Premenapozal Adneksiyel
Kitlelere Yaklaşım
Doç.Dr.Ercan Yılmaz
İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Jinekoloji Onkoloji
Bölümü
11-15 Mayıs 2015, Antalya
Adneksiyel kitlelere yaklaşım
neden önemli ?
• Adneksiyel kitle genel populasyonda
– Asemptomatik
– Semptomatik
% 0.17-5.9
% 7.1-12
Padilla LA, Obstet Gynecol, 2000
Adneksiyel kitlelere yaklaşım
neden önemli ?
• Over Ca,
2. en sık jinekolojik kanser
%80 ileri evrede tanı alıyor
En ölümcül jinekolojik kanser
Jinekolojik kanserlere bağlı ölümlerin yaklaşık %50
• TCSB,
2002
1074
2005
2114
• Ölen her 100 kadından biri over ca nedeniyle ölmekte
•
Premenapozal adneksiyel kitlelerin %9’u malign
Kinkel et all Radiology,2005
Adneksiyel Kitlenin Orijini
• Uterus
Leiomyom
Sarkom
•
Fallop Tüpleri
Hidrosalpinks
TOA
Ektopik gebelik
Paraovarian kist
Tubal neoplaziler
• Overler (En sık)
Fonksiyonel kistler
Neoplastik kistler
Benign
Malign
• GIS
Feçes
Apandisit
Divertikül
• Diğer
Pelvik böbrek
Distandü mesane
Adneksiyel Kitle: Overlere Ait
Nedenler
• Non neoplastik
–
–
–
–
–
–
Fonksiyonel kistler
Endometriyoma
Polikistik over hastalığı
Enfeksiyonlar
Ektopik gebelik
Gebelik luteoması
• Neoplastik
– Over tümörleri
Overyan Kistadenoma
Adneksiyel Kitleler
Malign/benign
Takip/tedavi
Hangi tanı
metodlar
Cerrahi/refere
L/S vs LT
Adneksiyel Kitlenin
Değerlendirilmesi
•
•
•
•
•
•
Anamnez, yaş
Pelvik-fizik muayene
Görüntüleme yöntemleri
Laboratuar
Cerrahi
Takip
Adneksiyel Kitlenin
Değerlendirilmesi-Yaş
Histopatoloji, Yaş
Benign: 39.8+16.4
Borderline:45.2+18.3
Malign: 51.9+13.0
Malignite
Çocukluk:%33-80
Adelosan:%8
Premenopozal:%13
Postmenopozal :%45
Over CA İnsidansı
40 yaşında 15.7/100.000, 65 yaşında 54/100.000
1148 olgu. Uniloküle Adneksiyal kitle;
Malignite; Premenopozal %0.54, Postmenopozal
%2.76
Hassan E, Eur J Gynaecol Oncol, 1999,
Donnez J, Hum Reprod, 1996
Koonings PP, Obstet Gynecol, 1989
Okugawa K, Int J Gynaecol Obst, 2001
Adneksiyel Kitlenin DeğerlendirilmesiÖzgeçmiş, Aile Öyküsü
• Hayat boyu over CA görülme riski %1.4
• Birinci derece;
• 1 akrabası over CA ise risk:%5,
• 2 akrabası over CA ise risk:%30
• Daha fazla ise risk: %50
Adneksiyel Kitlenin DeğerlendirilmesiÖzgeçmiş, Aile Öyküsü
• Meme CA öyküsü, adneksiyal kitlenin
malignite riskini 9 kat arttırır (%2-%18)
Yaşam Boyu Risk
• BRCA 1
• BRCA2
35‐46
12‐23
Endometrioma
Adneksiyel Kitlenin DeğerlendirilmesiPelvik Muayene
Benign
Malign
Unilateral
Bilateral
Kistik
Solid veya kompleks
Mobile
Fixe
Düz
Irregular
Ascite Yok
Ascite Var
Yavaş Büyüme
Hızlı Büyüme
Düz rektovaginal septum
Rektovaginal nodularite
Papiller Projeksiyon
Adneksiyel Kitlenin DeğerlendirilmesiGörüntüleme Yöntemleri
• Adneksiyel kitlelerin değerlendirilmesinde
en sık kullanılan yöntem USG
• Ancak yalancı pozitiflik oranı yüksek
• Sensitivite
% 86-91
Spesifite
% 68-83
Myers ER, Evid Rep Technol Assess 2006
Ultrasonografi
Malignite Kriterleri
•
•
•
•
•
•
•
•
Gross septa (>3 mm)
Gross papiller çıkıntılar (>3 mm),
Solid duvar noduleri,
Multiloküle
İrregular sınırlar
Semi-solid karekter
Asit
Bilateralite
Alcazar JL, Int J Gynaecol Obstet, 1999
Morfolojik İndeks
MI<5: malignite riski: %0.3
MI>8: malignite riski: %84
Ueland FR. Gynecol Oncol, 2003
Doppler Ultrasonografi
• Malign dokuların damar yapılarında
neovaskülarizasyona bağlı intima tabakası
bulunmaz, bu yüzden
Düşük empedanslı
Yüksek diastolik akım
Santral bölgeye lokalize kanlanma
Doppler Ultrasonografi
• Pulsatilite index < 0.4
• Rezistans index < 1.0
• Sensitivite %61–%81
Spesifite % 84–%95
• Doppler + USG ile Morfoloji
Benign vs. Malign Ayrımı
Sensitivite %79–%91
Spesifite
%80–%97
Kurjak et al Obstet Gynecol 2011;117:1413–28
Ultrasonografi ve Doppler
2D USG vs 3D USG
CT, MRI
•
•
•
•
Rutin olarak önerilmez (RCOG)
Preoperatif yaygınlığın değerlendirilmesi
– Kitlenin detayli tanımlanmasi
– Komşu organ tutulumunun değerlendirilmesi
Barsak invazyonu
Üreter,mesane invazyonu
Üst abdominal yayılım,peritoneal karsinomatozis
Diğer metastazlar
(Lenf nodu,omentum,diafragma vd.)
USG,CT, MRI
Adneksiyel Kitlelere YaklaşımGörüntüleme Yöntemleri
-Over kitlede ilk tercih edilecek görüntüleme yöntemi TV USG
‐USG’nin güvenilir olmadığı hastalarda MRG
‐Ektraoveryan kitle şüphelerinde BT
Adneksiyel Kitlelere YaklaşımGörüntüleme Yöntemleri
2013
MR
BT
Doppler
PET CT
Benign-Malign Ayrımında en iyi yöntem MR
Dermoid Kist
Adneksiyel Kitlelere YaklaşımLaboratuar
Neoplasm
Marker
CA125, HE4
Epithelial Ovarian Kanser
Musinoz epithelial ovarian tumor CA19-9,CEA
Dysgerminoma
LDH
Endodermal sinus tumor
Alpha-fetoprotein
Choriocarcinoma, placental site
trophoblastic tumor
hCG,
human
lactogen
Granulosa cell tumor
Inhibin
placental
CA125
• Benign
Endometriozis
Gebelik
PID
Myomlar
Siroz
Perikardit
%>35U/ml
54
16
10
4
70
70
BastRC Jr, N EnglJ Med,1983; BarbieriRL, FertilSteril, 1986
ShimuzuK, ActaObstetGynaecJapan, 1985
CA125
• Malignite
Over
Pankreas
Akciğer
Meme
Kolorektal
Bast RC Jr, N EnglJ Med, 1983
%>35U/ml
83
59
32
12
23
CA125
• Premenapozal adneksiyel
kitlelerde CA 125 yüksekliği
%85 benign
• Postmenapozal adneksiyel
kitlelerde CA 125 yüksekliği
%80 malign
Sonuç; CA125 yüksekliği özellikle postmenapozal
hastalarda yararlı
Vasilev R, Obstet Gynecol, 1988
HE4
• Human epididymis secretory protein 4
• FDA tarafından CA125 dışında over ca’da tanı ve
monitörizasyon için onaylanan tek tümör belirteci
• Over kanserlerinde ekspresyonu artar
• Normal over dokusunda sekresyonu minimal
• Endometrioziste yükselmez
• Renal yetmezlik en önemli yalancı pozitiflik nedeni
Pitta DR, BMC Cancer, 2013
HE4
• Premenapozal over tümörlerinde CA125’ten daha
güvenilir
• Premenapozal benign
HE4
%8
CA125
%41
• Seröz ve endometrioid tümörlerde yüksek
• Müsinöz ve germ hücreli tümörlerde sensitivitesi düşük
Moore RG, Gynecol Oncol, 2008
CA125+HE4
ROMA
(Risk of Ovarian Malignancy Algorithm)
Premenapozal <%13
Postmenapozal <%28 düşük risk
Glaz AM, Clinica Chimika Acta, 2015
CA125, HE4, CA125+HE4, ROMA
Lin JY, E J Reprod Biol, 2013
RMI
(Risk of Malignancıy Index)
RMI : CA 125 x Menopozal durum x Ultrason skoru
Serum CA 125 düzeyi (U/ml)
Hastanın menopozal durumu
– Premenopoz:1
– Postmenopoz:3
Transvajinal sonografik değerlendirme
– Multiloküler kist:1
– Solid alanların varlığı:1
– Metastaz lehine bulgular:1
– Ascite varlığı:1
– Bilateralite:1
Ca riski %75
RMI > 250
RMI
RMI
RMI vs ROMA
Pre & Post
menopozal
Benign (n=315) vs EOC (n=35)Evre Ive II
Sensitivity (% )
Specificity (% )
RMI
66
75
ROMA
86
75
Pre & Post
menopozal
Benign (n=315) vs EOC (n=124) Tüm evreler
Sensitivity (%)
Specificity (% )
RMI
85
75
ROMA
94
75
Jacop F, Gynecol Oncol, 2011
RMI vs ROMA
Moore RG, AJOG, 2010
CA125, HE4, RMI, ROMA
Benign Malign Ayrımında
ROMA = RMI
Karlsen MA, Gynecol Oncol, 2012
USG, HE4, ROMA
Malign benig ayrımında ne tek
başına HE4 ne de ROMA
skorlaması deneyimli kişilerce
yapılan TVUSG den daha üstün
değil
OVA1
•
•
•
•
•
•
CA-125
β2-microglobulin
Transferrin
Apolipoprotein A1
Transthyretin
Menapozal durum
Premenapozal 5.0
Postmenapozal 4.4
OVA1
Spesifite (%)
Epitelyal Over Kanseri
99
Non epitelyal Over Kanseri
82
Borderline
75
Metastatik
76
Ueland FR, Obstet Gynecol, 2011
LR2
• IOTA (International
Ovarian Tumor Analysis)
• Yaş
• Asit
• Papiller yapı
• Solid yapının çapı
• İrregüler kistik lezyon
• Akustik gölgelenme
• Cutoff değeri %10
• Sensitivite % 93.8
• Spesifite % 81.9
Kaijser J, Gynecol Oncol, 2013
Premenapozal Kitlelerin Yönetimi
Takip
Cerrahi
Laparoskopi
Laparotomi
Premenopozal Adneksial Kitle
Adneksial Kitle
≤ 8 cm
Unilateral
Kistik
Mobil
Asit yok
8 haftalık
Takip
> 8 cm
Bilateral
Solid
Fikse
Asit var
Kitle Sebat Eder
veya Büyürse
Cerrahi
Değerlendirme
Küçülür veya
Kaybolursa
Takip
Laparoskopi
/
Laparotomi
Adneksiyal Kitlelerde Yaklaşım
L/S -LS
Laparatomi
vs LT
•
•
•
•
Avantajları
Minimal doku hasarı
Daha az adezyon
Daha az analjezik
kullanımı
• Daha hızlı iyileşme
• Daha kısa hastanede
kalma
• Dezavantajları
• Kapsüler rüptür, tümör
yayılımı, trokar
metastazı
• Hemen cerrahi
evrelemenin
yapılamaması
• Tedavide gecikme
Kist Aspirasyonu ?
Hasta Sayısı: 278
Rekürrens Oranı
(6 ay takip sonrası)
Takip (143)
%44
Aspirasyon (135)
%46
Zanetta G, BMJ, 1996
Kist Aspirasyonu ?
• 24 hasta, transvajinal aspirasyon,
rekürrens %75
Duke D, Cardiovasc Intervent Radiol,2006
• 121 hasta, transvajinal aspirasyon,
rekürrens % 58,9
Koutlaki N, Minim Invasive Ther Allied Technol, 2011
Kist Aspirasyonu ?
72 hasta, rekürrens %44
Kist Aspirasyonu ?
1148 unilokuler kist
Premenopozal %0.5
%1 malign
Postmenopozal %2.7
Malign uniloküler kist olgularında ailede meme veya over Ca hikayesi anlamlı daha
yüksek
BASİT UNILOKÜLER KİST BOYUTU İLE
MALİGNİTE ARASINDA İLİŞKİ VAR MI?
< 2 cm …………………… 0/13 (%0.0)
2 – 5 cm ……….…………1/370 (%0.3)
5 - 8 cm …………..……… 1/201 (%0.5)
> 8 cm ……………………. 5/76 (%6.6)
Ekerhovd E, Am J Obstet Gynecol 2001
Kist Aspirasyonu, Sonuç
• Rekürrens
• Rüptür
• Malign tümörü ileri evreye taşıma
Nedenleri ile kabul edilen bir yaklaşım
değildir.
Kist Rüptürü ?
• Evre IA
• Sağkalım
Evre IA: %94
Evre IC: %84
Evre IC
Kist Rüptürünün Prognoza Etkisi
Prognozu etkiler
Prognozu etkilemez
n
n
Gleeson NC
23
Sevelda P
Lehner R
70
Kruitwagen RF
219
Ahmed FY
194
1545 Abu-Rustum NR
289
Leminen A
Vergote I
154
Gleeson NC, Am J Obstet Gynecol, 2001
Sevelda P, Gynecol Oncol, 1989
Lehner R, Obstet Gynecol, 1998
Kruitwagen RF, Gynecol Oncol, 1996
60
Leminen A, Gynecol Oncol, 1999
Ahmed FY, J Clin Oncol, 1997
Vergote I, Lancet, 2001
Abu-Rustum NR, Gynecol Oncol, 2003
Kist Rüptürü ?
Kist Rüptürü, Sonuç
• Sağ kalım üzerine olumsuz etki
• Evre IA olgular IC olarak
değerlendirilmekte
• Bu hastalarda adjuvan kemoterapi
gerekmekte
• Kist rüptürü açısından dikkatli olunmalı
Laparoskopik Yaklaşımın Avantajları
•
•
•
•
•
•
Daha az morbidite
Daha az hastanede kalış süresi
Daha az ağrı
Daha iyi kozmetik sonuçlar
Daha az adezyon
Daha hızlı normal hayata dönüş
L/S vs L/T
L/S vs L/T
L/S vs L/T
L/S vs L/T
L/S vs L/T
L/S vs L/T
L/S vs L/T
Adneksiyal/pelvik bir kitlenin jinekolog onkologa refere
edilme koşulları
(ACOG)
Postmenapozal
Premenapozal
* Yüksek Ca-125 düzeyi
* CA-125>200 u/ml
* Nodüler veya fikse kitle
* Metastatik hastalık
* Metastatik hastalık
* Ascites
* Ascites
* Güçlü aile öyküsü(meme,
* Meme veya over kanseri aile
over ca)
öyküsü
Gastout et al, Clin Obsted Gynecol, 2006
Eve Götürülecek Mesajlar-1
• Premenapozal adneksiyel kitleleri
değerlendirmek için USG ve laboratuar
testleri kullanılmalı
• Deneyimli hekimlerin yapmış olduğu USG
ve/veya pelvik muayenenin yeri tanıda
tartışılmaz
• Üreme çağında mutlaka gebeliği ekarte
etmeliyiz
Eve Götürülecek Mesajlar-2
• Temel prensip benign/malign ayırımının
yapılabilmesi
• USG en önemli ve ilk görüntüleme yöntemi
• Benign/Malign ayırımında tek başına
Ca‐125 düzeyi yeterli değildir.
• Malignite şüphesi olan adneksiyal kitleler
deneyimli cerrahlara refere edilmeli
Eve Götürülecek Mesajlar-3
• Kist aspirasyonu ve kist rüptürüne dikkat
edilmeli
• Laparoskopik cerrahi deneyimli hekimlerce
uygulanmalı
Download

Premenapozal