkekte cinsel yan›t döngüsü
(C)
lm
e
Çöz
e
A B C
Çözülme
Heyecan
ülm
Çöz
e
ülm
Çöz
Heyecan
• Hekim olarak, cinsel sorunlar› ihmal etmek etik ve
yasal sonuçlar do¤urabilir.
(A)
(B)
4. Çözülme evresi: Orgazm sonras›nda - orgazm geliflmez ise plato evresi sonras›nda – genital bölgede ve
bedenin bütününde meydana gelen fizyolojik de¤ifliklikler ayn› s›rayla kaybolur. Kad›nlar bu evrede yeniden uyar›labilirler, erkeklerde yeniden uyar›labilme
öncesinde kifliye ve yafla göre de¤iflen zorunlu bir
“refrakter dönem” görülür. Bu dönem saniyelerden
saatlere kadar uzayabilir. Bu dönemde erkeklerin yeniden uyar›l›p ereksiyon ya da orgazm olabilmeleri
mümkün de¤ildir. Bu nedenle erkeklerin tek tip cinsel yan›t döngüleri varken kad›nlar›nki de¤iflkendir.
Masters ve Johnson’dan yaklafl›k 30 y›l sonra psikiyatrist ve seks terapisti Helen Singer Kaplan üç evreli cinsel
yan›t modelini önermifltir: Buna göre, cinsel yan›t arzu
(desire), uyar›lma (arousal) ve orgazm evrelerinden oluflur.[16,17] Kaplan'a göre arzu cinsel yan›t›n ilk ve en önemli faz›d›r. Böylece Masters ve Johnson modeline, cinselli¤in beden ve vücut aras›ndaki ba¤lant›s›n› gösteren duygusal yön de dahil edilmifltir. Kanadal› araflt›rmac› Dr.
Rosemary Basson kad›n cinsel yan›t›n›n yaln›zca pik fleklinde çizilemeyece¤ini, Masters-Johnson modelinin kad›n cinsel yan›t›n›n ancak bir çeflidi oldu¤unu öne sürmüfltür.[18,19,20] Dr. Basson sa¤l›kl› kad›nlarda cinsel yan›t›n
herhangi bir pik olmaks›z›n hafifçe yükselen bir tepe; ard›fl›k birçok pik içeren bir tepe veya tepe üzerinde ikinci
bir tepe oluflturacak kadar genifl ve yüksek bir plato fleklinde de çizilebilece¤ini söylemifltir. Kaplan gibi Basson
da arzuyu cinsel yan›t›n ilk faz› olarak görür, ancak Basson arzuyu kad›n› cinsel iliflki aray›fl›na iten "motivasyon
gücü" olarak adland›r›r. Kad›nda cinsel iliflki aray›fl›n›n
fiziksel hazla ba¤lant›l› olmas› gerekmez. Kad›n duygusal
yak›nl›¤› artt›rmak, efline kendinden bir fleyler vermek
veya sadece duygular›n› göstermek için arzu duyabilir.
Cinsel e¤itim yetersizli¤i, cinsel mitler, tutucu ortamda büyüme, aile ortam›ndaki olumsuzluklar haz›rlay›c› etkenlerdir (Tablo 3). Bu zemin üzerine eklenen diyabet, hi-
Derleme
C‹B cinsel yan›t döngüsünün bir veya daha fazla alan›nda bozukluk veya cinsel iliflkiye efllik eden a¤r› olarak
tan›mlanabilir. Bu tan›mlamaya göre, bozukluk diyebilmek için nedenine bak›lmaks›z›n kiflide strese veya kifliler
aras› iliflkilerde soruna yol açmas› gereklidir.[15]
C‹B’nun nedeni psikojen veya organik kökenli olabilir.
Ço¤u zaman her iki neden sorunun ortaya ç›kmas›nda birlikte rol oynar, bazen de hangi nedenin öncelikli oldu¤unu tespit etmek mümkün de¤ildir. Sorun organik nedenle
bafllasa da kifli dan›flmanl›k almak istedi¤inde ço¤unlukla
psikojen etkenler de tabloya eklenmifltir. Cinsel yaflam›nda sorun olan kiflinin ruhsal olarak bundan etkilenmemesi
pek te mümkün görünmemektedir. ‹nsan biyopsikososyal
bir varl›k olarak ele al›nd›¤›nda psikojenik-organik ayr›m›n›n anlams›z oldu¤unu, tarihe kar›flmas› gerekti¤i söyleyebiliriz. Nitekim C‹B’nun ortaya ç›k›p sürmesinde çok say›da psikososyal ve kültürel etken rol oynamaktad›r.[21,26-28]
Tablo 1. Cinsel ifllev bozukluklar›- DSM-IV APA[11]
1. Cinsel ‹stek Bozukluklar›
Azalm›fl cinsel istek bozuklu¤u
Cinsel tiksinti bozuklu¤u
2. Cinsel uyar›lma bozukluklar›
Kad›nda cinsel uyar›lma bozuklu¤u
Erkekte cinsel uyar›lma bozuklu¤u
3. Orgazm bozukluklar›
Kad›nda orgazm bozuklu¤u
Erkekte orgazm bozuklu¤u
Erken boflalma
4. Cinsel a¤r› bozukluklar›
Disparoni
Vajinismus
5. Genel t›bbi bir duruma ba¤l› C‹B
Kad›nda…'e ba¤l› azalm›fl cinsel istek bozuklu¤u
Erkekte…'e ba¤l› azalm›fl cinsel istek bozuklu¤u
Erkekte…'e ba¤l› erektil bozukluk
Kad›nda…'e ba¤l› disparoni
Erkekte…'e ba¤l› disparoni
Kad›nda…'e ba¤l› baflka bir cinsel ifllev bozuklu¤u
Erkekte…'e ba¤l› baflka bir cinsel ifllev bozuklu¤u
6. Madde kullan›m›n›n yol açt›¤› C‹B
Cinsel ‹fllev Bozuklu¤unun
S›kl›¤› ve Etiyolojisi
7. Baflka türlü adland›r›lamayan C‹B
DSM IV-TR’ye göre C‹B; cinsel istek bozukluklar›,
cinsel uyar›lma bozukluklar›, orgazm ile ilgili bozukluklar, cinsel a¤r› bozukluklar›, genel t›bbi duruma ba¤l›
C‹B, madde kullan›m›na ba¤l› C‹B olarak s›n›fland›r›l›r[15]
(Tablo 1 ve 2). ABD’de kad›n ve erkeklerde C‹B’lar›n›n
yaflam boyu prevalans›n› vermektedir:[21] Buna göre kad›n
– erkek farketmeksizin yaklafl›k üç kifliden biri yaflam›n›n
bir döneminde cinsel ifllev bozuklu¤u yaflamaktad›r. Ülkemizde yap›lan az say›da çal›flmadaki oranlar di¤er toplumlara benzemektedir.[22-25] Erkeklerin yaklafl›k %10’u,
kad›nlar›n ise %20’si C‹B için tedavi aray›fl›na yönelirler.
Tablo 2. ABD’de C‹B Oranlar›[12]
Cinsel ifllev bozuklu¤u
Yayg›nl›k %
Kad›n
Cinsel istek azl›¤›
Orgazm bozuklu¤u
Disparoni-Vajinismus
32
26
21
Erkek
Cinsel istek azl›¤›
Ereksiyon Bozuklu¤u
Erken boflalma
Orgazm bozuklu¤u
14
7
30
7
Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 15 | Say› 2 | 2011
71
Hasta cinsellikle iliflkili bir
sorun ile mi
baflvurdu?
EVET
Cinsel öykü al
Son cinsel iliflkiniz ne zamand›?
Son cinsel iliflkinizi anlat›r
Derleme
SONRA
Hasta ile flunlar› tart›fl:
Yap›lacak incelemeler,
tedavi, sevk
HAYIR
Sorunun cinsel fonksiyon üzerinde
etkileri olabilir mi? Örne¤in
empotans, infertilite depresyon
EVET
Cinsel ba¤lamda sorunu
normalize et ve kayg›lar›n›
dan›flabilmesi için ortam sa¤la.
HAYIR
Mümkünse her hastaya
güvenli seks dan›flmanl›¤›
ver.
Sorunun tedavi/uzmana sevk
gerektirip gerektirmedi¤ini
de¤erlendir.
Hastaya herhangi bir sorunu
oldu¤unda dan›flabilmesi için
aç›k kap› b›rak.
fiekil 2. Cinsel öykü ne zaman ve nas›l al›nmal›.[21]
pertansiyon, depresyon, ilaç kullan›m›, madde ba¤›ml›l›¤›,
yafllanma, aile dinamiklerindeki olumsuz etkenler C‹B’nu
bafllatabilir. Süren bedensel ve ruhsal hastal›klar, ilaç kullan›m›, madde ba¤›ml›l›¤›, cinsel mitler, iliflki sorunlar›
C‹B’nun kal›c› hale gelmesine neden olur. En s›k rastlanan
sürdürücü etmen “performans anksiyetesi”dir. C‹B’nun
uzun sürmesi bir süre sonra çiftin iliflkisini olumsuz yönde
etkileyerek di¤er eflte cinsel isteksizlik, erektil disfonksiyon, orgazm güçlü¤üne neden olabilir (Tablo 3).
te, sigara ve alkol ba¤›ml›l›¤›, endokrin nedenler C‹B’na
neden olabilir (Tablo 4). Yine birçok hastal›k cinsel isteksizli¤e yol açabilmektedir (Tablo 5). Kronik hastal›klar›n tedavisinde s›kl›kla kullan›lan antihipertansifler, diüretikler, alfa ve beta blokerler, antidepresanlar da C‹B
etiyolojisinde rol oynamaktad›r [1,10,29] (Tablo 6).
Birinci basamakta, C‹B ile baflvuran kifliyi de¤erlendirirken en önemli noktalardan birisi olas› organik sebepleri d›fllayabilmektir. Nörolojik hastal›klar, diyabet ve
kalp damar hastal›klar›n›n ilk belirtisi C‹B olabilir. Yafllanma d›fl›nda toplumda çok s›k görülen hipertansiyon,
diyabet, kardiyovasküler hastal›klar, depresyon, anksiye-
C‹B tan›s› büyük ölçüde öyküye dayan›r. Öykü alma
süreci tan› için en önemli araç ve ayn› zamanda tedavinin
de bafllang›c›d›r.[30] C‹B tedavisinde bilgilendirme önemli yer tutar; ço¤u zaman öykü alma süreciyle iç içedir. Birinci basamak sa¤l›k hizmetlerinde cinsellikle ilgili konular flu durumlarda gündeme gelebilir:[31]
Cinsel ‹fllev Bozukluklar›na
Genel Yaklafl›m
Tablo 3. C‹B’nu Haz›rlayan, bafllatan, sürdüren etmenler
72
Haz›rlay›c› etmenler
Bafllat›c› etmenler
Sürdürücü etmenler
• Cinsel e¤itim yetersizli¤i
• Cinsel mitler
• Tutucu ortamda büyüme
• Yetersiz cinsel deneyim
• Yaflam biçimi
• Bozuk aile iliflkileri
• Kiflilik özellikleri
• Travmatik cinsel deneyimler
• Psikoseksüel roldeki güvensizlik
• ‹ntrapsiflik dinamik nedenler
• Bedensel hastal›klar
• Depresyon ve di¤er psikiyatrik
bozukluklar
• ‹laçlar›n yan etkileri
• Alkol ve madde kullan›m›
• Abart›l› performans beklentisi
• Gebelik, do¤um, süt verme
• ‹liflkide yaflanan sorunlar
• Yafllanma
• Sadakatsizlik
• Efl kayb›
• Partnerdeki cinsel ifllev bozuklu¤u
• Performans anksiyetesi
• ‹liflkide yaflanan sorunlar
• Cinsel mitler
• Psikiyatrik bozukluklar
• Bedensel hastal›klar
• ‹laçlar›n yan etkisi
• Alkol ve madde kullan›m›
• Suçluluk ve günahkarl›k duygular›
• Partnerler aras›ndaki çekicilik kayb›
Akan H, Do¤an S | Birinci basamak sa¤l›k hizmetinde cinsel ifllev bozukluklar›na yaklafl›m
Bütün bu durumlarda öncelikle, cinsel yan›t› bozabilecek, cinsel soruna yol açabilecek nöronal, damarsal ve
anatomik bir nedeninin olup olmad›¤› tespit edilmelidir.
Daha sonra alg›-yarg›lama bozuklu¤u, duyusal motor de¤ifliklikler, ba¤›rsak-mesane inkontinans›, spastisite, tremor, halsizlik, anksiyete ve kronik a¤r› gibi cinselli¤i dolayl› yoldan etkileyebilecek nedenler belirlenmelidir.
Üçüncü s›rada cerrahi giriflim, kemoterapi, radyoterapi
gibi iyatrojenik etkiler gözden geçirilmedir. Son olarak,
hastan›n efl, aile, sosyal iliflkiler geçmifli ele al›nmal›d›r.
Mümkün oldu¤unca efl de de¤erlendirme sürecine kat›lmal›d›r.
fiekil 2’de birinci basamakta ne zaman ve nas›l cinsel
öykü al›naca¤›n› gösteren bir algoritma sunulmufltur.[31]
Cinsel öykü alma sürecinde hastan›n mahremiyeti ve bilgilerinin gizlili¤i sa¤lanmal›d›r. E¤er ortam buna uygun
de¤ilse birinci basamak hekimi kiflinin temel sorununu anlayacak kadar sorgulay›p hemen sevk etmeyi tercih edebilir. Özellikle hastan›n rahats›z olabilece¤i sorularda hekim
soruyu sormadaki amac›n› aç›klamal›d›r. Kiflinin yaflam biçimi ve cinsel aktiviteleri konusunda yarg›lay›c› olmayan
nötral soru kal›plar› kullan›lmal›d›r. Her görüflme süreci
hasta e¤itimi için bir f›rsat olarak de¤erlendirilmelidir.
Hasta C‹B yak›nmas› ile baflvurdu¤unda görüflmeye
yak›nman›n öyküsü ile bafllanmal›d›r. Yak›nman›n ne oldu¤u, süresi, s›kl›¤›, hangi durumlarda ortaya ç›kt›¤› sorulmal›d›r. Hastadan son cinsel iliflkisini anlatmas›n› istemek, özellikle sorununu tam tan›mlayamayanlarda cinsel
yan›t döngüsünün hangi aflamas›nda sorun yafland›¤›n›
anlamak aç›s›ndan yararl›d›r. Kiflinin sorunun nedeni
Tablo 4. Cinsel ifllev bozukluklar›na yol açan durumlar
• Yafllanma
• Kronik Hastal›klar: Diyabet, kalp hastal›klar›, hipertansiyon, lipid bozukluklar›, böbrek yetersizli¤i, vasküler hastal›klar
• Endokrin Bozukluklar: Hipogonadizm, hiperprolaktinemi, hipotiroidi,
hipertiroidi
• Yaflam-biçimi: Sigara, alkol kullan›m›
• Nörojenik nedenler: Spinal kord hasar›, mültipl skleroz, disk hernisi
• Penis yaralanmalar›/hastal›klar›: Peyronie hastal›¤›, priapizm
• ‹laçlar
• Psikolojik sorunlar: Depresyon, anksiyete, sosyal stres
• Travma/yaralanma: Pelvis yaralanmalar›/ cerrahisi, pelvik radyasyon
Tablo 5. Cinsel iste¤i azaltan hastal›klar
• Pitüiter/hipotalamik: infiltratif hastal›klar, tümörler
• Endokrin: Testosteron eksikli¤i (kastrasyon, adrenal hastal›klar, her iki
yumurtal›¤›n al›nmas›), tiroid hastal›klar›, endokrin salg›layan tümörler,
Cushing hastal›¤›, adrenal yetmezlik
Derleme
1. Kifli C‹B ile iliflkisiz bir sa¤l›k sorunu ile baflvurdu¤unda:
Genel sistem sorgulamas›nda cinsel bir sorun olup olmad›¤› sorulmal›d›r. O anda hasta bu soruya yan›t
vermese bile hekim hastas›na ne zaman isterse bu konuda konuflabileceklerini söyleyerek bir aç›k kap› b›rakmal›d›r. Böylece aile hekimi hastalar›na cinsel konularda dan›flabilecekleri mesaj›n› vermifl olur. Ayr›ca, sa¤l›kl› cinsellik, cinsel sorunlar, cinsel yolla bulaflan enfeksiyonlarla ilgili bilgilendirici yaz› ve kitapç›klar›n bekleme odas›nda bulundurulmas› hastan›n
cinsel sorunlar›n› hekime açmas›n› kolaylaflt›racakt›r.
2. Hasta cinsellikle iliflkili olabilecek bir sorun ile baflvurdu¤unda: Örne¤in vajina/penis ak›nt›s› ile baflvuran bir
hastada öykü alma sürecinde veya tedavi önerilerinde
cinsellik kendili¤inden gündeme gelecektir.
3. Hastan›n cinsel ifllev zorlu¤una yol açacak t›bbi veya sosyal
sorunu oldu¤unda: Örne¤in diyabete ba¤l› sertleflme
bozuklu¤u veya HIV tafl›y›c›s›n›n yeni bir iliflkiye bafllarken yaflayaca¤› sorunlar buna örnek verilebilir.
4. Kifli do¤rudan C‹B yak›nmas› ile baflvurabilir.
• Psikiyatrik: Depresyon, stres, madde kullan›m›
• Nörolojik: Dejeneratif hastal›klar, travma
• Ürolojik/jinekolojik: Peyronie, fimoz, jinekolojik a¤r› sendromlar›
• Renal: Diyaliz, terminal dönem böbrek hastal›¤›
• Kronik a¤r› ve yorgunlu¤a neden olan durumlar: Kanser, KOAH,
artrit, karaci¤er hastal›klar›
Tablo 6. Cinsel ifllev bozukluklar› ile iliflkili ilaçlar
• Antihipertansifler
• Diüretikler: Tiyazidler, spironolakton
• Sempatolitikler: Metildopa, klonidin, rezerpin
• α Blokerler (özelikle seçici olmayanlar)
• β Blokerler
• Psikiyatrik ilaçlar: Antidepresanlar, antipsikotikler, anksiyolitikler
• Antiandrojenik ajanlar: Digoksin, H-2 reseptör blokerleri
• Alkol
• Ketokanazol
• Niasin
• Fenobarbital
hakk›ndaki düflüncesini de almak gerekir. Böylece bazen
daha detayl› sorgulamaya geçmeden altta yatan neden
ortaya ç›kabilir.
Hekim, sorgulamadan sonra cinsel sorunun yanl›fl veya eksik bilgilenmeden mi kaynakland›¤›na yoksa cinsel
ifllev bozuklu¤u mu oldu¤una karar vermelidir. Birçok
durumda yanl›fl inanç veya bilgi eksikli¤i, gerçekçi olmayan beklentiler nedeni ile sorun olarak alg›lanan durum
Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 15 | Say› 2 | 2011
73
bilgilendirme ile çözülebilir. Birçok cinsel sorunda gerçek bir C‹B olmadan cinsel e¤itim yetersizli¤i önemli bir
etmen olabilir. E¤er hekim C‹B düflünüyorsa flu ay›r›ma
karar vermelidir:
Derleme
1. Yaflamboyu / edinsel: E¤er kifli sorununun ilk cinsel iliflkiden beri her durumda oldu¤unu ifade ediyorsa bu “yaflamboyu” bozukluktur. E¤er sorun daha önce yok ise,
hayat›n belli bir döneminde bafllam›flsa “edinsel”dir.
2. Genelleflmifl / durumsal: E¤er kifli sorunu her iliflkisinde
yafl›yorsa bu durum “genelleflmifl”tir. E¤er sadece belli
koflullarda yafl›yorsa bu “durumsal”d›r. Örne¤in bir erkek mastürbasyon yaparken yeterli sertli¤e ulaflabiliyor
ama partneri ile iliflkiye girerken sertleflme olmuyorsa
bu durumsald›r ve organik olma olas›l›¤› zay›ft›r.
Sorun tan›mland›ktan sonra altta yatan nedene yönelik daha kapsaml› bir öykü alma süreci gerekir:[22,31,32]
• Sosyodemografik veriler: Yafl, cinsiyet, e¤itim durumu,
aile yap›s›, evlilik öyküsü, çocuklar›, ekonomik durumu, ifli, nereli oldu¤u, göç durumu
• Kronik hastal›klar›
• T›bbi öyküsü
• Kad›n ise önceki hamilelik, düflük ve kulland›¤› do¤um kontrol yöntemlerinin öyküsü
• Cinsel yolla bulaflan enfeksiyon öyküsü
• ‹laç öyküsü
• Sigara, alkol ve yasa d›fl› madde kullan›m› öyküsü
• Cinsel bilgilenme kaynaklar› ve bilgi düzeyi
• ‹lk cinsel iliflki öyküsü
• Mastürbasyon öyküsü
• Efl uyumu, eflin çekicili¤i
• Eflte cinsel ifllev bozuklu¤u olup olmad›¤›
• Cinsel yönelim de¤erlendirmesi (heteroseksüellik, eflcinsellik, biseksüellik)
• Psikolojik sorunlar›
• Psikoseksüel sorunlar› (ereksiyon, ejakülasyon, cinsel
isteksizlik, cinsel iliflki s›ras›nda a¤r›)
• Kültürel, dini kural ve uygulamalar
• Fantezileri ve pornografik materyel kullan›m›
Tek bir görüflmede bütün bu detayl› öykünün al›nmas› mümkün olmayabilir. Eksik kalan bilgiler daha sonraki
seanslarda tamamlanabilir. Ço¤u C‹B tan›s› öykü alma ile
konulabilmekle beraber altta yatan etiyoloji aç›s›ndan genel fizik muayene yap›lmal›d›r. Genel fizik muayene genital muayene ve nörolojik muayeneyi de içermelidir. Kronik hastal›k veya hormonal nedenler düflünülüyorsa açl›k
kan flekeri ve kolesterol düzeylerini içeren temel biyokimyasal testler, testosteron, östrojen ve di¤er hormonal tetkikler öykü ve muayene bulgular›na göre yap›labilir.[10]
74
C‹B tan›s›na yönelik birçok ölçek gelifltirilmifl, bir k›sm›n›n Türkçe güvenirlilik ve geçerlilik çal›flmalar› da tamamlanm›flt›r. Kifliler bekleme odas›nda iken bu ölçekleri
tamamlayarak muayene odas›na girebilirler. Ölçekler yüz
yüze görüflme ve muayenenin yerini tutmamakla birlikte
özellikle yo¤un çal›flan hekimlere zaman kazand›rma ve daha önemlisi cinsel konular› gündeme getirmede hastay› cesaretlendirerek kolaylaflt›r›c› olma konusunda ifllevseldirler.[32] Ülkemizde cinsel ifllevleri de¤erlendirmek amac›yla,
Türkçe geçerlilik ve güvenilirlik çal›flmalar› yap›lm›fl Golombok-Rust Cinsel Doyum Ölçe¤i[33-35] ve Arizona Cinsel
Yaflant›lar Ölçe¤i[36] kullan›labilir. Yafll›lar için “Yafll›l›kta
Cinsellik Bilgi ve Tutum Ölçe¤i” (YCBTÖ),[9,37] eflcinseller
için “Eflcinsellik Tutum Ölçe¤i”[38] kullan›labilir.
Birinci Basamakta Cinsel ‹fllev
Bozukluklar›nda Temel Tedavi
Yaklafl›m›
Tan› ve de¤erlendirme sürecinde vurgulamaya çal›flt›¤›m›z üzere birinci basamak sa¤l›k hizmetlerinde saptanan pek çok cinsel sorun bilgilendirme, k›sa dan›flmanl›k
vererek çözülebilir[29]
Tedavi sürecinde altta yatan organik sebep varsa öncelik organik sebebin çözülmesidir; efl zamanl› olarak cinsel
bilgilendirme ve tedavi süreci de bafllamal›d›r. E¤er ilaca
ba¤l› oldu¤u düflünülüyorsa ilaç veya doz de¤iflikli¤i ile izlenmelidir. Altta yatan sebep alkol veya madde kullan›m›
ise kifli direkt olarak ba¤›ml›l›k tedavisine yönlendirilmelidir; ba¤›ml›l›k tedavisi gerçekleflmeden yap›lacak giriflimlerden sonuç almak mümkün olmayacakt›r. Evlilik dinamiklerindeki sorun ön planda ise evlilik terapisi ve cinsel
terapi efl zamanl› yürütülmelidir. Tam tan› konamayan veya k›sa giriflimlerle baflar›l› olmayacak cinsel sorunlar zaman kaybetmeden ilgili uzmanlara yönlendirilmelidir. Organik etiyolojiye sekonder edinsel, genelleflmifl erektil disfonksiyonda cerrahi giriflim gündeme gelebilir.[7,10,22,27,28,32]
C‹B’nun Temel Tedavi ‹lkeleri
Bilgilendirme
Birçok dan›flan›n sorunu bilgilendirme ile çözülebilir.
Normali bilmek önemlidir. Erotik mesaj vermeyen çizim, maket gibi yard›mc› e¤itim materyallerin kullan›lmas› kolaylaflt›r›c› rol oynar. Bilgilendirme ve e¤itim sürecinde de tarafs›z, yarg›lay›c› olmayan, önyarg›, argo
içermeyen, basit, anlafl›l›r bir dil kullan›lmal›d›r.
Biliflsel Davran›flç› Tedaviler
C‹B’nun türüne özgü teknikler, dan›flan birey ve çiftin özelliklerine ve gereksinmelerine göre uygulan›r.
Akan H, Do¤an S | Birinci basamak sa¤l›k hizmetinde cinsel ifllev bozukluklar›na yaklafl›m
‹laç Tedavisi
Antidepresanlar, fosfodiesteraz enzim inhibitörleri
(Sildenafil, Tadalfil, Vardenafil), testosteron, hormon
replasman›, lubrikan, vajinal kremler.
Cerrahi Giriflimler
Penis protezi.
Cinsellikle ilgili sorunlar›n %80’i birinci basamak
sa¤l›k hizmetlerinde çözülebilir. Özellikle dan›flmanl›¤›
her aile hekimi verebilmelidir. Cinsel dan›flmanl›k ilkeleri flu flekilde özetlenebilir:
• Evlilik uyumsuzlu¤unu azaltma
- Efllerin rol da¤›l›m›ndaki dengesizli¤i gidermeye
yönelik öneriler
- Rol esnekli¤i ve zaman› kullanma sorunu olan çiftlere yard›mc› öneriler
- Genifl aile çat›flmalar›ndan kaynaklanan, çiftin duygusal iliflkisini olumsuz etkileyen sorunlar› azaltma
Cinsel Terapide Temel Uygulamalar
• Cinsel e¤itim
• Yanl›fl inançlar› de¤ifltirme.
Afla¤›da baz› örnekleri verilen yanl›fl bilgileri de¤ifltirmek amaçlan›r:
Cinsellik sa¤l›ks›zd›r
Cinsellik mutlaka spontan olmal›d›r
Yaln›z cinsel birleflme “normal” cinselliktir
Kanser cinsel temasla bulafl›r
Cinsellik kalp krizine veya inmeye neden olur
• Cinsellikle ilgili olumlu bilifl kazand›rma
- Cinsellik yaflam kalitesinin önemli bir parças›d›r
- Cinsellikten haz almak için mükemmel bir ereksiyona ihtiyaç yoktur
- Cinsel olarak aktif olmak sa¤l›¤› bozmaz
• Cinsel konforu sa¤lamak için öneriler
- Hastalara aflamal› olarak cinsel aktiviteye bafllayabilmeleri için “duyumlara odaklanma” (sensate focus) al›flt›rmalar›n› ö¤retme
- Yatak odas› d›fl›nda sevgilerini göstermeleri konusunda yüreklendirme
- Cinsel haz ve tercihlerde olan de¤ifliklikler konusunda aç›kça iletiflim kurmalar› için yüreklendirme
• Fiziksel engellilere öneriler
- Di¤er sa¤l›k uzmanlar›yla (örn. fizyoterapistler) iflbirli¤i yaparak edinilen bilgileri kullanma
- Osteotomili, ekstremite protezlilerin seviflirken rahat edebilecekleri pozisyonu bulmalar› konusunda
öneride bulunma
Cinsel terapi yöntemlerinin birço¤u birinci basamakta uygulanamayabilir. Ancak, birinci basamak hekiminin
bu konularda temel bilgilere sahip olmas› hastas›n›n gönderildi¤i uzmana gitmesi ve tedaviye uyumu aç›s›ndan
önemlidir.[11,39] Bu tekniklerin uygulanmas› ço¤u zaman
partnerin kat›l›m›n› gerektirir. Seanslarda birey ve çiftlere sorunlar›n›n çözümünde kullanabilecekleri teknikler
ayr›nt›l› olarak anlat›l›r ve ev ödevleri verilir. Kolaydan
zora aflamal› biçimde uygulan›r. Cinsel ifllev bozukluklar›n›n tedavisinde kullan›lan temel teknikleri flunlard›r:
Derleme
- Hastaya cinsel anatomi ve cinsel tepki döngüsünü
anlatma
- Var olan di¤er hastal›k ve tedavilerin cinselli¤e etkileri hakk›nda bilgilendirme
- Yafllanman›n kad›n ve erkek cinselli¤ine etkileri
hakk›nda bilgilendirme
- Mümkünse temel cinsel bilgileri içeren e¤itim materyali sa¤lama
-
- Genital duyumlar› art›rmak için vibratör önerme
- A¤r› ve halsizlik en aza indi¤inde seviflmelerini
önerme
1. E¤itim-bilgilendirme
2. Hastan›n kendi genitallerini incelemesi
3. Hastan›n kendini cinsel olarak uyarmas› (self stimülasyon)
4. Solunum ve gevfleme al›flt›rmalar›
5. Kegel al›flt›rmalar›
6. Duyumlara odaklanma (sensate focus) al›flt›rmalar›
7. Dur-baflla (stop-start) al›flt›rmalar›
8. Vajinal dilatasyon
9. A¤r› günlü¤ü
10. Biliflsel yeniden yap›land›rma
11. Cinsel birleflme yasa¤›
12. Partnerin terapi sürecine ad›m ad›m kat›lmas›n› sa¤lama
13. Özgüveni art›r›c› giriflimler
Sonuç
C‹B toplumda s›k rastlanan bir sa¤l›k sorunudur. Birçok kronik hastal›k ve tedavileri ile iliflkilidir. Aile hekimi
izledi¤i kiflilerde birçok farkl› durumda cinsel öykü almak
ve hastas›n› cinsel aç›dan de¤erlendirmek zorunda kalabilir. Hekim cinselli¤i genel sa¤l›¤›n bir parças› olarak alg›lamal›, hastas›n›n dan›flabilmesi için uygun zemini yaratmal›d›r. C‹B tedavisinde hasta e¤itimi ve yanl›fl inançlar›n
düzeltilmesi önemlidir: Aile hekimine cinsel öykü almada,
cinsel sa¤l›k dan›flmanl›¤› vermekte, dan›flan kiflileri do¤ru
yönlendirmede önemli görevler düflmektedir.
Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 15 | Say› 2 | 2011
75
Derleme
Kaynaklar
1.
Sipski ML, Alexander CJ. Sexual Function in People With Disability and
Chronic Illness: A Professional’s Guide. Maryland, Aspen Publication,
1997;7-11.
2.
World Health Organization. Sexual health: Working definitions. 2002.
http://www.who.int/reproductive-health/gender/sexual_health.html sayfas›ndan 10.09.2010 tarihinde eriflilmifltir.
3.
World Association for Sexual Health. Working definitions after WHO
technical consultation on sexual health. 2005. http://www.worldsexualhealth.org/who_def.asp sayfas›ndan 10.09.2010 tarihinde eriflilmifltir.
4.
Holzapfel S. Sexual medicine in family practice. Part 1: how to help. Can
Fam Physician 1993;39:608-10, 613-4.
5.
Gott M, Galena E, Hinchliff S, Elford H. "Opening a can of worms": GP
and practice nurse barriers to talking about sexual health in primary care.
Family Practice 2004;21:528-36.
6.
Gott M, Hinchliff S. Barriers to seeking treatment for sexual problems in
primary care: a qualitative study with older people. Family Practice 2003;
20:690-5.
7.
Holzapfel S. Sexual medicine in family practice. Part 2: Treating sexual dysfunction. Can Fam Physician 1993;39:618-20, 623-4.
8.
Merrill J, Laux L, Thornby j. Why doctors have difficulty with sex histories.
Sothern Med J 1990;83:613-7.
9.
Dogan S, Demir B, Eker E, Karim S. Knowledge and attitudes of doctors
toward the sexuality of older people in Turkey. Int Psychogeriatr
2008;20:1019-27.
10. Miller TA, Nusbaum MRH. Adult Sexual Dysfunction. Diagnosis and treatment in Family Medicine’de. Ed. South-Paul JE, Matheny SC, Lewis EL.
New York, Lange Medical Boks/McGraw-Hill, 2004;221-30.
11. Maurice WL. Sexual Medicine in Primary Care. St Louis, Mosby, 1999; 2021.
12. Kinsey AC, Pomeroy WB, Martin CE. (1948) Sexual Behavior in the
Human Male. Philadelphia: WB. http://www.kinseyinstitute.org/publications/ki-pubs.html#1956-1941 adresinden 03.09.2010 tarihinde eriflilmifltir.
13. Kinsey, A.C, Pomeroy, W.B, Martin, C.E, & Gebhard, PH. (1953). Sexual
Behavior in the Human Female Philadelphia: W.B. Saunders. (Paperback-New York: Pocket Books, 1965). http://www.kinseyinstitute.org/publications/ki-pubs.html#1956-1941 adresinden 02.09.2010 tarihinde eriflilmifltir.
14. Masters WB, Johson VE. Human Sexual Behaviour. ‹nsanda Cinsel
Davran›fl. Çev. Ed Say›n Ü. ‹stanbul, Bilimsel Teknik Çeviri Yay›nlar› Vakf›,
1994; 21.
19. Basson R. Lifelong vaginismus: A clinical study of 60 consecutive cases. J Soc
Gynecol Obstet Can 1996;18:551-61.
20. Basson R, Leiblum S, Brotto L ve ark. Revised definitions of women’s sexual dysfunction. J Sex Med 2005;1:40- 8.
21. Lauman EO, Paik A, Rosen RC. Sexual dysfunction in United States. JAMA
1999;281:1052-7.
22. ‹ncesu C. Cinsel ‹fllevler ve Cinsel ‹fllev Bozukluklar›. Klinik Psikiyatri
2004;3:3-13.
23. Öniz A, Keskinoglu P, Bezircioglu I. The prevalence and causes of sexual
problems among premenopausal Turkish women. J Sex Med 2007;4: 157581.
24. Özdemir YO, Simsek F, Incesu C ve ark. Sociodemographic and clinical
characteristics of 1.002 subjects referred to a multidisciplinary sexual dysfunction center. Eur J Sex Health 2006;15(Supl 1):14-5.
25. Y›lmaz E .Cinsel sorunlar ve tutumlar üzerine bir epidemiyolojik araflt›rma.
Kognitif ve Davran›fl Terapileri 1. Ulusal Kongresi Kitap盤›’nda. Eds.
Sungur MZ, Karabekiro¤lu A, Bez Y, Kavuncu NV. 1. Kognitif ve Davran›fl
Terapileri 1. Ulusal Kongresi. Istanbul, 2007;80.
26. Laumann EO, Gagnon JH, Micheal RH, Micheals S. The social organization of sexuality: Sexual practices in the United States. Chicago, University
of Chicago Press, 1994:351-74.
27. Sungur MZ. Erkek cinsel ifllev bozukluklar›. Psikiyatri Dünyas› 1999;2: 60-4.
28. Boyac›o¤lu GS. Kad›n cinsel ifllev bozukluklar›. Psikiyatri Dünyas› 1999;2:549.
29. Schover LR. Sexual problems in chronic illness. Principles and Practice of
Sex Therapy’de. Ed. Sandra R. Leiblum, Raymond C. Rosen. 3. bask›. New
York, Guilford Publications, 2000:398-420.
30. Akp›nar E, Saatç› E, Bozdemir N. Sexual history taking in primary care.
TJFMPC 2007;1:11-14.
31. Lloyd M, Bor R. Taking Sexual History. Communication Skills for
Medicine’de. Ed. Lloyd M, Bor R. 2. bask›. Philedelphia, Churcill
Livingstone, 2004;73-84.
32. Zakhari R. Female sexual dysfunction: A primary care perspective. J Am Ac
Nurse Pract 2009;21:498-505.
33. Rust J, Golombok S. The Golombok-Rust inventory of sexual satisfaction
(GRISS). Br J Clin Psychol 1985;24:63-4.
34. Rust J, Golombok S. The GRISS- a psychometric instrument for the assessment of sexual dysfunction. Arch Sex Behav 1986;15:157-65.
35. Tugrul C, Oztan N, Kabakç› E. Golombok rust cinsel doyum ölçe¤inin
standardizasyon çal›smas›. Türk Psikiyatri Dergisi 1993;4:83-8.
15. Amerikan Psikiyatri Birli¤i (2000) DSM-IV-TR Tan› Ölçütleri Baflvuru El
Kitab›. Çev. Köro¤lu E. ‹kinci bask›. Ankara, Hekimler Yay›n Birli¤i,
2005;225-34.
36. Soykan A. The reliability and validity of Arizona sexual experiences scale in
Turkish ESRD patient undergoing hemodialysis. Int J Impot Res 2004;
16:531-4.
16. Kaplan HS: Disorders of sexual desire. New York, Brunner/Mazel Inc.,
1979;3.
37. Do¤an S, Eker E. Yafll› bireylerde cinsel sorunlara yaklafl›m. Geropsikiyatri
Dergisi 2009;1:58-66.
17. Kaplan HS. The new sex therapy: active treatment of sexual dysfunctions.
New York, Brunner/Mazel Inc.; 1974;412-28.
38. Do¤an S, Do¤an M, Befltepe E, Eker E. Eflcinsellik Tutum Ölçe¤i gelifltirilmesi, geçerlilik ve güvenilirlik çal›flmas›: Bir ön çal›flma. Anadolu Psikiyatri
Dergisi 2008;9:84-90.
18. Basson R, Berman J, Burnett A, Derogatis L ve ark. Report of the international consensus development conference on female sexual dysfunction:
Definitions and classifications. J Urol 2000; 163:888-93.
39. Leiblum SR. Principles and practice of sex therapy. 4. bask›. New York,
Guilford Publications, 2007:1-11.
Gelifl tarihi: 29.11.2010
Kabul tarihi: 01.04.2011
Çıkar çakıflması:
Çıkar çakıflması bildirilmemifltir.
‹letiflim adresi:
Yard. Doç. Dr. Hülya Akan
Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Aile Hekimli¤i AD,
Kad›köy 34755 ‹stanbul
e-posta: [email protected]
76
Akan H, Do¤an S | Birinci basamak sa¤l›k hizmetinde cinsel ifllev bozukluklar›na yaklafl›m
Download

PDF İndir - Türkiye Aile Hekimliği Dergisi