T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU
İstanbul İli (Anadolu Güney) Kamu Hastaneler Birliği Genel Sekreterliği
İstanbul Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi
ERİŞKİN HASTA FORMU
Servis :__________________
Tarih:_ _/_ _/_ _ _ _
Hasta Kimlik Yatış Bilgileri
Adi, Soyadı :____________ /_________________ Dosya No:_________________
TC Kimlik No:_______________________
Doğum Tarihi:_ _/_ _/_ _ _ _
Cinsiyet: Erkek
Yatı Tanısı:__________________
Servis /Oda/ Yatak No:_______
Hastane Yatış Tarihi: _ _/_ _/_ _ _ _
Hastane Çıkış Tarihi: _ _/_ _/_ _ _ _
Servis Yatış Tarihi: _ _/_ _/_ _ _ _
Servis Çıkış Tarihi: _ _/_ _/_ _ _ _
Sonuç:
Taburcu
Sevk
Eksitus
Kadın
Tel.No:__________________________
Tel No:_________________
Apache II (YBÜ):______
/ Hastane Enfeksiyonuna Bağlı
Hastane Enfeksiyonu Dışı
Nedeni Açıklanamayan
Altta Yatan Hastalıklar :
1.
4.
2.
5.
3.
6.
Risk Faktörleri :
Ameliyat Direni
İdrar Sondası
Periton Diyalizi
Bilinç Kapalılığı
İmmünsupresyon
Pulmuner Arter Kateteri
Biyopsi
İntraaorik Balon Pompası
Rektoskopi / Rektosigmoidoskopi
Bronkoskopi
Kolostomi
Santral Venöz Kateter
Diğer Direnaj Kateteri
Lomber Ponksiyon
Sistofiks
Eksternal Safra Direnejı
Lomber / Ventriküler Drenaj Kateteri
Solunum Yetmezliği
Endotrakeal entübasyon
Mekanik Ventilasyon
Torasentez
Enteral Beslenme
Nazogastrik Tüp
Trakeotomi
ERCP
Nefrostomi
Total Parenteralnütrisyon ( SVK ile )
Gastrostomi
Parasentez
Transfüzyon
Göğüs Tüpü
Periferik Arteryel Kateter
Üst Gastrointestinal Sistem Endoskopisi
Hemodiyaliz
Periferik Venöz Kateter
Yabancı Cisim
H2Resöptör Blokeri
Perikart Tüpü
Yanık
Diğer
Diğer
Hastane Enfeksiyonları
Tanı
Tanı Tarihi
Etken
1.
2.
3.
4.
5.
Kullanılan Antibiyotikler
Empirik Tedavi
Adı
Kültür Sonucuna göçre tedavi
Doz
Başlangıç
Bitiş
Adı
1.
2.
3.
4.
5.
Dök.No:ENF.FR.09 Yayın Tarihi:20.05.2014 Revizyon Tarihi: 00 Revizyon No: 00 Sayfa No:1/1
Doz
Başlangıç
Bitiş
Kültür Sonuçları
1
2
3
4
5
6
Tarih
Örnek
Mikroorganizma
Direnç *
Duyarlı
OD
Direnç Duyarlı
OD
Direnç Duyarlı
OD
Direnç Duyarlı
OD
Direnç Duyarlı
OD
Direnç Duyarlı
Amikasin
Amoksisilin-Klavulanat
Ampisilin
Ampisilin -Sulbaktam
Aztronam
Eritromisin
Ertapenem
Flukonazol
Fostomisin
Gansiklovir
Gemifloksasin
Gentamisin
Itrakonazol
İmipenem
Kaspofungin
Katokonazol
Klindamisin
Kolistin
Levofloksasin
Linezolid
Lorakarbef
Meropenem
Metisilin / oksasilin
Metronidazol
Moksifloksasin
Netilmisin
Nitrofurantoin
Norfloksasin
Ofloksain
Penisilin
Piperasilin -Tazobaktam
Quinupristion -Dalfopristin
Sefazolin
Sefepim
Sefoksitin
Sefoperazon -Sulbaktam
Sefotaksim
Seftazidim
Seftriakson
Sefuroksim
Siprofloksasin
Streptomisin
Teikoplanin
Tetrasiklin
Tigesiklin
Tikarsilin- Klavulanik Asit
Vorikonazol
TMP / SXT
Vankomisin
*:MRSA : Metisilin dirençli S. Aureus , K. Pneumoniae ESBL (Genişletilmiş Spekturumlu Beta Laktamaz ) E. Coli ESBL , KD (Karbapenem dirençli ) P. Aeruginosa , KD
A.Baumannii VRE : Vankomisin dirençli enterokoklar , penisilin Dirençli Pnömokok, MNRKS : Metisilin dirençli Koagülaz negatif stafilokoklar OD : Orta Duyarlı
Dök.No:ENF.FR.09 Yayın Tarihi:20.05.2014 Revizyon Tarihi: 00 Revizyon No: 00 Sayfa No:1/2
OD
Direnç
Download

ERİŞKİN HASTA FORMU - Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları Hastanesi