PONIEDZIAŁEK 16.09
9.00 - 11.00
ASPEKTY ANALITYCZNE I KLINICZNE ZABURZEŃ FUNKCJI NEREK
Markery nerkowe jako wskaźniki ryzyka pozanerkowego
Zbigniew Gaciong
Przewlekła choroba nerek stanowi niezależny od poznanych, „tradycyjnych” czynników
ryzyka wskaźnik zwiększonego ryzyka choroby wieńcowej, jak również powikłań u osób z już
istniejącą chorobą układu krążenia. Zarówno zmniejszenie wielkości przesączania kłębuszkowego,
jak i obecność białkomoczu wskazują na wzrost zagrożenia zdarzeniami sercowo-naczyniowymi, a
zależność pomiędzy ryzykiem a wymienionymi parametrami ma charakter ilościowy i ciągły. Wzrost
zagrożenia powikłaniami ze strony układu krążenia tłumaczy się częstym występowanie
„tradycyjnych” czynników ryzyka, takich jak nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, cukrzyca,
hiperlipidemia i podeszły wiek, u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. Ponadto, w zaawansowanych
stadiach niewydolności nerek, dodatkowo mogą niekorzystnie oddziaływać zaburzenia typowe dla
mocznicy – obecność toksyn mocznicowych, niedokrwistość, zaburzenia gospodarki wapniowofosforanowej, kwasica i in. Nie można również wykluczyć, że objawy uszkodzenia nerek wynikają ze
zmian naczyniowych, które występują także w innych narządach, stąd białkomocz czy spadek GFR
mogą być wskaźnikiem a nie czynnikiem ryzyka.
Dane z dużych badań epidemiologicznych dowodzą, że wzrost ryzyka ma miejsce już w
początkowych okresie przewlekłej choroby nerek, nawet gdy wartości stężenia kreatyniny pozostają
w zakresie wartości referencyjnych dla zdrowej populacji. Podobnie, wzrost wydalania albumin,
nawet niewielki - nie spełniający kryteriów mikroalbuminurii, zwiastuje zwiększone zagrożenie.
Dlatego od kilku lat powszechnie zaleca się ocenę czynności nerek w oparciu o wyliczany wskaźnik
przesączania kłębuszkowego (eGFR). Spośród popularnych wzorów (MDRD, Cocrofta-Gaulta,
Schwartza) najbardziej dokładny wydaje się zaproponowany niedawno kalkulator CKD-EPI. Należy
pamiętać, że powyższe kalkulatory eGFR zostały opracowane w oparciu o dane pochodzące od
określonych grup pacjentów, co ogranicza ich przydatność w szeregu populacjach, jak osoby starsze,
dzieci, ciężarne. Bardziej dokładną ocenę czynności nerek – i tym samym lepsze określenie ryzyka
sercowo-naczyniowego zapewnia pomiar stężenia cystatyny C. Stężenie tego białka, które jest
naturalnym inhibitorem proteaz, nie zależy od masy mięśniowej i wcześniej niż kreatynina, „reaguje”
na zmiany wielkości przesączania kłębuszkowego. Poszukuje się lepszych nerkowych „markerów”
ryzyka i pewne obserwacje wskazują, że niektóre krążące w surowicy białka (np. beta2mikroglobulina) mogą okazać się przydatne do tego celu.
Objawy łagodnej choroby nerek w większym stopniu wskazują na zagrożenie powikłaniami
sercowo-naczyniowymi aniżeli ryzyko rozwoju schyłkowej niewydolności nerek. Epidemia chorób
układu krążenia nakazuje ocenę czynności nerek (eGFR) i pomiar białkomoczu u każdego pacjenta,
natomiast ciągle poszukuje się lepszych bardziej czułych i swoistych markerów.
Czy są troponiny nerkowe?
Jolanta Małyszko
Dotychczasowe definicje ostrego uszkodzenia nerek (acute kidney injury-AKI) opierają się o
wzrost stężenia kreatyniny w surowicy, a nie o spadek GFR. Z badań wiadomo, że wzrost kreatyniny
pojawia się późno i ulec musi uszkodzeniu co najmniej połowa nefronów, aby znalazło to odbicie we
wzroście stężenia kreatyniny. Dlatego też poszukuje się wczesnych markerów uszkodzenia nerek w
celu identyfikacji tych pacjentów. Dotyczy to nie tylko uszkodzenia wywołanego kontrastem, ale też
uszkodzenia nerek po leczeniu cytostatykami, po transplantacji nerek oraz dużych zabiegach, w tym
kardiochirurgicznych. Problem dotyczy więc dużej grupy pacjentów, u których istnieje
prawdopodobieństwo wystąpienia ostrego uszkodzenia nerek. O potrzebie czułego i specyficznego
biomakera (ów) AKI świadczy przykład ostrych zespołów wieńcowych. W przeciwieństwie do
ONN/AKI , gdzie nadal od końca lat 50-tych XX wieku praktycznie nic się nie zmieniło i nadal
podstawą rozpoznania jest oznaczanie stężeń kreatyniny, a śmiertelność nadal jest wysoka W
przypadku zaś ostrych zespołów wieńcowych rzecz ma się zupełnie. Co kilka lat pojawiały się nowe
markery (LDH, CK, CK-MB, Mioglobina, Troponina T, Troponina I) co pozwoliło na poprawę
diagnostyki OZW. Przejawiło się to zarazem znacznym zmniejszeniem śmiertelności u tych chorych.
Ocena stężenia troponiny uwalnianej z uszkodzonych miocytów umożliwia szybkie rozpoznanie
OZW, pozwala na interwencję terapeutyczną w odpowiednim czasie i w konsekwencji dramatyczny
spadek śmiertelności. Wczesne rozpoznanie AKI jest pomocne w prowadzeniu dotychczasowego
leczenia (unikanie leków nefrotoksycznych, adekwatne prowadzenie bilansu płynów) oraz w rozwoju
nowych form leczenia. Istnieje również
bezpośrednia korelacja pomiędzy czasem trwania
niewydolności nerek a śmiertelnością. Wczesne rozpoznanie umożliwi czasowe wprowadzenie metod
leczenia uszkodzenia nerek i zapobiegania progresji- jednakże jak wynika z badań doświadczalnych i
u ludzi „okno możliwości terapeutycznych” jest wąskie. Należy także rozważyć ocenę stężenia
biomarkerów jako wtórnych punktów końcowych, kryteriów włączenia do badań oraz bezpieczeństwo
stosowania leków tj ocenę potencjalnej neurotoksyczności. Obecnie trwają intensywne prace nad
znalezieniem biomarkera lub kilku biomarkerów wczesnego uszkodzenia nerek. Biomarkery AKI
obecnie oceniane: NGAL (osocze/surowica i mocz), KIM-1 (mocz), L-FABP (mocz), IL-18 (mocz),
cystatyna C (osocze/surowica, mocz), albumina (mocz), NAG (mocz), GST α i π (mocz), GGT
(mocz), beta-2-mikroglobulina (mocz), midkine (osocze/surowica), hepcydyna (osocze/surowica,
mocz), renalaza (surowica, osocze). Z tych wielu badanych biomarkerów obecnie największym
obiektem zainteresowania jest NGAL. Wyniki uzyskane w wielu badaniach klinicznych wykazują
iż NGAL jest dobrym, obiecującym markerem wczesnego uszkodzenia nerek. Niestety nie
pozbawiony jest też wad. Ograniczeniem jest jego występowanie poza nerką. Jego bardzo niskie
stężenie wykryto w kilku innych narządach, tchawicy, płucach, żołądku i jelicie grubym . Wzrost
stężenia NGAL w surowicy odnotowano np. w ostrej infekcji bakteryjnej. Na temat pełnej
przydatności NGAL powiedzą nam przeprowadzane obecnie duże badania kliniczne, wtedy uzyskamy
odpowiedź czy może on być troponiną w nefrologii.
Rola badań laboratoryjnych w dializoterapii
Jerzy Przedlacki
Wyniki badań laboratoryjnych są istotne przy podejmowaniu decyzji o rozpoczęciu leczenia dializami
i przy ocenie skuteczności i bezpieczeństwa dializoterapii. Służą ocenie wielu ważnych życiowo
parametrów, w tym gospodarki żelazowej (problem niedokrwistości), wapniowo-fosforanowej, ocenie
stanu zapalnego i niedożywienia. Nie jest możliwe bezpieczne prowadzenie Ośrodka Dializ bez ścisłej
współpracy z lokalnym laboratorium.
Kwalifikacja do leczenia dializami: Jest ona oparta jest na ocenie stanu klinicznego pacjenta i
wynikach niektórych badań laboratoryjnych. Wartość eGFR (z wykorzystaniem stężenia kreatyniny w
surowicy) poniżej 10-15 ml/min/1,73m2 jest najczęściej uznawana za wskazanie do rozpoczęcia
leczenia dializami chorych z przewlekłą chorobą nerek. Innymi uwzględnianymi badaniami są:
stężenie potasu (>6,5 mmol/l) i mocznika (>250 mg/dl) w surowicy oraz kwasica metaboliczna
(HCO3 <13 mmol/l). Istotna jest również ocena stanu odżywienia oparta na wyniku stężeniu albumin
we krwi, cholesterolu, transferryny, rzadziej somatomedyny C i prealbumin. W ostrym uszkodzeniu
nerek graniczne wartości eGFR kwalifikujące do rozpoczęcia dializoterapii są najczęściej wyższe
(<20-25 ml/min/1,73 m2), a mocznika niższe (>140-200 mg/dl).
Kontrolne badania laboratoryjne w trakcie dializoterapii: Badania laboratoryjne są, obok stanu
klinicznego, podstawowym sposobem oceny skuteczności i bezpieczeństwa leczenia dializami. Zakres
badań u pacjentów leczonych dializą otrzewnową i hemodializą jest praktycznie taki sam. Krew u
pacjentów hemodializowanych jest najczęściej pobierana przed hemodializą, a u pacjentów
dializowanych otrzewnowo w godzinach rannych.
Pacjenci leczeni dializami wymagają znacznie częstszych kontrolnych badań laboratoryjnych niż w
ogólnej populacji. Poszczególne Ośrodki Dializ wprowadziły różne modyfikacje w zakresie
wykonywanych badań, szczególnie dotyczące odstępów pomiędzy nimi. W badaniach comiesięcznych
przed hemodializą dializą wykonywane jest oznaczenie morfologii krwi, stężenia w surowicy:
mocznika kreatyniny, sodu, potasu, wapnia, fosforanów, CRP. Po dializie oznaczane jest stężenie
mocznika, kreatyniny, sodu i potasu. W badaniach wykonywanych co 3 miesiące, poza wymienionymi
wcześniej, oznaczane jest w surowicy stężenie: kwasu moczowego, glukozy, cholesterolu i jego frakcji
HDL i LDL, triglicerydów, parathormonu (intact-PTH), żelaza, TIBC, ferrytyny, białka całkowitego,
albumin, HbA1c. Oznaczana jest też aktywność w surowicy transaminaz alaninowej i asparaginowej,
gammaglutamylotranspeptydazy, fosfatazy zasadowej. Pacjenci dializowani otrzewnowo mają częściej
niż hemodializowani oznaczane stężenie albumin. Dodatkowe badania zależą od indywidualnych
wskazań.
Interpretacja wyników badań laboratoryjnych w dializoterapii: Większość wyników badań
laboratoryjnych jest interpretowana tak jak w ogólnej populacji. Istnieją jednak odstępstwa od tych
zasad, które nakazują przyjąć inne wartości optymalne. Zgodnie z zaleceniami towarzystw
nefrologicznych optymalne stężenie intact-PTH w surowicy mieści się w zakresie 2-9 krotnej górnej
granicy normy dla danego testu, przy stabilnych wartościach kontrolnych badań. Wartości stężenia
intact-PTH powyżej lub poniżej optymalnego stężenia są wykładnikiem m.in. zwiększonego ryzyka
klinicznie jawnej osteodystrofii nerkowej. Optymalne stężenie hemoglobiny jest niższe niż w ogólnej
populacji i wynosi 10-11,5 g/dl. Wyższe wartości hemoglobiny wiążą się ze zwiększonym ryzykiem
złej kontroli ciśnienia tętniczego oraz powikłaniami zakrzepowymi.
Przydatność badań laboratoryjnych w dializoterapii: Wyniki badań laboratoryjnych pozwalają
modyfikować leczenie dializami i leczenie farmakologiczne. Są istotne przy podejmowaniu decyzji o
rozpoczęciu leczenia dializami i przy ocenie skuteczności i bezpieczeństwa dializoterapii. Służą
ocenie wielu ważnych życiowo parametrów, w tym gospodarki żelazowej (problem niedokrwistości),
wapniowo-fosforanowej, ocenie stanu zapalnego i niedożywienia. Nie jest możliwe bezpieczne
prowadzenie Ośrodka Dializ bez ścisłej współpracy z lokalnym laboratorium.
Problemy analityczne oznaczeń kreatyniny
Dagna Bobilewicz
Kreatynina jest jednym z najczęściej wykonywanych badań laboratoryjnych, a pierwsze próby
oznaczeń klasyczną metodą Jaffe pojawiły się na początku XX wieku.
Obecnie metodą referencyjną oznaczania stężenia kreatyniny jest metoda spektrometrii
masowej z rozcieńczeniami izotopowymi (Isotope Dilution Mass Spectrometry – IDMS). Metoda ta
nie nadaje się do stosowania rutynowego natomiast zgodnie z ustaleniami miedzynarodowymi
obowiązkiem producentów zestawów jest standaryzacja wszystkich innych wersji odczynnikowych
właśnie wobec IDMS.
Przez wiele lat do oznaczeń rutynowych wykorzystywano reakcję w której powstaje
pomarańczowo czerwony barwnik pomiędzy kreatyniną a kwasem pikrynowym w środowisku
alkalicznym /reakcja Jaffe/. Ilość wytworzonego barwnika jest proporcjonalna do stężenia kreatyniny
w badanej próbce. Pomiaru wytworzonej barwy dokonuje się przy długości fal około 500 – 520 nm.
Reakcja Jaffe nie jest swoista wyłącznie dla kreatyniny. Aceton, ketokwasy i białka tworzą dodatkowy
kompleks z kwasem pikrynowym zawyżając wynik oznaczenia. Fałszywie zawyżone wyniki uzyskuje
się także w próbkach z wysokim stężeniem glukozy, kwasu askorbinowego, kwasu moczowego oraz
cefalosporyny. Z kolei w próbkach ze znaczną bilirubinemią /próbki żółtaczkowe/ uzyskuje się wyniki
fałszywie zaniżone. Znajomość zachodzących nieprawidłowości doprowadziła do powstania szeregu
modyfikacji metody. Dużym powodzeniem cieszy się obecnie wersja kinetyczna w której dokonuje się
kilkakrotnych pomiarów przyrostu absorbancji w krótkich odcinkach czasu. Prowadzi to do eliminacji
wielu czynników interferujących, których kinetyka reakcji jest odmienna od kinetyki reakcji z
kreatyniną. Odmienną grupę stanowią tzw. metody z kompensacją w których także częściowo udało
się wyeliminować wpływ substancji interferujących, określanych jako Jaffe dodatnie. Nową grupę
metod stanowią metody enzymatyczne. Wykorzystywane w nich enzymy: kreatyninaza, kreatynaza i
oksydaza sarkozynowa przekształcają kreatyninę w glicynę, formaldehyd i nadtlenek wodoru.
Powstały H2O2 jest rozkładany przez peroksydazę chrzanową z wytworzeniem aktywnej postaci tlenu.
Pod jego wpływem dochodzi do utlenienia tzw. chromogenów i przekształcenia postaci bezbarwnych
w barwne co daje możliwość pomiaru spektrofotometrycznego. Powszechnie znany hamujący wpływ
piramidonu i uzyskiwane w jego obecności wyniki fałszywie zaniżone. Wymienione wyżej enzymy
zostały wykorzystane także w metodzie określanej jako amperometryczna w której pomiar
dokonywany jest przy pomocy specjalnej elektrody. W metodach z użyciem enzymów udało się
wyeliminować wpływ większości substancji interferujących w oznaczenia z użyciem metody Jaffe.
Oznaczenie stężenia kreatyniny dostępne jest w menu wszystkich analizatorów
biochemicznych, a w niektórych, dostępne są obydwie metody. Rutynowo stężenie kreatyniny
oznaczane jest w surowicy krwi i w moczu. Jako materiał do badania dopuszcza się także osocze.
Wprowadzenie metody amperometrycznej dało możliwość wykonywania oznaczeń także we krwi
pełnej, heparynizowanej. Jest ona dostępna w analizatorach parametrów krytycznych najnowszej
generacji. Zastosowanie pomiaru amperometrycznego i specjalnej, półprzepuszczalnej membrany dla
kreatyniny, pozwoliło dodatkowo na eliminację wpływu kwasu askorbinowego, bilirubiny,
cyklosporyny, glukozy i hemoglobiny. W metodzie tej czas konieczny na uzyskanie wyniku skrócony
jest do 1 – 2 minuty, bez konieczności wstępnego przygotowywania próbki.
We wszystkich ulotkach dołączanych do zestawów odczynnikowych są wyszczególnione
czynniki interferujące tym nie mniej w codziennej praktyce spotyka się niewytłumaczalne w
jednoznaczny sposób różnice między metodami, co dotyczy najczęściej chorych w stanie ciężkim,
otrzymujących jednoczasowo wiele preparatów drogą dożylną.
Cystatyna C jako użyteczny marker?
Marzena Iwanowska
Cystatyna C jest uznawana jako marker przewlekłej choroby nerek, pozwalający na ocenę zmian
jeszcze w okresie niezaawansowanych stadiów ich niewydolności, w przypadkach, kiedy stężenia
kreatyniny lub eGFR MDRD nie są istotne diagnostycznie. Mając na uwadze fakt, że możliwości
wprowadzenia oznaczeń cystatyny do badań rutynowych były ograniczone tak ze względu na
metodykę jak i cenę ciągle nie ma wystarczających danych, umożliwiających wprowadzenie cystatyny
do ogólnie zaakceptowanych procedur diagnostycznych. W piśmiennictwie dyskutowane są
propozycje wykorzystania stężeń cystatyny i kreatyniny do wyliczeń eGFR. Z doświadczeń własnych
nie wynika jednoznacznie przewaga oznaczeń cystatyny nad innymi parametrami u chorych z
nadciśnieniem tętniczym, jak również w grupie osób z granicznymi wartościami eGFR MDRD (50 –
59ml/min)
Download

plik do pobrania - xviiizjazdptdl.pl