Formularz Medyczny
Prosimy o wypełnienie poniższego formularza ze szczególną starannością. Formularz musi zostać podpisany
i zwrócony do BAT Adventure w terminie najpóźniej 30 dni liczonych od daty planowanego wyjazdu.
Wszystkie podane informacje są ścisle chronione i nie będą dzielone z innymi podmiotami lub osobami
trzecimi. Jedynie w przypadku poważnego zachorowania uczestnika, dane te będą udostępnione
personelowi medycznemu.
1. Informacje Ogólne
Imię i nazwisko: ______________________________________Płeć: Kobieta
Mężczyzna
Ulica: ________________________________________________________________________
Miasto: __________________________ Kod pocztowy: _____________Kraj: ______________
Telefon kontaktowy: (______)__________________Tel. Komórkowy: _____________________
Adres e-mail: ______________________________
Data urodzenia: (dd/mm/rrrr) ____/_____/_______
Wzrost: _______________Waga: ______________
W nagłych przypadkach proszę powiadomić:
Imię i nazwisko ________________________________Pokrewieństwo: ___________________
Ulica: ________________________________________________________________________
Miasto: ________________________ Kod pocztowy: ______________ Kraj: _______________
Telefon: (______)________________ Telefon komórkowy: ______________________________
W przypadku niedostępności powyższej osoby, proszę o kontakt z:
Imię i nazwisko ________________________________Pokrewieństwo: ___________________
Ulica: ________________________________________________________________________
Miasto: ________________________ Kod pocztowy: ______________ Kraj: _______________
Telefon: (______)________________ Telefon komórkowy: ______________________________
2. Ubezpieczenie
Prosimy o zabranie ze sobą ważnej polisy ubezpieczeniowej lub innych dokumentów (np.
Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego), potwierdzających ubezpieczenie uczestnika
podczas wyjazdu. Odpowiedzialnością każdej osoby jest posiadanie odpowiedniego
zabezpieczenia adekwantego do charakteru wyprawy.
Nazwa Firmy Ubezpieczeniowej: __________________________________________________
Numer Polisy: _________________________________________________________________
Numer telefonu: _______________________________________________________________
Formularz Medyczny - BAT Adventure
3. Alergie
Czy zdiagnozowano u Pani/Pana reakcje alergiczne?
NIE, nie mam żadnych alergii
TAK, mam alergie
Proszę wymienić poniżej czynniki powodujące uczulenie (pokarmowe, odzwierzęce, na leki, na
tkaniny, penicylina, katar sienny, ukąszenia owadów, etc).
Alergia
Reakcja
Wymagane leki
4. Historia Medyczna
Proszę wymienić wszystkie leki, które są przez Panią/Pana obecnie zażywane:
Nazwa leku
Dawka
Częstotliwość
Efekty uboczne
Przyczyna zażywania
• Czy chorował/a Pani/Pan ostatnio? ____________________________________________
• Proszę podać zaistniałe wypadki, operacje, pobyty w szpitalu mające miejsce w ciągu
ostatniego roku? __________________________________________________________
________________________________________________________________________
• Prosimy podać przebyte choroby zakaźne?______________________________________
_________________________________________________________________________
• Czy zdiagnozowano w Pani/Pana astmę?
Tak
Nie
Jeśli tak, proszę powyżej wymienić listę zażywanych leków.
• Czy choruje Pani/Pan na cukrzycę?
Tak Nie
Jeśli tak, proszę powyżej wymienić listę zażywanych leków.
• Czy zdiagnozowano w Pani/Pana wysokie ciśnienie?
Tak
Nie
Jeśli tak, prosimy o podanie informacji:_________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
• Czy zdiagnozowano w Pani/Pana problemy ze słuchem?
Tak
Nie
Jeśli tak, prosimy o podanie informacji:__________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
• Czy zdiagnozowano w Pani/Pana problemy ze wzrokiem?
Tak
Nie
Jeśli nosi Pani/Pan okulary lub soczewki kontaktowe, prosimy pamiętać o zabraniu
dodatkowej pary.
• Czy jest Pani w ciąży?
Tak
Nie
Jeśli tak, prosimy o podanie tygodnia _________________________________________
Formularz Medyczny - BAT Adventure
• Czy ma Pani/Pan problem z układem kostno-mięśniowym?
Tak
Nie
Jeśli tak, prosimy o podanie informacji:_________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
• Czy ma Pani/Pan lęk wysokości?
Tak
Nie
Jeśli tak, prosimy o podanie informacji:_________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
• Czy znane są Pani/Panu inne medyczne przeciwskazania, które mogłyby mieć negatywny
wpływ na udział w wyjeździe?
Tak Nie
Jeśli tak, prosimy o podanie informacji: _________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
• Wyjazd może wymagać intensywniejszej aktywności fizycznej i psychicznej zawierającej
często wędrówki piesze lub wspinaczkę górską. Niekiedy wyprawa realizowana jest w
miejscach pozbawionych opieki medycznej lub dostępu do służb ratunkowych. Prosimy
podać poniżej wszystkie swoje fizyczne lub psychiczne ograniczenia, które są Pani/Panu
znane:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
5. Immunizacja
Prosimy zaznaczyć posiadane szczepienia:
Wirusowe zapalenie wątroby typu A
Wirusowe zapalenie wątroby typu B
Dyfteryt
Koklusz
Błonica, Tężec, Polio
Zapalenie opon mózgowych
Wścieklizna
Prosimy pamiętać, aby poinformować BAT Adventure o jakichkolwiek zmianach w stanie
Pani/Pana zdrowia najszybciej jak to jest możliwe.
Nazwa wycieczki: ________________________________________________________________
Data wyjazdu ___________________ Data powrotu ___________________
Oświadczam, że informacje podane przeze mnie w niniejszym formularzu są prawdziwe i zgodne z
moją najlepszą wiedzą.
Podpis uczestnika: ___________________________________ Data: ______/_____/_________
dd/mm/rrrr
Formularz Medyczny - BAT Adventure
Download

Epica V295E MY10