Vážený pán
Ing. Marcel Forai, MPH
predseda predstavenstva a generálny riaditeľ
Všeobecná zdravotná poisťovňa a.s.
generálne riaditeľstvo
Mamateyova 17
P.O. Box 41
850 55 Bratislava
Vážený pán riaditeľ,
dňa 24.2. 2014 sme Vás listom (príloha č.1 ) v nadväznosti na list z 13.12.2013
(príloha č.2) upozornili na vznik závažnej a nebezpečnej situácie pre poistencov VšZP,
ktorá vznikla v súvislosti s nasledovným:
a) neuhrádzanie viacerých „Výkonov“ zdravotnej starostlivosti (príloha č.2), ktoré sú
definované ako súčasť „Správne“ poskytovanej zdravotnej stasrostlivsoti v zmysle
v zmysle § 4 odst. (3) Zákona 576/2004,
b) svojvoľné zavádzanie „Nových výkonov“ pravdepodobne v rozpore so Zákonom
576/2004 a neodôvodneným redukovaním frekvencie jestvujúcich výkonov
v rozpore s medicínskymi štandardmi a požiadavkami,
c) nerešpektovaním odbornosti, ignorovaním navrhovanej konštruktívnej spolupráce
s odbornou spoločnosťou, ignorovaním názorov a požiadaviek pacientskych
organizácií.
Na základe nášho listu z 24.2.2014 a následne Vášho poverenia, nás ešte v marci
2014 telefonicky oslovila MUDr. Beáta Havelková, vedúca odboru zdravotného
a revízneho VšZP s návrhom spoločného stretnutia za účelom riešenia situácie.
K tomuto stretnutiu však napokon napriek záujmu SDS doposiaľ nedošlo a to
z dôvodu na strane VšZP, ktorá avizovala prebiehajúce vnútorné organizačné zmeny v
súvislosti s čím požiadala odložiť stretnutie a riešenie problému až po ich prebehnutí,
čo SDS s výhradami napokon akceptovala.
Nakoľko v súčasnej dobe už predmetné okolnosti zo strany VšZP pominuli, žiadame
o stretnutie s cieľom riešenia predtým spomenutej závažnej a nebezpečnej situácie
pre poistencov VšZP, ktorá u poistencov VšZP znemožňuje správne poskytovanie
zdravotnej starostlivosti v zmysle § 4 odst. (3) Zákona 576/2004 ) pacientom
s diabetes mellitus.
Zdôvodnenie
Ad a) Neuhrádzanie viacerých „Výkonov“ zdravotnej starostlivosti (príloha
č.3), ktoré sú definované ako súčasť „Správne“ poskytovanej zdravotnej
starostlivosti v zmysle v zmysle § 4 odst. (3) Zákona 576/2004.
Jedná sa o výkony, ktoré podľa medicíny dôkazov, medicínskych štandardov
a doporučení, platného Odborného usmernenia MZSR č.43., Vestník MZ SR 2011
Čiastka 49-60, strana 356 v zmysle § 45 ods. 1 písm. b) zákona č. 576/2004) a
Zoznamu zdravotníckych pomôcok s úradne určenou cenou (v zmysle § 28 Zákona
č. 363/2011 Z. z.) sú súčasťou správne poskytovanej zdravotnej starostlivosti.
Poskytovateľ je povinný tieto výkony v rámci príslušných návštev realizovať
v stanovenej frekvencii. Tieto výkony však VšZP neuhrádza. Časť z predmetných
výkonov je súčasťou Katalogu a Katalóg nevylučuje aby ich realizoval aj diabetológ
(napríklad ekg), poisťovňa ich však bez adekvátneho zdôvodnenia diabetológovi
odmieta uznať (paradoxne ich uznáva všeobecným lekárom, kde je mnohokrát
otázny benefit ich vyhodnotenia). Druhá časť predmetných výkonov nie je
súčasťou Katalógu výkonov a to z nám neznámych dôvodov, nakoľko SDS o ich
zapracovanie opakovane žiadala (jedná sa o povinné vyšetrenia zamerané na
komplikácie diabetu!!). Na túto vážnu diskrepanciu sme viackrát upozornili a je na
príslušných inštitúciách aby tento problém adekvátne riešili, čo sa však doposiaľ
neudialo.
Podľa § 42, odst. 5 Zákona 577/2004 „Zdravotný výkon, ktorý nie je uvedený
v Zozname zdravotných výkonov indikovaných pri jednotlivých chorobách možno
plne alebo čiastočne uhradiť poistencovi s predchádzajúcim súhlasom revízneho
lekára zdravotnej poisťovne“. Ak by sme takýto postup realizovali, v praxi by to
pre poisťovne znamenalo administratívne zahltenie žiadosťami všetkých pacientov,
ktorých sa budú Výkony neuvedené v Zozname týkať. Pre pacientov by takýto stav
znamenal ďalšie skomplikovanie zdravotnej starostlivosti vo vzťahu k poisťovni a jej
odďaľovanie. U mnohých pacientov by čakanie na schvaľovanie Výkonov
neuvedených v Zozname mohlo viesť k poškodeniu pacienta. Jediným riešením
v takom prípade by bola priama platba za výkony, ktorú by lekár musel od pacienta
inkasovať, alebo priame odosielanie pacienta k revíznemu lekárovi poisťovne.
Takáto situácia by však musela byť vopred právne ošetrená. Poisťovňa by preto
mala v súčinnosti s MZSR a odbornou spoločnosťou situáciu riešiť napríklad
využitím jestvujúcich výkonov.
Ad b) VšZP veľmi často a bez akejkoľvek predošlej konzultácie s odborníkmi
vstupuje do procesu poskytovania zdravotnej starostlivosti a to tým, že
znemožňuje lekárovi realizovať výkony zdravotnej starostlivosti v zmysle
Správneho poskytovania zdravotnej starostlivosti. Okrem vyššie uvedených
faktov, v „Dodatkoch zmlúv“ (príloha č. 3), ktoré boli nedávno doručené našim
členom na ambulanciách, VšZP svojvoľne zaviedla nový kód a výkon: 250x - odber
venóznej krvi do uzavretého systému, ktorý sa v platnom katalógu Výkonov, ktorý
je súčasťou Zákona 576/25004 nenachádza. Tento výkon (kód) podľa Dodatku
zmlúv nahradzuje doterajšie výkony z katalógu 250a odber venóznej krvi do
otvoreného odberového systému a 250b. Znevýhodňuje ambulantnú činnosť
ekonomicky a súčasne priamo znemožňuje adekvátnu starostlivosť o poistencov
VšZP, tým že v rozpore s definíciou Správne poskytovanej zdravotnej starostlivosti
limituje ako a koľkokrát je možné venóznu krv odobrať. Z odborného hľadiska sa
jedná o nebezpečný precedens, ktorý nielenže poškodzuje ekonomické záujmy
diabetologických ambulancií, ale priamo znemožňuje aj adekvátnu starostlivosť
o poistencov VšZP, s peniazmi ktorých VšZP narába. Precedens
spočíva
v skutočnosti, že VšZP podľa nášho názoru porušila Zákon a spochybnila aj svoje
predošlé argumentácie, keď pri predošlých komunikáciách tvrdila, že zaradenie
nových kódov výkonov neumožňuje aktuálna právna úprava, nakoľko bodovník je
súčasťou Zákona 576/2004, ktorý je možné zmeniť iba novelizáciou. Ak VšZP
napriek tomu „môže“ do bodovníka vložiť nové výkony (250x), resp. rozšíriť okruh
poskytovateľov, ktorí môžu daný výkon bodovať (napr. EKG 603a - bodovanie
všeobecnými lekármi), mohla by tak urobiť aj pri zaradení výkonov, ktoré sú na
diabetologických ambulanciách bežne vykonávané, ale nie sú súčasťou Katalógu
výkonov (príloha č.3). V opačnom prípade je aktivita VšZP s vytváraním nových
výkonov a ich bodovým ohodnotením v rozpore so Zákonom.
Ad c) Pripomíname, že SDS viackrát ponúkla spoluprácu, odborné konzultácie
ako aj konkrétne návrhy, ktoré by definovali optimálny povinný rozsah a kvalitu
starostlivosti zo strany poskytovateľa a súčasne povinný rozsah úhrady zo strany
poisťovní, rešpektujúc ekonomické možnosti krajiny, právne predpisy a záujem
pacienta. Takýto prístup by nielen riešil nezhody medzi poskytovateľom
a poisťovňou, ale zabezpečoval by aj naozaj efektívne a prehľadné vynakladanie
prostriedkov zdravotného poistenia. Preto opätovne vyzývame VšZP k jednaniu, či
už priamemu alebo na pôde MZSR, aby sme sa spoločne dopracovali k optimálnym
riešeniam. SDS verí, že aj VšZP má záujem na tom, aby prostriedky zdravotného
poistenia povinne odvedené občanmi boli vynakladané v prospech občanov,
ekonomicky efektívne a takým spôsobom, aby zdravotnú starostlivosť bolo možné
realizovať správne, v zmysle Zákona. Poisťovňa ako prerozdeľovateľ inkasovaných
prostriedkov odvedených na ZP má v prvom rade pre poistenca zabezpečovať
adekvátnu starostlivosť a rešpektovať právo pacienta na výber poskytovateľa.
Poisťovňa by preto nemala ani nesmie poskytovateľovi zamedzovať v Správnom
poskytovaní zdravotnej starostlivosti, ktoré je definované viacerými právnymi
úpravami a medicínskymi štandardmi, ani diktovať svoje predstavy o zdravotnej
starostlivosti, obzvlášť ak sú tieto predstavy medicínsky nesprávne a škodlivé.
V takýchto otázkach by mala vždy konzultovať s odborníkmi v poskytovaní
zdravotnej starostlivosti (príslušná odborná spoločnosť, príslušný hlavný odborník)
a to buď priamo, alebo prostredníctvom MZSR.
Vážený pán generálny riaditeľ, vyššie uvedené problémy sú pre výkon každodennej
praxe tak závažné, že je ich nutné neodkladne riešiť. Dovoľujeme si Vás preto
požiadať o urýchlené osobné stretnutie aby sme predišli nebezpečným dôsledkom, ku
čomu súčasný stav vedie.
Poznámka: SDS je z etického aj odborného hľadiska povinná o uvedených problémoch
informovať MZSR ako aj UDZS, preto tento list prosím považujte za otvorený.
Za výbor SDS
V Bratislave 10.7.2014
Doc. MUDr. Emil Martinka, PhD
predseda SDS
MUDr. Zuzana Némethyová, CSC.
hlavný odborník MZSR pre diabetológiu,
poruchy látkovej premeny a výživy
Prílohy:
1) Kopia pôvodného listu SDS z 24.2.2014, odoslaná na VšZP
2) Kopia pôvodného listu SDS z 13.12.2013, odoslaná na VŠZP
3) Dodatok k zmluve
Download

(príloha č.1 ) v nadväznosti na list z 13.12.2013 (príloha č.2)