Załącznik nr 5- Formularz PO/02/F-05
Protokół/zlecenie pobrania próbek do kontroli higieny
Nazwa Laboratorium
Nazwa zleceniodawcy…………………………………………………...…….…………
Adres……………………………………………….….…………………………..………
¹
Miejsce pobrania…………………………………………………………….……….….
Osoba kontaktowa/tel.….…………………………….………..….……………….……
¹
Data/godz. pobrania..........................................................................................................
Lp.
Miejsce pobrania/metoda pobrania (tabela nr 2)*
Eurofins Polska Sp. z o.o.
Aleja Wojska Polskiego 90A
82-200 Malbork
Eurofins Polska Sp. z o.o.
ul. Dąbrówki 16
40-081 Katowice
Parametr
(tabela nr 1)*
Wielkość badanej
powierzchni
¹- zaznaczyć właściwe Laboratorium do którego zostaną przekazane próbki
Oświadczenie klienta dotyczące planu pobierania próbki *
próbka pobrana zgodnie z planem pobierania próbek
Rodzaj badania: właścicielskie
Cel badania/ przeznaczenie wyniku badania*:
próbka nie objęta planem pobierania próbek
Sposób dostarczenia wyników*: □ e-mail
1.
2.
3.
4.
5.
□ fax
□ poczta
W przypadku odstępstwa od niniejszego zlecenia Klient zostanie o nim poinformowany przed rozpoczęciem badania. Decyzja o rozpoczęciu takiego badania należy do Klienta.
Zleceniodawca ma prawo uczestniczenia w badaniach jako obserwator.
Zleceniodawca ma prawo do złożenia skargi w formie pisemnej w terminie 14 dni od otrzymania raportu analitycznego.
W przypadku braku informacji o metodach badawczych, Klient wyraża zgodę na metody stosowane w Laboratorium.
Niezależnie od opcji wybranej przez Klienta Laboratorium podaje niepewność pomiaru w przypadku, gdy ma to znaczenie dla miarodajności wyniku badania lub dla zgodności z
wyspecyfikowanymi wartościami granicznymi.
Podpis zleceniodawcy......................................................
Podpis osoby pobierającej próbki…………….…………………………………
* wybrać właściwą liczbę porządkową z poniższych tabeli, niepotrzebne skreślić
Wydanie 12 z dnia 15.10.2014
Strona 1 z 2
Załącznik nr 5- Formularz PO/02/F-05
Protokół/zlecenie pobrania próbek do kontroli higieny
Tabela nr 1
Lp.
Parametr
Metoda badawcza
a)
1.
Salmonella sp.
2.
Listeria monocytogenes
3.
Listeria sp.
b)
a)
4.
5.
6.
Enterobacteriaceae:
Ogólna liczba
drobnoustrojów:
Grupa coli:
8.
9.
Gronkowce
koagulazo-dodatnie:
Pleśnie
Drożdże
10.
E. coli
7.
11.
12.
13.
b)
a) płytka kontaktowa
PN-EN ISO 6579:2003
PB/MB/20 wyd. 02 z dnia 06.11.2013 w oparciu o test
Bax®System Salmonella, Metoda PCR
PN-EN ISO 11290-1:1999+A1:2005
PB/MB/21 wyd. 02 z dnia 06.11.2013 w oparciu o test
Bax®System L. monocytogenes, Metoda PCR
PB/MB/29 wyd.01 z dnia 26.04.2014 w oparciu o
PN-EN ISO 11290-1:1999+A1:2005
PB/MB/05, wyd. 04 z dnia 01.12.2011 w oparciu o PN-ISO
21528-2:2005
b) wymazówka
c) metoda niszcząca/wycinek
PN-ISO 21528-2:2005
a) płytka kontaktowa
PB/MB/04, wyd. 04 z dnia 01.12.2011 w oparciu o PN-EN ISO
4833:2004+Ap1:2005
b) wymazówka
c) metoda niszcząca/wycinek
PN-EN ISO 4833-1:2013-12
a) liczba
PN-ISO 4832:2007
b) obecność
PN ISO 4831:2007 z wyłączeniem pkt 4.2, 9.2
a) liczba
b) obecność
PN-EN ISO 6888-2:2001+A1:2004
PN-EN ISO 6888-3:2004+AC:2005 z wył. pkt 4.2, 9.2, 10.2
PN-ISO 21527-1:2009
PN-ISO 21527-1:2009
PN-ISO 16649-2:2004
PN-ISO 7251:2006 z wyłączeniem pkt 4.2, 9.2, 10.2
a) liczba
b) obecność
Powietrze metodą sedymentacyjną:
a) OLD
b) pleśnie
c) drożdże
a) OLD
b) pleśnie
Powietrze- metoda uderzeniowa,
c) drożdże
próbnik SAS SUPER IAQ 100
d) Enterobacteriaceae
PB/MB/03 wyd. 02 z dnia 01.12.2011
PB/MB/28, wyd. 01 z dnia 07.10.2013 w oparciu o instrukcję
producenta próbnika International pbi Spa Milan,Włochy
PB/MB/32, wyd. 01 z dnia 16.05.2014
PB/MB/23, wyd. 01 z dnia 21.05.2012 w oparciu o schemat
White’a –Kauffmanna – Le Minora
Serotypowanie
14.
Tabela nr 2
Lp.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Metoda pobrania
Płytka kontaktowa
Wymazówka
Gąbka (tampon, tkanina)
Metoda niszcząca/wycinek
Metoda z zastosowaniem gąbki- tusze
Metoda nieniszcząca
Metoda sedymentacyjna
Metoda uderzeniowa przy użyciu próbnika
SAS SUPER IAQ 100
Pobieranie próbek z tusz drobiowych
Norma/Instrukcja
Nr. Partii/Data
przydatności
PN-ISO 18593:2005
PN-ISO 18593:2005
PN-ISO 18593:2005
PN-ISO 17604:2005
PN-ISO 17604:2005
PN-ISO 17604:2005
IT/L/08 wyd. nr.1 z dnia 20.11.2013
IT/L/08 wyd. nr.1 z dnia 20.11.2013
IT/L/09 wyd. 1 z dnia 30.12.2013
Zakres akredytacji Nr AB 1334 dostępny jest na stronie www.eurofins.pl
Wypełnia Laboratorium
Data i godzina przyjęcia.......................................................................
Próbki dostarczone przez.........................................................
Temperatura transportu/numer termometru ........................................
Stan opakowania/stan próbki...................................................
Próbki odebrał…………........................................................................
Próbki przyjął...........................................................................
Podpis Team Leadera/osoby autoryzującej.*......................................
Wydanie 12 z dnia 15.10.2014
Przeglądu zlecenia dokonał....................................................
Strona 2 z 2
Download

Załącznik nr 5- Formularz PO/02/F-05 Protokół/zlecenie pobrania