NEWSLETTER
Kwasica metaboliczna i hipoglikemia: bezpieczne postępowanie terapeutyczne
Prof. dr hab. n. med. Wojciech Młynarski
Celem leczenia cukrzycy dzieci jest zapobieganie i leczenie ostrych powikłań, profilaktyka rozwoju
przewlekłych powikłań cukrzycy oraz zapewnienie pacjentom jakości życia jak najbardziej zbliżonej do sposobu życia
osób zdrowych. Wśród ostrych powikłań cukrzycy należy rozumieć hipoglikemię, kwasicę metaboliczną, śpiączkę
hiperosmolarną, niekwasiczą oraz śpiączkę mleczanową.
Hipoglikemia jest zaburzenie homeostazy glukozowej, które
u osób chorych na cukrzycę jest wywołane
bezwzględnym lub względnym nadmiarem insuliny. Podział hipoglikemii różnicuje: hipoglikemię lekką gdy dominują
objawy adrenergiczne pacjent jest w pełnym kontakcie z otoczeniem i jest w stanie sam udzielić sobie pomocy.;
hipoglikemię umiarkowaną gdy objawom adrenergicznym ora towarzyszą objawy neurologiczne o niewielkim lub
umiarkowanym nasileniu, kontakt pacjenta z otoczeniem jest zwykle utrudniony, chory nie jest w stanie sam udzielić
sobie pomocy, ale skuteczne jest leczenie drogą doustną prowadzone przez osoby trzecie. W przypadku hipoglikemii
lekkiej i umiarkowanej leczenie polega na szybkim podaniu węglowodanów prostych drogą doustną (np. 5-20 g
glukozy w tabletkach lub sacharozy w kostkach, 100 ml soku lub słodzonego napoju), jeżeli objawy nie ustępują w
ciągu 10-15 min. ponowne podanie węglowodanów prostych j.w., wskazane skontrolowanie poziomu glikemii i jeśli
objawy ustępują i poziom glikemii znormalizował się należy podać dodatkowo porcję węglowodanów złożonych (np.
pieczywo, krakersy). W hipoglikemii ciężkiej występują głębokie zaburzenia świadomości aż do utraty przytomności,
którym mogą towarzyszyć drgawki, pacjent jest w stanie zagrożenia życia i zwykle konieczne jest parenteralne
podanie glukozy lub glukagonu. Leczenie musi być podjęte w trybie pilnym i w przypadku utraty przytomności i/lub
drgawek podaje się glukagon 0.1-0.2 mg/10 kg m.c. domięśniowo (dzieci < 8-12 r.ż. – 0,5 mg, dzieci starsze i dorośli –
1mg) i/lub: 10-20% glukoza w dawce 0.2-0.5 g/kg m.c. w kilkuminutowym „bolusie” dożylnie, a następnie: 10%
glukoza dożylnie we wlewie kroplowym (utrzymując glikemie w granicach 150-250 mg/dl).
Cukrzycowa kwasica ketonowa jest definiowana jako ostry zespół zaburzeń przemiany węglowodanowej, białkowej
i tłuszczowej oraz gospodarki wodno-elektrolitowej wywołany przez ostry niedobór insuliny charakteryzujący się
obecnością ciał ketonowych. W badaniach laboratoryjnych obserwuje się hiperglikemię (>11 mmol/l; >200 mg/dl), pH
<7,3, wodorowęglany <15 mmol/l (dzieci) < 18 (dorośli), glikozurię (>55mmol/l), ketonurię, oraz lukę anionową >10.
Stopień ciężkości cukrzycowej kwasicy ketonowej definiuje się jako lekką: pH <7,3 lub NaHCO3 <15 mmol/l;
umiarkowaną: pH <7,2 lub NaHCO3 <10 mmol/l; ciężką: pH <7,1 lub NaHCO3 <5 mmol/l. W postępowaniu
terapeutycznym objętość i tempo podawania płynów zależą od stopnia wydolności krążenia, zwykle podaje się 10 ml/
kg mc./h w ciągu pierwszych 1–2 godzin, tempo podawania płynów (dożylnie i doustnie) należy obliczyć tak, aby
przywrócić u pacjenta stan nawodnienia
równomiernie w ciągu 48 godzin, podawać płyny w tempie rzadko
przekraczającym 1,5–2krotne zwykłe dobowe zapotrzebowanie w zależności od wieku, masy lub powierzchni ciała.
Gdy stężenie glukozy zmniejszy się do około 14–17 mmol/l (250–300 mg/dl) do płynów podawanych dożylnie należy
dodać 5% roztwór glukozy. Należy rozpocząć wlew insuliny 1–2 godziny po rozpoczęciu terapii płynowej, tj. po
wstępnym uzupełnieniu niedoboru płynów. Z wyboru prowadzi się insulinoterapię dożylną: bolus 0,1 j./kg mc (u dzieci
nie podaje się bolusa początkowego), następnie kontynuuje się dożylny wlew insuliny z prędkością 0,1 j./kg mc./godz.
U dzieci młodszych dawka insuliny powinna wynosić 0,05 j./kg mc./godz. Szybkość wlewu należy regulować w
zależności od aktualnego stężenia glukozy we krwi, monitorowanego co godzinę. Obniżanie wartości glikemii w ciągu
godziny nie powinno być większe niż 100 mg/dl (5,6 mmol/l) u dorosłych niż 40 - 90 mg/dl (2–5 mmol/l) u dzieci. Jeżeli
pH <6,9 ewentualnie przy towarzyszących zaburzeniach krążenia można rozważyć podaż NaHC03 1 mEq/kg/godz,
ale ze świadomością, że podaż wodorowęglanów wiąże się ze zwiększonym ryzykiem obrzęku mózgu.
Download

` 4 L d f L