Európska sieť
na dohľad a kontrolu rakoviny krčka maternice
v nových členských štátoch – AURORA
D3 - ANALÝZA MIESTNYCH SÚVISLOSTÍ
1
OBSAH
OBSAH ..................................................................................................................................................... 2
Podklady .............................................................................................................................................. 3
Metodológia ........................................................................................................................................ 5
Kľúčové zistenia ................................................................................................................................... 7
Kľúčové závery ................................................................................................................................... 10
1. ÚVOD ................................................................................................................................................. 14
1.1 Pozadie projektu a správy ........................................................................................................... 14
1.1.1 Pozadie projektu................................................................................................................... 14
1.1.2 Pozadie správy ...................................................................................................................... 15
1.2. Definícia rakoviny krčka maternice a HPV .................................................................................. 17
1.2.1. Rakovina krčka maternice ................................................................................................... 17
1.2.2. HPV ...................................................................................................................................... 20
1.2.3. Prevencia a liečba rakoviny krčka maternice ...................................................................... 22
2. PREHĽAD EPIDEMIOLÓGIE RAKOVINY KRČKA MATERNICE V KRAJINÁCH ZÚČASTNENÝCH NA
PROJEKTE AURORA ................................................................................................................................ 25
2.1 Európska epidemiológia rakoviny krčka maternice - história a trendy ....................................... 25
2.2 Súčasná situácia v krajinách projektu AURORA........................................................................... 35
2.2.1. Bulharsko ............................................................................................................................. 35
2.2.2. Cyprus .................................................................................................................................. 39
2.2.3. Česko.................................................................................................................................... 41
2
VÝKONNÉ ZHRNUTIE
Podklady
Demografické tendencie v Európe vedú v nasledujúcich rokoch smerom k očakávaniu väčšej
záťaže spôsobenej rakovinou.
Výskum a vývoj v oblasti diagnostiky a liečby na jednej strane a nárast zdravotníckych
požiadaviek občanov na druhej strane bude exponenciálne zvyšovať náklady pre národné
zdravotnícke systémy. Z tohto dôvodu sa preventívne aktivity stávajú čoraz dôležitejšími.
S cieľom minimalizácie ekonomickej a sociálnej záťaže sa vyžaduje prístup založený na
populácii, ktorý zabezpečuje, aby sa prevencia dostala k menej šťastnej časti populácie, ktorá
môže najviac potrebovať prevenciu.
Medzi možnosťami prevencie rakoviny je skríning rakoviny krčka maternice (CCS - cervical
cancer screening) historicky jednou z najúčinnejších metód (Miller, 1993), pretože dokáže
zistiť aj prekancerózne lézie a pretože toto vyšetrenie sa ľahko vykonáva. CCS sa začal v 60.
rokoch 20. storočia a incidencia CC (rakovina krčka maternice, CC - cervical cancer) klesá od
70. rokov s významným poklesom hodnôt incidencie a mortality rakoviny krčka maternice v
Európe v priebehu posledných desaťročí. Tieto výsledky boli zvlášť pozoruhodné v tých
krajinách, ktoré zaviedli organizované skríningové programy založené na populácii so
zabezpečením kvality na všetkých úrovniach a širokým prijímaním osobného pozvania (ako
Fínsko a Spojené kráľovstvo) - zabrániť sa dá od 60 % až po viac než 80 % prípadov
invazívnej CC alebo úmrtiam na toto ochorenie (IARC, 2005).
Nanešťastie sú obrovské rozdiely medzi európskymi krajinami, čo sa týka incidencie CC a
mortality na CC. Ročne je hlásených 34 000 nových prípadov a viac než 16 000 úmrtí na
rakovinu krčka maternice v európskej dvadsaťsedmičke (Arbyn et al., 2007). Rakovina krčka
maternice je obzvlášť vysoká v nových členských štátoch EÚ a je približne 10-krát vyššia než
najnižšia mortalita pozorovaná v iných štátoch EÚ. Podľa správy o implementácii odporúčaní
rady na skríning rakoviny je "toto ochorenie obzvlášť nerovnomerne distribuované v prípade
rakoviny krčka maternice: proporcia prípadov a úmrtí je okrem jedného značne zvýšená vo
všetkých členských štátoch, ktoré pristupovali do EÚ v rokoch 2004 až 2007." Okrem Malty
má všetkých 11 ďalších nových členských štátov vyššie hodnoty incidencie a mortality
rakoviny krčka maternice než 15 štátov, ktoré boli členmi Európskej únie pred jej expanziou v
rokoch 2004 až 2007. Incidencia W-ASR pre rok 2004 bola odhadovaná na 9,5 (na 100 000
žien) v 15 starších členských štátoch nachádzajúcich sa v západnej a južnej Európe, ale
približne 17 v desiatich nových členských štátoch, ktoré sa pripojili k EÚ v roku 2004 a ktoré
3
sa nachádzajú väčšinou v strednej a východnej Európe. V Bulharsku a Rumunsku, dvoch
nových členských štátoch, ktoré vstúpili do EÚ v roku 2007, boli hodnoty dokonca ešte vyššie
(incidencia W-ASR bola v danom poradí 20 a 22 na 100 000). Najvyššie ročné svetovo
štandardizované hodnoty mortality sú v súčasnosti hlásené v Rumunsku a Litve (13,7 a
10,0/100 000 v danom poradí) a najnižšie hodnoty vo Fínsku (1,1/100 000). Odhad prežitia vo
východoeurópskych krajinách (Česko, Poľsko) bol o niečo nižší než priemery v ďalších
častiach Európy (Verdecchia et al., 2007).
Zemepisné odchýlky v CC sú hlavne v dôsledku vplyvu skríningových programov založených
na cytológii. Mortalita je zjavne ovplyvnená prítomnosťou skríningu viac než incidencia,
pričom narastá detekcia prekanceróznych lézií alebo včasných štádií ochorenia u
asymptomatických žien.
Rada Európskej únie (2003) odporúča implementáciu organizovaných skríningových
programov rakoviny krčka maternice. Národné orgány a tvorcovia politiky by si mali
uvedomiť dopad ochorenia rakoviny krčka maternice vo svojich krajinách, brať do úvahy
počet prípadov, hodnoty mortality a fakt, že rakovina krčka maternice postihuje primárne
mladé ženy (väčšina prípadov je vo veku 35 až 50 rokov), ženy vo fertilnom veku, ktoré sa
podieľajú na pracovnom procese alebo na starostlivosti o svoje rodiny. Okrem toho by mali
vedieť, že ako to potvrdili skúsenosti z ďalších európskych štátov, ak sa implementuje
optimálna politika CCS v ich krajinách s adekvátnym finančným pokrytím a podporou, čísla
prípadov rakoviny krčka maternice a úmrtí by mohli podstatne poklesnúť. Optimálny je
skríningový program so zabezpečením kvality v každom kroku tohto procesu: identifikácia a
osobné pozvanie cieľovej populácie, vykonávanie vyšetrenia, komplians, systém vyzvania a
opätovného vyzvania, druhoúrovňová diagnostika a liečba zistených lézií, zaznamenávanie
údajov, komunikácia a školenie. Podľa doterajšieho stavu mnohé európske krajiny vyvinuli
skríningové programy rakoviny krčka maternice založené na populácii, hoci sa navzájom
veľmi líšia, čo sa týka organizačných charakteristík, štádia implementácie, pokrytia a
zabezpečenia kvality (von Karsa et al., 2008, Antilla et al., 2009).
4
Metodológia
Cieľom projektu AURORA je určiť bežnú a schodnú stratégiu toho, ako spropagovať skríning
rakoviny krčka maternice v nových členských štátoch EÚ, ktorý je zacielený na ženy v
cieľovej vekovej skupine (30 - 69 rokov) a ktorý zabezpečí pokrytie ťažko dosiahnuteľných
skupín, aby sa pomohlo novým členským štátom EÚ pri implementácii skríningu rakoviny
krčka maternice založeného na dôkazoch, a aby sa spropagovala európska výmena informácií
a odborných skúseností pri vývoji a implementácii správnej praxe pri prevencii rakoviny
krčka maternice a jej obhajobe.
Analýza miestneho kontextu projektu AURORA sa vykonala vo všetkých krajinách
podieľajúcich sa na projekte s cieľom zozbierať informácie o epidemiológii rakoviny krčka
maternice, skríningu a programoch očkovania v ťažko dosiahnuteľných populačných
skupinách. Tieto skupiny boli určené v každom kontexte a ich zvláštne potreby boli
vyhodnotené ako súčasť analýzy.
Táto výskumná aktivita sa považovala za základný krok v projekte AURORA, keďže
prehĺbila poznanie partnera o miestnej situácii a umožnila pochopenie všeobecného rámca, v
ktorom sa budú tieto činnosti vykonávať.
Spoločným metodologickým nástrojom použitým partnermi v projekte AURORA na
zbieranie, hlásenie a analýzu údajov a informácií vo svojich krajinách bol dotazník (príloha 1,
skladajúci sa zo 7 častí:
1. časť: Epidemiologické údaje
2. časť: Národný zdravotnícky systém
3. časť: Skríning rakoviny krčka maternice
4. časť: Organizovaný program skríningu rakoviny krčka maternice
5. časť: Organizovaný program skríningu rakoviny krčka maternice založený na populácii
6. časť: Ťažko dosiahnuteľné populácie
7. časť: Očkovanie
Každá časť bola označená podľa svojej dôležitosti vzhľadom na ciele projektu AURORA a
očakávané výsledky. Aby sa nepremárnila príležitosť využiť špecifické znalosti svojich
kontextov partnerov projektu AURORA, boli okrem toho zaradené otvorené políčka na
zaznamenanie informácií, ktoré sa ťažko zachytávajú pomocou dotazníka. Predovšetkým:
Organizácia a štruktúra národného zdravotníckeho systému. Aby sa podarilo integrovať
skríningový program, je podľa nášho názoru nevyhnutné do hĺbky pochopiť národný
zdravotnícky systém a to, ako pracuje.
5
Ťažko dosiahnuteľná populácia (Hard to Reach population, HTRP): zvolenou definíciou sú
"časti komunity, ktoré je ťažké zapojiť do verejnej účasti". Termín sa môže použiť na
označenie minoritnej skupiny, napríklad etnickej skupiny, niekedy na ukrytie populácie ako
ilegálni imigranti, niekedy pre skupiny, ktorým sa neposkytujú žiadne služby (pre tieto
skupiny nie sú k dispozícii nijaké služby) alebo skupiny "rezistentné" voči službám (ľudia,
ktorí zlyhávajú pri prístupe k službám, ktoré sú k dispozícii). Zahrnúť možno niekoľko
faktorov: demografické, kultúrne, behaviorálne, vzťahové a štrukturálne. Výsledok diskusie
medzi partnermi bol ten, že neexistuje homogenita, čo sa týka termínu, určité skupiny môžu
byť "ťažko dosiahnuteľné" v niektorých kontextoch alebo umiestneniach, no v iných nie.
Okrem toho tento termín môže priniesť predsudky voči "ťažko dosiahnuteľným" ľuďom tým,
že za ťažko dosiahnuteľných sa pokladajú len ľudia s nízkym spoločensko-ekonomickým
statusom.
Metodológia bola overená všetkými partnermi projektu AURORA a prispôsobená dostupným
informáciám v zúčastnených krajinách. Tento postup umožnil zozbierať údaje v
organizovanej, homogénnej a porovnávateľnej forme.
Partnerov sme požiadali, aby nahlásili v určitej tabuľke históriu výskumu. Navrhli sme
niektoré medzinárodné zdroje, ale partneri mali plnú zodpovednosť za výber vedeckých
zdrojov (vedecké časopisy, sivá literatúra, národné správy atď.), ich reprezentatívnosť,
spoľahlivosť a kvalitu.
6
Kľúčové zistenia
Potvrdili sa veľké rozdiely v epidemiológii rakoviny krčka maternice medzi partnermi v
projekte Aurora. Každý partner si zvolil tie publikované údaje, ktoré považoval za
najspoľahlivejšie pre svoj miestny kontext, preto údaje nie sú homogénne (rozličné roky pre
rozličné krajiny, pre incidenciu a mortalitu rakoviny krčka maternice používajú niektorí
partneri hrubé hodnoty, iní hodnotu štandardizovanú vzhľadom na vek) a ťažko sa
porovnávajú. V každom prípade sa potvrdil známy kontrast medzi východom a západom. Vo
všetkých krajinách projektu AURORA s výnimkou Cypru, Grécka a Talianska sú hodnoty
incidencie CC vyššie než v EÚ 15. Na Cypre a v Grécku boli hlásené najnižšie hodnoty
incidencie a mortality, ale na Cypre nie sú špecifické epidemiologické údaje o rakovine krčka
maternice (maternica bez špecifikácie) a v Grécku sa odhaduje veľké podhodnotenie hlásení
údajov morbidity na rakovinu. Na druhej strane najvyššia hodnota incidencie CC je hlásená v
Rumunsku, za ktorým nasleduje Bulharsko a Lotyšsko. Najvyššie hodnoty mortality sú
hlásené v Rumunsku, Bulharsku, Poľsku - asi dvakrát (Bulharsko a Poľsko) a štyrikrát
(Rumunsko) vyššie než je priemerná hodnota pre EÚ 15.
Informácie zozbierané o národných zdravotníckych systémoch opätovne ukázali veľkú
heterogenitu medzi rozličnými scenármi. Rozmanitosť politických a administratívnych
podmienok, rozmanitosť v kultúrnych aspektoch a správaní sa, rozmanitosť v organizácii
zdravotníckych systémov.
Skríning rakoviny krčka maternice veľmi kolíše medzi krajinami EÚ: úplne absentuje v dvoch
krajinách a nie je aktivovaný v jednej ďalšej krajine. V ďalších krajinách je buď založený na
populácii, alebo je oportunistický, na národnej alebo regionálnej úrovni s rozličnými
výsledkami pokrytia a adherencie.
Z analýzy miestneho kontextu projektu AURORA sa dá argumentovať, že je veľmi dôležité
zbierať údaje na miestnej báze a kontrolovať poskytnuté informácie odborníkmi pracujúcimi
v danom odbore. Napríklad v Rumunsku boli legislatíva a program CCS publikované a
vydané, ale neboli implementované: cytologický skríningový program ešte nie je funkčný,
prebiehal s prerušeniami v dôsledku rozpočtových škrtov. V Bulharsku predtým existoval
(1970 - 1985) skríning rakoviny krčka maternice založený na populácii a bol nahradený
začiatkom 90. rokov oportunistickým modelom v dôsledku pomalej transformácie systému
zdravotníckej starostlivosti.
7
Európske krajiny vykazujú určitú variabilitu, čo sa týka skríningových intervalov a rozsahov
cieľového veku. Väčšina krajín si zvolila trojročný interval. Možno upozorniť na širokú
variabilitu, čo sa týka rozsahov veku s extrémnym prípadom Česka.
V rozličných krajinách sa na procese CCS podieľajú rozliční zdravotnícki pracovníci, t. j.
lekári (gynekológovia, praktickí lekári), sestry alebo paramedici (pôrodné asistentky) a
laboratórni technici, cytopatológovia, ale aj epidemiológovia, štatistici, informatici,
administratívni pracovníci, pracovníci zodpovední za komunikáciu a špecialisti na verejné
zdravie. Rozličné sú aj miesta, kde sa CCS vykonáva.
Podľa správy o implementácii odporúčania rady o skríningu rakoviny, 18 z 22
odpovedajúcich členských štátov (82 %) nahlásilo, že podnikli opatrenia na zabezpečenie
rovnakého prístupu k skríningu, berúc do úvahy možnú potrebu zacielenia na zvláštne
spoločensko-ekonomické skupiny. Situácia, ako je popísaná v analýze miestneho kontextu
partnermi projektu Aurora, sa zdá byť dosť odlišná. Každá krajina má definovanú jednu alebo
viacero HTRP relevantných pre svoje krajiny. Pre väčšinu z nich existuje len zopár aktivít
ukončených za účelom nárastu ich adherencie k CCS a len zopár zozbieraných údajov. Po
dlhej diskusii, ktorá zahŕňala všetkých účastníkov aj poradný zbor (Advisory Board) sa
rozhodlo, že v krajinách, kde ešte nie je implementovaný skríning rakoviny krčka maternice,
predstavuje všeobecná populácia pre štrukturálne faktory ťažko dosiahnuteľnú populáciu.
Projekt AURORA bol hodnotený ako dôležitá príležitosť pre krajiny, kde ešte nebol
implementovaný CCS na zlepšenie miestnej situácie. Je veľmi zaujímavé, že v niektorých
krajinách sú niektoré vekové skupiny ťažko zapojiteľné do verejnej účasti (v Slovinsku staršie
ženy, na Slovensku ženy vo veku 40 - 55 rokov), kým v iných krajinách boli vybrané ženy
žijúce v určitých regiónoch (Česko - ženy žijúce v Ústecku alebo Slovinsko - ženy zo
zdravotníckych regiónov Koper, Maribor a Murska Sobota). Vidiecke populácie boli
považované za ťažko dosiahnuteľné v Maďarsku a v Rumunsku, ale paradoxne v Poľsku sú k
dispozícii údaje zo skríningového programu, ktoré uvádzajú, že ženy s nízkym vzdelaním
žijúce vo veľkých mestách navštevujú skríning oveľa zriedkavejšie než ženy z vidieckych
oblastí a na Slovensku sú horšie výsledky účasti u žien z miest v porovnaní s vidieckymi
ženami.
Zvláštnu pozornosť pre CCS si vyžaduje rómska (cigánska) populácia, početne významná v
niekoľkých krajinách projektu AURORA. Ako nahlásilo Grécko, mnohým Rómom
(Cigánom) chýbajú základné identifikačné dokumenty (občiansky preukaz, zdravotná knižka,
rodný list, daňové hlásenia atď.) a súčasne im chýbajú základné vedomostí o zdraví. Len
niekoľkí dostávajú zdravotné a sociálne výhody alebo majú sociálne zabezpečenie. Zvyk
8
migrácie takmer znemožňuje pravidelné opakované sledovanie alebo vytváranie lojality voči
zdravotníckym zariadeniam.
Organizovaná očkovacia kampaň bola vytvorená v 4 krajinách konzorcia AURORA: v
Grécku, Taliansku, Lotyšsku a Slovinsku. V Rumunsku sa národný školský HPV očkovací
program zameriavajúci sa na ženy vo veku 11 rokov začal v roku 2008, ale bol zastavený v
dôsledku veľmi slabého záchytu (≈3%). Chýbanie náležitej vzdelávacej kampane s cieľom
prípravy verejnosti vopred s presnými informáciami o implementácii programu sa pokladá za
hlavnú príčinu tohto výsledku.
9
Kľúčové závery
Dôležitosť zbierania údajov
Spoľahlivé a aktualizované údaje sú prvým a nevyhnutným krokom k optimálnemu CCS
(plánovanie, implementácia a vyhodnotenie celého procesu).
Epidemiologické údaje o incidencii a mortalite sú veľmi dôležité na definovanie rozmeru
problému a na aktivity obhajoby a lobovania.
Podľa analýzy miestneho kontextu vykonanej partnermi projektu AURORA nie je možné
načrtnúť spoľahlivé závery o incidencii a prevalencii rakoviny v Grécku (vrátane rakoviny
krčka maternice), pretože na oficiálnej internetovej lokalite Helénskeho strediska na
prevenciu a kontrolu ochorení (Hellenic Center for Disease Prevention and Control)
nedostatočné hlásenie údajov morbidity na rakovinu dosahuje 60 % (ako je to zjavné z
porovnania údajov zaznamenaných registrom rakoviny a údajov hlásených Helénskym
štatistickým úradom).
Registrácia rakoviny a prepojenie údajov skríningu s údajmi registra rakoviny je nevyhnutné
na vyhodnotenie dopadu skríningových programov a potenciálnej incidencie intervalových
rakovín. Úplné národné registre rakoviny nie sú stále vytvorené vo všetkých krajinách
(napríklad v Taliansku).
Nanešťastie, stále chýbajú údaje pre CC, v niektorých štátoch v dôsledku problémov s
presnosťou úmrtných listov. Mnohé úmrtia sú zaznamenané ako "rakovina maternice bez
bližšieho určenia“ (ICD-.9 179). Keď je časť "maternica bez bližšieho určenia" veľká,
prispôsobenie je zložité a môže byť zavádzajúce. Odborníci na ochorenie musia kontaktovať a
informovať svoj národný epidemiologický a štatistický ústav a svojich kolegov o tomto
probléme, o obrovských rozdieloch medzi ochorením na rakovinu tela a krčka maternice a o
dôležitosti mať presné údaje. Ďalším aspektom s potrebou definovania je klasifikácia
mikroinvazívnych typov (FIGO štádium Ia) rakoviny.
Vie sa, aké je zložité zozbierať informácie o počte vykonaných oportunistických skríningov.
Hlavný problém s oportunistickým skríningom je zabezpečenie úrovne kvality s potenciálnym
rizikom pre zdravie žien. Okrem toho oportunistický skríning predstavuje potenciálny zdroj
plytvania peniazmi, pretože môže viesť k nadmernému používaniu v časti cieľovej populácie
s tým dôsledkom, že sa plytvajú zdravotnícke zdroje, ktoré by boli užitočné pre tie ženy, ktoré
by viac profitovali z návštevy skríningu. Pred implementáciou skríningového programu by sa
mal urobiť prehľad aktuálneho stavu na začiatku vrátane informácií o oportúnnom skríningu.
Je známe, že údaje z oportúnnych činností sa získavajú zložito, ale je to veľmi dôležité,
10
pretože oportúnna činnosť je v európskych krajinách veľmi rozšírená. Ak je prítomný,
oportúnny skríning by mal garantovať proces zabezpečenia kvality a poskytovať všetky údaje
o registrácii pacientov, zbere vzoriek a výsledku (Schaffer et al., 2000).
Potrebná je administratívna databáza obsahujúca aktualizovaný zoznam všetkých žien
zahrnutých do cieľovej populácie. Údaje by mali obsahovať meno, dátum narodenia,
relevantné čísla zdravotníckeho alebo sociálneho zabezpečenia, zvyčajného lekára (kde sa to
hodí) a kontaktnú adresu. Zdroj týchto zoznamov je dôležitý pre úspešnosť skríningových
programov založených na populácii. Vhodné by mohli byť populačné registre, registre z
volieb, registre sociálneho zabezpečenia, registre zdravotníckych služieb alebo zoznamy
ďalších skríningových programov. Populačné registre dokážu vo všeobecnosti poskytnúť
takéto údaje, ale musia s pravidelne aktualizovať, aby brali do úvahy migráciu populácie,
úmrtia a zmeny. Voľba zoznamu cieľovej populácie je rozhodujúca pre niektoré HTRP (ako
napríklad migranti, rómska (cigánska) populácia atď.).
Identifikovanie spoľahlivých procesných indikátorov a monitorovanie skríningových aktivít
poskytuje včasnú spätnú väzbu na identifikovanie problémov týkajúcich sa pokrytia alebo
adherencie a na vykonanie všetkých potrebných zmien. Napríklad z analýzy miestneho
kontextu projektu Aurora vyplýva, že niektoré populačné skupiny majú relevantné problémy s
adherenciou (staršie ženy v Slovinsku, ženy vo veku 40 - 55 rokov na Slovensku, ženy žijúce
vo vidieckych alebo mestských oblastiach alebo v určitých regiónoch krajiny). Z týchto
údajov vyrastá rozhodnutie považovať ich za HTRP pre daný kontext, a preto nasmerovať
všetko úsilie na zvýšenie adherencie k skríningovému programu.
Databáza skríningu rakoviny krčka maternice by mala byť schopná zbierať informácie o
oportúnnom alebo organizovanom očkovaní proti HPV, aby sa vyhodnotil v nasledujúcich
rokoch dopad nástroja primárnej prevencie na epidemiológiu ochorenia a aby sa zhodnotili
možné úpravy v procese CCS.
Všetky činnosti spojené so zberom údajov musia byť v súlade so smernicou Európskeho
parlamentu a Rady na ochranu údajov EÚ 95/46/EC z 24.októbra 1995 (EU Data Protection
Directive 95/46/EC of 24 October 1995 of the European Parliament and of the Council) a s
legislatívou na ochranu súkromia v členských štátoch. Bezpečné spracovanie a anonymizácia
osobných údajov musia byť garantované. Agregované údaje umožňujú zdravotníckym
službám vyhodnotiť komunitné výhody a minimalizovať negatívne účinky a nepotrebné
náklady.
11
S cieľom zvýšenia povedomia vo verejnosti a u tvorcov politiky sa odporúča vytvárať
a pravidelne publikovať štatistickú správu o epidemiológii ochorenia a skríningových
činnostiach, ktorá ukazuje účinnosť a efektivitu nákladov programu.
Dôležitosť komunikácie
Úspech skríningového programu si vyžaduje adekvátnu komunikáciu s úradmi zodpovednými
za systém zdravotníckej starostlivosti, zdravotníckymi pracovníkmi a ženami, aby sa získala
vysoká akceptácia v populácii a adherencia.
Komunikačná stratégia pre CCS musí vytvoriť informácie sústredené na ženy na základe
evidencie.
Informácie sa musia podávať účinne, aby ženám umožnili informovanú voľbu týkajúcu sa
účasti na každom kroku v skríningovom procese, a musia brať do úvahy potreby určitých
skupín.
Komunikácia o prevencii rakoviny krčka maternice nie je ľahká. Strach z rakoviny, vírusová
príčina rakoviny, pohlavný prenos, dlhá, prirodzená anamnéza infekcie sú len niektoré z
hlavných tém, o ktorých by sa malo otvorene hovoriť.
Dôležitosť koordinácie
Vo všetkých krajinách zahŕňajú programy CCS niekoľko profesionálov a v mnohých
krajinách je zjavný nedostatok koordinácie. Odporúča sa, aby komplexný organizovaný
program koordinovala nezávislá administratívna inštitúcia s právnou a rozpočtovou
zodpovednosťou. Okrem toho by sa mala vytvoriť rada, v ktorej budú zastúpení všetci
profesionáli, s cieľom prispôsobiť rámec európskych odporúčaní a smerníc miestnemu
kontextu a požiadavkám a monitorovať aktivity CCS, týkajúce sa zabezpečenia kvality. Bežná
platforma znalostí a adekvátna úroveň zabezpečenia kvality by sa mohli dosiahnuť pomocou
koordinovaných vzdelávacích a školiacich činností.
Dôležitosť zahrnutia HTRP
Zahrnutie HTRP do programu prevencie je potrebné z etických dôvodov (garantovať rovnaký
prístup pre všetkých občanov) aj z ekonomických dôvodov. Tvorcovia rozhodnutí musia byť
oboznámení s tým, že ženy z HTRP s nízkym kompliansom k skríningu sú zvyčajne ženy,
ktoré majú z viacerých príčin vyššie riziko rakoviny krčka maternice (incidenciu a mortalitu).
Tieto ženy prídu pravdepodobne do zdravotníckeho systému až v pokročilom štádiu
ochorenia, s väčšou náročnosťou na ľudské aj finančné náklady.
12
Po individualizácii HTRP relevantných pre každú krajinu sa musia do hĺbky analyzovať
špecifické prekážky, ktoré znižujú adherenciu skupinovej populácie k skríningu. Je to
nevyhnutný predpoklad odstránenia takýchto bariér.
Osobné pozvánky znižujú rozdiely v prístupnosti (IARC, 2005). Nerovnosti v používaní
skríningu rakoviny podľa spoločensko-ekonomického statusu sú vyššie v krajinách bez
skríningových programov rakoviny založených na populácii (Palencia et al., 2010).
Prístup by sa mohol účinne zvýšiť elimináciou priamych platieb a odstránením geografických
bariér (Spadea et al., 2010)
Niekoľké štúdie (Atri et al., 1997, Earp et al., 2002, Michielutte et al., 2005) ukazujú, že
intenzívne intervencie vrátane na mieru šitého poradenstva alebo zahrnutie školených
laických poradcov zdravia, ktorí zdieľajú rovnaké kultúrne a lingvistické pozadie, je
účinnejšie u žien vykazujúcich niekoľko indikátorov nevýhody alebo skôr s nižším ako
vyšším príjmom. To znamená, že skutočne ťažko dosiahnuteľnú populáciu možno dosiahnuť,
ale nákladová efektivita a dlhodobá udržateľnosť týchto zásahov sa musí dôsledne sledovať.
Dôležitosť európskeho spolupôsobenia
Obnažený vyšší rozmer problému rakoviny krčka maternice na východe EÚ si vyžaduje
zvláštnu pozornosť.
Potrebný je silný politický zásah v tých krajinách, kde programy skríningu rakoviny krčka
maternice chýbajú alebo nie sú implementované. V týchto krajinách je zjavne najvyšší dopad
ochorenia.
Potrebná je okamžitá aktivizácia: skúsenosť učí, že príprava a ukončenie implementácie CCS
vyžaduje dlhé roky a úroveň zabezpečenia dobrej kvality je výsledkom dlhodobého
monitorovania a aktivít prispôsobovania.
Dúfame, že spolupráca a súčinnosť členských štátov poskytujúca výmenu informácií o
silných a slabých stránkach z predchádzajúcich skúseností pri implementácií CCS dokáže
zabrániť duplikácií úsilia a zlepší nákladovú efektivitu týchto aktivít.
Očakáva sa, že spolupôsobenie (synergia) krajín EÚ zrýchli vylepšenia CCS, a tým aj
epidemiologické hodnoty. Konečným cieľom skríningu krčka maternice je v skutočnosti
zníženie incidencie a mortality rakoviny krčka maternice s najnižšou záťažou a najmenšími
nežiaducimi účinkami na ženy (ľudské náklady) a pri čo najnižších ekonomických nákladoch.
13
1. ÚVOD
1.1 Pozadie projektu a správy
1.1.1 Pozadie projektu
Cieľom projektu AURORA je určiť bežnú a reálnu stratégiu toho, ako propagovať skríning
rakoviny krčka maternice v nových členských štátoch EÚ, ktorý je zacielený na ženy v
cieľovej vekovej skupine (30 - 69 rokov) a ktorý zabezpečí pokrytie ťažko dosiahnuteľných
skupín, aby sa pomohlo novým členským štátom pri implementácii skríningu rakoviny krčka
maternice založeného na dôkazoch a aby sa propagovala európska výmena informácií a
odborných skúseností pri vývoji a implementácii správnej praxe pri prevencii rakoviny krčka
maternice a jej obhajobe. Poznatky získané prostredníctvom projektu AURORA sa rozšíria v
EÚ, obzvlášť v 11 členských štátoch EÚ, ktoré sa zúčastňujú na projekte:
Bulharsko,
Cyprus, Česko, Grécko, Maďarsko, Taliansko, Lotyšsko, Poľsko, Rumunsko, Slovensko,
Slovinsko.
Projekt AURORA bol vyvinutý na základe priorít Výzvy na podanie návrhu 2009 - Program
verejného zdravia, ktorého cieľom je výmena správnych postupov pri propagácii skríningu
rakoviny krčka maternice v nových členských štátoch a predovšetkým u ťažko dostupných
populácií. Okrem toho podľa ROZHODNUTIA č. 1350/2007/EC zavádzajúceho druhý
program Komunitnej činnosti na poli zdravia (2008 - 13) bude projekt AURORA podporovať
aj náležitú koordináciu a súčinnosť medzi Komunitnými iniciatívami, ktoré sa týkajú zberu
porovnateľných údajov o hlavných chorobách vrátane rakoviny.
Projekt AURORA bol rozvrhnutý do 6 makroúloh. Partneri projektu urobia najprv analýzu
miestneho kontextu pomocou štúdia literatúry v zúčastnených krajinách týkajúcej sa
epidemiológie rakoviny krčka maternice, skríningových programov a prezentácie potrieb
cieľovej skupiny projektu. Analýza miestneho kontextu a následná analýza správnej praxe
budú užitočné pri identifikácií najlepších stratégií v boji proti rakovine krčka maternice a v
tom, ako propagovať skríning rakoviny krčka maternice medzi cieľovými skupinami projektu.
Potom v súlade s ODPORÚČANÍM RADY z 2.decembra 2003 o skríningu rakoviny, ktoré
konštatuje, že "adekvátne zaškolenie personálu je predpokladom vysokej kvality skríningu" a
na základe Európskych smerníc pre zabezpečenie kvality pri skríningu rakoviny krčka
maternice - druhé vydanie, ktoré konštatujú, že nevyhnutnosť funkcie skupín obhajoby pri
skríningu rastie bude projekt AURORA organizovať školiaci kurz pre odborných pracovníkov
v zdravotnej starostlivosti a školiaci kurz pre vedúce osobnosti obhajoby. Obidva kurzy budú
14
organizované na úrovni EÚ, ale špecifické moduly budú zacielené na miestne potreby
partnerov a špecifickú situáciu skríningu rakoviny krčka maternice. Okrem toho konzorcium
AURORA ustanoví sieť pilotných stredísk, ktoré už sú aktívne na poli prevencie rakoviny
krčka maternice, aby sa odskúšala metodológia projektu AURORA zahŕňajúca odborných
pracovníkov v oblasti zdravotníckej starostlivosti školených počas projektu. Nakoniec sa
vďaka mapovaniu a analýze všetkých činností v oblasti prevencie a školenia, ktoré boli
implementované v zúčastnených krajinách, vyvinie e-Learningové prostredie (prostredie na
elektronické učenie), ktoré poslúži všetkým používateľom zo zúčastnených krajín so
záujmom o školenie týkajúce sa projektu.
Podľa svojich cieľov a aktivít budú očakávanými výsledkami projektu AURORA aktivita
analýzy miestneho kontextu, identifikácia správnej praxe za účelom zvýšenia počtu
kvalitných skríningov rakoviny krčka maternice v zúčastnených krajinách, organizácia
metodologicky pokročilých aktivít prevencie v zúčastnených krajinách, školenie odborných
pracovníkov v zdravotníckej starostlivosti a vedúcich pracovníkov obhajoby, rozšírenie v
krajinách vďaka pilotnej činnosti a nakoniec prenos znalosti partnerov projektu AURORA
odborným pracovníkom v zdravotníckej starostlivosti zúčastnených krajín vďaka elearningovému prostrediu. Okrem toho aj zdieľanie správnej praxe a prenos výsledkov
projektu do nezúčastnených krajín.
1.1.2 Pozadie správy
Analýza miestneho kontextu projektu AURORA bola vykonaná vo všetkých krajinách
zúčastnených na projekte (väčšina z nich z východnej Európy) s cieľom študovať dostupnú
literatúru a fundamentálne texty týkajúce sa epidemiológie rakoviny krčka maternice,
programov skríningu a očkovania a ťažko dostupných populačných skupín. Tieto
skupiny boli určené v každom kontexte a ich zvláštne potreby boli vyhodnotené ako súčasť
súčasnej analýzy. Táto výskumná aktivita bola základným krokom v projekte AURORA,
keďže prehĺbila poznanie partnera o miestnej situácii a umožnila pochopenie všeobecného
rámca, v ktorom sa budú tieto činnosti vykonávať.
Projekt Scientific Coordinator (vedecký koordinátor) a WP Leader (vedúci WP) zohrali
kľúčovú úlohu pri realizácii súčasnej analýzy: zadefinovali metodológiu, aká sa má použiť, a
podporili partnerov počas výskumu. Tak ako sa predpokladá v projektoch EÚ, metodológia
bola overená všetkými partnermi projektu AURORA a prispôsobená dostupným informáciám
v zúčastnených krajinách. Tento postup umožnil zozbierať údaje v organizovanej,
homogénnej a porovnávateľnej forme.
15
Všetky údaje boli zozbierané prostredníctvom štruktúrovaného štúdia literatúry z takých
zdrojov, ktoré garantujú vedeckú súdržnosť: vedecké časopisy, sivá literatúra, národné správy
atď. Do analýzy boli zahrnuté len publikácie od roku 2000, aby sa vykonal aktualizovaný
prehľad miestneho kontextu. Do súčasnej publikácie bol zahrnutý referenčný zoznam pre
každú krajinu, ktorý uvádza pomocou bežnej metodológie všetky zdroje, z ktorých sa čerpalo,
a ktoré označili partneri projektu ako najreprezentatívnejšie. Kvalita miestnych údajov bola na
zodpovednosti partnerov projektu, ktorí vyhlásili, že odkazujú na relevantné a spoľahlivé
zdroje informácií pre referujúcu krajinu. Okrem referenčného zoznamu história výskumu
podáva správu v špecifickej tabuľke s nasledujúcimi informáciami: hlavné zvolené zdroje,
počet vyžiadaných položiek, počet zvolených položiek, počet vyradených položiek a hlavná
príčina vyradenia.
Spoločné zdroje navrhnuté vedeckým koordinátorom projektu AURORA a vedúcim WP
podľa ich spoľahlivosti na medzinárodnej úrovni boli:
 PubMed
 Google Scholar
 WHO Europe
 International Agency for Research on Cancer (IARC,) Medzinárodná agentúra na
výskum rakoviny)
 European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC, Európske stredisko
na prevenciu a kontrolu ochorení)
 European Cervical Cancer Association (ECCA, Európska asociácia rakoviny krčka
maternice)
 European Network for Indicators on Cancer (EUNICE, Európska sieť indikátorov
rakoviny),
 European Network of Cancer Registries (ENCR, Európska sieť registrov rakoviny),
 International Federation of Gynaecology and Obstetrics (FIGO, Medzinárodná
federácia gynekológie a pôrodníctva).
Nakoniec treba zdôrazniť, že analýza miestnych kontextov bola vykonaná každým partnerom
pomocou výskumného plánu, ktorý zahŕňal nasledujúce kroky:
 Definícia ťažko dostupných populácií v špecifickom kontexte
 Definícia popisného termínu pre “Cervical neoplasm uterine (novotvar krčka
maternice)”
16
 Vyhľadávanie údajov o prevalencii, incidencii, mortalite, primárnej prevencii,
sekundárnej prevencii v danom členskom štáte
 Vyhľadávanie špecifických údajov odkazujúcich na ťažko dostupné populácie
identifikované v každom členskom štáte.
Spoločným metodologickým nástrojom použitým partnermi v projekte AURORA na
zbieranie, hlásenie a analýzu údajov a informácií vo svojich pôvodných krajinách bol
dotazník (príloha 1) pozostávajúci zo 7 častí:
 1. časť: Epidemiologické údaje
 2. časť: Národný zdravotnícky systém
 3. časť: Skríning rakoviny krčka maternice
 4. časť: Organizovaný program skríningu rakoviny krčka maternice
 5. časť: Organizovaný program skríningu rakoviny krčka maternice založený na
populácii
 6. časť: Ťažko dosiahnuteľné populácie
 7. časť : Očkovanie (vakcinácia)
Každá časť bola označená podľa svojej dôležitosti vzhľadom na ciele projektu AURORA a
očakávané výsledky.
Okrem toho so zámerom nepremeškať príležitosť využiť špecifickú znalosť svojich kontextov
partnerov projektu AURORA bola zostavená krátka správa obsahujúca všetky zvláštnosti
zaregistrované v zúčastnených krajinách a ťažkosti pri zbere údajov prostredníctvom
dotazníka. Krátke správy obsahujú informácie týkajúce sa predovšetkým:
 organizácie a štruktúry národného zdravotníckeho systému
 organizácie skríningu rakoviny krčka maternice
 epidemiologických údajov o rakovine krčka maternice
 ťažko dosiahnuteľnej populácie.
1.2. Definícia rakoviny krčka maternice a HPV
1.2.1. Rakovina krčka maternice
Rakovina krčka maternice (CC) je rakovina, ktorá sa vytvára v tkanivách krčka maternice1. Na
celom svete je CC treťou najčastejšou rakovinou u žien a siedmou celkovo s odhadovanými
530 000 novými prípadmi v roku 2008. Primárne postihuje mladšie ženy, väčšina prípadov sa
objavuje vo veku 35 až 50 rokov2. Štúdie publikované Medzinárodnou agentúrou na výskum
17
rakoviny (IARC) naznačujú široké regionálne kolísanie po celom svete vo vzťahu k incidencii
CC. Frekvencia skríningu a HPV infekcia sú silnými určujúcimi faktormi medzinárodných
rozdielov incidencie CC3. Existuje markantný rozdiel medzi rozvinutými a rozvojovými
krajinami v prevalencii a úmrtiach na CC, hlavne v dôsledku existencie efektívnych
programov prevencie a kontroly v rozvinutých krajinách3. Okrem toho v každej populácii
vrátane tých, pre ktoré neexistujú skríningové programy, je riziko rakoviny krčka maternice
približne dvojnásobne vyššie u chudobnejších žien než u lepšie zabezpečených žien3.
Viac než 85 % globálnej záťaže sa objavuje v rozvojových krajinách, kde to zodpovedá za 13
% všetkých rakovín u žien4. Vysoko rizikové sú regióny východná a západná Afrika (ASR
vyšší než 30 na 100 000), južná Afrika (26,8 na 100 000), stredo-južná Ázia (24,6 na 100
000), Južná Amerika a stredná Afrika (ASR 23,9 a 23,0 na 100 000 v danom poradí).
Hodnoty sú najnižšie v západnej Ázii, Severnej Amerike a Austrálii/Novom Zélande (ASR
nižšie než 6 na 100 000)4 . CC zostáva najčastejšou rakovinou u žien len vo východnej Afrike,
stredo-južnej Ázii a Melanézii4.
Celkovo mortalita: pomer incidencie je 52 % a CC je zodpovedná za 275 000 úmrtí v roku
2008, približne 88 % z nich sa vyskytuje v rozvojových krajinách: 53 000 v Afrike, 31 700 v
Latinskej Amerike a Karibiku a 159 000 v Ázii4.
V celkovej zdravotníckej agende je CC časťou komplexného cieľa miléniového vývoja
Millennium Development Goal 5 (MDG5), komponentu reprodukčného zdravia, a týmto
spôsobom je zahrnutá do univerzálneho prístupového cieľa3.
Perzistentná infekcia jedným alebo viacerými onkogénnymi typmi ľudského papilomavírusu
(HPV) je potrebná, ale nie dostatočná pre vývoj CC5, 6. Súčasná predstava o invazívnej CC je
taká, že invazívnemu štádiu ochorenia predchádza prekancerózne štádium známe ako
dysplázia alebo cervikálna intraepiteliálna neoplázia (CIN) a novšie skvamózna
intraepiteliálna lézia (SIL). Predstava o prekurzoroch CC sa datuje do neskorého devätnásteho
storočia, keď boli oblasti neinvazívnych atypických epiteliálnych zmien rozpoznávané vo
vzorkách tkanív susediacich s invazívnymi rakovinami7. Termín carcinoma in situ (CIS) bol
zavedený v roku 1932 na označenie tých lézií, v ktorých nediferencované karcinomatózne
bunky postihovali celú hrúbku epitelu bez narušenia bazálnej membrány8. Vzápätí bola
potvrdená asociácia medzi CIS a invazívnym CC. Reagan a Hamonic (1956) zaviedli termín
dysplázia na označenie cervikálnej epiteliálnej atypie, ktorá je prechodom medzi normálnym
epitelom a CIS9. Dysplázia bola ďalej kategorizovaná do troch skupín - mierna, stredná a
závažná – podľa stupňa postihnutia hrúbky epitelu atypickými bunkami. Následne po mnohé
roky boli cervikálne prekancerózne lézie hlásené použitím kategórií dysplázie a CIS a stále sa
18
široko používajú v mnohých rozvojových krajinách. Termín cervikálna intraepiteliálna
neoplázia (CIN) bol zavedený v roku 1968 na označenie celého spektra celulárnej atypie
obmedzenej na epitel. CIN bola rozdelená do stupňov 1, 2 a 310. CIN 1 zodpovedala miernej
dysplázii, CIN 2 strednej dysplázii a CIN 3 zodpovedala závažnej dysplázii aj CIS. Rozlíšenie
medzi CIN nízkeho stupňa a CIN vysokého stupňa bolo založené na vyhodnotení cytologickej
atypie a prítomnosti alebo neprítomnosti abnormálnych mitotických obrazov. V roku 1980 sa
začal nárast rozpoznávania patologických zmien ako koilocytová alebo kondylomatózna
atypia spojená s infekciou ľudským papilomavírusom (HPV). Koilocyty sú atypické bunky s
perinukleárnou kavitáciou alebo halo v cytoplazme označujúcimi cytopatologické zmeny v
dôsledku HPV infekcie. To viedlo k vývoju zjednodušeného dvojstupňového histologického
systému. Týmto spôsobom bola v roku 1990 navrhnutá histopatologická terminológia
založená na dvoch stupňoch ochorenia: CIN nízkeho stupňa obsahujúca abnormality
konzistentné s koilocytovou atypiou a CIN 1 léziami a CIN vysokého stupňa obsahujúca CIN
2 a 3. Lézie vysokého stupňa sa považovali za skutočné prekurzory invazívnej rakoviny11. V
roku 1988 Národný ústav pre rakovinu v USA (US National Cancer Institute) usporiadal
pracovné stretnutie, ktorého účelom bolo navrhnúť novú schému pre hlásenie výsledkov
cervikálnej cytológie s cieľom zjednotiť terminológiu a takto zlepšiť manažment pacientiek12,
13, 14
. Odporúčania z tohto pracovného stretnutia a následná revízia pri druhom pracovnom
stretnutí konanom v roku 1991 sa stali známe ako systém Bethesda (TBS)15. Hlavnou
charakteristikou TBS bolo vytvorenie termínu skvamózna intraepiteliálna lézia (SIL) a
dvojstupňovej schémy pozostávajúcej z lézií nízkeho stupňa (LSIL) a vysokého stupňa
(HSIL). Klasifikácia TBS kombinuje ploché kondylomatózne (HPV) zmeny a CIN nízkeho
stupňa (CIN 1) do LSIL, kým HSIL zahŕňa pokročilejšie CIN ako CIN 2 a 3. Termín lézia sa
použil na zdôraznenie toho, že akékoľvek morfologické zmeny, na ktorých je založená
diagnóza, nemusia nevyhnutne označovať neoplastický proces. Hoci bola navrhnutá na
cytologické hlásenie, TBS sa používa aj na hlásenie histopatologických nálezov. TBS bola
opätovne prehodnotená a revidovaná v roku 2001 na pracovnom stretnutí usporiadanom
Národným ústavom pre rakovinu (National Cancer Institute) v USA, kde sa vytvoril základ
pre systém, ktorý sa v súčasnosti používa vo väčšine štátov sveta16.
Väčšina lézií nízkeho stupňa je prechodná a regreduje do normy v priebehu relatívne krátkeho
obdobia. CIN vysokého stupňa na druhej strane nesie so sebou oveľa vyššiu pravdepodobnosť
progresie do invazívnej rakoviny, hoci nejaká proporcia takýchto lézií tiež regreduje alebo
perzistuje. Zdá sa, že stredný interval progresie cervikálnych prekurzorov do invazívnej
rakoviny je niekde medzi 10 až 20 rokmi. Invazívny CC vykazuje dva primárne režimy
19
šírenia: lokálne šírenie a metastázovania lymfatickou a hematogénnou cestou. CC môže mať
ulceratívny alebo exofytický vzhľad. Existujú 2 hlavné typy CC - skvamobunkový karcinóm a
adenokarcinóm. Väčšina nádorov (80 - 90 %) má skvamóznu histológiu. Cervikálny
adenokarcinóm sa vyvíja zo žľazových buniek endocervixu, ktoré tvoria hlien (mucus).
Zriedkavejšie má CC vlastnosti skvamobunkového karcinómu aj adenokarcinómu (nazýva sa
adenoskvamózny karcinóm).
Neexistujú špecifické symptómy a charakteristické klinické vlastnosti, ktoré by určovali
prítomnosť CIN. Na druhej strane pacientky s pokročilou rakovinou majú často symptómy nepravidelné vaginálne krvácanie, zanechávanie škvŕn po pohlavnom styku, metrorágia,
vaginálny výtok, bolesti v dolnej časti brucha, panvy alebo v chrbte, hematúria alebo
krvácanie z konečníka - ak existuje prerastanie do močového mechúra alebo konečníka.
Liečenie všetkých prekanceróz môže zabrániť takmer všetkým skutočným rakovinám. V
priebehu posledných 60 rokov sa vyšetrenie Papanicolaouvho náteru (Pap test) vyvinuté
pánom Georgeom Papanicolaouom17 používalo na skríning prekanceróznych lézií a včasných
invazívnych
CC
u
asymptomatických
žien.
Detekcia
cytologických
abnormalít
mikroskopickým vyšetrením Pap náterov a následná liečba žien s vysokým stupňom
cytologických abnormalít zabránila rozvoju rakoviny. Pap nátery skríningovo zisťujú
prekancerózy a rakovinu, ale neurobia konečnú diagnózu. Potvrdenie diagnózy si vyžaduje
histopatologické vyšetrenie cervikálnej punkčnej biopsie alebo excidovanej vzorky.
1.2.2. HPV
Epidemiologické dôkazy dlhodobo naznačovali, že rakovina krčka maternice by mohla byť
spôsobená sexuálne prenosným činiteľom, ale povaha tohto činiteľa nebola známa až do 80.
rokov18,
19
. Experimenty pokúšajúce sa uviesť vzťah medzi infekciami papilomavírusom a
rakovinou krčka maternice boli iniciované v roku 1972. V roku 1983 zur Hausen, Gissmann a
ich spolupracovníci určili HPV 16 v prekurzorových léziách genitálnej rakoviny a v roku
1985 demonštrovali prítomnosť HPV DNA v bunkách rakoviny krčka maternice20. Okrem
toho globálne epidemiologické štúdie identifikovali HPV 16, 18 a niekoľko ďalších ako
hlavné rizikové faktory rakoviny krčka maternice21, 22. Dnes je už dobre známe, že prakticky
všetky prípady rakoviny krčka maternice sú spôsobené špecifickými typmi ľudského
papilomavírusu (HPV)6, 23. Existuje viac ako 100 typov HPV, z ktorých viac než 40 sa môže
pohlavne prenášať. Medzi týmito typmi sa približne 15 považuje za vysoko rizikové a môže
spôsobovať CIN 3 a rakovinu krčka maternice, skvamózne aj adenokarcinomatózne
histologické typy, ale s kolísavým karcinogénnym rizikom. Existujú dôkazy, že HPV16 a
20
HPV18 sú najonkogénnejšie typy. HPV16 a HPV18 sa spolu podieľajú na približne 35 % a 52
% HPV pozitívnych lézii krčka maternice nízkeho a vysokého stupňa v danom poradí a na 70
% všetkých prípadov rakoviny krčka maternice na celom svete. Kombinovaná HPV16/18
prevalencia medzi prípadmi invazívnej rakoviny krčka maternice je o trochu vyššia v Európe,
Severnej Amerike a Austrálii (74 – 77 %) než v Afrike, Ázii a Južnej/Strednej Amerike (65 –
70 %). Svetová zdravotnícka organizácia považuje HPV 16 a HPV 18 za karcinogénne
činitele u ľudí24.
Ďalšími najčastejšie určenými genotypmi po HPV16 a HPV18 v
skvamocelulárnom karcinóme na celom svete sú HPV 45, 31 a 33 vo všetkých regiónoch s
výnimkou Ázie, kde boli častejšie identifikované HPV typy 58 a 5225-28.Týchto päť
genotypov sa nachádza v približne 40 % HPV pozitívnych lézií nízkeho stupňa, ale sú
zodpovedné za približne 15 – 20 % rakoviny krčka maternice na celom svete.
Vírusový životný cyklus sa začína infekciou buniek bazálneho epitelu na miestach
minimálneho poranenia a pokračuje expresiou rozličných génových produktov tesne
spojených s diferenciáciou epitelovej bunky. Samotná infekcia však nestačí na vyvolanie
rakoviny krčka maternice. Nedávno bola spoznaná dôležitosť perzistencie/klírensu HPV.
Vírusová perzistencia je potrebná na progresiu HPV infekcie do prekancerózy a rakoviny, ale
našťastie je v porovnaní s klírensom (vymiznutím) zriedkavá. Perzistentné infekcie a
prekancerózy sa typicky vytvoria z menej než 10 % nových infekcií29. Incidencia HPV
infekcie je veľmi vysoká po nástupe sexuálnej aktivity. Odhaduje sa, že 75 % sexuálne
aktívnych žien bolo infikovaných v priebehu života30, ale väčšina HPV infekcií (približne
u 70 % infikovaných žien v priebehu 1 roka a približne 90 % v priebehu 2 rokov) môže
vymiznúť spontánne prostredníctvom bunkami sprostredkovaného imunitného systému6, 31-33;
u ostatných sa vyvinú zistiteľné lézie, ktoré môžu regredovať po vymiznutí HPV infekcie34.
Viac než 50 % lézií nízkeho stupňa regreduje v priebehu 1 roka, kým iba malá frakcia lézií
vysokého stupňa regreduje.
Čas od HPV infekcie do CIN3 kolíše od 1 do 10 rokov35,
36
. Bolo popísané, že vrchol
prevalencie CIN1 sa objavuje v približne vo veku 28 rokov, CIN 2/3 v 42 rokoch a rakovina
krčka maternice v približne 50 rokoch.
Prevalencia HPV kolíše 20-násobne na celom svete, ale HPV infekcia postihuje aj rozličné
vekové skupiny rozlične v rôznych oblastiach sveta. V krajinách s vysokým príjmom je
napríklad HPV oveľa prevalentnejšia u žien, ktoré majú menej než 25 alebo 30 rokov oproti
starším ženám. A naopak v niektorých krajinách s nízkym príjmom majú ženy v strednom
veku minimálne toľko infekcií HPV ako mladé ženy, hlavne kvôli variáciám vekovo
špecifického sexuálneho správania sa žien a ich partnerov3.
21
Spojenie HPV infekcie s rakovinou krčka maternice viedlo k vývoju systémov vyšetrovania
s cieľom detekcie vírusových nukleových kyselín aj k vývoju profylaktických a
terapeutických očkovacích látok (vakcín). Kombinované stratégie očkovania proti HPV a
skríningových testov založených na HPV by teoreticky dokázali kontrolovať rakovinu krčka
maternice v akejkoľvek populácii, v ktorej by sa zabezpečilo veľké pokrytie obidvoma
možnosťami prevencie. V súčasnosti sú najširšie používané metódy vyšetrovania HPV
založené na detekcii HPV DNA a zahŕňajú metódy založené na hybridnom zachytávaní 2
(HC2 = Hybrid Capture 2) a polymerázovej reťazovej reakcii (PCR = Polymerase Chain
Reaction). Vyšetrenie hybridného zachytávania 2 - Hybrid Capture 2 assay (QIAGEN) je
jediným vyšetrením HPV schváleným FDA so značkou CE, klinicky potvrdeným, ktoré je
dostupné na celom svete. Viaceré štúdie naznačujú, že vyšetrovanie HPV je senzitívnejšie a
má vyššiu negatívnu prediktívnu hodnotu (približujúcu sa 100 %) v porovnaní s cytológiou
krčka maternice na identifikáciu rakoviny krčka maternice a jej prekurzorov37-39. Bolo
navrhnutých niekoľko aplikácií detekcie HPV DNA: 1) primárny skríning pre onkogénne
HPV typy samostatne alebo v kombinácii s cytológiou; 2) vyšetrovanie žien s
nejednoznačnými cytologickými výsledkami; 3) sledovanie žien liečených pre CIN s cieľom
predpovedania úspechu alebo zlyhania liečby.
Existujú obavy, že vyšetrovanie HPV, obzvlášť u mladých žien, je menej špecifické, než
vyšetrenie Pap a so slabou pozitívnou prediktívnou hodnotou, pretože nedokáže rozlišovať
medzi ženami, ktoré majú pozitívny test, a ženami, ktoré majú skutočne riziko lézií vysokého
stupňa a rakoviny. Očakáva sa, že nový prístup, detekcia onkoproteínov HPV E6/E7 na
základe mRNA bude lepším indikátorom HPV infekcie spojenej so zvýšeným rizikom
progresie do neoplázie oproti detekcii HPV DNA. Detekcia E6/E7 mRNA môže mať vyššiu
prognostickú hodnotu a môže zlepšiť špecificitu a pozitívnu prediktívnu hodnotu v porovnaní
s vyšetrovaním HPV DNA pri skríningu. Na trhu sú teraz k dispozícii vyšetrenia detegujúce
E6/E7 transkripty najbežnejších vysokorizikových typov HPV pri rakovine krčka maternice
(PreTect™ HPV-Proofer, NorChip AS, Klokkarstua, Norway; NucliSENS EasyQ ®,
BioMerieux SA, France; APTIMA, GenProbe, San Diego, CA).
1.2.3. Prevencia a liečba rakoviny krčka maternice
Dlhý interval medzi vývojom cervikálnej dysplázie a nástupom invazívnej CC poskytuje
príležitosť pre skríningové programy na identifikáciu premalígnych lézií. Cieľom
cervikálneho skríningu je predchádzať invazívnej CC detekciou a liečbou žien s léziami CIN
2/3 (prekurzorové lézie rakoviny krčka maternice vysokého stupňa). Efektivita skríningu sa
22
hodnotí znížením incidencie CC a mortality na CC, ktoré sú pozorované po skríningu.
Cytologický skríning na populačnej úrovni každých 3 - 5 rokov dokáže znížiť incidenciu CC
až o 80 %24. Takéto výhody sa však dajú dosiahnuť len vtedy, ak je kvalita optimálna v
každom kroku skríningového procesu a ak je to potrené, pri liečbe žien s abnormalitami
zistenými skríningom.2. V krajinách s dobre zavedenými programami skríningu incidencia
CC významne poklesla40.
Organizované skríningové programy CC existujú v niekoľkých krajinách Európskej únie a
politika skríningu, organizácia a praktiky sa medzi jednotlivými krajinami rôznia24. Rada EÚ
odporučila implementáciu skríningových programov rakoviny krčka maternice, ktoré sú
založené na populácii, členským štátom EÚ so zabezpečením kvality na všetkých úrovniach a
v súlade s európskymi smernicami41.
V Európe sa pri skríningu CC v súčasnosti používa päť hlavných typov vyšetrení: Konvenčný
Pap náter; tekutá cytológia; automatizovaný cytologický skríning; kolposkopia a setekcia
nukleových kyselín HPV. Primárny skríning s kombinovanou cytológiou a vyšetrovaním
HPV je schválenou možnosťou v Spojených štátoch amerických pre ženy nad 30 rokov.
Cervikálna cytológia je v súčasnosti odporúčaným štandardom vyšetrenia v EÚ na cervikálny
skríning, ktorý by sa mohol začať vo vekovom rozmedzí 20 – 30 rokov41, 42, ale prednostne
nie pred dosiahnutím 25 alebo 30 rokov v závislosti na záťaži ochorenia v populácii a
dostupných zdrojoch42, 43. Odporúča sa pokračovať v skríningu v 3- až 5-ročných intervaloch
až do veku 6042, 44 alebo 65 rokov24, 45. Zastavenie skríningu u starších žien je pravdepodobne
náležité u žien, ktoré mali tri a viac náterov a vyšetrenie ľudských papilomavírusov (HPV)2.
K dispozícii sú smernice na manažment žien s pozitívnym skríningom podľa závažnosti
cytologických abnormalít46. Žena s cytologickou léziou vysokého stupňa, opakovanou léziou
nízkeho stupňa alebo nejednoznačným výsledkom cytológie a pozitívnym vyšetrením na HPV
by mala byť odporučená na kolposkopiu, aby sa určilo umiestnenie abnormálnych buniek
s cieľom cielených biopsií a aby sa rozhodlo, či sa liečba vyžaduje47, 48.
Očkovanie proti HPV predstavuje dôležitý nástroj na zabezpečenie primárnej prevencie CC.
Existujú dve profylaktické očkovacie látky proti HPV obsahujúce HPV16 a HPV18
licencované v EÚ2. Tieto typy HPV sú kauzálne spojené s približne 70 % CC v Európe6, 49.
Klinické štúdie preukázali, že profylaktické HPV očkovacie látky sú bezpečné, dobre
tolerované a vysoko účinné pri prevencii perzistentných infekcií a cervikálnych ochorení
spojených s typmi HPV v očkovacej látke50. Dlhodobá účinnosť a bezpečnosť sa však musí
ešte skúmať v štúdiách v budúcnosti.
23
Kým profylaktické očkovanie primárne u mladých dievčat môže poskytnúť dôležité zdravotné
zisky v budúcnosti, cervikálny skríning bude musieť pokračovať51. Zanedbanie skríningu CC
vzhľadom na aktuálnu dostupnosť očkovacej látky by mohlo viesť k nárastu prípadov
rakoviny a úmrtí. Vývoj komplexných európskych smerníc na prevenciu CC, ktoré náležite
integrujú stratégie skríningu a očkovania, je kľúčovým cieľom nasledujúcej fázy aktivít
vývoja smerníc, ktoré sú podporované Zdravotníckym programom EÚ2.
Dokument stanoviska WHO (SZO) o očkovacích látkach proti HPV52 naznačuje, že
očkovacie látky proti HPV by mali byť súčasťou koordinovanej stratégie na prevenciu CC,
ktorá zahŕňa vzdelávanie o HPV a rizikových faktoroch získania infekcie, skríningu a
diagnostike a liečbe prekanceróznych lézií. Očkovanie nevylúči potrebu skríningu, keďže nie
všetky typy HPV spojené s rakovinou sú obsiahnuté v súčasných zloženiach očkovacích látok.
Konštatovanie tiež naznačuje, že zavedenie očkovacej látky proti HPV by nemalo odrádzať
od efektívnych skríningových programov.
Rakovina krčka maternice sa dá liečiť chirurgicky (konizácia, kryochirurgia, laserová
chirurgia, elektrochirurgická excízia slučkou – LEEP, hysterektómia), liečbou
ožarovaním (aplikácia vonkajšieho lúča alebo intrakavitárna liečba) a chemoterapiou alebo
kombináciou týchto metód. Voľba liečby je založená na klinickom štádiu53. Zhodnotenie
pacientky s CC po liečbe je nevyhnutné. Keď liečba prebieha náležite, 5-ročné prežívanie
presahuje 80 % u pacientok so štádiom ochorenia I, presahuje 70 % u pacientok so štádiom
ochorenia IIA, je približne 40 – 50 % u pacientok so štádiom ochorenia IIB a III a je menej
než 10 % u pacientok so štádiom ochorenia IV54.
24
2. PREHĽAD EPIDEMIOLÓGIE RAKOVINY KRČKA
MATERNICE V KRAJINÁCH ZÚČASTNENÝCH NA
PROJEKTE AURORA
2.1 Európska epidemiológia rakoviny krčka maternice história a trendy
Incidencia rakoviny krčka maternice kolíše do značnej miery medzi krajinami pri
celosvetovom rozsahom výskytu štandardizovanom vzhľadom na vek (W-ASR) od <1 až do
>50 na 100 00055. V EU-27 v roku 2008 (ostatné dostupné údaje) bolo 31 038 novo
diagnostikovaných žien s rakovinou krčka maternice (incidencia W-ASR 9,0 na 100 000) a 13
430 zomrelo na rakovinu krčka maternice (mortalita W-ASR 3,0 na 100 000)4.
Podľa odhadov za rok 2004 sa približne u 34 300 žien v EÚ-27 vyvinula rakovina krčka
maternice a približne 16 300 žien zomrelo na toto ochorenie s W-ASR incidenciou a
mortalitou odhadovanou na 12,4 a 4,8 na 100 000 žien v danom poradí (tabuľka 2.2.1.)56.
Záťaž rakovinou krčka maternice však široko kolíše medzi členskými štátmi EÚ, pričom
najnižšia je vo Fínsku so štandardizovanou hodnotou incidencie 4,7 a hodnotou mortality
1,157. Obr. 2.2.1. ukazuje odhadovanú incidenciu a mortalitu rakoviny v Európe v roku
200858. S výnimkou Malty má všetkých 11 ďalších novoprijatých členov vyššie hodnoty
incidencie a mortality rakoviny krčka maternice než 15 krajín patriacich do Európskej únie už
pred jej expanziou v rokoch 2004 až 2007. Incidencia W-ASR pre rok 2004 bola odhadovaná
na 9,5 (na 100 000 žien) v 15 starších členských štátoch nachádzajúcich sa v západnej a južnej
Európe, ale bola približne 17 v desiatich nových členských štátoch, ktoré sa pripojili k EÚ v
roku 2004 a ktoré sa nachádzajú prevažne v strednej a východnej Európe56. Navyše v Bulharsku
a Rumunsku, v dvoch nových členských štátoch, ktoré vstúpili do EÚ v roku 2007, boli
hodnoty ešte vyššie (incidencia W-ASR bola v danom poradí 20 a 22 na 100 000). Incidencia
rakoviny krčka maternice a jej mortalita bola v Rumunsku približne päť- a dvanásťkrát vyššia
v porovnaní s Fínskom, krajinou v Európe s najnižšou záťažou rakoviny krčka maternice. Vo
východnej Európe je rakovina krčka maternice gynekologickou rakovinou spojenou s
najvyššou incidenciou a mortalitou59,
60
. Toto je päť krajín EÚ s najvyššou mortalitou na rakovinu krčka
maternice: na severovýchode EÚ (Estónsko, Lotyšsko a Litva) a dve krajiny v juhovýchodnej Európe (Bulharsko a
Rumunsko).
Očakáva sa, že vstup do EÚ zlepší situáciu v CCS a vďaka tomu epidemiologické
údaje v týchto krajinách v dôsledku spolupráce a kooperácie medzi členskými štátmi a vďaka
poskytovaniu profesionálnej, organizačnej a vedeckej pomoci na komunitnej úrovni za
25
účelom zavedenia a zlepšenia skríningových programov rakoviny, ktoré sú založené na
populácii.
Nedávna analýza trendov mortality na CC v 27 členských štátoch od roku 1970 potvrdzuje
veľké kontrasty v záťaži cervikálnou mortalitou medzi starými a novými členskými štátmi
EÚ57,61. Okrem toho štúdia naznačuje, že tieto kontrasty budú v budúcnosti narastať, keďže
hodnoty mortality pokračujú v poklese v západnej časti Európy, kým v strednej a východnej
Európe a v pobaltských štátoch buď klesajú, no s nižšou intenzitou (Česko, Poľsko), zostávajú
konštantné na vysokej úrovni (Estónsko, Slovensko), alebo dokonca stúpajú (Bulharsko,
Lotyšsko, Litva, Rumunsko). Ďalšia štúdia odhalila narastajúce trendy incidencie v Litve,
Bulharsku a Rumunsku a mortality v Lotyšsku, Litve, Bulharsku a Rumunsku. V Estónsku
boli hodnoty skôr stabilné. Ženy v týchto krajinách narodené v rokoch 1940 až 1960 mali
neprestajne narastajúce riziko incidencie aj mortality na rakovinu krčka maternice60, 62.
Geografické variácie v záťaži CC sú hlavne dôsledkom rozdielu v prevalencii a type
distribúcie vysoko rizikových HPV infekcií a vplyvu skríningových programov založených na
cytológii. Táto forma skríningu začala v 60. rokoch 20. storočia a incidencia CC významne
poklesla od 70. rokov. V niektorých európskych krajinách, napr. vo Fínsku, Holandsku a v
Spojenom kráľovstve bol skríning a adekvátne následné sledovanie žien s abnormálnymi
výsledkami skríningu veľmi úspešný pri znižovaní záťaže CC, pričom predišiel od 60 % po
viac než 80 % prípadom invazívnej CC alebo úmrtiam na toto ochorenie24.
Prvé skríningové programy v Európe boli organizované v 60. rokoch vo Fínsku, na Islande, v
Dánsku, Švédsku, Luxembursku a v Česku, na začiatku na regionálnej úrovni a neskôr
expandovali do národného pokrytia. V 70. rokoch sa skríning rozvinul v Sársku (Nemecko) a
v 80. rokoch v Holandsku, Spojenom kráľovstve a v Toskánsku (Taliansko)63. Analyzovanie
incidencie CC a mortality na CC v Európe autormi Arbyn et al.57 poskytlo dôkazy efektivity
skríningu. Napríklad podstatné zníženie incidencie a mortality bolo pozorované v severských
krajinách a rozsah tohto zníženia koreloval s úrovňou implementácie organizovaného
skríningu64,
65
. Zlepšením skríningového pokrytia a kvality po nastavení národného
skríningového programu v roku 1988 s podarilo zvrátiť narastajúci trend v mladých kohortách
v Spojenom kráľovstve66,
67
. V Nórsku sa pozorovalo 20-percentné zníženie incidencie
rakoviny krčka maternica od začiatku organizovaného skríningu v roku 199540. V Taliansku
sa ukázalo, že organizovaným skríningom sa dá znížiť incidencia CC ešte viac v oblastiach,
kde už existoval oportúnny skríning68. Výsledkom oportúnneho skríningu bolo aj zníženie
incidencie CC a mortality na CC v niekoľkých ďalších západoeurópskych krajinách 69, 70. V
Írsku, Španielsku a Portugalsku sa bez ohľadu na to pozorovala tendencia k nárastu mortality,
26
ktorá sa vysvetľovala absenciou skríningového programu založeného na populácii alebo
neefektivitou súčasného oportúnneho skríningu69,71.
Skríning rakoviny krčka maternice široko kolíše medzi krajinami EÚ: Ide buď o skríning
založený na populácii (masový skríning) alebo oportúnny skríning, s národným alebo
regionálnym pokrytím, zacielený na rozličné cieľové vekové rozpätia a s rozličnými
odporúčanými skríningovými intervalmi. Odporúčaný počet náterov v priebehu celého života
sa pohybuje od 7 vo Fínsku po viac než 60 v Sársku (Nemecko) a Luxemburgu a účinnosť a
nákladová efektivita týchto skríningových programov tiež široko kolíše63,72,73. Pokrytie
populácie skríningovými programami rástlo rýchlejšie od 90. rokov. Programy založené na
populácii (celonárodné alebo regionálne) v súčasnosti bežia alebo sa zavádzajú v 17
členských štátoch62, 74, 75. V ďalších štátoch EÚ je skríning stále oportúnny.
Nedávno sa začali národné skríningové programy založené na cytológii v troch pobaltských
krajinách a v Rumunsku. Všetky tieto programy však
trpia nedostatkom personálu,
nedostatočnými zdrojmi a kapacitami manažmentu a zasahuje menej než 20 % cieľovej
populácie62, 76-79.
Hoci v posledných desaťročiach incidencia CC a mortalita na CC klesá v mnohých
európskych populáciách, , u mladších žien v niekoľkých krajinách boli hlásené stúpajúce
tendencie. Tieto trendy sa pripisujú meniacim sa sexuálnym životným štýlom a narastajúcemu
prenosu HPV v mladších generáciách žien80.
Potenciál pre primárnu prevenciu prostredníctvom očkovania proti HPV ponúka nový
komplementárny nástroj na zlepšenie kontroly CC. Organizované programy očkovania proti
HPV majú potenciál predchádzať až >70 % CC81.
Zavedenie očkovania proti HPV do národného imunizačného rozvrhu sa vykonalo v 18
členských štátoch – v jednom v roku 2006 (Rakúsko), v siedmich štátoch v roku 2007
(Belgicko, Francúzsko, Nemecko, Taliansko, Portugalsko, Španielsko a Spojené kráľovstvo),
v siedmich štátoch v roku 2008 (Dánsko, Grécko, Írsko, Luxembursko, Nórsko, Rumunsko a
Švédsko) a v troch štátoch v roku 2009 (Lotyšsko, Holandsko a Slovinsko)
82
. Pokrytie
rutinným očkovaním troma dávkami kolíše medzi 17 % a 81 % v roku 2010. Tri štáty dosiahli
pokrytie očkovaním od 17 do 30 % (Francúzsko, Luxembursko a Nórsko), dve 56 % a 58 %
(Dánsko a Taliansko) a dve 80 % a 81 % (Portugalsko a Spojené kráľovstvo)82.
Kombinácia stratégií primárnej prevencie (očkovanie proti HPV) a sekundárnej (skríning)
prevencie ďalej znížia incidenciu rakoviny krčka maternice a mortalitu na rakovinu krčka
maternice v EÚ.
27
Tabuľka 2.2.1. Počet prípadov úmrtí na rakovinu krčka maternice, hrubé hodnoty, hodnoty
štandardizované vzhľadom na vek a kumulatívne hodnoty v Európskej únii: EÚ 15 (15
členských štátov EÚ pred rokom 2004); EÚ 10 (10 členských štátov, ktoré vstúpili do EÚ
v roku 2007 a všetkých 27 členských štátov, ktoré v súčasnosti tvoria EÚ (EÚ 27)
(W-ASR/E-ASR, hodnota štandardizovaná vzhľadom na vek použitím Svetovej alebo európskej štandardnej populácie ako
referencie.)
Krajiny
Incidencia
Mortalita
_____________________________________________ ______________________________________________
Hrubý
WEKumulatívny
Hrubý
Kumulatívny
Prípady
Úmrtia
W-ASR E-ASR
počet
ASR ASR počet
počet
počet
(× 100) (na 100 000 žien za rok)
(%)
(× 100) (na 100 000 žien za rok)
(%)
EU15 227.4 11.8
EU10 78.3 20.4
Bulgaria 9.1 23.1
Romania 28.6 25.2
EU27 343.3 13.9
9.5
16.7
19.8
22.3
12.4
10.7
18.9
21.7
24.5
13.9
0.82
1.49
1.70
1.91
0.99
95.2
41.3
5.0
21.4
162.8
4.9
10.7
12.7
18.8
6.6
2.8
7.1
8.6
13.7
4.8
3.6
9.0
10.5
17.0
6.0
0.27
0.71
0.84
1.35
0.40
EU, European Union; W-ASR/E-ASR, age-standardized rate using the World/European standard population as
reference. EU15 (Austria, Belgium, Denmark, Finland, France, Germany, Greece, Ireland, Italy, Luxembourg,
Portugal, Spain, Sweden, The Netherlands, United Kingdom); EU10 (Cyprus, Czech Republic, Estonia, Hungary,
Latvia, Lithuania, Malta, Poland, Slovakia, Slovenia).
Zdroj:M. Arbyn, P.Autier and Ferlay J. Burden of cervical cancer in the 27 member states of the
European Union: estimates for 2004, Ann Oncol 2007, 18, pp. 1425-1427
28
LITERATÚRA
1. National Cancer Institute URL: http://www.cancer.gov/cancertopics/types/cervical/.
2. Arbyn M., Anttila A., Jordan J., Ronco G., Schenck U., Segnan N., Wiener H., Herbert A. &
von Karsa L. European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening.
Second Edition—Summary Document. Annals of Oncology 2010, 21, 448–458.
3. World Health Organization (2010), Strengthening cervical cancer prevention and control.
Report of the GAVI–UNFPA–WHO meeting 1 December 2009, Geneva, Switzerland.
4. GLOBOCAN 2008.
5. Cogliano V., Baan R., Straif K. et al. Carcinogenicity of human papillomaviruses. Lancet
Oncol 2005, 6, 204.
6. Muñoz N., Bosch F.X., de Sanjose S. et al. Epidemiologic classification of human
papillomavirus types associated with cervical cancer. N Engl J Med 2003, 348, 518–527.
7. William J. (1888) Cancer of the uterus: Harveian lectures for 1886. HK Lewis, London.
8. Broders A.C. Carcinoma in situ contrasted with benign penetrating epithelium. J Am Med
Assoc, 1932, 99, 1670.
9. Reagan J.W., Harmonic M.J. The cellular pathology in carcinoma in situ; a
cytohistopathological correlation. Cancer 1956, 9, 385.
10. Richart R.M. Natural history of cervical intraepithelial neoplasia. Clin Obstet Gynecol 1968,
5, 748-784.
11. Richart R.M. A modified terminology for cervical intraepithelial neoplasia. Obstet Gynecol
1990, 75, 131-133.
12. NCI workshop report (1989).
13. Solomon D. The 1988 Bethesda system for reporting cervical/vaginal cytologic diagnoses.
Developed and approved at the National Cancer Institute Workshop, Bethesda, Maryland,
USA, December, 12-13. Acta Cytol 1989, 33, 567-574.
14. Kurman R.J., Malkasian G.D. Jr, Sedlis A. & Solomon D. From Papanicolaou to Bethesda:
the rationale for a new cervical cytologic classification. Obstet Gynecol 1991, 77, 779-782.
15. NCI workshop report (1992).
16. Solomon D., Nayar R. (2004), The Bethesda system for reporting cervical cytology:
definitions, criteria and explanatory notes, 2nd edn. Springer, New York.
17. Papanicolaou G.N., Traut H.F. The diagnostic value of vaginal smears in carcinoma of the
uterus. Am J Abst Gynecol 1941, 42, 193-206.
18. zur Hausen H. Papillomaviruses in the causation of human cancers — a brief historical
account. Virology 2009, 384, 260–265.
29
19. Gasparini R.,Panatto D. Cervical cancer: From Hippocrates through Rigoni-Stern to zur
Hausen. Vaccine 2009, 27, A4–A5.
20. Schwarz E., Freese U.K., Gissmann L., Mayer W., Roggenbuck B., Stremlau A. et al.
Structure and transcription of human papillomavirus sequences in cervical carcinoma cells.
Nature 1985, 314, 111–4.
21. Muñoz N., Bosch F.X., de Sanjosé S., TafurL., Izarzugaza I., Gili M., Viladiu P., Navarro C.,
Martos C., Asunce N. et al. The causal link between human papillomavirus and invasive
cervical cancer: a population-based case-control study in Columbia and Spain. Int J Cancer
1992, 52, 743–749.
22. Bosch F.X., Muñoz N., de Sanjose S., Izarzugaza I., Gili M., Viladiu P., Tormo M.J., Moreo
P., Ascunce N., Gonzalez L.C. et al.. Risk factors for cervical cancer in Colombia and Spain.
Int J Cancer 1992, 52, 750–758.
23. Bosch F.X., Lorincz A., Muñoz N., Meijer C.J.L.M., Shah K.V. The causal relation between
human papillomavirus and cervical cancer. Clin Pathol 2002, 55, 244–265.
24. IARC. Cervix Cancer Screening. In: IARC Handbook on Cancer Prevention. Lyon: IARC
Press (2005), 10, 1–302.
25. Clifford G.M., Smith J.S., Aguado T., Franceschi S. Comparison of HPV type distribution in
high-grade cervical lesions and cervical cancer: a meta-analysis. Br J Cancer 2003, 89, 101105.
26. Clifford G.M., Rana R.K., Franceschi S., Smith J.S., Gough G., Pimenta J.M. Human
papillomavirus genotype distribution in low-grade cervical lesions: comparison by geographic
region and with cervical cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005, 14, 1157-1164.
27. Bao Y.P., Li N., Smith J.S., Qiao Y.L., ACCPAB members. Human papillomavirus type
distribution in women from Asia: a meta-analysis. Int J Gynecol Cancer 2008, 18, 71-79.
28. Wu E.Q., Zhang G.N., Yu X.H., Ren Y., Fan Y., Wu Y.G. et al. Evaluation of high-risk
Human papillomaviruses type distribution in cervical cancer in Sichuan province of China.
BMC Cancer 2008, 8, 202.
29. Schiffman M., Castle P.E., Jeronimo J., Rodriguez A.C., Wacholder S. Human papillomavirus
and cervical cancer. Lancet 2007, 370, 890-907.
30. Dunne EF, Unger ER, Sternberg M, McQuillan G, Swan DC, Patel SS, Markowitz LE.
Prevalence of HPV infection among females in the United States. JAMA. 2007 Feb
28;297(8):813-9
31. Franco E.L., Villa L.L., Sobrinho J.P., Prado J.M., Rousseau M-C, Désy M., et al.
Epidemiology of acquisition and clearance of cervical human papillomavirus infection in
women from a high-risk area for cervical cancer. J infect Dis 1999, 180, 1415–1423.
30
32. Ho G.Y.F., Bierman R., Beardsley L., Chang C.J., Burk R.D. Natural history of cervicovaginal
papillomavirus infection in young women. New Engl J Med 1998, 338, 423-8.
33. Richardson H., Kelsall G., Tellier P., Voyer H., Abrahamowicz M., Ferenczy A., et al. The
natural history of type-specific human papillomavirus infections in female university students.
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2003, 12, 485–490.
34. Nobbenhuis M.A., Walboomers J.M., Helmerhorst T.J., Rozendaal L., Remmink A.J., Risse
E.K., et al.Relation of human papillomavirus status to cervical lesions and consequences for
cervicalcancer screening: A prospective study. Lancet 1999, 354, 20–25.
35. Moscicki A.B., Schiffman M., Kjaer S., Villa L.L. Chapter 5: Updating the natural history of
HPV and anogenital cancer. Vaccine 2006, 24, Suppl 3,S42-51.
36. Harper D.M., Paavonen J. Age for HPV vaccination. Vaccine 2008, 26 Suppl 1:A7-11.
37. Arbyn M., Sasieni P., Meijer C.J., Clavel C., Koliopoulos G., Dillner J. Clinical applications
of HPV testing: a summary of meta-analyses. Vaccine 2006, 24 Suppl 3, 78-89.
38. Cuzick J., Clavel C., Petry K.U., Meijer C.J., Hoyer H., Ratnam S. et al. Overview of the
European and North American studies on HPV testing in primary cervical cancer screening.
Int J Cancer 2006, 119, 1095-1101.
39. Mayrand M.H., Duarte-Franco E., Rodrigues I., Walter S.D., Hanley J., Ferenczy A. et al.
Human papillomavirus DNA versus Papanicolaou screening tests for cervical cancer. N Engl J
Med 2007, 357, 1579-1588.
40. Nygard J.F., Skare G.B., Thoresen S.O. The cervical cancer screening programme in Norway,
1992–2000: changes in Pap smear coverage and incidence of cervical cancer. J Med Screen
2002, 9, 86–91.
41. Council of the European Union. Council Recommendation of 2 December 2003 on Cancer
Screening (2003/878/EC). Off J Eur Union 2003, 878, 34–38.
42. Advisory Committee on Cancer Prevention. Recommendations on cancer screening in the
European Union Eur J Cancer 2000, 36, 1473–1478.
43. WHO. Comprehensive Cervical Cancer Control: A Guide to Essential Practice. Geneva,
Switzerland: WHO (2006).
44. Boyle P., Autier P., Bartelink H. et al. European Code Against Cancer and scientific
justification: third version (2003). Ann Oncol 2003, 14, 973–1005.
45. Coleman D., Day N., Douglas G. et al. European Guidelines for Quality Assurance in Cervical
Cancer Screening. Europe against cancer programme. Eur J Cancer 1993, 29A (Suppl 4): S1–
S38.
46. Arbyn M., Anttila A., Jordan J. et al. European guidelines for quality assurance in cervical
cancer screening, Second Edition, Luxembourg: Office for Official Publications of the
European Communities, (2008).
31
47. Jordan J., Arbyn M., Martin-Hirsch P. et al. European guidelines for quality assurance in
cervical cancer screening: recommendations for clinical management of abnormal cervical
cytology, part 1. Cytopathology 2008, 19, 342–354.
48. Arbyn M., Buntinx F., Van Ranst M. et al. Virologic versus cytologic triage of women with
equivocal Pap smears: a meta-analysis of the accuracy to detect high-grade intraepithelial
neoplasia. J Natl Cancer Inst 2004, 96, 280–293.
49. Smith J.S., Lindsay L., Hoots B. et al. Human papillomavirus type distribution in invasive
cervical cancer and high-grade cervical lesions: a meta-analysis update. Int J Cancer 2007,
121, 621–632.
50. Lu B., Kumar A., Castellsagué X., and Giuliano A.R. Efficacy and Safety of Prophylactic
Vaccines against Cervical HPV Infection and Diseases among Women: A Systematic Review
& Meta-Analysis. BMC Infect Dis 2011, 11, 13.
51. Arbyn M., Dillner J. Review of current knowledge on HPV vaccination: an appendix to the
European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening. J Clin Virol 2007,
38, 189–197.
52. World Health Organization. Human papillomavirus vaccines WHO position paper. Weekly
Epidemiological
Record,
(2009),
84,
118–131
(URL:
http://www.who.
int/wer/2009/wer8415.pdf).
53. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Volume 90, HUMAN
PAPILLOMAVIRUSES, Lyon, France, (2007), p.637.
54. Alliance for Cervical Cancer Prevention (2004) Overview of cervical cancer treatment and
palliative care. In: Planning and Implementing Cervical Cancer Prevention and Control
Programme: A Manual for Managers, Seattle.
55. Arbyn M., Castellsagué X., de Sanjosé S., Bruni L., Saraiya M., Bray F., Ferlay J. Worldwide
burden of cervical cancer in 2008. Ann Oncol 2011 Apr 6. (Epub ahead of print).
56. Arbyn M., Autier P.and Ferlay J. Burden of cervical cancer in the 27 member states of the
European Union: estimates for 2004. Ann Oncol 2007, 18, 1425–1427.
57. Arbyn M., Raifu A.O., Autier P., Ferlay J. Burden of cervical cancer in Europe: estimates for
2004. Ann Oncol 2007, 18, 1708-1715.
58. European Cancer Observatory. Estimated cervical cancer incidence and mortality in Europe,
(2008), URL: http://eu-cancer.iarc.fr/cancer-14-cervix-uteri.html,en.
59. Ferlay J., Bray F., Pisani P., Parkin D.M. GLOBOCAN 2002: Cancer Incidence, Mortality and
Prevalence Worldwide. IARC CancerBase No. 5, version 2.0. IARC Press, (2004), Lyon.
60. Arbyn M., Antoine J., Valerianova Z., Mägi M., Stengrevics A., Smailyte G., Suteu O.,
Micheli A. Trends in cervical cancer incidence and mortality in Bulgaria, Estonia, Latvia,
Lithuania and Romania. Tumori 2010, 96, 517-523.
32
61. Arbyn M., Raifu A.O, Weiderpass E. et al. Trends of cervical cancer mortality in the member
states of the European Union. Eur J Cancer 2009, 45, 2640-2648.
62. Arbyn M., Antoine J., Mägi M., Smailyte G., Stengrevics A., Suteu O., Valerianova Z., Bray
F., Weiderpass E. Trends in cervical cancer incidence and mortality in the Baltic countries,
Bulgaria and Romania. Int J Cancer 2011,128, 8, 1899-907.
63. Anttila A., Ronco G., Clifford G., Bray F., Hakama M., Arbyn M. Weiderpass E. Cervical
cancer screening programmes and policies in 18 European countries. Br J Cancer 2004, 91,
935–941.
64. Laara E., Day N.E., Hakama M. Trends in mortality from cervical cancer in the Nordic
countries: association with organised screening programmes. Lancet 1987, 1, 1247–1249.
65. Sankila R., Demaret E., Hakama M. et al. Evaluation and monitoring of screening
programmes. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities
(2000).
66. Quinn M., Babb P., Jones J. Effect of screening on incidence an mortality from cancer of the
cercix in England: evaluation based on routinely collected statistics. BMJ 1999, 318, 904–908.
67. Peto J., Gilham C., Fletcher O. et al. The cervical cancer epidemic that screening has
prevented in the UK. Lancet 2004, 364, 249–256.
68. Ronco G., Pilutti S., Patriarca S. et al. Impact of the introduction of organized screening for
cervical cancer in Turin, Italy: cancer incidence by screening history 1992–98. Br J Cancer
2005, 93, 376–378.
69. Levi F., Lucchini F., Negri E. et al. Cervical cancer mortality among young women in Europe:
patterns and trends. Eur J Cancer 2000, 36, 2266–2271.
70. Bray F., Loos A.H., McCarron P. et al. Trends in cervical squamous cell carcinoma incidence
in 13 European countries: changing risk and the effects of screening. Cancer Epidemiol
Biomarkers Prev 2005, 14, 677–686.
71. Comber H., Gavin A. Recent trends in cervical cancer mortality in Britain and Ireland: the
case for population-based cervical cancer screening. Br J Cancer 2004, 91, 1902–1904.
72. Gericke C.A.and Busse R. Policies for disease prevention in Germany in the European
context: a comparative analysis. J Public Health 2004, 26, 230-238.
73. van den Akker- M.E., van Marle M. van Ballegooijen G.J., van Oortmarssen R. Boer and
Habbema J.D. Cost-effectiveness of cervical cancer screening: comparison of screening
policies. J Natl Cancer Inst 2002, 94, 193–204.
74. Anttila A., Ronco G. and Working Group on the Registration and Monitoring of Cervical
Cancer Screening Programmes in the European Union; within the European Network for
Information on Cancer (EUNICE). Description of the national situation of cervical cancer
33
screening in the member states of the European Union. European Journal of Cancer 2009, 45,
15, 2685-2708.
75. Arbyn M., Rebolj M., De Kok I.M., Fender M., Becker N., O'Reilly M., Andrae B. The
challenges of organising cervical screening programmes in the 15 old member states of the
European Union. Eur J Cancer 2009, 45, 15, 2671-8.
76. Anttila A., Arbyn M., Veerus P., Viberga I., Kurtinaitiene R., Valerianova Z., Apostol I., Baili
P., Micheli A. Barriers in cervical cancer screening programs in new European Union member
states. Tumori 2010, 96, 515-516.
77. Veerus P., Arbyn M., Amati C., Baili P. EUROCHIP Working Group: Impact of
implementing a nationwide cervical cancer screening program on female population coverage
by Pap-tests in Estonia. Tumori 2010, 96, 524-528.
78. Viberga I., Engele L., Baili P. EUROCHIP Working Group: Past, Present and Future of the
Cervical Cancer Screening in Latvia. Tumori 2010, 96, 529-537.
79. Apostol I., Băban A., Nicula F., Şuteu O., Coza D., Amati C., Baili P. EUROCHIP Working
Group: Cervical cancer assessment in Romania under EUROCHIP-2. Tumori 2010, 96, 545552.
80. Bray F., Loos A.H., McCarron P., Wiederpass E., Arbyn M., Møller H. et al. Trends in
Cervical Squamous Cell Carcinoma Incidence in 13 European Countries: changing risk and
the effect of screening. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005, 14, 3, 677-86.
81. Bonanni P., Levi M., Latham N.B., Bechini A., Tiscione E., Lai P., Panatto D., Gasparini R.
and Boccalini S. An overview on the implementation of HPV vaccination in Europe. Human
Vaccines 2011, 7, Supplement, 128-135.
82. Dorleans F., Giambi C., Dematte L., Cotter S., Stefanoff P., Mereckiene J., O’Flanagan D.,
Lopalco P.L., D’Ancona F., Lévy-Bruhl D., on behalf of the VENICE 2 project gatekeepers
group. The current state of introduction of human papillomavirus vaccination into national
immunisation schedules in Europe: first results of the VENICE2 2010 survey. Euro Surveill
2010, 15, 47. Available online:
URL: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19730.
34
2.2 Súčasná situácia v krajinách projektu AURORA
2.2.1. Bulharsko
V Bulharsku existuje povinná registrácia malígneho novotvaru vrátane rakoviny krčka
maternice od roku 1964, ktorá je riadená usmernením ministerstva zdravotníctva č.
858/05.03.1964, nariadením ministerstva zdravotníctva č. RD-09-451/29.06.1990 a opatrením
ministerstva zdravotníctva č. 34/2005. Podľa legislatívy musí každý lekár zaslať rýchle
hlásenie Regionálnemu onkologickému stredisku pri každom novo diagnostikovanom prípade
rakoviny, u osôb podozrivých z toho, že majú rakovinu, alebo u tých, ktorý zomierajú na
malígny novotvar a od roku 1975 aj pri carcinoma in situ. Všetky informácie zbiera a
analyzuje Bulharský národný register rakoviny, súčasť Bulharskej národnej onkologickej
nemocnice. V Januári 2005 bola v Bulharsku zavedená X. revízia medzinárodnej klasifikácie
chorôb (MKCH). Všetky prípady malígneho novotvaru datované po roku 1993 boli
zaznamenané podľa požiadaviek novej klasifikácie. Rakovina krčka maternice má kód C53. V
roku 2005 bol na kódovanie istých premenných vyvinutý a implementovaný softvérový
produkt Onkológia-2005, ktorý spĺňa všetky požiadavky dokumentu Štandardy a smernice na
registráciu rakoviny v Európe, technická publikácia IARC č. 40, 2003.
Na konci roka 2010 bola celková populácia žien v Bulharsku 3 875 059, z čoho bolo 3 373
249 žien vo veku 15 rokov a starších, ktoré majú riziko rozvoja karcinómu krčka maternice
(National Statistical Institute of Bulgaria, 2010).
Podľa Bulharského národného registra rakoviny (Valerianova Z et al, Bulgarian National
Cancer Register, 2010) bol počet novo registrovaných prípadov CC v roku 2008 (ostatné
národné údaje) 1165, čo predstavuje 7,0 % (7,6 % v roku 2006) všetkých prípadov rakoviny u
žien (Valerianova Z. et al., Tumori 2010). Rakovina krčka maternice sa hodnotí ako 5.
najčastejšia rakovina medzi ženami v Bulharsku (Obr. 2.2.1.1.) a 2. najčastejšia rakovina u
žien vo veku od 15 do 44 rokov. V roku 2008 bolo 346 úmrtí na rakovinu krčka maternice, čo
predstavuje 4,6 % všetkých úmrtí na rakovinu u žien. Hrubé hodnoty (CR) rakoviny krčka
maternice, čo sa týka incidencie a mortality, v roku 2008 boli 29,6 a 8,8 na 100 000 žien v
danom poradí (denominátor: populácia žien v každom veku v roku 2008 - 3 932 910 žien).
Hodnoty štandardizované vzhľadom na vek (ASR)-Svetový štandard (WS) incidencie
rakoviny krčka maternice a mortality na rakovinu krčka maternice boli 20,6 a 5,3 na 100 000
žien v danom poradí. Hodnoty incidencie špecifické vzhľadom na vek v roku 2008 ukázali, že
rakovina krčka maternice bola do veku 24 rokov zriedkavá. Začínala narastať po veku 30
rokov a najvyššie hodnoty incidencie boli vo vekovej skupine 40 - 44 rokov (tabuľka
35
2.2.1.1.). Z novo diagnostikovaných prípadov CC v roku 2008 bolo 43,6 % v štádiu I a 4,0 %
v štádiu IV (tabuľka 2.2.1.2).
Údaje o incidencii a mortalite na rakovinu krčka maternice v Bulharsku podľa okresov
(administratívnych jednotiek) ukázali najvyššie hodnoty (prispôsobené vzhľadom na vek) pre
incidenciu CC v okrese Pernik a Veliko Tarnovo – 41,8/100 000 a 34,6/100 000 v danom
poradí a najnižšie – v okrese Kurdjali a Smolyan – 7,3/100 000 a 9,7/100 000 v danom poradí.
Porovnanie hodnôt incidencie a mortality na rakovinu krčka maternice v Bulharsku v období
1981 - 2008 (tabuľka 2.2.1.3.; obr. 2.2.1.2.) ukazuje približne dvojnásobný nárast
incidencie aj mortality. Nedávna analýza (Valerianova Z. et al., Tumori 2010) odhalila nárast
celkového počtu novo diagnostikovaných prípadov rakoviny krčka maternice ako aj v
hodnotách incidencie špecifických vzhľadom na vek pre takmer všetky vekové skupiny v
roku 2006 v porovnaní s rokom 1986. Nárast bol vyšší vo vekovej skupine 40 - 49 rokov,
takmer trojnásobný, dvojnásobný vo vekových skupinách 50 - 59 a 60 - 69 rokov. Veľmi
podobné indikátory mortality na rakovinu krčka maternice našli aj autori: rastúci počet úmrtí a
hodnôt mortality špecifických vzhľadom na vek vo všetkých vekových skupinách po
tridsiatke a najvyšší nárast vo veku 40 - 49 rokov - z 5,6 na 12,9 na 100 000 žien medzi rokmi
1986 a 2006. Navyše bola nepriaznivá distribúcia štádií prípadov CC diagnostikovaných v
roku 2006: neskoro diagnostikované prípady v III a IV štádiu a tie bez štádií narastali celé
toto obdobie.
Bulharsko je jednou z krajín s najvyššou incidenciou a mortalitou na rakovinu krčka
maternice v EÚ (Arbyn M. et al., 2007, 2009, 2010). Hodnota AST-WS incidencie pre rok
2004 bola odhadnutá na 10 (vyjadrené na 100 000 žien-rokov) v 15 starších členských štátoch
a 17 medzi desiatimi novými členskými štátmi, ktoré sa pripojili k únii v roku 204. V
Bulharsku boli hodnoty stále vyššie (hodnota ASR-WS incidencie [2004] 20 na 100 000).
36
Tabuľka 2.2.1.1. Incidencia a mortalita na rakovinu krčka maternice v Bulharsku podľa
vekových skupín, 2008
Incidencia
Vek
Počet
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
85+
Všetky vekové skupiny
Mortalita
Hrubý
počet
0.8
7.1
22.0
48.9
65.2
54.5
57.4
49.0
40.3
31.6
34.5
26.6
29.1
16.8
29.6
2
19
63
133
164
145
159
141
106
69
73
47
34
10
1165
ASR
Počet
0.06
0.56
1.32
2.93
3.91
3.27
2.87
1.96
1.61
0.95
0.69
0.27
0.15
0.08
20.6
1
1
15
20
25
35
42
45
39
33
39
21
19
11
346
Hrubý
počet
0.39
0.37
5.23
7.35
9.93
13.15
15.16
15.62
14.84
15.11
18.43
11.91
16.28
18.52
8.8
ASR
0.03
0.03
0.31
0.44
0.60
0.79
0.76
0.62
0.59
0.45
0.37
0.12
0.08
0.09
5.3
Zdroj: Valerianova Z, Vukov M, Dimitrova N (Eds): Cancer Incidence in Bulgaria 2008. National
Oncological Hospital, Bulgarian National Cancer Register, XIX vol, Publisher “AVIS-24”, 2010, p.96
Tabuľka 2.2.1.2. Distribúcia novo diagnostikovaných prípadov CC podľa štádií v Bulharsku,
2008
Počet prípadov rakoviny krčka maternice podľa štádia, 2008
I STAGE
508(43.6%)
II STAGE
285(24.5%)
III STAGE
277(23.8%)
IV STAGE
48(4.1%)
NEZNÁME
47(4.0%)
Total
1165
Zdroj: Valerianova Z, Vukov M, Dimitrova N (Eds): Cancer Incidence in Bulgaria 2008. National
Oncological Hospital, Bulgarian National Cancer Register, XIX vol, Publisher “AVIS-24”, 2010, p.96
Tabuľka 2.2.1.3. Hodnoty incidencie a mortality na rakovinu krčka maternice prispôsobené
vzhľadom na vek (svetový štandard) na 100 000 podľa roku diagnózy v Bulharsku 1981 –
2008
Rok
Incidencia
Mortalita
1980/
1981
1985
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
10.3
2.8
10.1
3.8
12.3
4.0
14.0
4.0
14.3
4.1
14.0
4.8
14.8
4.9
14.8
5.0
16.7
4.9
15.6
4.8
17.0
4.90
17.3
6.0
17.1
5.2
18.8
5.6
19.4
5.6
19.3
5.5
19.5
5.7
18.9
5.2
21.2
5.2
20.1
6.2
20.6
5.3
Zdroj: Valerianova Z, Vukov M, Dimitrova N (Eds): Cancer Incidence in Bulgaria 2008. National
Oncological Hospital, Bulgarian National Cancer Register, XIX vol, Publisher “AVIS-24”, 2010, p.96
37
Obr. 2.2.1.1. Distribúcia najčastejších nových prípadov rakoviny a úmrtí u žien v Bulharsku,
2008
Zdroj: Valerianova Z, Vukov M, Dimitrova N (Eds): Cancer Incidence in Bulgaria 2008. National
Oncological Hospital, Bulgarian National Cancer Register, XIX vol, Publisher “AVIS-24”, 2010, p.96
Obr. 2.2.1.2. Hodnoty incidencie najčastejších rakovín u žien v Bulharsku v rokoch 1981 2008
Source: Valerianova Z, Vukov M, Dimitrova N (Eds): Cancer Incidence in Bulgaria 2008. National
Oncological Hospital, Bulgarian National Cancer Register, XIX vol, Publisher “AVIS-24”, 2010, p.96
38
2.2.2. Cyprus
Celková cyperská ženská populácia sa odhaduje na približne 358 200. Na Cypre neexistujú
žiadne špecifické epidemiologické údaje o rakovine krčka maternice (dostupné údaje sú pre
rakovinu krčka maternice a tela maternice). Údaje prezentované v tejto správe pochádzajú z
Registra rakoviny a napriek tomu, že sú komplexné, nie je možné prispôsobiť ich tak, aby sa z
nich extrapolovali údaje špecifické pre rakovinu krčka maternice. Epidemiologické údaje sú
zozbierané na národnej úrovni a ostatné údaje sú založené na roku 2008.
Počet novo diagnostikovaných žien s rakovinou krčka maternice v roku 2008 bol 27.
Incidencia rakoviny krčka maternice bola 11,8/100 000 populáciu alebo 0,0118 %, (Zdroj:
Register rakoviny, Cyprus, 2008). CR a ASR-WS pre rok 2007 boli v danom poradí 7,5 a 5,3
na 100 000. Relevantná populačná skupina pre nové prípady rakoviny krčka maternice bola
20 558 (populácia žien v roku 2007). Stredný vek žien v čase diagnózy bol 54,31(95 %
konfidenčný interval, dolná hranica 48,27 horná hranica 60,35). Distribúcia novo
diagnostikovaných prípadov rakoviny krčka maternice podľa štádií je zobrazená v tabuľke
2.2.2.1. Počet žien, ktoré zomreli na rakovinu krčka maternice, bol 10 v roku 2007, 11 v roku
2008 a 6 v roku 2009 (tabuľky 2.2.2.2. a 2.2.2.3.). Hodnota mortality špecifická vzhľadom na
vek bola 1,7/100 000 populáciu (Zdroj: Register rakoviny, Cyprus, 2008). Relevantná
populačná skupina pre úmrtia na rakovinu krčka maternice bola 83 518 v roku 2007 a 25 016
v roku 2009. Relevantná populačná skupina (denominátor) pre mortalitu na rakovinu krčka
maternice je súčtom populácie žien, ktoré patria do vekových skupín, ktoré zomreli na
rakovinu krčka maternice.
Tabuľka 2.2.2.1. Prípady rakoviny krčka maternice podľa štádia, 2007
Počet prípadov rakoviny krčka maternice podľa štádia, 2007
1
2
3
4
7
9
Spolu
Localizovaná (I)
Regionálne s priamym šírením
Regionálne do lymfatických uzlín
Regionálne obe
Vzdialená (III/IV)
Neznáme
15
3
2
1
1
8
30
Source: Republic of Cyprus: “Census of Population 2001”, Statistical Dept, Ministry of Finance,
Nicosia, Cyprus, 2004; Health Monitoring Unit Ministry of Health, Nicosia, Cyprus; Cyprus
Association of Cancer Patients and Friends, Nicosia, Cyprus
39
Tabuľka 2.2.2.2. Populácia žien podľa vekových skupín pre roky 2007 a 2009
Vekové skupiny
00-04
05-09
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
85+
Spolu
2007
20558
21072
25456
27856
33048
33832
29517
28172
28583
28316
25698
23830
20047
16667
13461
10496
7148
5950
399707
2009
21658
20580
23609
28048
31891
35757
30644
28074
26774
27357
27094
24354
21986
17825
14428
11018
7613
6385
405095
Zdroj: Republic of Cyprus: “Census of Population 2001”, Statistical Dept, Ministry of Finance,
Nicosia, Cyprus, 2004; Health Monitoring Unit Ministry of Health, Nicosia, Cyprus; Cyprus
Association of Cancer Patients and Friends, Nicosia, Cyprus
Tabuľka 2.2.2.3. Počet úmrtí na rakovinu krčka maternice (MKCH10 C53) pre roky 2007 a
2009 podľa vekových skupín
Age group
0-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
85+
Total
2007
2009
1
1
2
5
1
3
2
1
6
10
Zdroj: Republic of Cyprus: “Census of Population 2001”, Statistical Dept, Ministry of Finance,
Nicosia, Cyprus, 2004; Health Monitoring Unit Ministry of Health, Nicosia, Cyprus; Cyprus
Association of Cancer Patients and Friends, Nicosia, Cyprus
40
2.2.3. Česko
Česko si dlhodobo udržiava (od roku 1977) svoj Národný onkologický register (NOR), ktorý
patrí medzi najväčšie a najkvalitnejšie databázy v Európe. Navyše ide o reprezentatívnu a
kompletnú databázu, keďže obsahuje údaje o všetkých pacientkach za celé obdobie, ktoré
pripadá do úvahy. Zbieranie údajov pre tento register a udržiavanie databázy predpisuje
zákon, a preto je povinným a súčasne nevyhnutným prvkom pri plánovaní požiadaviek na
onkologickú starostlivosť a vyhodnocovanie jej výsledkov. Prezentované epidemiologické
údaje sú špecifické pre rakovinu krčka maternice a sú zozbierané na národnej úrovni.
V roku 2007 bolo novo diagnostikovaných 990 žien s rakovinou krčka maternice a incidencia
rakoviny krčka maternice bola 18,8/100 000 žien. Relevantná populačná skupina
(denominátor) pre nové prípady CC zahŕňala všetky ženy vo veku viac než 20 rokov (4 239
873 v roku 2007). Nové prípady rakoviny krčka maternice predstavovali 2,6 % malígnych
novotvarov v roku 2007. Údaje o strednom veku žien v čase diagnózy nie sú k dispozícii, no
existujú údaje o incidencii CC podľa vekových skupín za rok 2007 (tabuľka 2.2.3.1. a
2.2.3.2.). Na kartograme (obr. 2.2.3.2) je zobrazená zemepisná distribúcia rakoviny krčka
maternice v Česku (incidencia v období rokov 2004 - 2007). Distribúcia novo
diagnostikovaných prípadov CC podľa štádií v Česku v období rokov 2004 - 2007 je
zobrazená v tabuľke 2.2.3.3. a na obr. 2.2.3.2. Ročné počty úmrtí na rakovinu krčka maternice
v Česku boli 415, 409 a 314 v rokoch 2005, 2006 a 2007 v danom poradí.
Obr. 2.2.3.1 Zemepisná distribúcia rakoviny krčka maternice v Česku.
41
Tabuľka 2.2.3.1. Malígny novotvar cervix uteri – Incidencia :veková štruktúra populácie
pacientok v roku 2007 a % prípadov vo vekovej kategórii
Veková skupinia
Incidencia
0-4
0%
5-9
10-14
15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44
0%
0.1%
0% 0.4% 3.94% 10.61% 8.28% 9.7%
Veková skupina 45-49 50-54 55-59
60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+
Incidencia 8.79% 10.3% 10.91% 10.51% 9.9% 6.16% 4.44% 3.94% 2.02%
Tabuľka 2.2.3.2. Malígny novotvar cervix uteri - Incidencia: veková štruktúra populácie
pacientok v roku 2007, počet prípadov na 100 000 osôb vo vekovej kategórii.
Veková skupina
Incidencia
0-4
5-9
0
10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44
0 0.41
0 1.18 9.93 23.07 22.67 27.57
Veková skupina 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+
Incidencia 27.45 26.97 27.28 28.71 37.63 28.95 21.75 25.98 22.02
Zdroj: ÚZIS ČR (IHIS CR)
Tabuľka 2.2.3.3. Rozloženie štádií v čase diagnózy
Rok
Stage I (%)
Stage II (%)
Stage III (%)
Stage IV (%)
Štádium neznáme (%)
2004
45.4
13.9
19.8
7.4
13.5
2005
42.1
15.6
18.6
9.6
14.1
2006
48.6
14.9
19.6
8.6
8.4
2007
46.9
13
20.2
9.9
10
Obr. 2.2.3.2. Proporcia rozloženia štádií (%), 2004 - 2007
42
Mean
45.8
14.4
19.5
8.9
11.5
Download

Európska sieť na dohľad a kontrolu rakoviny krčka maternice v