ERCİYES ÜNİVERSİTESİ
DEVELİ HÜSEYİN ŞAHİN MESLEK YÜKSEKOKULU
İŞ KAZASI BİLDİRİM FORMU
Bildirim Tarihi : ……/…./……..
1-İşyeri Bilgileri
Sicil No:
Bağlı bulunduğu İl :
Vergi Dairesi ve Numarası:
İşyerinin Unvanı ve Adresi :
İşçi Sayısı:
Erkek
Özürlü
Tel:
Kadın
Hükümlü
Adı Soyadı:
T.C. Kimlik No:
Bağ-Kur Sicil No:
İşe Giriş Tarihi : ..../…/......
İstihdam durumu:
5510 S.K 4-a
Çocuk
Stajyer-çırak
Genel Toplam
Eski Hük.
Terör Mağduru
2- Kazazede Öğrenci Bilgileri
Doğum Tarihi : …/…/……
Cinsiyeti: E
K
SSK Sicil No:
Medeni Hali:
Evli
Bekar
Dul
Daimi
Mevsimlik
Geçici
Eski Hükümlü
Hükümlü
Özürlü
Ödünç çalışan
Terör Mağduru
Stajyer-Çırak
Alt işverene ait çalışan
Diğer
Kendi adına ve hesabına
Kısmi zamanlı
Diğer
Kaza Gününde İşbaşı Saati : ...............
Kazanın saati : ............
5510 S.K 4-b
Çalışma Şekli :
Tam zamanlı
3 Kaza Tarihi : ..../…/......
4 Kaza Anında Yaptığı İş :
Kaza sonucu iş göremezliği
5 Kazanın sebebi:
Yaranın
türü:
6
7 Yaranın Vücuttaki Yeri:
8 İşyerinin büyüklüğü:
9 Çalışılan Ortam:
10 Çalışılan çevre:
11 Kaza Anında Kazazedenin Yürütmekte Olduğu Genel Faaliyet:
12 Kazadan Az Önceki Zamanda Kazazedenin Yürüttüğü Özel Faaliyet:
13 Olayı Normal Seyrinden Saptıran Kazaya Sebebiyet Veren Olay (Sapma):
14 Yaralanmaya Sebep Olan Hareket (Olay):
15 Özel Faaliyet Sırasında Kullandığı Materyal (Araç):
16 Sapmaya Sebep Veren Materyal (Araç):
17 Yaralanmaya Sebep Olan Hareket Sırasında Kullanılan Materyal (Araç):
Şahitlerin Adresi:
Kazayı Gören :
Var
18
Fax:
Var
Yok
Derhal ölüm
Yok
Şahitlerin Adı Soyadı :
Kazanın Oluş Şeklini ve Sebebini Açıklayınız :
19
Düzenlenme tarihi: ..../…/......
İşveren veya Vekilinin
Adı Soyadı ve İmzası:
Sayın yetkili ;
Bu formun işyerinizde iş kazası geçiren öğrencimiz için doldurularak en geç kazadan sonra bir iş günü içerisinde Develi Hüseyin Şahin
MYO 'na ait 0 352 621 95 15 nolu faksa gönderilmesi önemle rica olunur.
Download

Develi Hüseyin Şahin Meslek Yüksekokulu İş Kazası Bildirim Formu