Infúzna terapia kolikových ochorení koní
MVDr. M. Boldižár, MVDr. P. Vidricková, MVDr. K. Dudriková, MVDr. J. Noskovičová
Klinika koní
Univerzita veterinárskeho lekárstva a farmácie v Košiciach
Komenského 73, 041 81, Košice
Úvod
Telo koňa ako každého cicavca je tvorené 65 – 75 % vody, pričom 10 % môže
varírovať podľa veku, množstva telesného tuku a svalovej hmoty. Voda je nevyhnutná pre
všetky metabolické aktivity a fyziologické procesy vrátane normálnej utilizácie a digescie
všetkých živín, pre normálny objem cirkulujúcej krvi, taktiež pre reguláciu telesnej teploty,
svalovú kontrakciu, kĺbovú lubrikáciu, elimináciu splodín metabolizmu, ale aj pre správnu
vlhkosť a teda aj konzistenciu trusu.
Hydratácia pacienta s akútnym abdomenom je dôležitou súčasťou terapie a často je
rozhodujúcim faktorom prežitia koňa, ktorý je v šokovom stave. Prostredníctvom fluidnej
terapie nielenže dopĺňame stratené tekutiny, ale hydratujeme tiež obsah čriev, čo napomáha
pasáži. Okrem toho korigujeme elektrolytovú disbalanciu, hypokalcémiu a hypomagneziémiu,
ktoré sú časté pri gastrointestinálnych ochoreniach. Dehydratácia môže byť príčinou alebo
následkom ochorenia gastrointestinálneho traktu. Elektrolytová nerovnováha a dehydratácia,
ku ktorej môže dôjsť po nadmernej námahe, dlhodobom transporte v horúcom počasí alebo
pri nedostatočnom príjme tekutiny v zime (studená voda, zamrznutá napájačka), môžu
spôsobiť paralytický ileus tenkého čreva alebo obstipáciu kolónu. Naopak, pri
nepriechodnosti tenkého čreva, nemôže tekutina obsiahnutá v slinách, sekrétoch žalúdka, žlče,
pankreatických štiav a duodenálnych sekrétoch pasážovať do hrubého čreva. Následkom toho
nemôže
dôjsť
k vstrebaniu
tekutiny
naspäť
do
krvného
obehu
a u zvieraťa
sa
rozvíja dehydratácia. Kone s miernymi prejavmi koliky a so spomalenou peristaltikou často
okamžite reagujú na náhradu tekutín. Intravenózne podanie tekutín tiež napomáha k zvýšeniu
objemu tekutín, ktoré sú potrebné pre produkciu tráviacich štiav.
Riziká dehydratácie
Dehydratácia je stav organizmu, ktorý nastáva po nadmernej strate tekutín, resp. pri
nedostatku ich príjmu. Existujú dve základné príčiny vzniku dehydratácie obmedzenie príjmu
vody alebo nadmerná strata tekutín.
Je známym faktom, že dôsledkom deficitu vody u koní dochádza k dehydratácii
črevného obsahu, ktorá môže byť príčinou kolikových bolestí pre črevnú obštrukciu. Tento
stav hrozí vždy ak kôň nemá dostatok vody. Obštrukcia čreva nenastane po jednodňovom
zníženom príjme vody, ale proces sa zvyčajne vyvíja niekoľko dní a ak je kôň chronicky
dehydratovaný dlhšiu dobu a telesné rezervy sa vyčerpávajú, hrozí črevná obštrukcia.
V počiatočnom štádiu dehydratácie môže organizmus tento stav zvládnuť sám. Je
veľmi obtiažné detekovať stratu tekutín menšiu ako 5 %, pretože strata tekutín okolo 3 – 4 %
znamená iba miernu dehydratáciu, kedy sa iba čiastočne mení elasticita kože. S progresiou
dehydratácie okrem znižovania elasticity kože narastá aj frekvencia srdcovej činnosti
v dôsledku menšieho objemu cirkulujúcej krvi, pričom srdce musí pumpovať krv rýchlejšie,
aby sa zachoval minútový srdcový výdaj. Klesá taktiež frekvencia urinácie. S nárastom
úbytku vody klesá objem krvnej plazmy, čím sa zhoršuje produkcia potu, stúpa teplota jadra
tela a klesá výkonnosť. Ďalšie následky pribúdajúceho odvodnenia sú spomalenie
vyprázdňovania žalúdka, pokles krvného tlaku, minútového objemu srdca, zhoršenie
prekrvenia končatín a zhoršená distribúcia kyslíka tkanivami, ako aj stúpnutie osmolality
krvnej plazmy.
Odhad stupňa dehydratácie
Pre prax je vhodné vedieť odhaliť stavy hypovolémie a dehydratácie koní, k čomu
môže dopomôcť rozpoznanie klinických príznakov podľa tab. 1.
Tab. 1. Klinické príznaky hypovolémie a dehydratácie
Stav:
hypovolémia
dehydratácia
Klinické príznaky:
tachykardia
predĺžený kožný trugor
tachypnoe
suché lepkavé sliznice
zníženie jugulárného plnenia
vpadnutie očných bulbov
zníženie sily pulzu
studené končatiny
Klinické príznaky hypovolémie u žriebät nie sú také výrazné, ako u dospelých koní.
Ak u žriebät diagnostikujeme jeden alebo viacero klinických príznakov charakteristických pre
hypovolémiu dospelých koní, môžeme u žriebät predpokladať hypovolémiu.
Taktiež je pre terénnu prax užitočné vedieť odhadnúť stupeň dehydratácie u koní,
k čomu môže dopomôcť rozpoznanie klinických príznakov charakteristických pre jednotlivé
stupne dehydratácie, ktoré uvádzame v tab. 2.
Tab. 2. Klinické príznaky súvisiace s rôznymi stupňami dehydratácie u koní
Stupeň
dehydratácie
Kožný
test v sek.
Sliznice
CRT v sek.
Pulz
/min
Iné príznaky
Mierny
1-3
vlhké alebo
jemne
lepkavé
>2
> 40
Pokles urinácie
Stredný/značný
3-5
lepkavé
Ťažký
5 a viac
suché
rôzne,
najčastejšie 2-3
rôzne,
najčastejšie > 4
40 - 60
≥ 60
Pokles arteriálneho
tlaku krvi
Ťažko hmatateľný
periférny pulz
Určenie stupňa dehydratácie na základe klinických príznakov a laboratórnych
výsledkov uvádzame v tab. 3.
Tab. 3. Stupne dehydratácie v súvislosti s klinickými a laboratórnymi vyšetreniami
% Dehydratácie
6%
8%
10%
12%
Pulz (min.) CRT (sek.) PCV / TP (%/g/l)
40 - 60
2
40 / 70
61 - 80
3
45 / 75
81 - 100
2
50 / 80
> 100
>4
> 50 / > 80
Kreatinín (mg/dl)
1,5 - 2
2-3
3-4
>4
Infúzna terapia
Hlavným cieľom infúznej terapie je zvýšenie srdcového výdaja a následné zvýšenie
distribúcie kyslíka do tkanív. Výberom roztokov s vhodným obsahom elektrolytov je tiež
možné korigovať elektrolytovú a acido-bázickú rovnováhu. Pri obstipačných kolikách je jej
cieľom hydratácia črevného obstipátu.
Prevedenie infúznej terapie si vyžaduje zabezpečenie venózneho prístupu po zavedení
i.v. katétra. U koní je to najčastejšie v. jugularis, v. saphena, v. thoracica lat. a v. cephalica,
pričom využiť môžeme aj viacero vén súčasne – najčastejšie bilaterálne v. jugularis ak si to
daný stav pacienta vyžaduje. Samotnému zavedeniu i.v. katétra by mala predchádzať úvaha
o mieste zavedenia, veľkosti i.v. ketétra – priemer a dĺžka, množstve, rýchlosti a type
podávaných tekutín, dĺžke zavedenia i.v. katétra, trombogenite a cene i.v. katétra.
Fluidnú terapiu môžme vo všeobecnosti rozdeliť do troch fáz:
1. Iniciálna (resuscitačná) – zameriava sa na rýchly zvrat hypovolémie a obnovu
cirkulujúceho objemu tekutín. U hypovolemických koní sa vyžaduje akútne podanie
kryštaloidov vo všeobecnej dávke 20 – 80 ml/kg.
U koní s miernou hypovolémiou bez signifikantných pretrvávajúcich strát tekutín
postačuje ako iniciálna resuscitačná fáza samostatná orálna fluidná terapia v dávke
16 ml/kg (8 l/500 kg), ktorú môžeme podávať každých 30 min., kým nedoplníme
odhadovanú stratu tekutín.
2. Rehydratačná – jej cieľom je náhrada chýbajúceho extravaskulárneho objemu tekutín.
Kryštaloidy sú logicky vhodnou voľbou pre rehydratáciu, pretože ľahko prestupujú
z vaskulárneho priestoru do intersticiálnej tekutiny. Rehydratačná fáza by sa mala
uskutočniť po prvých 12 – 24 hod. fluidnej terapie. Množstvo podávaných tekutín by
malo byť založené na klinickom odhade stupňa dehydratácie a odpovede organizmu
na fluidnú terapiu. U koní so zjavnými klinickými príznakmi dehydratácie je nutné
podať 50 – 100 ml/kg (25 – 50 l/ 500 kg) tekutín ako náhradu ich deficitu.
Nasledujúca terapia hypovolémie by mala byť realizovaná prvých 24 hodín, čo zahŕňa
podanie tekutín na rehydratáciu a jej zachovanie a náhradu pretrvávajúcich strát. Ak
dôjde k adekvátnej náhrade stratených tekutín, špecifická hmotnosť moču by mala byť
< 1.020 (okrem koní s renálnym zlyhaním).
3. Udržiavacia – zabraňuje rozvoju ďalších strát tekutín. Cieľom udržiavacej fázy
fluidnej terapie je zabezpečiť základné požiadavky organizmu na tekutiny a nahradiť
pretrvávajúce straty tekutín. Táto fáza vychádza z údajov dennej potreby vody pre
koňa, ktorá sa však u jednotlivých autorov líši, avšak ako minimálne požiadavky na
tekutiny pre záchov sa udáva množstvo 2,5 ml/kg/h u dospelého koňa a 4 – 5 ml/kg/h
u neonatálnych žriebät, pričom u ošetrovaných žriebät sa toto číslo značne prekračuje.
Signifikantná
strata
tekutín
nastáva
u koní
s hnačkou,
pri
kontinuálnom
nazogastrickom refluxe, polyurickom renálnom zlyhaní a výdatnom potení. Strata
tekutín môže byť vyššia ako 200 ml/kg za deň pri hnačke, čo je u 500 kg koňa 100 l za
deň. Kôň s ťažkou hnačkou si vyžaduje približne 260 ml/kg/deň (5,5 l/hod)
kryštaloidov na pokrytie bazálnych požiadaviek organizmu a náhradu stratených
tekutín. Kone s menej frekventnou, alebo menej vodnatou hnačkou potrebujú menej
tekutín. Množstvo tekutín by teda malo byť stanovené na základe objemu resp.
frekvencie a konzistencie hnačky a adekvátnosť fluidnej terapie by mala byť potom
znova prehodnotená na základe klinických a laboratórnych vyšetrení. U koní so
signifikantným nazogastrickým refluxom
by malo byť množstvo refluxu zrátané
a toto množstvo priamo nahradené i.v. tekutinami navýšenými o bazálne požiadavky.
Pri veľkých stratách tekutín močom, napr. pri polyurickom renálnom zlyhaní by malo
byť množstvo moču odhadnuté, alebo zrátané a toto množstvo priamo nahradené i.v.
tekutinami navýšenými o bazálne požiadavky. U koní so zníženým príjmom potravy
alebo zníženým fekálnym výdajom, môže byť pravidelné meranie telesnej hmotnosti
cestou pre monitorovanie strát tekutín, ich retenciu a náhradu. Meranie telesnej
hmotnosti je veľmi užitočné u neonatálnych žriebät, pretože zmeny v náplni
gastrointestinálneho traktu prispievajú k zníženiu kolísania hmotnosti.
U koní s ochorením GIT-u je veľmi nápomocné doplniť infúznu terapiu aj o orálnu a
enetrálnu cestu hydratácie pacienta – zavedením nosohltanovej sondy per os a katétra per
rectum a využívať kombináciu všetkých týchto typov fluidnej terapie súčasne.
Orálna a enterálna fluidná terapia – si vyžaduje zavedenie nazogastrickej sondy do žalúdka,
alebo cez rektum do malého kolónu. Orálna fluidná terapia je rýchla, lacná a poskytuje dobrú
alternatívu k intravenóznej fluidnej terapii u koní, ktoré vyžadujú podanie tekutín pre
neschopnosť prehĺtať, alebo u koní s črevnou obštrukciou. Za jej výhodu možno pokladať aj
fakt, že zavedenie nazogastrickej sondy je rutinným diagnostickým úkonom u kolikového
pacienta v teréne, takže po zavedení sondy a následnej kontrole prítomnosti resp.
neprítomnosti refluxu ju možno využiť aj na terapeutické účely ako jednu z ciest fluidnej
terapie. Podmienkou je samozrejme neprítomnosť refluxu zo žalúdka, ktorý je
kontraindikáciou pre orálnu fluidnú terapiu a u koní s refluxom musíme využiť i.v. alebo
enetretálnu cestu fluidnej terapie. Okrem aplikácie fluidnej terapie ju možno využiť aj na
čiastočnú alebo celkovú
enterálnu výživu žriebät. Pri fluidnej terapii aplikovanej
prostredníctvom nazogastrickej sondy je potrebné si uvedomiť, že limitujúcim faktorom je
relatívne malý objem žalúdka v pomere ku konskému telu. Za bezpečnú dávku možno
u dospelého koňa považovať podanie 6 – 8 l tekutiny nazogastrickou sondou každých 30
min. U cicajúcich žriebät je dôležité priblížiť sa fyziologickým množstvám, kedy na jedno
prisatie žriebä vypije 140 – 200 ml mlieka. Dôležitou informáciou je taktiež intenzita
prisávania, ktorá je každých 20 – 30 min. a tieto údaje musíme zohľadniť pri podávaní tekutín
cez nazogastrickú sondu.
Protokol režimu fluidnej terapie – fluidná terapia môže byť aplikovaná za účelom udržania
hydratácie alebo doplnenia strát tekutín.
1. Objem roztoku
Pre odhad alebo výpočet objemu podávaného roztoku môžeme použiť nasledovný vzorec:
Objem podávaného roztoku v litroch na deň =
udržanie hydratácie + korekcia dehydratácie + pretrvávajúce straty
1000
Pričom platí, že:
-
na udržanie hydratácie sa počíta 40 – 60 ml/kg/deň pre dospelého koňa a 70 – 80
ml/kg/deň pre žriebä (výsledok v ml)
-
korekcia dehydratácie = odhad dehydratácie v % (na základe tab. 3) x hmotnosť
koňa v kg x 10 (výsledok v ml)
-
pretrvávajúce straty – v niektorých prípadoch môžu byť straty telesných tekutín, ako
napr. v prípade nazogastrického refluxu zmerané, ale väčšinou ich musíme odhadnúť
(v ml). Monitoring pacienta, ktorý zahŕňa hodnotu pulzu, PCV/TP a kreatinínu sa robí
dvakrát denne ak je pacientovi podávaná i.v. fluidná terapia, ale môže byť vykonávaná
aj častejšie – každé 2, 4 alebo 6 hodín v závislosti od závažnosti stavu, alebo
kardiovaskulárneho kompromisu
2. Typ roztoku
Pri rozhodovaní sa aký typ roztoku podávať si musíme zvoliť miesto, kam chceme aby sa
roztok dostal (napr. do vaskulárneho priestoru), cestu podania, dostupnosť roztokov a ich
cenu.
Intravenózne roztoky – využívajú sa hypotonické roztoky, kryštaloidy, rovnako ako aj
hypertonický fyziologický roztok a koloidné roztoky a to v závislosti od stavu elektrolytov
a tekutín u daného pacienta.
Kryštaloidy – sú zložené z elektrolytov a vody. Môžu byť izotonické, hypertonické
a hypotonické. Izotonické roztoky majú rovnakú osmolalitu ako plazma a preto sa môžu
podávať rýchlo a vo veľkých objemoch do periférneho venózneho systému. Hypertonické
roztoky vyťahujú vodu z intracelulárnej tekutiny do extracelulárnej a predstavujú metódu
rýchlej obnovy cirkulujúceho objemu, na úkor tkanivovej hydratácie. Hypotonické roztoky sa
zvyčajne používajú iba na korekciu hypertonicity plazmy.
Rýchlo prenikajú do intersticiálnej tekutiny, čím spôsobujú jej nárast, čo má za následok
zníženie prísunu kyslíka do tkanív zvýšením difúznej vzdialenosti medzi kapilárami
a bunkami.
Izotonické polyionické kryštaloidy – /Fyziologický roztok, Hartman, Ringer, Ringer-laktát/ sa
distribuujú prevažne do extracelulárnej tekutiny v 2/3 a v menšej miere - 1/3 do plazmy. Po
intravenóznej aplikácii okamžite obnovujú cirkulujúci objem. Úplne sa distribuujú do
extracelulárneho kompartmentu a to v priebehu niekoľkých minút. Dávka je 60 – 90
ml/kg/hod. Pre mnoho terénnych situácií sú komerčne vyrábané polyionické izotonické
kryštaliody považované za najbezpečnejšie roztoky používané na fluidnú terapiu
u hypovolemických koní. Zvyšujú objem plazmy bez priamych vážnych porúch elektrolytov,
pretože sú zložené z približne rovnakej koncentrácie elektrolytov ako plazma. Práve preto sú
dobrou voľbou práve v terénnych podmienkach ak nemáme k dispozícii laboratórne výsledky.
Z tohto dôvodu sú nedostačujúce pri korekcii elektrolytovej nerovnováhy.
Hypotonické roztoky – /voda, 5% dextróza/ sa distribuujú rovnomerne do všetkých
tekutinových kompartmentov, ktoré neposkytujú kardiovaskulárnu podporu a väčšina
roztokov na fluidnú terapiu sa využíva za týmto účelom.
Hypertonické roztoky – sa využívajú v malých objemoch (2 - 4 ml 7,2% fyziologického
roztoku/kg) a vďaka svojej hypertonicite priťahujú tekutinu z intracelulárneho priestoru do
krvného riečiska a intersícia. Tento efekt je krátkodobý (menej ako 45 min.) a pre dlhší efekt
musí byť podporovaný prísunom kryštaloidov.
Koloidy – /celá krv, plazma/ priťahujú tekutinu do krvného riečiska zvýšením
plazmatického tlaku a taktiež sa využívajú iba v malých množstvách. Ich efekt je v porovnaní
s hypertonickým fyziologickým roztokom dlhší, ale využívajú sa v menšej miere pre ich cenu,
dostupnosť a nežiaduce efekty ako koagulopatie a imunitné reakcie. Opäť pre ich dlhší efekt
musia byť podávané kryštaloidy. Existujú dva základné typy – prírodné koloidy ako albumín
a syntetické koloidy.
Orálne /enterálne/ roztoky – ich cieľom je využiť hypotonické roztoky (voda), alebo
roztoky kryštaloidov (vyvážené roztoky solí). Výber roztoku je založený na základe odhadu
predpokladaného času, počas ktorého bude potrebné roztoky podávať od dlhodobej
suplementácie vody až po vyčerpanie zásob elektolytov prijatých krmivom. Režim udržania
hydratácie je zvyčajne u koní prevedený orálnou cestou a za týmto účelom môžeme podávať
komerčne vyrábané orálne roztoky elektrolytov. Tie sa líšia od intravenóznych vyšším
obsahom sodíka, nižším obsahom vápnika a draslíka, pričom obsah magnézia je rovnaký.
Roztok pre orálnu fluidnú terapiu si môžeme pripraviť aj vlastnoručne z nasledovných
komponentov:
Do 2 litrov vody doplniť
NaCl
10 g
NaHCO3
15 g
KCl
75 g
K2HPO4
60 g
3. Intenzita podania
Pri ťažkom šoku by sa malo množstvo roztoku podávať prvú hodinu v dávke 60 ml/kg.
U hypovolemických koní sa vyžaduje podanie roztoku vo všeobecnej dávke 20 – 80 ml/kg
a to buď ako šoková alebo, bolusová dávka. V iných situáciách by mala byť intenzita
podávania roztokov kalkulovaná na základe 24 hodinovej požiadavky potrieb tekutín.
Záver
Najrýchlejšou cestou pre zvýšenie objemu cirkulujúcej tekutiny je i.v. infúzna terapia.
Je indikovaná u koní s hroziacim endotoxemickým alebo hypovolemickým šokom, ale aj
u väčšiny GIT ochorení u koní prejavujúcimi sa kolikovými bolesťami. Väčšinu koní
s miernymi kolikovými bolesťami je veterinárny lekár schopný liečiť aj v terénnych
podmienkach podaním analgetík a fluidnej terapie v podobe orálnych a infúznych roztokov
a minerálneho oleja. Využitie kombinácie analgetík a infúznej terapie by malo byť cieľom pri
každej diagnostikovanej obstipačnej kolike. Obstipácia žalúdka, ilea, veľkého kolónu, céka, či
malého kolónu si vyžaduje viac ako iba podanie analgetík. Z tohto dôvodu by mala byť
infúzna terapia u kolikového pacienta rutinnou záležitosťou. Taktiež je potrebné si uvedomiť,
že ak pacient v terénnych podmienkach nereaguje adekvátne na terapiu a je odoslaný na
klinické pracovisko pre chirurgickú intervenciu, tak infúzna terapia zahájená už v terénnych
podmienkach často krát umožňuje rýchlejšiu chirurgickú intervenciu, bez potreby stabilizácie
pacienta v podobe rehydratačnej terapie.
Literatúra u autorov
Download

Infúzna terapia kolikových ochorení koní