NIEZALEŻNY DODATEK TEMATYCZNY DYSTRYBUOWANY WRAZ Z RZECZPOSPOLITĄ
4
nowości
Tip/step
0
Dializa zmienia życie,
ale nie musi nim „rządzić”
Xxxxxx
xxxxxxxx
■■ Model leczenia nerkozastępczego w Polsce umożliwia pacjentom skorzystanie
z każdej możliwej metody
terapii przy braku przeciwwskazań do konkretnego
jej rodzaju.
wywiad
■■ Jaki jest udział pacjentów
dializowanych otrzewnowo
w populacji wszystkich dializowanych, czy jest proporcjonalny do możliwości kwalifikowania do tej metody leczenia?
W porównaniu do 2004 r.,w którym liczba pacjentów dializowanych otrzewnowo wynosiła ok. 1395
na 13094 chorych hemodializowanych
(ok.10%), w kolejnych latach liczba
chorych dializowanych otrzewnowo
malała, i w roku 2008 r.wynosiła 1240
na 15980 hemodializowanych (ok.8%).
Wiąże się to z rosnącą liczbą stanowisk
dializacyjnych i rozwojem sieci Stacji
Hemodializ,tym samym,jedna z najważniejszych przyczyn kwalifikacji
chorych do programu dializ otrzewnowych - odległość od ośrodka hemodializ - przestała istnieć.
1
■■ Z danych Fresenius
Medical Care Polska S.A.
(obejmują one na koniec 2011
r. około 56% pacjentów dializowanych otrzewnowo w Polsce) wynika, że z populacji
pacjentów leczonych tą metodą w latach 2004-2011 przeszczepiło się średnio 10,90%,
a z całej populacji leczonych
w Polsce, to tylko 5,81%
– czyli prawie dwukrotnie
mniej. Z czego to wynika?
Transplantologia rozwija się niezwykle dynamicznie.Aktualnie
roczne przeżycia nerek przeszczepionych wynoszą 95%,a pięcioletnie 77%.
Ponad połowa pacjentów żyje z funkcjonującym graftem po dziesięciu latach. Dobre wyniki przeszczepienia
nerek w Polsce wynikają z ciągłego
udoskonalania technik chirurgicznych,sposobów przechowywania narządów przed transplantacją, wprowadzania nowych protokołów leczenia immunosupresyjnego.Faktem są
lepsze wczesne wyniki chorych dializowanych otrzewnowo po zabiegu
przeszczepienia nerki. Pacjenci ci
w większości przypadków nie wymagają dodatkowej hemodializy przed
zabiegiem i mogą być wysłani (w przeciwieństwie do chorych hemodializowanych) do ośrodka transplantacyjnego od razu po otrzymaniu wyników
badań i ocenie stanu klinicznego.
2
■■ Czy pacjenci dopiero wchodzący do programu dializ powinni świadomie wybierać
dializę otrzewnową i zabiegać
o leczenie w ośrodku, który
dysponuje możliwością przeprowadzenia takiej dializy?
Każdy pacjent leczony nerkozastępczo tak naprawdę żyje
w przewlekłej mocznicy z dołączającymi się powikłaniami wynikającymi
z przewlekłej choroby nerek. Świadomość tego faktu powinna skłaniać lekarzy prowadzących do jak najszybszej kwalifikacji pacjentów do zabiegu
transplantacji nerki, jedynej metody
prowadzącej do wyrównania homeostazy ustroju. Z kolei ze względu na
znacznie mniejszą powikłań tuż po
transplantacji, chorzy przy możliwości wyboru, powinni rozpoczynać w
pierwszej kolejności od dializoterapii
otrzewnowej.
3
■■ Dlaczego pacjenci z populacji dializowanych otrzewnowo częściej są przeszczepiani
(kwalifikują się do przeszczepu) od pacjentów hemodializowanych?
Błona otrzewnowa jest najbardziej biozgodną błoną półprzepuszczalną,chory dializowany otrzewnowo nie ma uruchomionej kaskady
cytokinowej w trakcie zabiegu jak to
ma miejsce w przypadku hemodializy
z użyciem sztucznych dializatorów.
Pacjent po zabiegu hemodializy ma
„burzę cytokinową” a więc ryzyko
ostrego odrzucania we wczesnym
okresie potransplantacyjnym jest zdecydowanie większe w porównaniu do
chorych dializowanych otrzewnowo.
Wiąże się to ze zwiększeniem leczenia
immunosupresyjnego w tej grupie
pacjentów i możliwością powikłań
wynikających z tego leczenia.Powyższe fakty wskazują na istotną korzyść
i przewagę dializy otrzewnowej nad
hemodializą, szczególnie we wczesnym okresie potransplantacyjnym,
jako metody przygotowującej pacjenta do zabiegu przeszczepienia nerki.
4
■■ Czy powikłania dializy
otrzewnowej są czynnikiem,
który świadczy na jej niekorzyść w porównaniu z powikłaniami po hemodializie? Powikłania leczenia nerkozastępczego dotyczą każdej metody leczenia, zarówno chorych hemodializowanych,dializowanych otrzewnowo i po zabiegu przeszczepienia
nerki. Pacjent powinien być poinformowany o możliwości wystąpienia
powikłań,w przypadku dializy otrzewnowej, głównie infekcyjnych. Prawi-
5
Przeszczep nerki
Aktualnie roczne przeżycia nerek
przeszczepionych wynoszą 95%,
a pięcioletnie 77%.
dłowe szkolenie pacjenta i jego rodziny, reedukacja w trakcie wykonywania wymian wpływa na ograniczenie
częstości występowania zapaleń
otrzewnej lub zakażenia ujścia.
W przypadku hemodializoterapii lub
po zabiegu przeszczepienia nerki pacjent ma znikomy wpływ na wystąpienie powikłań.
■■ Jakie są korzyści dla pacjenta wynikające z wejścia
najpierw na dializę otrzewnową, zamiast od razu na
hemodializę?
Dializoterapia otrzewnowa nie
tylko pozwala na lepszą jakość
życia odczuwaną przez pacjenta jako
brak uzależnienia od szpitala, możliwość dostosowania okresu wykonywania wymian dializatu do indywidualnych potrzeb pacjenta uwarunkowanych pracą lub nauką. To także
możliwość uniknięcia bólu związanego z wkłuciami wielokrotnymi do
przetoki tętniczo-żylnej w trakcie zabiegu hemodializy, nagłych zmian
wolemii,elektrolitów,a co za tym idzie
spadków ciśnienia w trakcie hemodializy i zaburzeń rytmu serca.Dializa
otrzewnowa to większa stabilność hemodynamiczna układu krążenia, zapewniona nie tylko dzięki łagodnej
ultrafiltracji w ciągu całej doby leczenia, ale także przy udziale resztkowej
diurezy, co zapewnia dłuższą przeżywalność chorych dializowanych
otrzewnowo. Diureza resztkowa tak
ważna dla jakości życia pacjentów dializowanych ale również dla adekwatności leczenia, zdecydowanie zachowana jest dłużej u chorych leczonych
ciągłą ambulatoryjną dializą otrzewnową (CADO) w porównaniu do automatycznej dializy otrzewnowej (ADO)
6
i istnieje większa szansa na jej utrzymanie do oczekiwanego przeszczepu.
Przy wyborze terapii należy więc
zwrócić uwagę nie tylko na zachowanie resztkowej funkcji nerek (wybór
CADO jako rozpoczęcie dializoterapii)
ale również na skład płynów dializacyjnych.Pacjent powinien świadomie
oczekiwać dializy z użyciem płynów
o obniżonej zawartości produktów degradacji glukozy, bardziej biozgodnych, pozwalających na zachowanie
struktury błony otrzewnowej jako błony półprzepuszczalnej, dializacyjnej.
Z kolei wpływa to na lepszy stan kliniczny pacjenta i jego przygotowanie
do zabiegu transplantacji.
■■ Korzystniejszy dla pacjenta
będzie wybór dializy otrzewnowej jako pierwszej metody
leczenia? Czy jeśli chory wybierze hemodializę jego stan
zdrowia pozwoli mu w przyszłości na zmianę metody
terapii? W momencie kwalifikacji do dializoterapii to preferencje pacjenta przy braku przeciwwskazań do metody leczenia, powinny być przede
wszystkim brane pod uwagę przy wyborze rodzaju terapii. Dlatego programy edukacyjne (prowadzone przez
nefrologów,psychologów,dietetyków
i pielęgniarki), które w Polsce zaczynają być doceniane, powinny być
wprowadzane nie tylko w ośrodkach
klinicznych.Świadomy chory ma lepsze rokowanie co do przeżycia, ze
względu na lepszą współpracę i dostosowanie się do zaleceń zespołu prowadzącego. Cieszymy się, że powstają
specjalne książki kucharskie dla osób
dializowanych,w tym dializowanych
otrzewnowo (nowo wydana w tym
7
roku, pięknie ilustrowana cieszy się
dużą popularnością wśród naszych
chorych),które uświadamiają pacjentom, że nawet trudna dieta, dobrze
dobrana nie musi być monotonna dla
pacjenta. Możliwość zintegrowanego
leczenia nerkozastępczego przewiduje rozpoczęcie dializoterapii metodą
dializ otrzewnowych, kwalifikacji do
zabiegu przeszczepienia nerki,hemodializoterapii lub powrotu do dializoterapii otrzewnowej przy niewydolnym grafcie i ponownej kwalifikacji
do przeszczepu.Ostatnie rekomendacje podkreślają prowadzenie dializoterapii otrzewnowej do 5 lat,ze względu na zwiększające się wraz z czasem
jej trwania ryzyko zachorowania na
SEP – otarbiające zapalanie otrzewnej,
ciężkie powikłanie,mogące prowadzić
do zgonu pacjenta. W naszym ośrodku,jeżeli pacjent nie ma zabiegu przeszczepienia nerki do 5 lat od rozpoczęcia dializy otrzewnowej jest w trybie
planowym przenoszony do programu
przewlekłych hemodializ po uprzednim wytworzeniu dostępu naczyniowego. Odwrotnie, jeżeli pacjent jest
długotrwale hemodializowany przy
zwężeniach naczyń po uprzednich
cewnikach ostrych i permanentnych,
z niefunkcjonującymi przetokami tętniczo-żylnymi z naczyń własnych
i sztucznych-goreteksowych,przy braku przeciwwskazań bezwzględnych
do dializoterapii otrzewnowej, może
być dializowany otrzewnowo z przyczyn „życiowych”,czyli braku dostępu
naczyniowego do hemodializ.
Aktualnie w stacji macierzystej opiekujemy się takim chorym, po wielokrotnych nieudanych zabiegach flebografii, stentowaniu naczyń, z niewydolnymi przetokami tętniczo-żylnymi, już przez okres 4 lat z dobrym
efektem leczenia. Dializoterapia
otrzewnowa to nie tylko dobra metoda leczenia dla młodych i samodzielnych ludzi, ale alternatywna równoważna metoda dla osób niepełnosprawnych, niewidomych mających
opiekunów, dzieci, u których często
układ naczyniowy nie pozwala wytworzyć dostępu naczyniowego oraz
dla pacjentów długotrwale dializowanych,u których możliwości hemodializoterapii się już wyczerpały i których
z przyczyn obiektywnych nie możemy
kwalifikować do zabiegu przeszczepu
nerki.
dr n. med.
Katarzyna Janda
Katedra i Klinika
Nefrologii UJ CM
Download

Dlaczego dializa otrzewnowa przed przeszczepem?