LARENKS VE TRAKEA
EMBRİYOLOJİSİ,ANATOMİSİ,FİZYOLOJİSİ
Dr.Ahmet Görkem
YASAK
LARENKS
• Larenks, hava yolunun korunması,
respirasyon ve fonasyon,göğüs
kafesinin fiksasyonu,yutma gibi
değişik fonksiyonları olan kompleks
bir organdır.
•
•
•
•
Erişkinde 3. ve 6. servikal vertebra
Yenidoğanda 1.-4. servikal vertebra
Doğumda her iki cinste eşit boy
Çocuklarda infraglottik bölge en dar
kısım iken erişkinlerde en dar yer
glottik bölgedir.
LARENKS
• Larenks arkada farenksin alt parçası ile komşudur
ve burada farenksin ön duvarını yapar.
• Önde ortada yalnızca fasya ve deri ile örtülüdür.
• Önde ve yanlarda strep(infrahyoid)kaslar,damarsinir paketi,sternokleidomastoid kas ve tiroid gland
lobları ile komşudur.
• Yukarıda hiyoid kemiğine ligamanlar ve tirohiyoid
kas ile bağlıdır.
• Larenksin en üst kısmını oluşturan epiglot,mukozal
plikalar ve bağ dokusu ile dil köküne komşudur.Dil
köküyle epiglottis vallekula ile birbirinden ayrılır.
• Larenks aşağıda trakea ile uzanır.
TRAKEA
• Trakea,larenksin devamı olarak 6.servikal vertebra
hizasından başlar ve 4.torakal vertebra alt düzeyi
arasında uzanır.
• Alt uçta ikiye ayrılır.(Bifurcatio trakea)
• Erişkinde ortalama 11 cm uzunlukta,2 cm genişlikte
elastik ve frajil tubuler bir organdır.
TRAKEA
• İç yüzü silyalı hücreler ve goblet
hücrelerinin bulunduğu
psödostratifiye(yalancı çok katlı)
kolumnar epitel ile örtülüdür.
• Bunun altında gevşek bağ dokusundan
yapılmış,içerisinde lümene açılan
submukozal glandların bulunduğu
lamina propria tabakası vardır.
• Lamina proprianın dışında 16-20 adet,
trakeayı önden ve yanlardan saran ‘’C’’
şeklinde hiyalen kartilajlar bulunur.
Larinksin embriyolojik gelişimi
•
•
•
•
Larinks,süperior ve inferior olmak üzere embriyolojik kökenleri farklı ve lenfatik dolaşımları
birbirinden bağımsız olan iki ayrı hemilarenksten oluşur.
Supraglottik kısım 3. ve 4.brankial arktan köken alır.(bukkofarengeal tomurcuk)
Glottis ve subglottis; trakea ile birlikte 6.brankial arktan gelişir.(trakeobronşial tomurcuk)
Larinksin epitelyal döşemesi laringotrakeal tüpün kranial ucunun endoderminden gelişir.
Larinksin embriyolojik gelişimi
• Larenksin kıkırdakları 4. ve 6. faringeal yay
çiftlerindeki kıkırdaklardan gelişir.
• Larengeal kıkırdaklar,nöral krista hücrelerinden köken
alan mezenkimden gelişirler.
• Larengeal kaslar farengeal yayların 4. ve 6.
çiftlerindeki myoblastlardan geliştiği için,bu yayları
destekleyen nervus vagusun larengeal dalları ile
innerve olurlar.
Larinksin embriyolojik gelişimi
• Larenks ve epiglottisin büyümesi doğumdan
sonraki ilk 3 yılda hızlıdır.
• Bu zaman içinde epiglot yetişkin şeklini
kazanır.
Laringeal İskelet
• Üç tek ve üç çift kartilajdan oluşur.
Tiroid kartilaj
• 2 lamina(quadranguler), superior
ve inferior boynuz
• İncisura tyroidea
• Prominentia laryngea (adem
elması)
• Kalsifikasyon 23-65 yaş
• Tiroid lamina açısı
– Erkek: 90
– Kadın: 120
• Lamina erkeklerde 1 cm daha uzun
• Oblik çizgi
– Sternotiroid kas
– Tirohiyoid kas
– İnferior konstruktör kas
Tiroid kartilaj
• Tiroid kıkırdağın iç yüzünde
alt yüzün hemen üstünde
küçük bir çıkıntı vardır.Burası
ön komissür tendonu olan
‘’Broyle tendonu’’nun
yapışma noktasıdır.Bu
bölgenin kanser yayılımı
açısından çok önemli bir rolü
vardır.Bu noktada
perikondrium olmadığı için
kanserin larenks dışına
yayılımını kolaylaştırır.
Krikoid kartilaj
•
•
•
•
Lamina – 2-3 cm
Krikoid ark – 3-7 mm
30 – 65 yaş kalsifikasyon
Tiroid ve aritenoidle
eklem yüzeyi
• Önde krikotiroid kas,
arkada inferior
konstrüktör kas yapışır.
Aritenoid, kornikulat ve kuneiform
kartilajlar
• Aritenoid – prizma şeklinde
– Muskular proces(lateral-posterior
krikoaritenoid kas)
– Vokal proces
• Kornikulat – Santorini aritenoid
kıkırdakların tepesi ile eklem
yaparlar.İnsanda fonksiyonu
yoktur.
• Kuneiform – Wrisberg
ariepiglottik fold içinde
bulunurlar.Klinik açıdan önemli
bir fonksiyonu bulunmaz.Bazen
bulunmazlar.
Hipofarenks
Arka duvarı
Aritenoid kıkırdak
kornikulatı
kuneiform
Tubercle
Aryepiglottik
Fold
Larenks Eklemleri
• Krikoaritenoid eklem(Sinoviyal)
• Rotasyon(vokal proces) ve kayma (aritenoidler)
Larenks Eklemleri
• Krikotiroid eklem(sinoviyal)
• Tiroid kıkırdak ile cricoid
kıkırdak arasında yer alır,
m.cricothyroideusun
kasılması ile cricoid kıkırdak
yukarı ve geriye doğru
hareket eder ve böylelikle
vokal kordların gerilmesi ve
boylarının uzaması ile sesin
frekansı artar(ses incelir)
Epiglot
• Üst serbest bölümü mukoza
ile çevrili
• Elastik kıkırdak
• Tiroepiglottik ligaman
• Ariepiglottik fold
• Hyoepiglotik ligaman
• Petiolus
Hiyoid kemik
Laringeal ligaman ve membranlar
• İntrensek – laringeal kartilajları birbirine bağlar ve
larenksin fibröz kısmıdır
– Kuadranguler membran
– Konus elastikus
– Tiroepiglottik ligaman
• Ekstrensek
–
–
–
–
–
Tirohiyoid
Median tirohiyoid
Lateral tirohiyoid
Krikotrakeal ligaman
Hiyoepiglottik ligaman
Kuadranguler membran
• İntrensek larengeal
membranın üst kısmı
• Epiglot kartilaj yanlarından
kornikulat ve aritenoid
kartilaja uzanır.
• Muköz membran ile kaplı
• Ariepiglottik fold, vestibuler
ligaman, ve yalancı vokal
foldları yapar.
Konus elastikus (Krikovokal ligaman)
•İntrensek larengeal membranın alt kısmı.
•Vokal ligamanları oluşturur.
•Krikoid arkın iç üst kenarına tutunur.
Tiroepiglottik ligaman
Epiglotun
pedinkülünü
Broyles tendonuna
bağlar.
Tirohyoid ligaman ve
membran(median ve lateral)
Hyoepiglottik ve krikotrakeal ligaman
Larengeal Kaslar
• İntrensek Kaslar:Aditus ve glottisin şeklini
düzenlerler.
– İnnervasyon
• Krikotiroid kas:Superior laringeal sinirin eksternal dalı
• Diğer tüm intrensek kaslar:Rekürren laringeal sinir
• Ekstrinsik Kaslar
• 1)Eleve edici kaslar
• tirohiyoid,mylohiyoid,stylohiyoid,digastrik,geniohyoid
vestylofaringeustur.Yutma sırasında rol alırlar.
• 2)Ana depressörler
omohyoid,sternohyoid,sternotiroiddir.İnspirasyon sırasında
larenksi aşağıya çekerler.
• Medial ve inferior konstriktör kaslar da önemli ekstrinsik
kaslardandır.Yutma sırasında rol alırlar.
Larengeal kaslar
• İntrensek
– Vokal kord abduktörleri
• Posterior krikoaritenoid kas
– Vokal kord adduktörleri
• Lateral krikoaritenoid kas
• Transvers aritenoid kas
• Eksternal tiroaritenoid kas
– Vokal kord tensörleri
• Krikotiroid kas
• İnternal tiroaritenoid (vokalis) kası
– Larengeal girişi açan kaslar
• Tiroepiglottik kas
– Larengeal girişi kapatan kaslar
• Oblik interaritenoid kas
İntrensek Kaslar
Vokal kord abduktörleri
• Posterior krikoaritenoid kas
(Posticus)
– Aritenoid kartilaj muskuler çıkıntısı
arka yüzeyine yapışır.
– Kasıldığında vokal kordlar laterale
döner ve eleve olur.
Vokal kord adduktörleri
•Lateral krikoaritenoid kas
•Aritenoid kartilaj muskuler
çıkıntısının lateral yüzeyine
yapışır.
•Posticus’un antagonistidir.
• İntrensek
– Vokal kord adduktörleri
• Transvers(inter) aritenoid kas (glottisin arka
kısmını kapatmaya yardımcı olurlar)
• Eksternal tiroaritenoid kas (aritenoid lateral
yüzeyine tutunurlar ve vestibuler foldları ve
vokal kordları addukte eder)
Vokal kord tensörleri
– Krikotiroid kas (N. Laryngea
sup.):Krikoid laminayı arkaya doğru
eğerek vokal korları alçaltır, uzatır, gerer
ve addükte eder
– İnternal tiroaritenoid (vokalis)
kası:Aritenoid kartilaj vokal çıkıntısına
ve bazı lifleri konus elastikusa
yapışır.Kasıldığında vokal kordları
addüksiyona getirir.
• Larengeal girişi açan kaslar
– Tiroepiglottik kas (Epigotun
lateral kenarına uzanan eksternal
tiroaritenoid kas lifleri tarafından
oluşturulur)
• Larengeal girişi kapatan kaslar
– Oblik interaritenoid kas
(Artineoid kas tipine yapışır.Bazı
lifleri ariepiglottik foldu
oluşturur.)
Larengeal kaslar
Ekstrensek kaslar
• İnfrahyoid-strep
– Omohyoid
– Sternohiyoid
– Tirohioyid
• Suprahyoid
– Stilohyoid
– Digastrik
– Milohyoid
Larengeal kaslar
Ekstrensek kaslar
• Farengeal kaslar
– Stilofarengeal kas
– Palatofarengeal
– İnferior ve orta konstruktör kas
İç anatomisi
• Aditus-krikoid kartilaj
alt sınırı arasında
uzanır
• Supraglottik
• Glottik
• Subglottik
İç anatomisi
Supraglottik bölge
• Aditus
• Laringeal vestibül
• Laringeal ventrikül
• Laringeal aditus
– Önde epiglot
– Yanlarda ariepiglotik
foldlar
– Arkada kornikulat
kartilajların ucu ve
intraaritenoid
kasların üst sınırı
• Laringeal vestibül
– Aditustan vestibüler
foldlara uzanır
– Sınırları; epiglot,
ariepiglottik foldlar,
aritenoid kaslar
• Vestibüler foldlar
(yalancı kordlar)
– Müköz membran ve
vestibüler ligamandan
oluşur
– Önde epiglottun
tiroid kartilaja
yapıştığı yerin hemen
altından başlar
– Aritenoid kartilajın
korpusuna yapışır
• Larengeal ventrikül
– Morgagni ventrikülü veya
laringeal sinüs
– Sakkül(ventrikül apeksi);
vestibüler foldlar ve tiroid
kartilaj iç yüzeyi arasında yukarı
doğru uzanan bir divertiküldür
ve vokal kordlara kayganlık
sağlayan mukoz glandlar içerir.
– Sakkül duvarını tiroaritenoid kas
döşer ve kasıldığında mukusun
sakkülden boşalımını sağlar.
– Laringosel= sakkülün
genişlemesi(>15 mm)
Pyriform
Sinus
Hipofarenksin posterior
yüzü
Epiglottisin
Larengeal
yüzü
Ventrikül
http://www.nyee.edu/top#top
Arytenoid
Kıkırdak
Gerçek
Vocal
kordlar
Ventrikül
Yalancı
Vocal
Kordlar
Glottis ve vokal kordlar
• Glottis – vokal kord ve arasındakı
yarık – rima glottis
• Muskulomembranöz kısım: ön 3/5
• Kıkırdak kısım arka: 2/5
Posterior
kommissure
gerçek
vokal
kordlar
Ventrikül
Yalancı
Vokal
kordlar
Anterior
kommissure
Aryepiglottik
Fold
http://www.nyee.edu/top#top
Larinksin boşlukları
• Preepiglottik boşluk
– Önde tiroid kartilaj ve
tirohiyoid membran
– Üstte median
hyoepiglottik ligaman
ve valleküla
– Arkada epiglot arka
yüzeyi ve petiolusu
– Lateralde paraglottik
boşluk
Larinksin boşlukları
• Paraglottik boşluk
• Süperiorda
quadranguler
membran ve piriform
sinüs medial duvar
• Medialde larengeal
ventrikül
• Altta konus elastikus
• Lateralde tiroid
kartilaj
Larinksin boşlukları
• Reinke boşluğu
• Vokal kordların
epiteli ile vokal
bağlar arasında
yer alan
subepiteliyal bir
boşluktur.
Larinksin boşlukları
• Subglottik boşluk
• Üstte vokal
kordlar
• Lateralde konus
elastikus ve
krikoid kartilaj
duvar
• Altta 1.trakeal
halka
Larinksin mukozası
• Vokal kordlar ve laringeal vestibül non keratinize
stratifiye yassı epitel
• Kordlarda submukoza, kan damarları ve gland
bulunmaz
• Kavitenin diğer kısmı silialı psödostratifiye kolumnar
epitel
• Macula flava anterior ve posterior : Bunlar temelde
lamina proprianın kalınlaşmasıyla oluşur.Vokal
kordları vibratuar hasardan korurlar.
Vokal fold histolojisi
• Mukoza tabakası
– Üstte ve altta yalancı çok katlı yassı epitel
– Medial kordun kontakt yüzeyinde nonkeratinize
skuamöz epitel
Histoloji
• Subepitelyal dokular: Üç katmanlı lamina
propria
– Superfisial tabaka(Reinke boşluğu) ,jelatinöz kat
– Intermediate tabaka ,elastik kat
– Derin tabaka ,kollajenöz kat
• intermediate ve derin tabakalar vokal ligamenti
oluşturur.
• Vokalis ve thyroarytenoid kas
Histoloji
Vokal fold histolojisi
Örtü-gövde
teorisi
Muskuloelastik
aerodinamik
teori
Larenksin beslenmesi
• 3 çift arteri eksternal
karotis arterden,1 çift
arteri de subklavian
arterden gelir.
• İnfrahiyoid arter
•
Sup. Tiroid art.(ECA)
• Superior laringeal arter
• Sup. Tiroid art.(ECA)
• İnferior laringeal
arter(vokal kordların alt
kısmını besler)
•
A.Subclavia-Tiroservikal
truncus-inferior tiroid arter
• Krikotiroid arter
• Sup. Tiroid art.(ECA)
Larenksin beslenmesi
• V.larengeus
süperior ile
v.tiroidea süperior
ve sonra v.jugularis
interna’ya;
• v.larengeus inferior
ile v.tiroidea
inferiora ve sonra
da
v.brachiocephalica’
ya boşalır.
Larenksin innervasyonu
• Larenksin motor ve
sensitif lifler nervus
vagustan
gelir.N.laringeus
süperior ve inferior
dalları tarafından
sağlanır.
Larenksin innervasyonu
• Nervus laringeus
süperior’un internal ve
eksternal 2 dalı vardır.
• İnternal dal tamamen
sensitiftir.Vokal kord
seviyesine kadar olan
larenks kavitesinin
duyusunu sağlar.Eksternal
dal motor ve sensitif lifler
içerir,motor lifler larenks
kaslarından sadece
m.krikotiroideusu innerve
eder.Sensitif lifler larenks
üst kısmına dağılır.
Larenksin innervasyonu
• N.laringeus inferior(N.laringeus
rekürrens) motor ve sensitif lifler
içerir.Vagustan ayrıldıktan sonra
solda aortu,sağda subklavian arteri
dolanır.
• Motor dal m.krikotiroideus
dışındaki tüm larinks kaslarını
innerve eder.
• Sensitif lifler vokal kordların altında
kalan larinks kavitesinin duyusunu
alır.
• Larenksin ekstrinsik kasları ansa
servikalis ile innerve olur.
Lenfatik drenaj
• Gelişimsel olarak farklı kökenleri olduğundan
supraglottik ve infraglottik bölge olarak ikiye
ayrılırlar ve lateral boyuna drene olurlar.
• İki bölge arasına lenfatik bağlantı yoktur.
• Gerçek vokal kordların lenfatik drenajı
olmadığı kabul edilir.Bu özelliği ile nedeniyle
supraglottik ve subglottik bölgeler arasında bir
bariyer görevi görmektedir.
• Supraglottik grup
– 1-Pre-epiglottik nodlar
– 2-Üst derin servikal nodlar
– Lenfatik damarlar tirohyoid membranı
deldikten sonra süperior tiroid artere eşlik
ederek bu nodlara ulaşırlar.
• İnfraglottik grup
• 1-Krikotiroid ligamanı
delerek
prelarengeal(Delphian) ve
pretrakeal lenf nodlara,
• 2-Alt derin servikal nodlara
krikoid kıkırdağın altını
delerek inferior tiroid
artere eşlik ederek ulaşır.
Download

LARENKS ANATOMİSİ