_____________________________
(czytelna pieczątka zakładu pracy)
(data)
Skierowanie na badania profilaktyczne
do lekarza medycyny pracy
w przychodni specjalistycznej XANEF Medica
Poznań, ul. Romualda Traugutta 34  tel. (061) 833 17 03  fax (061) 833 77 37
Lekarz przyjmuje od poniedziałku do piątku w godzinach 8.30 – 14.00
Kieruję na badania profilaktyczne:
o
o
o
o
o
wstępne
okresowe
kontrolne
dot. zmiany stanowiska
sanitarno-epidemiologiczne
Pana/Panią:
PESEL:
Kod pocztowy:
Data urodzenia:
Adres zamieszkania:
Stanowisko pracy:
Narażenia i warunki uciążliwe występujące na stanowisku pracy:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
praca przy monitorze ekranowym — do / powyżej 4 godzin dziennie
praca w godzinach nocnych
dźwiganie ciężarów
kierowanie pojazdem służbowym kategorii
.
kierowanie wózkiem widłowym
praca na wysokości do 3 metrów
praca na wysokości powyżej 3 metrów
hałas – podać wynik pomiarów:
wibracje – podać wynik pomiarów:
pyły – podać jakie:
czynniki chemiczne – podać jakie:
inne – podać jakie:
Badania dodatkowe zlecone przez pracodawcę:
(podpis osoby kierującej)
Download

null