Katedra i Klinika Endokrynologii
Collegium Medicum UJ
31-501 Kraków, ul. Kopernika 17
tel. 124247521, fax. 12-4247517
Projekt badawczy
Dane poufne, wyłącznie do celów naukowych
Tytuł
Współudział mutacji w genach regulujących układ immunologiczny oraz w genach
specyficznych dla gruczołu tarczowego w rozwoju choroby Hashimoto
– badanie kohortowe rodzin oraz osób niespokrewnionych.
Kwestionariusz
Niniejszy kwestionariusz stanowi istotną i nieodłączną część badania. Wpływ środowiska stanowi istotny
aspekt podczas analizy badań genetycznych, dlatego też zawarte w ankiecie pytania dotyczą nie tylko
obciążenia genetycznego, ale także aktualnej sytuacji zdrowotnej oraz stylu życia. Podane przez Panią/Pana
informacje służą jedynie do celów naukowych i nie będą udostępniane osobom trzecim, nie będącym
wykonawcami projektu.
1. Ankieter................................................................................................
Proszę udzielić czytelnej odpowiedzi na każde pytanie, właściwą odpowiedź zaznaczając krzyżykiem
2. Dane osobowe uczestnika
Identyfikator – PESEL lub data urodzin
PESEL:
data urodzin:
Imię
Nazwisko
1
Adres
Kod pocztowy
–
Miejscowość
Ulica
Nr domu.
Nr mieszkania
Telefon komórkowy
Telefon
2 0
3. Data wywiadu
dzień/ miesiąc/ rok
Zgłoszony na badanie jako:
Pacjent
Uczestnik grupy kontrolnej
4. Dane demograficzne
Płeć:
Mężczyzna
Kobieta
Data urodzenia
dzień/ miesiąc/ rok
Wiek w momencie przystąpienia do badania: ____ lat
Sytuacja rodzinna:
Stan cywilny:
Kawaler/panna
Żonaty/zamężna
Wdowiec/wdowa
Rozwiedziony/ rozwiedziona
Wolny związek
Czy posiada Pan(i) dzieci:
Liczba dzieci
Tak. Posiadam.
Nie. Nie posiadam.
2
Rodzeństwo:
liczba sióstr
liczba braci
bliźniak jednojajowy
bliźniak dwujajowy
rodzeństwo nie-bliźniacze
Miejsce zamieszkania:
mieszkam od lat:
wieś do 5 tys. mieszkańców
małe miasto 5-50 tys.
średnie miasto 50-200 tys.
duże miasto 200-500 tys.
duże miasto powyżej 500 tys.
Wcześniej mieszkałam/-łem:
nie zmieniałam/-łem miejsca zamieszkania
w sumie lat:
wieś do 5 tys. mieszkańców
małe miasto 5-50 tys.
średnie miasto 50-200 tys.
duże miasto 200-500 tys.
duże miasto powyżej 500 tys.
5. Dane społeczno-ekonomiczne
Czy obecnie pracuje Pan(i) zawodowo?
tak
nie
jestem uczniem/ studentem
Czy kiedykolwiek pracował(a) Pan(i) zawodowo?
tak
nie
Jeśli pracuje lub pracował(a) Pan(i) zawodowo, proszę wpisać zawód i miejsce pracy poniżej.
3
Wykształcenie:
podstawowe
gimnazjalne
zasadnicze zawodowe
licencjat
średnie
policealne
wyższe
Dochody w moim gospodarstwie domowym:
liczba osób w gospodarstwie:
średni miesięczny dochód na osobę
do 500 zł
500-1000 zł
1000-1500 zł
1500-2000 zł
powyżej 2000 zł
6. Choroby przewlekłe:
Czy leczy się Pan(i) przewlekle?
tak
nie
(jeżeli „nie” przejdź do pytania I na stronie 6)
Proszę zaznaczyć z powodu jakich chorób:
(Proszę podać dla wszystkich zaznaczonych poniżej chorób (w miejscu obok), wiek w jakim zdiagnozowana
została choroba.)
A. Choroby układu sercowo-naczyniowego:
nadciśnienie tętnicze
___
choroba niedokrwienna serca
___
choroby naczyń obwodowych
___
udar mózgu
___
inne, jakie: ________________________________________________________________________
4
B. Choroby układu oddechowego:
przewlekła obturacyjna choroba płuc
___
astma
___
sarkoidoza
___
zwłóknienie płuc
___
inne, jakie: ___________________________________________________________________________
C. Choroby układu pokarmowego:
choroby wątroby, jeśli tak jakie:
___
choroba wrzodowa żołądka
___
choroba wrzodowa dwunastnicy
___
choroby zapalne jelit
___
zapalenie trzustki
___
zespół jelita drażliwego
___
celiakia i inne zespoły upośledzonego wchłaniania
___
inne, jakie: ___________________________________________________________________________
D. Układ ruchu, kostno-stawowy:
reumatoidalne zapalenie stawów
___
zapalenie mięśni
___
stwardnienie rozsiane
___
miastenia
___
choroba zwyrodnieniowa stawów
___
choroby tkanki łącznej (np. toczeń)
inne, jakie: ___________________________________________________________________________
E. Choroby metaboliczne:
cukrzyca typu 1
___
cukrzyca typu 2
___
F. Choroby nerek i układu moczowego:
kłębuszkowe zapalenie nerek
___
przewlekła niewydolność nerek
___
kamica nerkowa
___
inne, jakie: ___________________________________________________________________________
5
G. Choroby endokrynologiczne:
choroby tarczycy, jeśli tak to jakie: ________________________________________________________
niewydolność nadnerczy
___
zaburzenia gospodarki wapniowej
___
zespół policystycznych jajników
___
hyperprolaktynemia
___
choroby przysadki
___
inne, jakie: ___________________________________________________________________________
H. Inne choroby, jeśli tak jakie:
I. Czy w ciągu ostatnich 5 lat chorował(a) Pan(i) na poważniejsze ostre infekcje bakteryjne lub wirusowe (np.
HCV)?
nie
tak
Jeśli tak, proszę wymienić, jakie:
________________________________________________________________________________________
J. Proszę wymienić leki, które zażywa lub zażywał(a) Pan(i) w ciągu ostatnich 5 lat (w szczególności
amiodaron, interleukina 2, interferon alfa, lit):
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
7. Styl życia
7.1 Papierosy
A. Czy pali Pan(i) papierosy? (Co najmniej 1 papierosa dziennie)
tak
nie
Jeżeli “tak” przejdź do pytania D.
B. Czy kiedykolwiek palił(a) Pan(i) co najmniej 1 papierosa dziennie przez co najmniej pół roku?
tak
nie
Jeżeli “nie”, przejdź do punktu 7.2
6
C. W którym roku życia przestał(a) Pan(i) palić papierosy?
rok życia
D. W którym roku życia rozpoczęła Pani/ rozpoczął Pan palić
(co najmniej 1 papierosa dziennie)?
rok życia
E. Przez ile lat w sumie palił(a) Pan(i) co najmniej 1
papierosa dziennie?
(jeśli mniej niż 6 miesięcy, proszę wpisać 0)
Lata
F. Ile papierosów pali Pan(i) dziennie?
7.2 Alkohol
1 drink (ilość alkoholu zawierająca ok. 10g alkoholu etylowego)
piwo – szklanka ok. 250 ml
wino - lampka ok. 100ml
wysokoprocentowy alkohol (wódka, koniak itp.) - kieliszek 25 ml
Jak często pije Pan(i) następujące rodzaje napojów alkoholowych?
codziennie
5-6 x/tyg.
3-4 x/tyg.
1-2 x/tyg.
1-3 x/mies.
rzadziej
niż raz w
miesiącu.
Nie
spożywałem/
-łam w ciągu
ostatnich 12
miesięcy
piwo
wino
wódka
7.3 Wystawienie na promieniowanie słoneczne
Jak długo przebywa Pan(i) na słońcu dziennie w miesiącach letnich?
W ogóle
Do 15 minut
Od 15 do 60 minut
Ponad godzinę
Czy używa Pan(i) preparatów do opalania?
tak
nie
7
Z jakim faktorem (filtrem) najczęściej?
Czy używa Pan(i) preparatów do opalania każdorazowo przed wyjściem na słońce? (Także na krótkie
spacery, zakupy itp.)
tak
nie
Czy preparatu do opalania używa Pan(i) bezpośrednio przed wyjściem na słońce?
tak
nie
ok. 30 minut wcześniej
8. Obciążenie rodzinne
Krewni I stopnia: rodzice, rodzeństwo, dzieci
Krewni II stopnia: dziadkowie, rodzeństwo rodziców, dzieci rodzeństwa, wnuki
Proszę zaznaczyć, czy niżej wymienione choroby występowały w rodzinie:
tak, u krewnych
I stopnia
tak, u krewnych
II stopnia
nie
nie wiem
choroby autoimmunologiczne
tarczycy (zapalenie tarczycy
Hashimoto, choroba Gravesa i
Basedowa)
inne choroby tarczycy
choroby nadnerczy
cukrzyca
reumatoidalne zapalenie stawów
toczeń układowy rumieniowaty
choroby neurologiczne (np.
miastenia, stwardnienie rozsiane,
ostre zapalenie mózgu i rdzenia)
bielactwo
łuszczyca
nadciśnienie
choroby nowotworowe
Jeśli występowały w rodzinie choroby nowotworowe, to proszę wymienić, jakie lub jakich narządów one
dotyczyły:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
8
9. Wywiad ginekologiczny (mężczyźni – proszę przejść do pytania nr 10)
A. Czy aktualnie miesiączkuje Pani?
tak
nie
Jeżeli „tak”, przejdź do pytania E.
B. Przyczyną braku miesiączki jest:
ciąża lub połóg
usunięcie macicy
usunięcie jajników
menopauza (brak miesiączki co najmniej 12 miesięcy i/lub ocena lekarza)
prawdopodobnie początek menopauzy (ocena subiektywna, bez konsultacji z lekarzem)
inna, jaka:
C. W którym roku życia miała Pani pierwszą miesiączkę
D. W którym roku życia miała Pani ostatnią miesiączkę
rok życia
Proszę przejść do pytania G.
E. Jeżeli miesiączkuje Pani, to czy miesiączki są regularne?
tak
nie
F. Jeżeli „nie” to czy występują objawy takie jak
Przedłużone krwawienia
Kołatania serca
Uderzenia gorąca
Zlewne poty
Chwiejność nastroju
Bezsenność
G. Ile razy była Pani w ciąży? (jeżeli nie była Pani w ciąży, proszę wpisać 0 i przejść do pyt. I.)
9
G1. Ile razy rodziła Pani dzieci?
G2. Ile razy Pani poroniła?
H. Czy w czasie ciąży stwierdzano choroby tarczycy ?
tak
nie
Jakie to były choroby i/lub jakie były nieprawidłowe wyniki badań?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
I. Czy leczy się Pani z powodu zaburzeń miesiączkowania i/lub bezpłodności?
tak
nie
Jeżeli „tak”
Ile lat zażywa Pani leki z powyższego powodu?
J. Czy w przeszłości leczyła się Pani z powodu zaburzeń miesiączkowania i/lub bezpłodności?
tak
nie
Jeżeli „tak”
Ile lat zażywała Pani leki z powyższego powodu?
K. Czy stosuje Pani hormonalną terapię zastępczą? (Jeżeli miesiączkuje Pani regularnie bez stosowania
hormonalnej terapii zastępczej, proszę zakreślić „nie dotyczy”)
tak
nie
nie dotyczy
Jeżeli „tak”
Ile lat stosuje Pani hormonalną terapię zastępczą?
L. Czy w przeszłości stosowała Pani hormonalną terapię zastępczą? (Jeżeli miesiączkowała Pani regularnie
bez stosowania hormonalnej terapii zastępczej, proszę zakreślić „nie dotyczy”)
tak
nie
nie dotyczy
Jeżeli „tak”
Ile lat stosowała Pani hormonalną terapię zastępczą?
10
M. Czy stosuje Pani doustne (hormonalne) leki antykoncepcyjne? (jeżeli nie miesiączkuje Pani, proszę
zakreślić „nie dotyczy”)
tak
nie
nie dotyczy
Jeżeli „tak”
lata
Jak długo zażywa Pani doustne leki antykoncepcyjne?
N. Czy w przeszłości stosowała Pani doustne leki antykoncepcyjne? (jeżeli nie miesiączkowała Pani,
proszę zakreślić „nie dotyczy”)
tak
nie
nie dotyczy
Jeżeli „tak”
lata
Jak długo zażywała Pani doustne leki antykoncepcyjne?
10. Dieta
A. Czy aktualnie zażywa Pan(i) preparaty witaminowe lub zawierające składniki mineralne?
tak
nie
Jeśli tak, proszę podać jakie: ………………………………………………………………………
B. Czy zażywał(a) Pan(i) w przeszłości takie preparaty?
tak
nie
Jeśli tak, proszę podać jakie: ………………………………………………………………………
C. Czy w ciągu ostatnich 2 miesięcy stosował(a) Pan(i) jakąś dietę, albo obecnie Pan(i) stosuje?
tak
nie
Jeśli tak, proszę podać jaką: ………………………………………………………………………
D. Jakiego typu SOLI używa Pan(i) i jak dużo dodaje Pan(i) do posiłków?
mało
normalnie
dużo
jodowaną (sól kuchenna)
niejodowaną (warzona używana do
przetworów, przemysłowa)
nie wiem
11
E. Proszę zaznaczyć, czym kieruje się Pan(i) przy wyborze żywności, wpisując liczby od 1 do 5, gdzie: 1najmniej ważne, 5-najważniejsze:
jakość
świeżość
cena
szybkość przyrządzania (półprodukty)
bliskość sklepu
F. Czy słodzi Pan(i) kawę i herbatę?
tak, kawę
tak, herbatę
nie pijam kawy ani herbaty
Jeśli tak – czym Pan(i) słodzi?
cukier biały
cukier trzcinowy
słodzik
miód
inne jakie:
G. Proszę uzupełnić poniższą tabelę, zaznaczając jak często i ile porcji (zgodnie z danymi w nawiasach)
spożywa Pan(i) każdego rodzaju żywności.
dziennie
tygodniowo
miesięcznie
Mleko
(szklanka = 250 ml)
_____
_____
_____
Mleko w proszku (nie śmietanka do
kawy)
(porcja: 1 kopiasta łyżeczka)
_____
_____
_____
Jogurt i kefir
(szklanka = 250 ml)
_____
_____
_____
Ser żółty
(plaster = 10 g)
_____
_____
_____
Ser biały
(plaster z kostki = 50 g
łyżka stołowa = 50 g)
_____
_____
_____
Masło lub margaryna
(płaska łyżka stołowa lub na 2 bułki
cienko = 10 g)
_____
_____
_____
Śmietana
(łyżka = 20 g)
_____
_____
_____
Jajka
(sztuk)
_____
_____
_____
mniej niż raz na
miesiąc lub nigdy
12
dziennie
tygodniowo
miesięcznie
Kawa
(szklanka = 250 ml)
_____
_____
_____
Herbata
(szklanka = 250 ml)
_____
_____
_____
Woda z kranu
(szklanka = 250 ml)
_____
_____
_____
Woda mineralna
(szklanka = 250 ml)
_____
_____
_____
Sok owocowy
(szklanka = 250 ml)
_____
_____
_____
Białe pieczywo
(mała kromka lub mała bułka = 50 g
duża = 2 x 50 g)
_____
_____
_____
Pieczywo razowe
(jak wyżej)
_____
_____
_____
Ryż biały
(porcja do zupy = 50 g
do 2-go dania = 200 g)
_____
_____
_____
Ryż brązowy (naturalny)
(porcja do zupy = 50 g
do 2-go dania = 200 g)
_____
_____
_____
Kasze
(porcja do zupy = 50 g
do 2-go dania = 200 g)
_____
_____
_____
Makaron
(porcja do zupy = 50 g
do 2-go dania = 200 g)
_____
_____
_____
Pierogi, naleśniki, kluski i inne
(porcja 10 pierogów małych lub 5
dużych = 200 g,
naleśniki 2 szt. = 200 g)
_____
_____
_____
Ziemniaki
(porcja: 2 średnie = 200 g)
_____
_____
_____
Pomidory
(porcja: 1 duży lub 2 małe = 100 g)
_____
_____
_____
Buraki
(porcja 200 g)
_____
_____
_____
Marchew
(porcja 200 g)
_____
_____
_____
mniej niż raz na
miesiąc lub nigdy
13
dziennie
tygodniowo
miesięcznie
Zielony groszek
(porcja 100 g)
_____
_____
_____
Fasola lub groch
(porcja do zupy = 50 g
do 2-go dania = 200 g)
_____
_____
_____
Soja
(j.w.)
_____
_____
_____
Soczewica
(j.w.)
_____
_____
_____
Biała lub czerwona kapusta
(porcja do drugiego dania = 200 g
do bigosu = 300 g)
_____
_____
_____
Sałata
(porcja: 4 listki = 20 g)
_____
_____
_____
Kalafior
(porcja: ¼ dużego = 200 g)
_____
_____
_____
Pieczarki
(porcja: 3 średnie sztuki = 100 g)
_____
_____
_____
Zupa jarzynowa (NIE z proszku!)
(100 g jarzyn)
_____
_____
_____
Kiełbasa
(gotowana lub 2 parówki = 100 g,
w plasterkach gruba = 50 g)
_____
_____
_____
Cielęcina
(porcja = 100 g)
_____
_____
_____
Wieprzowina
(porcja = 100 g)
_____
_____
_____
Kurczak, indyk
(porcja bez kości: ¼ kurczaka = 100g)
_____
_____
_____
Podroby (wątroba, nerki)
(porcja: 100 g)
_____
_____
_____
Szynka
(porcja: 3 większe plasterki = 50 g)
_____
_____
_____
Konserwy mięsne
(porcja: ½ przeciętnej puszki = 75 g)
_____
_____
_____
Paluszki rybne
(porcja: 2 sztuki = 60 g)
_____
_____
_____
mniej niż raz na
miesiąc lub nigdy
14
dziennie
tygodniowo
miesięcznie
Ryby morskie (dorsz, mintaj, tuńczyk,
sardynka, makrela, łosoś, śledź,
szprot, sola)
(porcja 150 g)
_____
_____
_____
Owoce morza
(porcja 100 g)
_____
_____
_____
Ryby słodkowodne (karp, panga,
pstrąg, sandacz, szczupak, leszcz,
tilapia)
(porcja 150 g)
_____
_____
_____
Konserwy rybne
(porcja: ½ przeciętnej puszki = 70 g)
_____
_____
_____
Owoce
(porcja 100 g: 1 średnie jabłko, 1
średnia gruszka, 2 śr. brzoskwinie,
5 węgierek, ½ grapefruita, 1
pomarańcza lub 1 banan)
_____
_____
_____
Czekolada
(porcja 50 g: ½ tabliczki lub 5
czekoladek lub 1 batonik)
_____
_____
_____
Orzechy brazylijskie
(4 sztuki = 20 g)
_____
_____
_____
Sezam
(łyżka stołowa: 15 g – np. na
pieczywie, obwarzankach;
sezamki 2 szt. = 15 g)
_____
_____
_____
Wafle ryżowe
(1 sztuka = 10 g)
_____
_____
_____
Cheeseburger
(1 szt. = 100 g)
_____
_____
_____
Chipsy
(1/2 średniej paczki lub 1 mała: 75 g)
_____
_____
_____
mniej niż raz na
miesiąc lub nigdy
15
11. Stres
Odpowiadając na pytania tego podpunktu proszę kierować się SUBIEKTYWNĄ oceną sytuacji. Proszę
zaznaczać wszystkie trafne odpowiedzi.
Które z poniższych czynników wywołują u Pani/Pana stres? Proszę w każdej sytuacji ocenić subiektywny
poziom stresu w skali od 1 do 5, gdzie 1 to niewielkie odczucie stresu, a 5 bardzo wysoki jego poziom.
1
2
3
4
5
dom, sprawy rodzinne: partner, dzieci, rodzice, sąsiedzi, sytuacja
materialna, warunki mieszkaniowe, dalsza rodzina itp.
praca: szef, podwładni, współpracownicy, zarobki, warunki
pracy, charakter wykonywanej pracy, monotonia, zbyt wysokie
wymagania, strach przed utratą pracy itp.
zdrowie własne i najbliższej rodziny
kontakty towarzyskie (np. nieśmiałość)
inne: tempo życia, prowadzenie samochodu, zakupy, wiadomości
o przemocy itp.
Jak często znajduje się Pan(i) w sytuacji, która wywołuje u Pani/Pana uczucie stresu?
kilka razy w ciągu dnia
raz dziennie
kilka razy w tygodniu
raz w tygodniu
kilka razy na miesiąc
raz na miesiąc
rzadziej
wcale
trudno powiedzieć
W jaki sposób zwykle radzi Pan(i) sobie z sytuacją stresującą?
próbuję zachować spokój i rozwiązać problem
staram się nie myśleć o sytuacji wywołującej u mnie stres i zająć się czymś innym
16
biorę lekarstwa uspokajające
nie radzę sobie – nieustannie myślę o problemie i nie potrafię zająć się niczym innym
nic nie robię, czekam aż stres minie
szukam porad u rodziny i przyjaciół
sprawiam sobie przyjemność w postaci dobrego jedzenia, wyjścia do teatru, zakupów itp.
uprawiam sport
relaksuję się przy alkoholu i/lub papierosach
W jaki sposób objawia się u Pan(i) stres?
zdenerwowanie
irytacja, złość, gniew
nadpobudliwość, niecierpliwość
wybuchy agresji
lęk, niepokój
bezradność
przygnębienie, apatia, frustracja
objawy somatyczne (np. problemy gastryczne, podwyższone ciśnienie, rozwolnienie itp.)
jakie? ___________________________________________________________________
Proszę porównać ilość sytuacji wywołujących u Pani/Pana stres (i związany z tym poziom stresu) z ilością
takich sytuacji ok. 2-3 lata temu.
poziom stresu się zwiększył
sytuacja jest porównywalna
poziom stresu zmalał
trudno powiedzieć
Czy wypełnienie tej ankiety było stresujące ?
tak
nie
Serdecznie dziękujemy za poświęcony czas!
Jednocześnie przypominamy, że wszystkie zamieszczone w tej ankiecie dane mają charakter poufny i
nie będą przekazywane osobom trzecim. Służą jedynie do celów naukowych w ramach projektu
wymienionego na pierwszej stronie ankiety.
Zespół Oddziału Klinicznego Kliniki Endokrynologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie
17
Download

Kwestionariusz do druku - Projekt-Hashimoto