OZNAMENIE 0 VZNIKU SKODOVEJ UDALOSTI Z HAVARIJNEHO POISTENIA MOTOROVEHO VOZIDLA A. POISTENY
(V PR(PADE LEASINGU NAJOM CA)
('(SU) POISTNEJ ZMLUVY:
MENO A AORESA POISTENEI-IO (NAZOV FIRMY):
~ F6
PLATITEL OPH:
B. VOZIDLO POISTENEHO - NAJOMCU
ANO
0
NIE
(VYPLNTE PODLA OSYEDCENIA 0 EYIDENCII)
POCET NAJAZD. KM :
TOYARENSKA ZNACKA. TYP:
KAROSERIE (YIN):
EY.
(SPZ) :
MOTORA: (kW)
OBSAH MOTORA: (ccrn)
VOZIDLO NA LEASING :
ANoD
NIED
YlNKULACIA:
ZALOZN E PRAYO:
ANoD
NIED
A SiDLO LEASING . SPOLOCNOSTI:
YINKULANTA / VERITELA:
C. VODIC POISTENEHO VOZIDLA V CASE NEHODY
(UDAlE Z VODlCSKEHO PREUKAZU)
MENO A ADRESA VODI CA:
VODlCSKY PREUKAZ (VP) VYDANY DNA:
PRE SKUPINU:
A.B,C.D. E. T
CiSLO VODICSKEHO PREUKAZU:
D. POPIS PRIEBEHU NEHODY, VZNIKU SKODY DATUM NEHODY:
0
CAS NEHOOY:
AKO DOSLO K NEHODE, KU SKODE:
POPIS POSKOOENYCH CASTI YOZIDLA:
MIESTO NEHODY:
-2­
E. KTO ZAVINIL NEHODU
(YYPLNTE LEN Y PRiPADE. ZE yAM BOLA SKODA SPOSOBENA INYM YOZIDLOM)
MENO A ADRESA YODICA. KTORY ZAVINI L NEHODU:
MENO A ADRESA IRZITE[A
.STNIK
YOZIDLA:
...... " 'TclsLOZMLUYY:
NAzoy POISTOYNE, Y KTOREJ MAYINNiK POISTENUZODPOYEDNOSf;
ZA SKODY SPOSOBENE PREYADZKOU MOTOR. YOZIDLA:
. EYIDENCNE CiSLO (SPZ):
TOyARENSKA ZNACKA, TYP YOZIDLA:
SYEDOK NEHODY (MENO A ADRESA):
F. KTO ZAVINIL NEHODU
(VYPLNTE LEN v PRIPADE, ZE yAM BOLA SKODA SPOSOBENA INYM OCASTNIKOM)
INY YINNfK, CHODEC. CYKLlSTA A POD. (MENO A ADRESA):
SVEDOK NEHODY (MENO A ADRESA):
G. BOLA NEHODA SETRENA POLicIOU
ANO
D
NIE
D
: ADRESA poLicIE. KTORA SETRf NEHODU:
• DOYOD NEHLAsENIA NEHODY poLiclI:
H. POISTNE PLNENIE ZIADAM ZASLAT NA *)
CISLO OCTU / KOD BANKY:
....
....
• MAJITE[ OCTU:
. ........ . *) POSTOYOU POUKAzKOU NA ADRESU:
;,) vypliite len jednu z moznosti
Svojim podpisom davam V zmysle zakona c. 428/2002 Z. z. 0 ochrane osobnych udajov suhlas poist'ovni, aby moje
osobne udaje na tomto oznameni a prilozenych dokladoch, ktore som poskyto1!a/ za ucelom vysporiadania narokov
na mlhradu skody, spracovala vo svojich informacnych systemoch po dobu nevyhnutnu pre likvidaciu a archivaciu
poistnych udalosti. Zaroven davam suhlas s poskytnutim tychto udajov tretim osobam za ucelom vysporiadania
narokov na nahradu skody. Dotknuta osoba m6ze odvolat' svoj suhlas v pripade, ak pri spracuvani jej osobnych
udajov doslo k poruseniu prislusnych pravnych predpisov. Dotknuta osoba je opravnena odvolat' suhlas pisomne
v lehote siestich mesiacov odo dna, ked' sa 0 poruseni zakona c. 428/2002 Z.z. 0 ochrane osobnych udajov
dozvedela, najnesk6r vsak do jedneho roka od jeho porusenia. Odvolanie suhlasu musi by( dorucene poist'ovni
osobne alebo doporucenou postou. Odvolanie suhlasu je ueinne dnom jeho dorucenia poist'ovni. Odvolanim suhla­
su nie su dotknute pnlva a povinnosti poist'ovne vyplYvajuce z poistneho vzt'ahu.
Uplatnenie naroku poskodeneho na mihradu vecnej skody sposobenej na motorovom vozidle z poistenia
zodpovednosti:
Prostrednictvom m6jho havarijneho poisfovatel'a ziadam poist'ovateJ'a povinneho zmluvneho poistenia zodpovednosti
za skodu sp6sobenu prevadzkou motoroveho vozidla horeuvedeneho poisteneho (skodcu) 0 poukazanie casti
skutocnej yYsky skody na motorovom vozidle, ktora mi nebola uhradena z m6jho havarijneho poistenia z vyssie
uvedenej poistnej udalosti.
V ...... .. ...... .. .. .. ... ... .... .. .... .... ...... ... diia ..... ............... .... podpis poisteneho (peciatka): .. ... ...... ..... .. .... .... ..... ..... ... ..... ....... . 
Download

Oznámenie z havarijného poistenia