T.C.
KARADENİZ TEKNİK ÜNİVERSİTESİ
Staj Başvuru Formu
İLGİLİ MAKAMA
Sürmene Abdullah Kanca Meslek Yüksekokulu ………………………………………. Bölümü
öğrencilerinden olup, aşağıda kimlik bilgileri yazılı öğrencimiz …… gün süre ile kurumunuzda staj
yapma talebinde bulunmuştur. 5510 sayılı kanun gereğince sigortası üniversitemiz tarafından
yapılacak olan ve aşağıda kimlik bilgileri verilen öğrencimizin, stajını kuruluşunuzda yapmasında
göstereceğiniz ilgiye teşekkür eder, saygılar sunarız.
Öğr. Gör. Cahit SOYSAL
Staj Komisyonu Başkanı
….../..…./20
Öğrencinin Bilgileri
Adı Soyadı
Öğrenci No.
E-posta
Program/Sınıf
Telefon No.
Ev Adresi
Öğrencinin Nüfus Kayıt Bilgileri (Staj başvurusu kabul edildiği takdirde bu kısım öğrenci tarafından doldurulacaktır.)
Nüfusa Kayıtlı Olduğu İl
İlçe
Mahalle - Köy
Cilt No.
Aile Sıra No.
Sıra No.
Veriliş Tarihi
T.C. Kimlik No.
Baba Adı
Ana Adı
Doğum Yeri Doğum Tarihi
Nüfus Cüzdan Seri No.
Veriliş Nedeni
Verildiği Nüfus Dairesi
İşveren veya Yetkilinin Onayı
İşyerimizde staj yapmak için müracaat eden yukarıda kimlik bilgileri yazılı öğrencinizin
İşyerimizde staj yapması uygun görülmüştür.
Kurumun/Kuruluşun Adı
İŞYERİ İMZA-KAŞE
Onaylayanın Adı Soyadı
Üretim/Hizmet Alanı
Telefon
Staja Başlama Tarihi
Bitiş Tarihi
Süre (gün)
ÖĞRENCİNİN İMZASI
PROGRAM STAJ
KOORDİNATÖR ONAYI
STAJ KOMİSYONU
ONAYI
Belge üzerindeki bilgilerin doğru
olduğunu beyan eder, belirtilen
yerde ve sürede stajımı
yapacağımı taahhüt eder staj
evraklarının hazırlanmasını arz
ederim.
İmza:
Tarih:
S.K.S.D. BŞK. ONAYI
Sosyal Güvenlik
Kurumuna Staja
başlama giriş işlemi
yapılmıştır.
Tarih:
Tarih:
Tarih:
NOT: Form iki nüsha halinde hazırlanır. Formun staja başlama tarihinden en az 30 gün önce Staj Komisyonu
Başkanlığı’na 1 adet fotoğraf, sağlık provizyon belgesi, aile sağlık yardımı sorgulama belgesi ve nüfus cüzdanı
fotokopisi ile teslim edilmesi gerekmektedir.
Download

Sürmene Abdullah Kanca Meslek Yüksekokulu