ULUSAL MİKROBİYOLOJİ STANDARTLARI (UMS)
Antimikrobiyal Duyarlılık Testleri
Hangi Durumlarda Yapılmalı?
Genel kavramlar
Onaylayan Birim
Klinik Bakteriyoloji Tanı Standartları Çalışma Grubu11
Türkiye Halk Sağlığı Kurumu
Kategori
Antimikrobiyal Duyarlılık Testleri (AMD)
Bölüm
Temel Bilgiler
Standart No
AMD-TB-01
Sürüm No
1.0
Onay tarihi
01.01.2015
Geçerlilik tarihi
01.01.2018
Sürüm no
Değişiklik
Hazırlayan Birim
Tarih
İÇİNDEKİLER
KAPSAM VE AMAÇ.................................................................. 3
KISALTMALAR VE TANIMLAR ................................................... 3
GENEL BİLGİLER ................................................................... 4
1. Antimikrobiyal Duyarlılık Testlerinin Gerektiği Durumlar ..........
2. Örnek Ne Zaman Alınmalıdır? .............................................
3. Antimikrobiyal duyarlılık testlerinde önemli basamaklar ..........
4. Antimikrobiyal duyarlılık test yöntemleri ...............................
5. Rutin olarak test edilecek ve bildirilecek antimikrobiyal
ilaçların seçimi ......................................................................
6. Kısıtlı Bildirim ve Raporlama ...............................................
7. Kalite kontrol ...................................................................
8. Antimikrobiyal Direnç Sürveyansı ........................................
5
6
6
7
7
7
8
8
İLGİLİ DİĞER UMS BELGELERİ ................................................ 10
KAYNAKLAR ......................................................................... 10
Ulusal Mikrobiyoloji Standartları
AMD Testleri / Temel Bilgiler/ AMD-TB-01 / Sürüm: 1.0 / 01.01.2014
Sayfa 2 / 10
Kapsam ve Amaç
Bu belgenin kapsamı, bakterilerin in vitro duyarlılığını belirlemek amacıyla
uygulanan antimikrobiyal duyarlılık (AMD) testleri ile ilgili genel kavramları
ve AMD testlerinin yapılması gereken durumları içerir.
Kısaltmalar ve Tanımlar
AMD
Antimikrobiyal duyarlılık
AMDT
Antimikrobiyal duyarlılık testi
ATCC
American Type Culture Collection (Amerikan Tür Kültürü
Koleksiyonu)
BOS
Beyin Omurilik Sıvısı
CAESAR
Central Asian and Eastern European Surveillance on
Antimicrobial Resistance (Orta Asya ve Doğu Avrupa
Antimikrobiyal Direnç Sürveyansı)
CLSI
Clinical and Laboratory Standards Institute (Klinik ve
Laboratuvar Standartları Kurumu)
DSÖ
Dünya Sağlık Örgütü
EUCAST
European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing
(Avrupa Antimikrobiyal Duyarlılık Testleri Komitesi)
GSBL
Genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz
I
Orta duyarlı (intermediate)
MBK
Minimum bakterisidal konsantrasyon
MİK
Minimum inhibitör konsantrasyon
PBP
Penisilin bağlayan protein
R
Dirençli (resistance)
S
Duyarlı (susceptible)
SUP
Standart uygulama prosedürleri
UAMDSS
Ulusal Antimikrobiyal Direnç Sürveyans Sistemi
Ulusal Mikrobiyoloji Standartları
AMD Testleri / Temel Bilgiler/ AMD-TB-01 / Sürüm: 1.0 / 01.01.2014
Sayfa 3 / 10
Genel Bilgiler
Antimikrobiyal duyarlılık testleri, bir antimikrobiyal ajanın belli bir bakteri türüne
karsı in-vitro etkinliğini saptamak amacıyla uygulanan testlerdir. Antimikrobiyal
tedavi gerektiren bir enfeksiyonda etken olan her bakteri için, eğer o bakterinin
türünden duyarlılığı tahmin edilemiyorsa, duyarlılık testi gerekmektedir.
Duyarlılık testi yapılmasının en sık gerektiği durum, etken bakterinin yaygın
kullanılan antimikrobiyal ilaçlara direnç geliştirme özelliği olan bir tür olduğu
düşünüldüğündedir(1).
Enfeksiyondan sorumlu bakterilerin antimikrobiyal duyarlılık testlerinin yapılma
amaçları, hastanın tedavisinde doğru seçeneklerin saptanması ve direnç
gelişimine karşı uygun politikaların belirlenmesidir. Enfeksiyon etkeni izole
edilmişse, hasta tedavisi, antimikrobiyal direnç testlerinin sonuçlarına göre
planlanır. Bununla birlikte, kültür alınamayan durumlarda ve acil olgularda kültür
sonucu beklenirken uygulanacak olan ampirik tedavi için, öngörülen etkenin o
bölge veya hastanede antimikrobiyallere direnç durumunun bilinmesi gereklidir.
Bu noktada daha önceki antibiyotik duyarlılık testlerinin sonuçları ve bu
sonuçların epidemiyolojik analizi önem kazanır(1).
Direnç nedeniyle tedavi başarısızlıklarının azaltılması, ancak duyarlılık testlerinin
standart bir yöntem ile uygulanması ve sonuçlarının doğru yorumlanması ile
mümkündür. Ayrıca, direnç gelişimi ile mücadelede, bölgesel ve ulusal düzeyde
direnç durumunu saptamak, zamana karşı gelişmeleri izlemek ve gereken
önlemlere karar verirken bu verilerden yararlanmak gibi amaçlarla yürütülen
sürveyans sistemleri için de duyarlılık testlerinin standardizasyonu önem
taşımaktadır.
Antimikrobiyal duyarlılık testlerinin ülkede ve tüm dünyada standardizasyonu
amaçlayan birçok ulusal ve uluslar arası komite/ kuruluş bulunmaktadır. Bunlar
arasında en yaygın kullanılanlar: EUCAST (Antimikrobiyal Duyarlılık Testi ile ilgili
Avrupa Komitesi -European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) ve
CLSI (Klinik ve Laboratuvar Standartları Kurumu -Clinical Laboratory Standarts
Institute) dır (2,3) Ülkemizde şu ana kadar en sık CLSI standartları kullanılsa da,
uygulamaların çok benzer olması, dokümanlarına kolay ve ücretsiz ulaşılması gibi
nedenlerle EUCAST standartlarına geçilmesi görüşü hem ülkemizdeki
mikrobiyoloji uzmanlık dernekleri hem de Sağlık Bakanlığı tarafından
benimsenmektedir ve bu konuda çalışmalar başlatılmıştır.
Ulusal Mikrobiyoloji Standartları
AMD Testleri / Temel Bilgiler/ AMD-TB-01 / Sürüm: 1.0 / 01.01.2014
Sayfa 4 / 10
1.
Antimikrobiyal Duyarlılık Testlerinin Gerektiği
Durumlar









Antimikrobiyal tedavi gerektiren bir enfeksiyonda etken olan her bakteri
için, eğer o bakterinin türünden duyarlılığı tahmin edilemiyorsa, duyarlılık
testi gerekmektedir.
Bazı mikroorganizmaların antimikrobiyal ilaçlara karşı duyarlılığı
öngörülebilmekte ve bunlara karşı ampirik tedavi uygulanabilmektedir.
Örneğin Streptococcus pyogenes suşlarının tümü penisiline duyarlı olduğu
için, bu antibiyotiğe karşı duyarlılığın in vitro testlerle değerlendirilmesine
gerek yoktur. Ancak, aşırı duyarlılık gibi bir nedenle penisilin
kullanılamıyorsa, direnç bulunabilmesi nedeniyle ikinci seçenek olan
eritromisin veya başka bir makrolid test edilebilir (1).
Sadece enfeksiyon etkeni olan bakteriler için AMD testi uygulanmalıdır.
Normal flora bakterilerine veya kolonizasyon etkenlerine duyarlılık testi
yapılmaz. Bu nedenle enfeksiyon bölgesinde yer alan normal flora üyeleri
ile enfeksiyonun gerçek etkeni arasında ayırım yapılması gereklidir. Klinik
örnekten izole edilen hangi bakterlere duyarlılık testi uygulanacağı kararı
verilirken bakterinin izole edildiği vücut bölgesi, klinik örnekte diğer
bakterilerin varlığı ve örneğin kalitesi, konağın durumu, örneğin alındığı
vücut bölgesinde bakterinin enfeksiyona neden olma kabiliyeti gibi önemli
faktörler göz önünde bulundurulmalıdır.
Normalde steril olan vücut bölgelerinin (kan, BOS, idrar, kemik iliği, plevra
sıvısı, doku vb.) enfeksiyonu varlığında; bu bölgelerden izole edilen
bakteriler için AMD testi yapılmalıdır.
İlk kültür plaklarından enfeksiyon etkeni olduğu düşünülen bakterilerin
kolonileri seçilerek duyarlılık testine alınmalıdır. Farklı türlerden
mikroorganizmaların karışımı aynı plakta test edilmemelidir.
Materyalin doğrudan Gram yaymasında tek tür bakteri görülen acil
durumlar dışında, klinik örneklerden (örn. normalde steril olan vücut
sıvıları ve idrar gibi) doğrudan duyarlılık testi yapılmasından kaçınılmalıdır.
Klinik örneklerden doğrudan duyarlılık testi yapılan durumlarda sonuçlar ön
rapor olarak bildirilmeli ve duyarlılık testi standart yöntemle tekrarlanarak
doğrulanmalıdır.
Enfeksiyonun şekli açıklık kazanmamışsa ve kültürde karışık üreme veya
normal flora varsa duyarlılık testleri çoğunlukla gereksizdir ve sonuçlar
yanlış yönlendirmeye yol açabilir. Böyle bir durumda kültür tekrarı
önerilmelidir (1).
Beklenmeyen klinik yanıtsızlık durumunu araştırmak için ve tedaviye bağlı
sekonder direnç gelişimi riski nedeniyle izlem için de gerektiğinde AMD
testi yapılmalıdır.
Duyarlılık test sonuçları mutlaka identifikasyon sonuçları ile birlikte
değerlendirilmelidir. Bazı bakteri türleri genetik özellikleri açısından bir
antibiyotiğin hedefi olan yapıyı hiç içermediği ya da antibiyotiğin hedefe
ulaşmasını engelleyecek bir yapıyı veya antibiyotiği inaktive edecek
enzimleri taşıdığı için o antibiyotiğe dirençlidir. Buna doğal direnç adı
verilmektedir. Örneğin Gram negatif bakteriler hücre duvarındaki dış
membran yapıları nedeniyle vankomisin gibi glikopeptidlere doğal olarak
dirençlidir. Benzer şekilde, stafilokokların hücre duvar sentezinde görevli
enzimleri (PBP) aztreonamı bağlamadığı için, stafilokoklar bu antibiyotiğe
Ulusal Mikrobiyoloji Standartları
AMD Testleri / Temel Bilgiler/ AMD-TB-01 / Sürüm: 1.0 / 01.01.2014
Sayfa 5 / 10


2.
doğal olarak dirençlidir. Bakterileri doğal dirençli oldukları antibiyotikler
için test etmek gereksizdir. Ancak test edilen bakterinin doğal dirençli
olduğu bilinen bir antibiyotik test panelinde yer alıyorsa ve sonuç olarak
duyarlı saptanıyorsa, muhtemelen bakterinin tanımlamasında veya AMD
testinde hata olduğu düşünülmelidir (4) . Detaylı bilgi için Bkz. AMD-TB-03
(3.1.1.)
Bazı direnç mekanizmaları ise rutin duyarlılık testleri ile saptanamayabilir.
Bunlar için özel ölçütler ve testler uygulanması gerekir. Örneğin,
Genişlemiş Spektrumlu Beta-laktamaz (GSBL) varlığının saptanması,
karbapenemaz varlığının saptanması gibi. Bkz. AMD-MT-04
Rutin
mikrobiyoloji
laboratuvarlarının
birincil
görevi
enfeksiyon
hastalıklarının tedavisini yönlendirmek için zamanında ve doğru AMD
testleri sonuçlarını klinisyene ulaştırmaktır. Buna ek olarak AMDT sonuçları
ampirik tedavi seçeneklerinin belirlenmesinde, kurumsal veya ulusal
ölçekte antibiyotik kullanımı politikalarının belirlenmesinde, epidemiyolojik
çalışmalar veya direnç sürveyansı yürütmek için ve yeni geliştirilen
antibiyotiklerin etkinliklerini değerlendirmek için kullanılabilir.
Örnek Ne Zaman Alınmalıdır?

Her türlü kültür için örnekler antibiyotik kullanmaya başlamadan önce
ve/veya antibiyotik kullanımı sonlandırıldıktan 48 saat sonra alınmalıdır.

İdeal olarak ampirik tedaviye başlamadan önce örnek alınmalı ve
laboratuvar sonuçları geldiğinde, AMD test sonucu ve klinik gidişata
bakılarak, gerekirse tedavide değişiklik yapılmalıdır.

Eğer antibiyotik tedavisi başlanmış ise klinik örnek, bir sonraki antibiyotik
dozu verilmeden hemen önce alınmalıdır ve laboratuvar bu durumdan
haberdar edilmelidir.

Hastada bir enfeksiyon varlığı düşünüldüğünde, öncelikle tanıya yönelik
olarak, enfeksiyonu temsil eden klinik örneğin (boğaz, idrar, dışkı, balgam,
konjonktiva, BOS, kan, normalde steril diğer vücut sıvıları…) uygun şekilde
alınarak, uygun sürede laboratuvara gönderilmesi gerekir.
3.
Antimikrobiyal duyarlılık testlerinde önemli
basamaklar







Etken doğru tanımlanmalı ve saf kültür olmasına dikkat edilmeli
İzole edilen mikroorganizmanın klinik önemi belirlenmeli, enfeksiyon etkeni
olup olmadığına karar verilmeli
Uygun ve güvenilir bir yöntem seçilmeli
Rutin olarak test edilecek ve bildirilecek ilaçlar dikkatle seçilmeli
Uygulama ve değerlendirme standartlara uygun olmalı
Kısıtlı bildirim ve raporlandırma ilkelerine uyulmalı
Klinisyene belirtilmesi gereken açıklamalar raporda yazılmalıdır.
Ulusal Mikrobiyoloji Standartları
AMD Testleri / Temel Bilgiler/ AMD-TB-01 / Sürüm: 1.0 / 01.01.2014
Sayfa 6 / 10
4.
Antimikrobiyal duyarlılık test yöntemleri
Bakterilerin antimikrobiyal ilaçlara in vitro duyarlılığını ölçmek için çeşitli
yöntemler kullanılabilir. Bunlar;
a)Kalitatif yöntemler: Duyarlı (S), dirençli ( R), orta dirençli (I) olarak sonuç
verilir.
Disk difüzyon yöntemi
b)Kantitatif yöntemler: Minimum İnhibitör Konsantrasyon (MİK) değeri ile birlikte
Duyarlı (S), dirençli ( R), orta dirençli (I) olarak sonuç verilir.
Agar dilüsyon yöntemi
Sıvı dilüsyon yöntemleri
Gradiyent yöntemler
Otomatize yöntemler’dir.
Birçok klinik mikrobiyoloji laboratuvarında sık karşılaşılan, kolay üreyen bakteriler
ve bazı güç üreyen bakteriler için hem kolay uygulanabilir hem de ucuz olması
nedeniyle rutinde sıklıkla disk difüzyon yöntemi kullanılmaktadır. Kantitatif sonuç
veren yöntemler ise farmakodinamik yorumlama bakımından daha güvenilirdir.
Dilüsyon ve gradient yöntemleri, antimikrobiyal ilacın bir bakterinin üremesini
inhibe etmesi (MİK) veya öldürmesi için gerekli olan minimum konsantrasyonu
(MBK) belirlemek için uygulanır. (5)
MİK (Minimum İnhibitör Konsantrasyon): Bir mikroorganizmanın üremesini inhibe
eden en düşük ilaç konsantrasyonudur. (mg/L veya μg/ml)
MBK (Minimum Bakterisidal Konsantrasyon): Bir mikroorganizmanın %99.9’unu
öldüren en düşük antibiyotik konsantrasyonudur. (mg/L veya μg/ml)
5.
Rutin olarak test edilecek ve bildirilecek
antimikrobiyal ilaçların seçimi
Duyarlılık testi yapılacak ve bildirilecek olan en uygun antimikrobiyal ilaçların
seçimi, klinik mikrobiyoloji laboratuvarının,
hastanenin enfeksiyon kontrol
komitesi, enfeksiyon hastalıkları uzmanları, hastane eczanesi ve varsa antibiyotik
komitesine danışarak alacağı bir karardır. Seçilecek ilaçlarda klinik etkinlik, direnç
sıklığı, direnç gelişimini en aza indirme, maliyet, ülkemizde ve hastane
eczanesinde mevcut olup olmaması, ilk seçenek ve alternatif ilaçlardaki güncel
önerilerle ilgili fikir birliği gibi konular göz önünde bulundurulmalıdır. Her yıl
güncellenen CLSI M100 dokümanlarında Tablo 1A, 1B ve 1C’de rutin test ve
bildirimlerde önerilen antimikrobik ilaç gruplamaları yer almaktadır. (6)
6.
Kısıtlı Bildirim ve Raporlama
Direnç gelişimi ile mücadelede hastaya sonuç verirken duyarlı bulunan
antimikrobiyallerin tümü rapor edilmez; daha dar spektrumlu, daha az yan etkili
Ulusal Mikrobiyoloji Standartları
AMD Testleri / Temel Bilgiler/ AMD-TB-01 / Sürüm: 1.0 / 01.01.2014
Sayfa 7 / 10
ve ucuz olan ilaçlar tercih edilir. Birinci seçenek olan ilaçlara duyarlılık mevcutsa,
ikinci seçenek ilaçların duyarlılığı hekime bildirilmez. Bu amaçla uluslararası
rehberler takip edilmektedir ve laboratuvarlar da bu rehberlerin ışığında “kısıtlı
bildirim” yapmalıdır.
Kısıtlı bildirim, AMD test sonuçlarının klinikteki önemini arttıracak ve geniş
spektrumlu antimikrobik ilaçların aşırı kullanımının yol açtığı çoğul dirençli
suşların seleksiyonunu azaltmaya yardımcı bir uygulamadır (6). Detaylı bilgi için
bakınız AMD-TB-03
7.
Kalite kontrol
Antimikrobiyal duyarlılık testi sonuçlarının tekrarlanabilir olması, yani aynı
koşullarda tekrarlandığında sonuçların aynı veya birbirine yakın olması gereklidir.
AMDT’ de kalite kontrol, test sisteminin güvenilir sonuç vermesini sağlamak için,
performansını denetleyen işlemleri içermektedir. Antimikrobiyal duyarlılık testi
sonuçları birçok faktörden etkilenebilmektedir. Bu nedenle testlerin uygun
koşullarda yapılıp yapılmadığı kalite kontrol suşları (ATCC vb.) ile denetlenir.
Kalite kontrol suşları, sonuçlarının tekrarlanabilirliği %95’in üzerinde olan
suşlardır. Bu suşlarla beklenen sonuçlar elde edilemezse antibiyotik duyarlılık
testlerinin tekrarlanması gerekir (1).
Kalite kontrol uygulamaları için gerekli tüm tablolar CLSI M100 dokümanında ve
EUCAST dokümanlarında yer almaktadır (2,6). Kalite Kontrol uygulamaları için bkz.
AMD-TP-03 Ek-1
8.
Antimikrobiyal Direnç Sürveyansı
Antimikrobiyal direnç sürveyansının amacı dirençli patojenlerin ortaya çıkışını ve
paralelinde bulaşıcı hastalıkların morbidite ve mortalitesini en aza indirmek için
gerekli bilgiyi sağlamaktır. Sürveyanstan elde edilecek bilginin başlıca kullanım
amaçları; yerel, bölgesel ve ulusal düzeyde antimikrobiyallerin akılcı kullanımı,
antimikrobiyal direncinin önlenmesi ve kontrolü için gerekli programları
geliştirmek ve yürütmektir. Bu amaçla, Ülkemizde THSK koordinasyonunda
Ulusal Antimikrobiyal Direnç Sürveyans Sistemi (UAMDSS) oluşturulmuş; bu
sistemi izleyip değerlendirmek üzere ayrıca “Ulusal Antimikrobiyal Direnç
Sürveyansı - Bilimsel Komisyonu” kurulmuştur. Bu Bilimsel Komisyon tarafından
Üniversite Hastaneleri, Eğitim Araştırma Hastaneleri ve Devlet Hastanelerini
içerecek şekilde Ülkemizde Türkiye İstatistik Kurumu’nun belirlediği “Türkiye
İstatistiki Bölge Birimleri Sınıflandırması (NUTS)” bölgelerinden eşit ağırlıklı
olacak şekilde 77 adet katılımcı laboratuvar belirlenerek sisteme dahil edilmiştir.
Laborartuvar testleri ve kalite kontrol uygulamaları SUP’leri hazırlanarak,
katılımcı laboratuvar uzmanlarına gruplar halinde eğitimler düzenlenmiştir.
Sürveyans kapsamındaki klinik örnekler; kan ve BOS olup, AMD sonuçları izlenen
mikroorganizmalar;
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,
Pseudomonas
aeruginosa, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Enterococcus
faecalis ve E. faecium’dur. Veriler 2011 yılından itibaren toplanmaya ve analiz
edilmeye başlanmıştır. Veri analizi DSÖ’nün “WHO-NET” yazılım programı ile
sağlanmaktadır (7).
Ulusal Mikrobiyoloji Standartları
AMD Testleri / Temel Bilgiler/ AMD-TB-01 / Sürüm: 1.0 / 01.01.2014
Sayfa 8 / 10
UAMDSS, 2013 yılı Kasım ayından itibaren Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) Avrupa
Ofisi tarafından yürütülmekte olan Uluslararası CAESAR- (Orta Asya ve Doğu
Avrupa Antimikrobiyal Direnç Sürveyansı) Ağına dahil olmuştur. CAESAR ağı,
Avrupa Klinik Mikrobiyoloji ve Bulaşıcı Hastalıklar Derneği (ESCMID) ile Hollanda
Ulusal Halk Sağlığı ve Çevre Enstitüsü (RIVM) ve Avrupa Hastalık Kontrol Merkezi
(ECDC) ile yakın işbirliği içinde çalışmaktadır. CAESAR ağı halk sağlığının
korunması amacı ile kıyaslanabilir ve güvenilir antibiyotik direnç verisini
toplamayı ve bir araya getirmeyi hedeflemektedir.
Ulusal Mikrobiyoloji Standartları
AMD Testleri / Temel Bilgiler/ AMD-TB-01 / Sürüm: 1.0 / 01.01.2014
Sayfa 9 / 10
İlgili diğer UMS belgeleri
AMD-TB (Antimikrobiyal Duyarlılık Temel Bilgiler)-03
AMD-MT(Antimikrobiyal Duyarlılık Mikrobiyolojik Tanı)-04
AMD-TP (Antimikrobiyal Duyarlılık Test Prosedürleri)-03 Ek-1
Kaynaklar
1
Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) Antimikrobik Disk Duyarlılık
Testleri için Uygulama Standartları;Onaylanmış Standart-Onuncu Baskı, Ocak 2009
M02-A10. Cilt 29 Sayı 1.ISBN:978-605-4488-08-7.ISSN:1302-5414.
2
http://www.eucast.org
3
http://www.clsi.org
4
Gülay Z: Antibiyotik duyarlılık testlerinin yorumu, Toraks Derg 2002;3(1):75-88.
5
J.D. Turnidge, M.J.Ferraro, J.H.Jorgensen. Susceptibility Test Methods: General
Considerations In: Manuel of Clinical Microbiology, Eds: J Versalovic, KC Carroll, G Funke.
Volume 1 Eds: JH Jorgensen, ML Landry, DW Warnock. ASM Press, American Society for
Microbiology, Washington DC, 2011.
6
Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI) Performance Standards for Antimicrobial
Susceptibility Testing; M100-S23; Vol. 33 No.1, January 2013.
7
“Ulusal Antimikrobiyal Direnç Sürveyans Sistemi Laboratuvar Testleri, Kalite Kontrolü ve
Kalite Güvencesi Standart Uygulama Prosedürleri ve WHONET Yazılım Programı” Kitabı,
ISBN: 978-975-590-347-7, Şubat 2011.
Ulusal Mikrobiyoloji Standartları
AMD Testleri / Temel Bilgiler/ AMD-TB-01 / Sürüm: 1.0 / 01.01.2014
Sayfa 10 / 10
Download

AMD testi hangi durumlarda yapılmalı, örnek yönetimi ve kavramlar