Açık Su Yüzme Şampiyonası Başvuru Formu
(EK-1)
A- YÜZÜCÜ BİLGİLERİ
Adı Soyadı
:
TC. Kimlik No
:
Cinsiyeti
:
Bay
Doğum Tarihi
:
/
Baba Adı
:
Fotoğraf
(Zorunlu)
Bayan
/
Nüfs. Kayıtlı Olduğu İl :
Başvuru Tarihi :
Cep Telefonu
:
İmza
Ev Adresi
:
/
/
:
B- YARIŞA KATILACAĞI İLÇELER VE YAŞ KATEGORİSİ
16 Ağustos 2014
23 Ağustos 2014
30 Ağustos 2014
KANDIRA
DARICA
KARAMÜRSEL
( ilgili kutuyu X işaretleyiniz )
İLÇE
12-14
15-18
19-25
26-35
36-45
46+
Lisanssız
NOT: Sadece 18 yaş ve altı sporcular için Lisans Bilgisi gerekmektedir.
Diğer yaş gruplarındaki yüzücüler bu alanı doldurmayacaktır.
YAŞ
C- LİSANS BİLGİSİ
Lisanslı
12 - 14 yaş
15 - 18 yaş
D- VELİ MUVAFAKATNAMESİ
E- SAĞLIK İZİN BELGESİ
(18 Yaş altı sporcular için)
Velinin
Adı-Soyadı
Yüzücünün
Adı-Soyadı
:
:
TC. Kimlik No :
TC. Kimlik No :
Telefon No
:
Doğum Tarihi
Adresi
:
1- Oğlumun / Kızımın (A) bölümündeki bilgilerini doğrularım.
2- Kocaeli Büyükşehir Belediyesi ‘nin düzenleyeceği Yüzme
Şampiyonası kapsamında gerçekleştirilecek faaliyetler
için otobüsle seyahat etmesine izin veriyorum.
3- Yarışma sırasında ve sonrasında oluşabilecek her türlü
sağlık sorununa karşı sorumluluğun tarafıma ait olduğunu
beyan ederim.
Adı Soyadı – Başvuru Tarihi – İmza
:
Yukarıda kimlik bilgileri belirtilen kişinin; yapılan tetkikler
sonucunda, Kocaeli Büyükşehir Belediyesi’nin 16-30 Ağustos
2014 tarihleri arasında düzenleyeceği Kocaeli Açık Su Yüzme
Şampiyonasına katılmasına sağlık yönünden engel bir hali
bulunmamaktadır.
Doktor kaşe
Tarih:
İmza:
……. / ….. / 2014
444 11 41
│
[email protected]
│
335 0 223
MUVAFAKATNAME
(EK-2)
İLGİLİ MAKAMA
Kocaeli Büyükşehir Belediyesi Tarafından 16-23-30 Ağustos 2014
Tarihlerinde, Sırasıyla; Kandıra Kerpe, Darıca Bayramoğlu ve Karamürsel
Altınkemer Plajlarında Düzenlenen Kocaeli Açık Su Yüzme Şampiyonasına
Katılmak İstiyorum.
Katıldığım Yarışma Sırasında veya Sonrasında Oluşabilecek Her Türlü
Sağlık Sorununa Karşı Sorumluluğun Kendime Ait Olduğunu Beyan Ederim.
Tarih
:
İmza
:
Adı Soyadı
:
TC. kimlik No :
Download

Adı Soyadı - Kocaeli Büyükşehir Belediyesi