IUI
PROGNOSTIK FAKTÖRLER VE SONUÇLAR
Yeditepe Universitesi Hastanesi,
Kadın Hastalıkları ve Doğum A. D. Başkanı
ÜYTM Direktörü

Çocuk sahibi olamıyoruz diye başvuran
çiftlerin çoğu subfertil olup aylık konsepsiyon
oranları düşmüştür fakat doğal yolla gebe
kalabilirler “ESHRE Capri Group 1996”
 Bu hastaların yönetiminde çok ileri gitmeden tedavi maliyeti ve over
stimulasyonunun yan etkileri düşünülmelidir.
 Pahalı ve invazif yöntem olan IVF öncesi hastalara daha uygun tedavi
planlanabilir.
STOP-GAP tedavi ,
beklerken veya IVF yerine
subfertilte de empirik tedavi olarak
çok sık kullanılmaktadır
<40 yaş
2005 yılı
>40 yaş
2005 yılı
siklus
120613
siklus
8295
gebelik
12.6 %
gebelik
7.4 %
tekiz
87.9 %
tekiz
94.4 %
ikiz
11.1 %
multıpl
4.9 %
üçüz
1.1%
üçüz
0.7 %
IUI sonrası gebeliği etkileyen faktörler
Kadın yaşı
İnfertilite süresi
ve nedeni
Ovülasyon
Monitörizasyonu
Folikül sayısı / E2
Luteal destek
IUI
gebelik
Doğal siklus,
KOH.
Toplam
motil sperm
sayısı,
Sperm
hazırlama
İnseminasyon aşaması
metodları,
teknik,
zamanlama

CC

Aromatase Inh

Gonodatropinler

Kombinasyonları
---------------------------------------------------------------------
Rec FSH ile kombine GnRH antagonist (fixed veya variable
protocol)

Klomiphene citrate ve IUI, en sık kullanılan IUI
protokolü olup, gebelik oranı ortalama 7% /siklus

FSH ovarian stimulasyon ve IUI tedavide
başarı orta derecede daha iyi 12%, multiple
gebelik ortalama 13%.

FSH/IUI ? veya tedavi yok?

FSH/IUI, CC/IUI göre daha mı etkili ?

FSH/IUI sadece IUI göre daha mı üstün ?
ESHRE Capri Workshop Group

Kısa süreli infertilite 2-3 yıl: FSH/IUI (4.3%) ve tedavisiz (4.6%),
gruplarda
“en azından
açıklanamayan infertillerde”
gebelik oranları
arasında fark yok

Fakat 3 yıldan uzun süreli infertil gruplarda “12% ---3%”gibi daha
iyi bir gebelik oranı sağlamakta. “11 FSH-IUI siklusuna ilave 1 gebelik”
Guzick 1999.Steures 2006

İnfertilite süresi önemli bir prognostik faktör!
FSH/IUI--- CC / IUI göre daha mı etkili?
7 çalışma 556 çiftAçıklanamayan infertilite, mild male faktor ve mild endometriosis,
evet FSH-IUI da gebelik oranları daha yüksek, %5.7 fark anlamlı değil
j
FSH/IUI sadece IUI göre daha mı üstün ?
Evet
Canlı doğum oranları anlamlı olarak FSH-IUI sikluslarında Doğal
siklus-IUI göre daha yüksek, 12 IUI siklusuna ilave 1 gebelik
açıklanamayan infertilite ,

3 preovulatuar folikül varlığında gebelik oranı
en yüksek %16.3, bir folikül varlığında %5.7
Huttunen SN 1999, Tomlinson 1996,Hughes 1998, Erdem A 2008

Kuzey Avrupa ülkelerinde iyi bir prognoz göstersede
multipl folikül gelişimine çoğul gebelik riski
nedeniyle sıcak bakılmıyor ve siklus iptal nedeni
sayılmakta NICE National Institute for Clinical Excellence,2004

Ülkemizde >2 16 mm follikül , yönetmelik gereği
IUI uygulaması iptal
In seven RCTs, the average ongoing pregnancy rate was only 5.3%
greater withGnRH antagonist treatment (95% CI: 1.5, 9.2). This means
that it would take 20 cycles of GnRH antagonist administration to
have one pregnancy more than without GnRH antagonist treatment
Lambalk et al., 2006).
Eşik değer IUI => 5X106
WainerR:
Hum Reprod
2004
TMS=>10.Mil.,
Hareket =>30%
Dorpurev U ,
JMI, 2011


IUI öncesi seminal plazmanın uzaklaştırılması
prostaglandinin yol açacağı uterine
kontraksiyonları ve pelvik enfeksiyonları
önlemek için gereklidir.
Sperm hazırlama metodlarının sistematik
değerlendirmesinde en iyi methodu seçmek
için randomize kontrollü çalışmalar
yetersizdir.” Boomsma et al., 2007”

HCG uygulamasından 32-36 saat sonra

LH yükselmesi tespitinden 24 saat sonra
LH yükselmesi sonrası HCG yapıldığında gebelik oranları
daha yüksek

Kosmas I Fertil Steril 2007
Fuh W Human reprod 1997

IUI
 Tek uygulama ile çift uygulama arasında gebelik
oranları açısından fark yok
Polyzos Fertil Steril 2010
NICE Guidance Feb. 2004
Cantineau et al., 2003


Gebelikler genellikle ilk uygulanan sikluslarda
meydana gelir
Gebeliklerin %88’ i ilk 3 siklusta
%95.5’i ilk dört siklusta ,
Dört denemeden sonra IUI uygulamasına devam etmek
önerilmemektedir.
Morshedi M et al, 2003
•IUI uygulama sayısı hastanın yaşı, over yaşı ve infertilite süresi
dikkate alınarak belirlenmelidir,bu sayı bir hasta için 2 olabilirken
bir diğeri için maksimum 9 sayısından bahsedilmektedir.
Custers M Human Reprod 2008

Optimal şartların sağlandığı her yerde yapılabilir
Ancak, androloji laboratuarı (lab.) ile koordinasyon
iyi sağlanmalı
 Hasta lab. - ofis arasında koşturmamalı
 Lab. ile ofis birbirinden habersiz olmamalı


İdeal olarak androloji laboratuar şartları olan birimlerde
yapılması önerilmeli

Yumuşak kateter veya sert kateter ? ; gebelik
oranları arasında fark yok
Aou Setta Human Reprod.2006
Miller PB Fertil Steril 2005
Van der Poel N Cochrane 2010

Yumuşak kateterle gebelik oranı, sert
katetere göre istatistiki olarak anlamlı yüksek
sırasıyla %15.3, %7, p<0.01
Merviel Fertil Steril 2010
The Cochrane Library, 2010

Yatak istirahati
IUI sonrası 10- 15 dk istirahat gebelik oranına  pozitif etki ?

HCG günü ve 12- 24 saat sonra ilişki önerilebilir

Luteal faz desteği ?
Eurp j obst gyneco and reprod biol, 2011
Hum Reprod, 2010
DIFFERENTIAL COST
OPPORTUNITY COST
SUNK COST
“ BIR MODELDE “AÇIKLANAMAYAN VEYA MILD ERKEK FAKTÖRÜ” ,
MATEMATIKSEL” “PASHAYAN ET AL., 2006”
IVF: £12 600
IUI + IVF: £13 100
S-IUI + IVF: £15 100
/canlı doğum, sırasıyla.
6 siklus IUI + IVF = £ 174.200
“ 54 ilave IVF siklusu, 14 c.d.”
6 siklus s-IUI + IVF= £438.000
“136 ilave IVF siklusu, 35 c.d.”
Açıklanamayan infertilite ve mild male
faktor de primer teklif IVF olması hem daha
ucuz hemde daha efektif “Pashayan et al., 2006”
x
Standart protokol 3 siklus CC / IUI…..3 siklus FSH /IUI …6 siklus
IVF
 Alternatif protokol hızlandırılmış, 3 siklus CC /IUI ….FSH/IUI yok….
6 siklusa kadar IVF
IVF ‘e güç yettiğinde IUI gereksiz ! mi?
Hızlandırılmış kolda %65 standart kolda % 64 klinik gebelik ,
hızlandırılmış kolda daha kısa sürede gebelik elde edilir.
Ortalama IVF siklusları standart kolda 1.1 hızlandırılmış olanda
1.4., hızlandırılmış kolda 2.642 dolar tasaruf/hasta başı ve 0.06
daha fazla gebelik “Reindollar et al., 2007”

EVET !

35 yaşın altı 3 yıldan az infertilite süresi olanlarda IVF seçimi premature bir
seçim olur.
The
ESHRE
Capri
Workshop
Group1Human
Advanced Access publication on February 23, 2009,
Reproduction
Update,
Vol.15,
No.3
pp.
265–277,
2009

İyi prognoza sahip “genç, kısa infertilite süresi”çiftlerde canlı doğum
oranları tedavisiz daha iyi “”


Hasta seçimi oldukça önemlidir
Kadın Yaşı …… <35-40
İnfertilite süresi….=4- <6
İnfertilite nedeni
Follikül sayısı “İdeal sitimulasyon en az iki folikül >16 mm, hCG verildiği gün E2 >500 pg/mL”

Toplam

IUI uygulama kararı ve sayısı, hastanın yaşı, over reservi ve infertilite
süresi dikkate alınarak belirlenmelidir



insemine motil
sperm sayısı…. 5 milyon >

Sperm hazırlama teknikleri ve IUI metodolojisi başarı üzerine pek etkili
değildir

IVF öncesi CC ile IUI da pek çok hasta ucuz olarak gebe kalabilir

3 yılı aşkın infertilite süresi olanlarda gonodotropin stimulasyonlu IUI
etkilidir ancak çoğul gebelik oranlarıda artar

Prematur LH yükselmesini önlemeye çalışmak veya luteal faz desteği
IUI da major gereklilik göstermez

IUI ucuz olsada infertilite tedavisinde en etkili tedavi IVF dir
The
NICE guideline 2004
The ESHRE Capri group Human Reprod 2009,
Merviel P, et all., Fertility and Sterility Vol. 93, No. 1, January 2010
TEŞEKKÜRLER
Kadın Hastalıkları ve Doğum ÜYTM
Anabilim Dalı
Prof. Dr. C.Fıçıcıoğlu
Prof.Dr. C.Fıçıcıoğlu
Yrd.Doç.Dr.O.Akçın
Doç.Dr.G. Yıldırım
Yrd.Doç.Dr. Ü.Uslu
Doç.Dr. R.Attar
Bio. B.Şimşek
Doç.Dr.O. Api
S.Hem. N.Cingöz
Doç.Dr. A. Somunkıran
Yrd.Doç.Dr. P.Cenksoy
Hem.N.Tatarcan
Dr.M. Yeşiladalı
Koord.Ö. Ateş
Dr.İ.Baran
Sek.A.Afacan
Dr.Ö. Kızılkaya
IUI-Kümülatif gebelik
oranı %5-20
Kadın yaşı >40
İnfertilite süresi uzadıkça
Ciddi male faktör varlığında
Başarı
Merviel P, Fertil Steril 2010
Harris ID, Fertil Steril 2010

32 yaşında erkek, 29 yaşında kadın, 2 yıllık primer infertil.
Kadın eşin bütün muayeneleri normal.

Semen analiz;





Volum 3mL,
Sayı6 X106/mL,
Total progressif motilite (grade a + b) 55 %
Normal morfoloji 8%.
En uygun yaklaşım nedir?
A.
B.
C.
D.
E.
Beklerim
Oİ +Coit
IUI
IVF
ICSI

Erkek 43, kadın 42 yaşında, 8 aylık primer infertil. D3 FSH:6.9
mIU/mL, USG de antral folikül sayısı 7-8

SA:





Volum 3mL,
Sayı 26 X106/mL,
Total progressif motilite (grade a + b) 65 %
Normal Morfoloji 14%.
En uygun yaklaşım nedir?
A.
B.
C.
D.
E.
Beklerim
Oİ +Coit
IUI
IVF
ICSI

Erkek 28, kadın26 yaşında, 6.5 yıllık primer infertil.
Muayeneleri normal.

SA





Volum 2mL,
Sayı 18 X106/mL,
Total progressif motilite (grade a + b) 45 %
Normal Morfoloji 2%.
En uygun yaklaşım nedir?
A.
B.
C.
D.
E.
Beklerim
Oİ +Coit
IUI
IVF
ICSI

IUI yapacağınız hastada;
 Yıkama sonrası SA
▪ Total motil sperm sayısı 1.5 X106
▪ Normal ≥30
▪ Motilite 65 %

Bu IUI da gebe kalmazsa, gelecek siklusdaki
tedaviniz ne olur?
A. Beklerim
B. Oİ +Coit
C. IUI
D.IVF
E. ICSI

Gebelik ihtimali en muhtemel çiftler



Kadın eşin yaşı < 30 yaş , ve servikal faktör ve anovulasyon
nedenli infertilite
TMS >5 million.
IUI prosedürü yavaşca en azından içinde 1 million motil
spermatozoa içeren yumuşak kateterle.

Erkek 39, kadın 38, 4 yıllık primer infertil. D3 FSH: 6 mIU/mL
AFC:8/8, HSG: N
 Yıkama sonrası SA
▪ Total motil sperm sayısı 2.5 X106
▪ Motilite 50 %
▪ Normal ≥30

En uygun yaklaşım nedir?
A.Beklerim
B.Oİ +Coit
C.IUI
D.IVF
E.ICSI

Erkek 39, kadın34 yaşında. 4 yıllık infertil. HSG: açık, D3
FSH:12, AFC <5 , amh 0.8 ng

Yıkama sonrası
 Total motil sperm sayısı 15 X106
 Motilite 80 %
 Normal Morfoloji

14%.
En uygun yaklaşım nedir?
A.
B.
C.
D.
E.
Beklerim
Oİ +Coit
IUI
IVF
ICSI





+
a- Follikül sayısı
b- Gonadotropin / CC seçimi
c- Hastanın yaşı
d- infertilite süresi
e- Hepsi
a.
b.
c.
d.
e.
1
2
3
4
>4
a.
b.
c.
d.
IUI, Tİ göre daha üstündür.
KOH+ IUI; KOH+ Tİ göre daha iyi sonuçlar
sağlar.
IUI+ KOH, IUI+Doğal siklusa göre daha iyi
sonuçlar sağlar.
IVF, IUI ’ a göre daha üstün bir seçenektir.
a.
b.
c.
d.
Servikal faktörü elimine etmek
Sperm kapasitasyonunu arttırmak
Oosit sperm yakınlaşmasını sağlamak
İmplantasyonu arttırmak

İlk yaklaşım
a. IUI
b. ICSI
A.
B.
C.
D.
E.
Hipospadias
Retrograd ejekulasyon
Tuba-Servikal faktör
Subfertil erkek
Açıklanamayan infertilite
A.
B.
C.
D.
E.
İntravaginal
İntraservikal
İntrauterin
İntrafallopian
İntrasitoplazmik
A.
B.
C.
D.
E.
Doğal siklus vs. stimule siklus (CC, hMG/FSH)
Sperm hazırlama yöntemi
İnsminasyon ve ovulasyon zamanı
Kullanılan IUI kateteri
Yıkanmış sperm parametreleri (sayı, motilite,
morfoloji)








Tek tubal geçirgenlik / tubal fonksiyon?
Açıklanamayan infertilite, anovulasyon
Endometriozis ve tubal faktör,servikal
Yaş (32,35,38,39)
Preovulatuar folikül sayısı (>= 2)
İnfertilite süresi
İnseminasyon /Siklus sayısı (>3)
İndüksiyon / ve protokolü

Spermiyogram parametreleri (sayı, motilite, morfoloji)

Yıkanmış sperm parametreleri (sayı, motilite, morfoloji)
İnfertilite nedeni
Yıkama sonrası sperm sayısının önemi
Yıkanma örneğındeki her ekstra 1 milyon sperm
gebelik şansını %2 arttırır Puschek et all PCRS abstracts 2009
PASQUALOTTO et al. Journal of Assisted Reproduction and Genetics, 1999
2001 “15”
2002 “16”
2003 “18”
2004 “19”
siklus
52939
78505
82834
98388
gebelik
12.6
11.4
12.1
12.4
tekiz
88.8
88.7
86.9
86.9
multıpl
11.2
11.3
13.1
13.1
Faktör
OR
%95 GA
Yaş < 40
3.24
1.14-9.23
p 0.028
İnfertilite 6
2.33
1.16-4.66
p 0.017
İnfertilite (Aİ) etyolojisi
2.79
1.33-5.87
p 0.045
Folikül sayısı (>16 mm) 2
2.45
3
3.18
>4
2.51
P 0.031
Tedavi siklusu sayısı
2
0.57
3
0.44
4
0.43
5>
0.22
P 0.009
The results indicate that clomiphene citrate/HMG/IUI is a useful and
cost-effective treatment option in women <40 years of age with
infertility duration <6 years, who do not suffer from endometriosis.
Huttunen SN Human Reproduction vol.14 no.3 pp.698–703,
1999
KLOMİFEN SİTRAT
GRUP
Siklik fekundite
Anovulasyon
15
Unexplained infertilite,
klomen
3,4-8,1
Unexplained infertilite,
klomen+IUI
8,5-9,5
Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine.
Use of clomiphene citrate in women. Fertil Steril 2003; 80:1302.
Harris, Fertil Steril 2010
 Vajinal ejakülasyonun
mümkün olmadığı durumlar
- Psikojenik veya organik impotans
- Ağır hipospadias, retrograd ejakülasyon
- Vaginismus





Relativ Male Faktör
Açıklanamayan İnfertilite
Servikal Faktör
Endometriosiz, “tüpler
sağlıklı”
Anovulasyon
Retrospektif analiz
168 olgu, 469 siklus, CC+hMG, hMG, FSH)
Yaş
<40
40
41
42
43
44
45
Siklus Sayısı
210
135
114
84
56
45
18
Gebelik (%)
18
13,3
7,9
4,8
1,8
0
0
Corsan G, 1996
Birçok çalışma; IUI 40 yaş altı kadınlar için bir tedavi seçeneği olduğunu
belirtir
Success of intrauterine insemination, in women aged 40-42 years,
Hawbe, et al, Fertility and Sterility, Vol 78, No 1, July 2002
Download

Cem Fıçıcıooğlu