3/31/2014
Uzm. Dr. Gül Pamukçu Günaydın
Acil Tıp Uzmanı
Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Acil Tıp Kliniği Başasistan
İletişim: [email protected]
Kristaloid-koloid-kritik hasta nedir?
Kristaloid ve koloidlerin teorik avantaj ve
dezavantajları?
 Spesifik klinik tablolar ve solüsyonlarla
ilgili literatür ne diyor?


1
3/31/2014
Son 50 yılın popüler ve tartışmalı bir
konusu
 Aslında ne kadar sık kullanıldığı
düşünülürse etkinlik ve güvenlikleri ile ilgili
çalışmaların sayısı yetersiz
 Çocuk çalışmaların sayısı daha da az


Kardiyopulmoner arrest

Şok

Hipovolemik
▪
▪
▪

Distributif- periferal vasküler tonus kaybı, vazodilatasyon
▪
▪

Konjestif kalp yetmezliği
Iskemik kalp hastalığı
Kardiyomiyopati
Kardiyak tamponad
Obstrüktif
▪
▪
▪

Anaflaktik
Nörojenik
Kardiyojenik
▪
▪
▪
▪

Hemorajik (travma, cerrahi, GIS kanama)
Intravasküler volüm kaybı (gastroenterit, yanık, diabet insipit, sıcak çarpması vs)
Interstisyel alandan kayıp (yanık, sepsis, nefrotik sendrom, asit, intestinal obstrüksüyon) görünümleri puffy ama
intravasküler alan boş
Konjenital kalp hastalığı (aort koarktasyonu, aort kapak stenozu)
Edinilmiş kalp hastalığı (romatizmal kapak hastalığı, hipertrofik KMP)
Pulmoner emboli
Septik
▪
▪
▪
Vazodilatasyon
Miyokard depresyonu
Solunum yetmezliği, Oksijenizasyonda bozulma
2
3/31/2014

İdeal olan kaybedileni yerine koymak. Bu
amaçla kullanılabilecek
 Kristaloid
 Koloid
 Kan ürünleri (kanama varlığında en iyi)
 Kan yerine geçen ürünler (oksijen taşıyıcılar)-
klinik kullanım yok
▪ Hemoglobin bazlı oksijen taşıyıcıları (HBOCs)
▪ Perflorokarbonlar (PFCs)







Steril su içine elektrolit eklenmesi ile elde
edilir
Mineral içeriği plasmayla karşılaştırıldığında
hipotonik, izotonik, hipertonik olabilir
Normal Salin (SF) (%0.9)
Tamponlu solüsyonlar (ringer laktat,
bikarbonat tamponlu %0.45 salin)
Hartmann solüsyonu
Suda %5 Dekstroz solüsyonu
Dekstrozlu %0.45 normal salin
3
3/31/2014






Çoğunlukla kristaloidlerin içine
yarıgeçirgen membranlardan geçmeyen
kolloidal maddeler konulması ile elde edilir
Hipoonkotik, isoonkotik, hiperonkotik
olabilir
Albumin (%5-25)
Hiperonkotik starch (hetastarch,
pentastarch, tetrastarch)
Dekstran (Dekstran-40, Dekstran-70)
Jelatin (Haemaccel, gelofusine)
Kolloid solüsyonlar kolloid osmotik basıncı
arttırır
 Kristaloidler hemodilüsyon ve osmotik
basınçta düşme yapar



Kolloidler çok daha pahalıdır
Kolloidlerin üstünlüğünü gösteren veri
olmadığından pekçok merkez kullanmıyor
4
3/31/2014
Plazma volüm ekspansiyonu daha hızlı
sağlanır çünkü çoğunluğu intravasküler
alanda kalır
 Pulmoner ödem riski daha az olabilir
çünkü dilüsyonel hipoalbuminemi olmaz
 Yetişkinlerde yapılan çalışmalar ve
metaanalizlerinde bu teorik faydalar
gösterilememiştir




Daha pahalı
Allerjik reaksiyon ihtimali daha fazla
Özellikle hiperonkotik starch
(HES)solüsyonları bazı çalışmalarda akut
böbrek yetmezliği, böbrek replasman
tedavisi ve mortaliteyi arttırıyor
5
3/31/2014
Kolloid solüsyonlar kadar etkili
Çok daha ucuz
Interstisyel alanda da defisit varsa
düzeltiyor
 Enfeksiyon geçişi riski yok
 Allerjik reaksiyon yok



Ekstravasküler alana (interstisyel
alana)kaçış fazla (yaklaşık 2/3’ü)
 Bu sebeple 1.5-3 kat daha fazla sıvı
verilmesi gerekiyor
 Kristaloidler ekstraselüler alana hızla
dağılır ve intravasküler hacmin
genişletilmesi için koloidlere göre daha
fazla miktarda verilmeleri gerekir

6
3/31/2014
Kristaloidler serum protein
konsantrasyonu ve hematokriti azaltır
 Bu sebeple intravasküler hacimde istenen
artış görülmeyebilir, doku ödemi artabilir
ve doku perfüzyonu bozulabilir
 Saline bazlı solüsyonlarda oldukça fazla
klor var ve bu bikarbonat dengesini
bozarak hiperkloremik metabolik asidoz
yapabilir




Colloidlerin güvenli olup olmadığı sorusu ilk
olarak Velanovich tarafından 1989’da bir
metaanalizde ele alındı
1998 de Schierhout BMJ’de sistematik
derleme yayınladı ve kritik hastalarda koloid
ile sıvı resüsitasyonunun mortalite riskini
arttırdığını söyledi
1998 de BMJ’de Cohrane sistematik
derlemesi ile albuminin kritik hasta sıvı
resüsitasyonundaki etkilerine bakıldı
(hipovolemi, yanık, hipoalbuminemi) mortalite
riskinin artmış olduğu söylendi
7
3/31/2014

2004 te SAFE (Saline versus
Albumin Fluid Evaluation)
çalışması NEJM de yayınlandı
 7000 yetişkin hasta
 Isooncotic albumin- isotonic
cristaloid
 Bütün hastalara bakıldığında 28.
günde mortalite, organ
yetmezliği, hastanede yatılan
gün sayısı, yoğunbakımda
geçen gün sayısı, mekanik
ventilatördeki gün sayısı, renal
replasman gün sayısı açısından
fark yok relatif risk
 Travma hastalarında albumin
daha kötü
 Ciddi sepsiste ve ARDS’de
albumin daha iyi



Kolloid avantajı yok
İzotonik kristaloidleri
kullan (normal salin,
0.9luk salin)
PALS, APLS ve
ATLS’de çocuklar için
önerilen
8
3/31/2014










Yenidoğanda doğum
odasında volüm
ekspansiyonu
gerekirse (kan kaybı
düşünülüyorsa)
kristaloid solüsyonları
veya kan ver
Doz 10ml/ kg (Class
IIb, LOE C)
Tekrar edilebilir
Hipovolemi kardiyak arestin
potansiyel geri döndürülebilir
bir nedeni
Normovolemi sağla
Rutin sıvı verilmesi tartışmalı
Erken resüsitasyon
evrelerinde koloidin
gösterilmiş bir avantajı yok
%0.9 SF ya da Hartmann
solüsyonu kullan
Hipoglisemi yoksa
dekstrozdan kaçın,
hiperglisemi ve nörolojik
sonuçlarda kötüleşme
yapabilir
İlaçların arkasından IV flush
yap, santral dolaşıma gönder
9
3/31/2014

Bolus izotonik kristaloid (normal salin ya
da ringer laktat) ile başlamak önerilir
(20ml/kg, 5 dk’da)
 Yerçekimi yetmez, serumu basınçla sıkmak ya
da 3 yollu ile çekip basmak gerekir
Ciddi anemi, ciddi malnütrisyon, kalp
yetmezliği ve diabetik ketoasidozda veriliş
hızı azaltılmalı
 Bir saat içinde 60 ml/kg’a kadar verilebilir



Hipertonik salin deneysel ama ümit verici
Albumin düşünülebilir
 60ml/kg’a rağmen gelişme yok,
 hipoalbuminemi <3mg/dl var,
 hiperkloremik metabolik asidoz gelişti

HES önerilmiyor
 Akut böbrek yetmezliği ve koagulopati yapıyor
10
3/31/2014

Gelişmemiş ülkelerde çocuklarda en sık görülen şok çeşidi

Kompanze






Dekompanze








Taşikardi
Soğuk, soluk ekstremite
Uzamış kapiller dolum zamanı (>2sn)
Santral nabızlara göre zayıf periferik nabızlar
Normal sistolik kan basıncı
Bilinç durumunda bozulma
Azalmış idrar çıkışı
Metabolik asidoz
Takipne
Zayıf santral nabılar
Ciltte renk değişikliği
Hipotansiyon
Irreversibl
Başlangıç tedavisi olarak izotonik
kristaloid (RL veya normal salin) (Class I,
LOE A)
 Resüsitasyonun erken fazlarında kolloid
(mesela albumin) kullanmanın bir faydası
yok
 Şok bulguları varsa hipotansiyon olmasa
da 20ml/kg isotonik kristaloid ile tedavi
etmeli (Class Iib, LOE C)

11
3/31/2014
Acil sıvı resüsitasyonu için hipotonik ya da
hipertonik değil izotonik kristaloidler
öneriliyor
 Hipertonik ya da hipotonik kristaloidlerin
acil volüm ekspansiyonu amacı ile hızlı
verilmesi komplikasyonlara yol açabilir
 Acil volüm resüsitasyonunda dekstroza da
gerek yok


Özellikle genel vücut travması, travmatik
beyin hasarı ve yanık olan hastalarda
kristaloidler sağ kalım için avantajlı olabilir

Izotonik kristaloidlerden hangisinin
kullanalım? destekleyecek bir kanıt yok

Hipovolemi veya kafa travmasına bağlı şokta
hipertonik salin kullanımı konusunda yeterli
kanıt yok
12
3/31/2014

Dekompanse ise (hipotansiyon gelişmiş)
 20ml/kg isotonik kristaloid (SF veya Ringer Laktat) 5-
10 dk içinde
 Sistemik perfüzyonda iyileşme olmazsa ve yüklenme
bulguları yoksa 3 kez tekrar edilebilir

Kompanze ise
 20ml/kg isotonik kristaloid (SF veya Ringer Laktat) 5-
20 dk içinde
 iyileşme olmazsa ve yüklenme bulguları yoksa doz
tekrar edilebilir
 30-60 dk içinde 20ml/kg boluslar halince max 60 ml/kg
verilebilir
Hipovolemik şoktaki gibi başla
Kan kaybının her bir ml’si için 3ml
kristaloid ver
 60ml/kg sıvı sonrası düzelme olmazsa
eritrosit süspansiyonuna geç 10ml/kg



Aslında travma sonrası hemorajik şokla
gelen bebek ve çocuklarda ne zaman ne
kadar sıvı resüsitasyonu yapılacağı ile
ilgili yeterli kanıt yok
13
3/31/2014
Şüphesi varsa daha küçük hacimlerde
isotonik kristoloid verilir
 5-10 ml/kg, 10-20 dk’da






Gelişmiş ülkelerde acil servise başvuran
şok sebepleri arasında birinci
Kolloid kristaloid arasında sağ kalım
açısından klinik olarak anlamlı fark yok
Kolloidler bazı protokollerin içinde
kullanıldığında faydalı olabilir
Başlangıç septik şok tedavisi için izotonik
kristaloidle başlamak mantıklı
(Class IIa, LOE C)
14
3/31/2014
Verilen sıvının türünden ziyade erken
verilmesi ve miktarı önemli
 Güncel surviving sepsis klavuzu
kristaloidleri öneriyor, hidroksietilstarch
önermiyor




İlk tedavi olarak kristaloidleri kullan
HES kullanma
Kristaloid ihtiyacı çok artarsa albumin
kullanılabilir
15
3/31/2014










Çocuklardaki veriler
henüz kolloid ya da
kristaloid lehine değil
Daha çok çalışmaya
ihtiyaç var
Afrikada
Koşullar farklı, yoğunbakım
yok, sıtma çok yaygın
Randomize kontrollü çalışma
3250 hasta
3 grup
Salin bolus, albumin bolus,
bolus yok
Primer sonlanım noktası 48
saatte mortalite
Sekonder sonlanım 4 haftada
mortalite, nörolojik sekel,
hipotansif şok episodu sayısı,
adverse etki (pılmonerödem,
artmış kafa içi basıncı gibi)
16
3/31/2014



Gastroenterit, ciddi
malnutrisyon ve
enfeksiyöz olmayan şok
sebepleri alınmamış
Sonuç olarak şok
bulguları olan ancak
hipotansiyonu olmayan
hastalarda sıvı bolusları
48 saatlik mortalite bolus
verilmemesinden daha
kötü
Ölümlerin sebebi daha
çok kardiyovasküler
kollaps
20ml/kg normal salin 5-10 dk da ver
Cevaba göre 100ml/kg’a kadar aynı dozu
tekrar et
 Koloidlerin herhangi bir avantajı yok


17
3/31/2014
Yanıktan sonraki ilk 24 saat isotonik kristaloid
solusyonlar önerilir
 Çoğu yanık merkezinde bu amaçla Ringer
Laktat kullanılır
 <20 kg olan hastalar için idame sıvısına %5
dekstroz eklenmesi önerilir
 Kolloidler onkotik basıncı düzeltir ve
intravasküler sıvı tutar, 24 saat sonra ya da
hastaların sürekli artan kristaloid ihtiyacı
oluyorsa kurtarıcı olarak eklenebilir

Kritik hastalarda kristaloid ve koloidi ve
kristaloid ve albumini kıyaslayan
sistematik derlemelerde kolloid alanlarda
sağ kalımda artış yoktur
 Hipertonik salin kullanımı ile ilgili deneyim
sınırlıdır

18
3/31/2014

Albumin kurtarıcı olarak sıvı ihtiyacı
sürekli artan ve yeterli idrar çıkışı
sağlanamayan hastalarda faydalı olabilir

2011Journal of Burn Care & Research

Intravasküler hacim düşük intravasküler
onkotik basınca bağlı azalmışsa kolloid
denenebilir ancak randomize klinik
çalışmalar fark yok diyor
19
3/31/2014
Randomize kontrollü
çalışmalar
 11000 hasta, çocuk
hastalar da var
 Hipovolemi, yanık,
hipoalbuminemi













Albumin-kristaloid
karşılaştıran çalışmalar
Mortalitede fark yok
Hatta yanık
hastalarında artmış
Daha pahalı
Kullanmak gereksiz
Randomize kontrollü
çalışmalar
Kolloidler kendi
arasında
karşılaştırılmış
Albumin-HES
Albumin-jelatin
Albumin dekstran
Jelatin-HES
Mortalitede fark yok
20
3/31/2014
Çokmerkezli, randomize
2003-2012 arasında
2857 yetişkin hasta
Kritik hastalarda kolloid
kristaloid karşılaştırılması
 Primer sonlanım 28. gündeki
ölüm
 Sekonder sonlanım




 90 gün mortalite,
 hayatta kalınan ve mekanik
ventilasyon, vazopressör ya da
mekanik ventilasyon ihtiyacı
olmayan günler
İki grup arasında önemli fark
yok
 Sepsis ve travma ve diğer
diye alt gruplara ayrıldığında
sonuçlar benzer




Randomize kontrollü
çalışmalar
HES’in böbrek
fonksiyonlarına
etkisi
Akut böbrek
yetmezliği ve renal
replasman tedavisi
ihtimalini arttırıyor
21
3/31/2014
Medline, embase, SCI-E, pubmed
Randomize kontrollü çalışmalar
Içinde çocuk çalışmaları da var
Volüm replasmanı ihtiyacı olan kritik
hasta ya da travma hastası
 Yenidoğan ve hamileler yok
 Karşılaştırılan









Albumin- kristaloid
Hidroksietilstarch- kristaloid
Modifiye jelatin- kristaloid
Dekstran- kristaloid
Hipertonik kristaloid içindeki kolloidlerkristaloid
Mortalitede fark yok, hatta
hidroksietilstarch da hafif artmış
 Kolloidlerin üstünlüğü yok ve daha
pahalı,
 Kullanmak şimdilik gereksiz





Şok tedavisinde
Randomize kontrollü çalışmalar
Metaanalizler
Fark yok
22
3/31/2014
Kolloid kristaloid sonuçlar aynı
Kolloid daha pahalı
Şimdilik kolloid kullanmayı önerecek
yeterli kanıt yok
 Subgruplar ve çocuklar için yapılacak
çalışmalara ihtiyaç var








Tintinalli
AHA Guideline
Up to Date
Cohrane Library
Makaleler
23
3/31/2014
24
Download

Kristaloid mi? - Çocuk Acil Tıp Kongresi