Baş - Pelvis
Uygunsuzluğunun Pratikte
Gerçek Tanısı ve Yönetimi?
Doç. Dr. Mertihan Kurdoğlu
Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
Baş-Pelvis Uygunsuzluğu
Önemli bir distosi nedeni  Ciddi riskler
Doğumların % 8’ini komplike etmekte
Fetal başın çok büyük olması
Maternal pelvisin çok küçük olması
Fetal başın doğum kanalına uygun pozisyonda
girmemesi
Yolcu
(Passager)
Güç
(Power)
Yol
(Passageway)
World Health Organisation. The World Health Report 2005: Making every mother and child count. Geneva, Switzerland:WHO, 2005.
http://www.who.int/whr/2005/en/index.html. Accessed April 22, 2013.
Maharaj D. Assessing cephalopelvic disproportion: back to the basics. Obstetrical & gynecological survey. Jun 2010;65(6):387-395.
Klinik Sınıflama
Mutlak baş-pelvis uygunsuzluğu
(gerçek mekanik obstruksiyon)
Kalıcı
(Maternal)
Geçici
(Fetal)
Dar pelvis
Hidrosefali
Pelvik eksostozlar
Büyük fetus
Spondilolisthesis
Anterior
sakrokoksigeal
tümörler
Craig CJ. A clinical classification of cephalo-pelvic disproportion. South African medical journal
= Suid-Afrikaanse tydskrif vir geneeskunde. Oct 21 1961;35:878-879.
Klinik Sınıflama
Göreceli baş-pelvis
uygunsuzluğu
Alın prezentasyon
Yüz prezentasyon-mentoposterior
Oksipitoposterior pozisyonlar
Başın defleksiyonda olması
Craig CJ. A clinical classification of cephalo-pelvic disproportion. South African medical journal
= Suid-Afrikaanse tydskrif vir geneeskunde. Oct 21 1961;35:878-879.
Klinik Pelvimetri
Üçler Kuralı
• Girim
− Diyagonal konjugat
− Simfizis pubisin posterior
yüzeyi
− İlio-pektineal çizgi
• Kavite
− Sakrum – şekil, eğim ve uzunluk
− İskiyal çıkıntılar
− Sakrospinöz ligament
• Çıkım
− Subpubik kavis ve açı
− İntertüberöz çap
− Sakrotüberöz eklem
Smout CF, Jacoby F, Lillie EW, eds. Gynaecological and Obstetrical Anatomy. 4th ed. London: HK Lewis & Co. Ltd; 1969.
Klinik Pelvimetri
http://www.brooksidepress.org/Products/OBGYN_Skills_Lab
Klinik Pelvimetri
Değerlendirme
Pelvik girim
Diyagonal konjugat
Simfizis
Sakrum
Yan duvarlar
İskiyal çıkıntılar
İnterspinöz çap
Sakrosiyatik çentik
Subpubik açı
Bi-tüberöz çap
Koksiks
Çıkımın anterior-posterior
çapı
Bulgu
Yuvarlak
12.5 cm
Ortalama kalınlık, sakruma paralel
Boş, ortalama eğim açısı
Düz
Künt
≥ 10.0 cm
2,5-3 parmak genişliği
90 derece (2 parmak genişliği)
8.0 cm (4 boğum)
Mobil
 11.0 cm
El-Mowafi DM. Contracted pelvis. http://www.gfmer.ch/Obstetrics_simplified/contracted_pelvis.htm.
Accessed April 22, 2013.
Görüntüleme Teknolojisi ile Pelvimetri
X-ışını pelvimetri
Bilgisayarlı tomografi (BT) pelvimetri
Magnetik rezonans görüntüleme (MRG)
pelvimetri
Ultrasonografik (USG) pelvimetri
Pelvisin yeterliliğini tahmin etmede klinik
pelvimetriye göre avantajları?
X-Işını Pelvimetri
Endikasyon:
1. Kemik pelvisi etkilemesi
muhtemel olan önceki bir
yaralanma ya da hastalık
2. Vajinal doğum düşünülen
makat prezentasyonları
(%75)
Fetal ölçümler hakkında bilgi vermez
FDA, ACOG, Amerikan Radyoloji Derneği (1979)
C/S endikasyonu için gerekli değildir, sadece
hastayı takip eden doktorun teşhis ya da tedavi ile ilgili kararlara
katkıda bulunacağını hissetmesi durumunda yapılması gerekir
Johnson GC. Pelvimetry Revisited. AJR 1986; 147:409-410
• CPD’yi öngörmedeki rolünü değerlendiren tek
randomize çalışma mevcut:
− Doğum eyleminin sonucunu öngörmede yetersiz
− Yenidoğan sorunlarına etkisi yok
− C/S oranlarını arttırmakta
• Yararlı olduğu durumlarda (makat prezentasyonda
doğum eylemi denemesi) dahi MRI pelvimetri tercih
edilmeli (çocukluk kanserleri riski?)
BT Pelvimetri
Avantajları:
1. Fetusun aldığı radyasyon
dozu daha az
2. Hasta konforu
3. Daha kısa inceleme süresi
Klinik doğruluk ve CPD’yi öngörmede üstünlüğü yok
Günümüzde şüpheli CPD’de nadiren kullanılmakta
Ferguson JE II, Sistrom CL. Can fetal-pelvic disproportion bepredicted? Clin Obstet Gynecol
2000;43:247–264.
Sagital orta-pelvik çap:
Normal doğuranlarda: 12.7±0.6cm
CPD olanlarda: 11.9±0.6cm
M.S. Lenhard et al. / European Journal of Radiology 74 (2010) e107–e111
MRG Pelvimetri
Avantajları:
1. Yüksek kontrast çözünürlük
2. Radyasyon olmadan doğru
pelvik ölçümler
3. Uterin ve pelvik hareketlerden
etkilenmez
Zaretsky et al., 2005
Distosi ile tek başına ilintili bir fetal ölçüm bulunamadı
MRG pelvimetri ve distosi arasındaki ilişki anlamlı ancak
diğerlerine üstünlüğü yok
Sporri et al., 2002
CPD ve doğum eylemi sonucunu öngörmede sensitivite ve
spesifisitesi yüksek değil
Zaretsky MV, Alexander JM, McIntire DD, et al. Magnetic resonance imaging pelvimetry and the prediction of labor dystocia. Obstet Gynecol
2005;106(5 Pt 1):919–926.
Sporri S, Theony HC, Raio L, et al. MR imaging pelvimetry: a useful adjunct in the treatment of women at risk for dystocia? Am J Roentgenol
2002;179:137–144.
Ami O, Chabrot P, Jardon K, Rocas D, Delmas V, Boyer L, Mage G. Detection of cephalopelvic disproportion
using a virtual reality model: a feasibility study of three cases. J Radiol. 2011 Jan;92(1):40-5.
USG Pelvimetri
Çalışma
sonuçlarındaki
bulgular çelişkili
Kemik yapılarda
kullanışlı değil
En büyük avantajı aynı
anda fetusun da
değerlendirilebiliyor
olması
Zaretsky MV, Alexander JM, McIntire DD, et al. Magnetic resonance imaging pelvimetry and the prediction of labor dystocia. Obstet Gynecol
2005;106(5 Pt 1):919–926.
Sporri S, Theony HC, Raio L, et al. MR imaging pelvimetry: a useful adjunct in the treatment of women at risk for dystocia? Am J Roentgenol
2002;179:137–144.
USG Pelvimetri
Baş-Pelvis Uygunsuzluğunun İntrapartum
Öngörülmesi ve Tanınması
Fetal Başın İnişi
Baş-Yerleştirme Testleri
Molding
Kaput suksedenum
Asinklitizm
Maharaj D. Assessing cephalopelvic disproportion: back to the basics. Obstetrical & gynecological
survey. Jun 2010;65(6):387-395.
Fetal Başın İnişi
Notelowitz M. The graphic monitoring of labour. S Afr J Obstet Gynaecol 1973;11:3-10.
http://wiredspace.wits.ac.za/bitstream/handle/10539/5056/PhD?sequence=4
Fetal Başın İnişi
Nulliparlarda, doğumun 1. ve 2. evresinde
verteks yüksek bir seviyede kalırsa ve/veya
disfonksiyonel doğum eylemi paterni varsa
CPD daha olası
Debby A, Rotmensch S, Girtler O, et al. Clinical significance of the floating fetal head in nulliparous
women in labor. J Reprod Med 2003;48:37–40.
Smout CF, Jacoby F, Lillie EW, eds. Gynaecological and Obstetrical Anatomy. 4th ed. London:
HK Lewis & Co. Ltd, 1969.
Baş Yerleştirme Testleri
Munro Kerr
Pinard metodu
Manevrası
Molding
CPD, yüksek derecede moldinge neden olur
Oksipitoparietal
(lambdoid sütür) molding
Parietoparietal
(sagital sütür) molding
Chua S, Arulkumeran S. Poor progress in labor including augmentation, malpositions, and malpresentations. In: James DK, Steer PJ, Weiner CP, et
al, eds. High Risk Pregnancy: Management Options. 2nd ed. Edinburgh, United Kingdom: WB Saunders, 1999:1103–1119.
Kemikler normal ayrılmış
Sütür hattı kapanmış,
üst üste binme 
Kemiklerin üst üste binmesi
parmakla bastırınca
düzeltilebilir
Geri döndürülemeyen üst üste
binme
Stewart KS, Philpott RH. Fetal response to cephalopelvicdisproportion. Br J Obstet Gynaecol
1980;87:641–649.
Kaput Suksedenum
Belirgin kaput suksedenum
uzamış doğum eylemi ve CPD
ile ilişkili
Normal doğum eyleminde de
+
CPD’nin güçlü bir öngörücüsü
Sınıflama:
Yok (-)
Orta (+)
Belirgin (++)
Chua S, Arulkumeran S. Poor progress in labor including augmentation, malpositions, and malpresentations. In: James DK, Steer PJ, Weiner CP, et
al, eds. High Risk Pregnancy: Management Options. 2nd ed. Edinburgh, United Kingdom: WB Saunders, 1999:1103–1119.
Odendaal HJ. Poor progress during the first stage of labour. In: Cronje HS, Grobler CJ, eds. Obstetrics in Southern Africa. 2nd ed. Pretoria, South
Africa: Van Schaik, 2003:303–313.
Asinklitizm
CPD ile en ilişkili olanı
posterior asiklitizm
(Litzmann’ın oblikliği)
Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al, eds. Williams Obstetrics. 22nd ed. New York, NY: McGraw-Hill, 2005:409–441.
Baş-Pelvis Uygunsuzluğunun Yönetimi
Sezaryen
Doğumun denenmesi
Fetus ölü ise destrüktif operasyonlar
Prematür doğum eyleminin indüklenmesi
Nagrath A., Singh M. Practical Management of Labour, Jaypee, 2003
Baş-pelvis uyumsuzluğuna bağlı
anormal eylem yönetimi
1. ve 2. Evre
Partograf ile uzamış eylemin erken
tanı ve yönetimi yapılmalıdır
CPD   ağrı zaafı  amniyotomi +
oksitosin
Uterus aktivitesi (+) ve eylem hala
zor ilerliyor  mekanik engel ? 
Kesin /göreceli CPD
Oksipito lateral veya posterior uzamış doğum eylemi
 ameliyathanede müdahaleli vajinal doğum  başarısız
olursa sezaryen
3’ler Kuralı
Doğum Eyleminin Prematür
İndüksiyonu
Active management of risk
in pregnancy at term (AMOR-IPAT)
Sezaryen oranı 
Komplikasyonsuz vajinal doğum oranı 
Majör doğum sorunları  fark yok
Nicholson et al. J Pregnancy. 2010;2010:708615.
Nicholson et al.. Am J Obstet Gynecol 2009;200:250.e1-250.e13.
Nicholson et al. Am J Obstet Gynecol. 2004 Nov;191(5):1516-28.
Eve Götürülecek Mesajlar
• Olguların çoğunda CPD’yi öngörmek zordur
• Pek çok pelvimetrik indeks ile distosi arasındaki
ilişki zayıftır
• CPD tanısını kesin koyduracak tek bir indeks
veya indeksler kombinasyonu yoktur
• Teknoloji bağımlı bir dünyada, intrapartum klinik
değerlendirme halen değerini korumaktadır
• CPD tanısı ancak optimal şekilde denenen bir
doğum eyleminde konulabilir
Eve Götürülecek Mesajlar
“En iyi pelvimetri fetal
baştır”
Pinard
(1844-1934)
TEŞEKKÜR
EDERİM
Download

Baş - Pelvis uygunsuzluğunun pratikte gerçek tanısı ve yönetimi