WSTRĄS ANAFILAKTYCZNY
ANAFILAKSJA
WSTRZĄS
DEFINICJA
DEFINICJA
Anafilaksja jest to ciężka, potencjalnie
zagrażająca
życiu,
systemowa
lub
uogólniona, natychmiastowa reakcja
nadwrażliwości.
Nadwrażliwość to obiektywnie występujące,
powtarzalne objawy wywołane przez
ekspozycję na bodziec o sile (dawce) dobrze
tolerowanej przez zdrowe osoby.
Definicja EAACI – Europejska Akademia Alergologii
i Immunologii Klinicznej
DEFINICJA
Wstrząs polega na niedostatecznym przepływie
krwi przez tkanki (na poziomie kapilarów),
co powoduje niedobory zaopatrzenia tkanek
w tlen i substancje odżywcze oraz zaburza
usuwanie produktów przemiany materii.
Jest
to
dysproporcja
pomiędzy
zapotrzebowaniem a podażą tlenu glukozy oraz
potrzebą a możliwością usuwania dwutlenku
węgla.
DEFINICJA
Wstrząs anafilaktyczny to reakcja
nadwrażliwości faktycznie zagrażająca życiu.
W mechanizmach patofizjologicznych
anafilaksji opisanych poniżej dochodzi do
zaburzeń perfuzji tkankowej powodujących
hypoksję (PaO2 ), hyperkapnię (PaCO2 ),
i kwasicę (pH ) w tkankach.
DEFINICJA
• Anafilaksja to reakcja bez wstrząsu
(pokrzywka, rumień, obrzęk Quincke’go,
skurcz oskrzeli, biegunka)
• Wstrząs anafilaktyczny – anafilaksja ze
wstrząsem (spadkiem przepływu
tkankowego)
DEFINICJA
Nie ma jednostki chorobowej ani zespołu
o nazwie anafilaksja ani wstrząs anafilaktyczny.
ROZWAŻANIA OGÓLNE
ROZWAŻANIA OGÓLNE
Termin anafilaksja został po raz pierwszy
użyty w artykule Paula Portiera i Charlesa
Richeta, który ukazał się 15 lutego 1902 roku
na określenie ciężkiej reakcji w wyniku
powtórnego
podania
do
organizmu
substancji, która uprzednio była dobrze
tolerowana.
ROZWAŻANIA OGÓLNE
• Około 7-9 anafilaksji w Anglii/100 000/rok i
do 70 anafilaksji w USA/100 000/rok
• Około 10% reakcji ciężkich (wstrząs) =
7-9/1 000 000/rok
• Około 1% zgonów = 1/10 000 000/rok
PATOGENEZA
PATOGENEZA
PODZIAŁ PATOGENETYCZNY
PATOGENEZA
PODZIAŁ PATOGENETYCZNY
• Anafilaksja – reakcja natychmiastowej
nadwrażliwości immunologicznej IgE
zależna
• Anafilaksja – reakcja natychmiastowej
nadwrażliwości immunologicznej IgE
niezależna
• Reakcja anafilaktoidalna – reakcja
natychmiastowej nadwrażliwosci nie
immunologiczna
PATOGENEZA
Reakcje IgE zależne: na powierzchni komórek
tucznych i bazofilów znajdują się IgE, które
łącząc się z alergenem powodują uwalnianie
mediatorów.
PATOGENEZA
Reakcja IgE niezależna:
• Reakcja cytotoksyczna – bezpośredniego
uszkodzenia komórki przez przeciwciała
• Reakcja kompleksów immunologicznych –
uszkodzenia komórki przez kompleksy
przeciwciał
PATOGENEZA
Reakcja anafilaktoidalna:
• Aktywacja układu dopełniacza
• Bezpośrednia aktywacja komórek
efektorowych przez czynniki fizyczne
(zmiana temperatury, ciśnienia
osmotycznego) lub chemiczne (toksyny)
PATOGENEZA
PATOGENEZA
PATOGENEZA
Ostateczny efekt kliniczny jest podobny –
związany z uwalnianiem mediatorów
z mastocytów i bazofilów.
PATOGENEZA MEDIATORY
PATOGENEZA MEDIATORY
PATOGENEZA MEDIATORY
OBJAWY
OBJAWY
•
•
•
•
•
•
Skóra, śluzówki
Układ oddechowy
Przewód pokarmowy
Układ krążenia
Ogólne: wstrząs
Zatrzymanie krążenia
OBJAWY SKÓRNE
•
•
•
•
Świąd (dłonie, stopy, twarz) – 5%
Rumień – 45-50%
Pokrzywka – 85-90%
Obrzęk naczynioruchowy – 85-90%
Te objawy występują w 85-90% anafilaksji,
ale nie muszą koniecznie wystąpić
w każdym przypadku.
OBJAWY ŚLUZÓWKOWE
• Wyciek z nosa – 15-20%
• Świąd spojówek, łzawienie
• Ślinotok
OBJAWY ODDECHOWE
•
•
•
•
•
Chrypka 50-60%
Afonia 50-60%
Duszność 45-50%
Kaszel (suchy) 50%
Świsty oddechowe wydechowe i/lub
stridor – 45-50%
Te objawy mogą sygnalizować zagrożenie
życia (uduszenie) 40-60%
OBJAWY Z PRZEWODU
POKARMOWEGO
• Ból brzucha
• Nudności, wymioty
• Biegunka
Mogą zwiastować ciężki przebieg reakcji
anafilaktycznej, chociaż nie są same
w sobie groźne 25-30%
OBJAWY Z UKŁADU KRĄŻENIA
•
•
•
•
•
Tachykardia
Spadek ciśnienia 30-35%
Zaburzenia rytmu serca
Zaburzenia przewodnictwa
Ostre niedokrwienie mięśnia serca
(OZW) 4-6%
OBJAWY – KLASYFIKACJA CIĘŻKOŚCI
klasyfikacja Ring Mesmer
OBJAWY – KLASYFIKACJA CIĘŻKOŚCI
Niemieckie Towarzystwo Alergologii i Immunologii Klinicznej
RÓŻNICOWANIE
RÓŻNICOWANIE
• Nadprodukcja endogennej histaminy
(mastocytozy, białaczki)
• Zatrucia aminami biogennymi (ryby zwłaszcza
nadpsuta makrela)
• Zespoły neuroendokrynne (VIPoma, rakowiak,
rak rdzeniasty tarczycy, phaeochromocytoma)
• Omdlenie wazowagalne
• Niedobór C1 dopełniacza
• Zaburzenia psychosomatyczne
• Inne wstrząsy
RÓŻNICOWANIE laboratoryjne
PROFILAKTYKA
PROFILAKTYKA
• Nie podawać leków bez wskazań
• Nie stosować leków i pokarmów
wieloskładnikowych i o nieznanym składzie
• Zbierać wywiad o uczuleniu i traktować
go poważnie
• Nie podawać leków o zmienionym
wyglądzie lub z lodówki
PROFILAKTYKA
• W gabinecie zabiegowym musi być sprawny
sprzęt i nieprzeterminowane leki do leczenia
anafilaksji
• Personel musi wiedzieć, gdzie co leży
i jak tego użyć
• Nie używać materiałów lateksowych
u uczulonych na lateks
• Nie stosować betablokerów i inhibitorów
ACE u chorych z anafilaksją (i astmą)
w wywiadzie
PROFILAKTYKA
• Podanie profilaktyczne sterydów i leków
przeciwhistaminowych 1 godzinę przed
przewidywanym kontaktem z alergenem
oraz zapewnienie drożnego wkłucia iv
• Chory z dodatnim wywiadem powinien być
zaopatrzony w informację (identyfikator)
i autostrzykawkę z adrenaliną
PROFILAKTYKA
• Diagnostykę alergii należy prowadzić
minimalnie inwazyjnie (in vitro, testy
punktowe, nie śródskórne)
• Testy prowokacyjne i immunoterapię
alergenową wykonywać w szpitalu z OIOM
• Nie prowadzić testów w czasie ekspozycji
na alergen
PROFILAKTYKA
• Unikanie potraw o nieznanym składzie
• Unikanie pokarmów wysoko
przetworzonych, konserwowanych,
barwionych
i z usmaczniaczami (E155, 156, 157….)
• Unikanie wysiłku po jedzeniu i alkoholu
do posiłków
PROFILAKTYKA
• Każdy lek może uczulić, szczególnie:
antybiotyki, nslpz, miejscowo znieczulające,
zwiotczające, krew i jej preparaty, surowice
i szczepionki, przeciwciała monoklonalne,
kontrasty diagnostyczne
• Bezwzględnie wykonywać przyłóżkową
próbę krzyżową przy przetaczaniu krwi
• Wykonywać zalecane próby uczuleniowe
PROFILAKTYKA
• Alergia na zimno – unikanie gwałtownego
wyziębienia
• Alergia powysiłkowa – dozować wysiłek stopniowo,
unikać wysiłku po posiłku, kontakcie z alergenami
i w okresie przedmiesiączkowym
• Alergia na jady owadów – nie ruszać się
gwałtownie, nie zabijać owadów, ubierać się
ciemno, nie stosować sztucznych zapachów, unikać
chodzenia boso, nie jeść nie pić i nie plamić się
słodkim na powietrzu
• Posiadać identyfikator i autostrzkawkę z adrenaliną
PROFILAKTYKA
• Dostępne w Polsce autostrzykawki
z adrenaliną:
•
•
•
•
Fastject 0,33 i 0,165 mg
EpiPen 0,3 i 0,15 mg
Anapen 0,3 i 0,15 mg
Inj. Adrenalini 0,1% 0,3mg/0,3ml
LECZENIE
LECZENIE ANAFILAKSJI
• Usunięcie przyczyny, lub jej ograniczenie –
przerwanie narażenia
• Ułożenie: leżące przy spadku CTK, siedzące
przy duszności
• Kontrola oddychania i CTK
• Wkłucie dożylne
• Podanie adrenaliny (zwykle domięśniowe)
i leku przeciwhistaminowego (różne drogi)
• Decyzja o dalszym postępowaniu
LECZENIE WSTRZĄSU
ANAFILAKTYCZNEGO
•
•
•
•
ZASADA VIP
Ventilation
Infusion
Pressure
LECZENIE – V
• Drożność dróg oddechowych
•
•
•
•
•
ocena
ułożenie
rurki ug, ng, maska krtaniowa, combituba …
intubacja
konikotomia
Zawsze tlenoterapia 15l/min przez maskę Venturiego
LECZENIE – V
• Adrenalina (nebulizacja, domięśniowa,
dożylna)
• Beta-mimetyki wziewne (salbutamol 5mg,
berodural)
• Parasympatykolityki wziewne (bromek
ipratriopium 0,5mg)
LECZENIE – I
• Płyny dożylne
• dużo (2-3 litry na początek)
• szybko (10ml/kg m.c./5 min na początek =
700-1000ml/5min )
• krystaloidy i koloidy, nie glukoza
LECZENIE – P
• Ułożenie przeciwwstrząsowe
• Płyny (wypełnienie łożyska naczyniowego)
• Adrenalina 0,01 mg/kg m.c. – skurcz
naczyń, szczelność naczyń, rozszerzenie
oskrzeli, zmniejszenie wydzielania,
zahamowanie degranulacji mastocytów i
komórek tucznych
• Glukagon 0,5-10 mg – przy braku reakcji
na adrenalinę, u leczonych betablokerami
LECZENIE – P
• Aminy presyjne
(po wypełnieniu łożyska naczyniowego)
• dopamina 5 – 20 mcg/kg m.c./min.
• noradrenalina 2 – 10 mcg/kg m.c./min
• Atropina 0,01-0,03 mg/kg m.c.
(w razie bradykardii)
LECZENIE – INNE LEKI
• Blokery receptora histaminowego H1
• clemastin 0,2-2 mg
• antazolinum 25-100 mg
• Blokery receptora histaminowego H2
• ranitydyna 50 – 100 mg
• cymetydyna 150 – 300 mg
• famotydyna 100-300 mg
LECZENIE – INNE LEKI
• Glikosterydy
(działają późno i mają znaczenie głównie
w zapobieganiu nawrotom)
•
•
•
•
prednizolon 0,5 – 1 mg/kg m.c.
metyloprednizolon 1 – 2 mg/kg m.c.
hydrocortison 100 – 1000 mg
dexamethason 4 – 32 kg
LECZENIE – ALGORYTM
BŁĘDY
BŁĘDY
• Niewiedza
• Brak sprzętu (sprawnego) i leków
(nieprzeterminowanych)
• Opóźnienie leczenia (nie zawsze występują
objawy wczesne)
• Strach przed leczeniem (zwłaszcza przed
podaniem adrenaliny)
• Ograniczanie leczenia (do podania
adrenaliny)
BŁĘDY
• Stosowanie zbyt intensywnego leczenia
• Podawanie leków niedziałających
(wapń, aminofilina) lub wolno działających
(sterydy, antyhistaminiki)
• Przedwczesne zwolnienie chorego
do domu
• Brak dalszej diagnostyki
• Brak edukacji chorego i zaopatrzenia
w strzykawkę z adrenaliną
PRZYPADKI
PRZYPADEK 1
(w terenie)
Użądlenie przez owada błonkoskrzydłego
• Chora ciepła, czerwona, z dusznością
• Oddech 40/min, tt 190/min centralne, CTK
nieoznaczalne, uogólniony obrzęk
Problemy:
• Brak dostępu do naczyniowego
• Zaburzenia drożności dróg oddechowych
• Mechanizm – histamina?
PRZYPADEK 2
(w oddziale szpitalnym)
Chora z wadą zastawkową oczekująca
w klinice kardiochirurgii na operację, kolka
nerkowa, brak alergii w wywiadzie
•W czasie podawania metamizolu dożylnie, wstrząs
i prawie natychmiastowe zatrzymanie krążenia
Problem: nzk, resuscytacja, obecna droga
donaczyniowa, dużo personelu na miejscu
•Mechanizm – Bezpośrednie kardiogenne zatrzymanie
krążenia – histamina receptor H3, leukotrieny,
prostaglandyny?
PRZYPADEK 3
(w SOR)
acjentka ze znaną alergią pokarmową –
zjadła alergen (orzeszki ziemne)
lada spocona, bradypnoe, bradykardia, objawy
brzuszne, CTK nieoznaczalne, bez zmian
osłuchowych
roblem: Hypowolemia dominującym
mechanizmem wstrząsu
PRZYPADEK 4
(w pracowni RTG)
acjentka po podaniu kontrastu do badania
CT bez alergii w wywiadzie
k. 30 minut po podaniu zasłabnięcie – CTK
nieoznaczalne, tt w normie
roblem: dominujący mechanizm niejasny
DZIĘKUJĘ
ANDRZEJ MACHALICA
Download

Wstrząs anafilaktyczny u dorosłych