15
Przedramię i ręka
Leszek Romanowski, Ewa Lisiewicz-Bręborowicz
15.1. Neuropatie uciskowe
nerwu łokciowego
Najczęstszą neuropatią nerwu łokciowego jest opisany w rozdziale 14 zespół kanału
(cieśni) nerwu łokciowego.
Zespół kanału Guyona to drugie pod względem częstości występowania miejsce ucisku nerwu łokciowego w obrębie przedramienia. Występuje znacznie rzadziej
niż zespół kanału nerwu łokciowego. Należy jednak pamiętać, że obie neuropatie
mogą występować jednoczasowo. W tym przypadku dochodzi do ucisku nerwu
łokciowego na poziomie nadgarstka w miejscu, gdzie nerw przechodzi obok haczyka kości haczykowatej, kości grochowatej i więzadła poprzecznego nadgarstka.
Najczęstszą przyczyną są zmiany pourazowe, torbiele galaretowate oraz anomalie
anatomiczne.
Klinicznie dolegliwości są bardzo podobne do dolegliwości występujących w zespole kanału nerwu łokciowego. Nie są jednak zlokalizowane w obrębie łokcia, ale
nadgarstka. Istotną różnicą jest występowanie zaburzeń czucia tylko po stronie
dłoniowej oraz prawidłowa siła zginaczy palców oraz zginacza łokciowego nadgarstka.
W badaniu stwierdzimy dodatni objaw Tinela z kanału Guyona i – podobnie jak
w zespole cieśni nerwu łokciowego – osłabienie lub zaniki mięśni wewnętrznych
ręki, trudności w wykonywaniu czynności precyzyjnych, dodatni objaw Wartenberga
i Fromenta.
Badania dodatkowe – również podobne jak w zespole kanału nerwu łokciowego.
W badaniu USG należy zwracać szczególną uwagę na zmiany powodujące ucisk
nerwu łokciowego. A zwolnienie przewodnictwa będzie znamienne na poziomie
nadgarstka.
Leczenie jest takie samo jak leczenie zespołu kanału nerwu łokciowego.
L
W
PZ
I Korekta
Przedramię i ręka
15.2. Neuropatie uciskowe
nerwu pośrodkowego
Nerw pośrodkowy ulec może kompresji na poziomie kanału nadgarstka oraz na poziomie przedramienia.
Zespół kanału nadgarstka jest neuropatią uciskową nerwu pośrodkowego w kanale nadgarstka. Jest to najczęstsza neuropatia obwodowa. Kanał nadgarstka ogranicza od strony dłoniowej więzadło poprzeczne nadgarstka, pod którym przebiegają
ścięgna zginaczy oraz nerw pośrodkowy. Ucisk nerwu na tym poziomie daje charakterystyczne objawy:
zzparestezje, drętwienia, mrowienia w zakresie unerwienia przez nerw pośrodkowy,
na wewnętrznej części ręki od kciuka do połowy palca serdecznego;
zzból wywołany upośledzeniem ukrwienia nerwu;
zzdolegliwości nasilające się w nocy – spowodowane
zgięciowym ustawieniem
nadgarstka w trakcie snu;
zzwypadanie przedmiotów z ręki, osłabienie siły chwytu i precyzji ruchów;
zzzanik kłębu kciuka spowodowany wychudzeniem mięśnia odwodziciela krótkiego
kciuka.
L
W
PZ
Zespół kanału nadgarstka stwierdzić można na podstawie występowania charakterystycznych objawów oraz testów Phalena i Tinela oraz badania czucia dwupunktowego. Można wykonać ewentualnie dodatkową diagnostykę obejmującą badanie
elektromiograficzne. Wykluczyć należy również patologię w obrębie szyjnego odcinka kręgosłupa.
T
Test Phalena polega na ustawieniu nadgarstka w maksymalnym zgięciu dłoniowym.
Wystąpienie objawów w czasie krótszym niż 60 sekund uznaje się za test pozytywny.
Objaw Tinela polega ostukiwaniu nerwu w okolicy kanału nadgarstka, na skutek
czego pacjent zgłasza odczucia „przechodzenia prądu” w zakresie unerwienia przez
nerw pośrodkowy.
Badanie czucia dwupunktowego polega na określeniu minimalnej odległości,
przy której pacjent odczuwa dwa punkty przyłożenia bodźca na opuszce palców.
Normą jest odczuwanie dwóch punktów w odległości mniejszej niż 6 mm.
Zespół mięśnia nawrotnego i zespół nerwu międzykostnego przedniego opisano
w rozdziale 14.
I Korekta
219
220
Fizjoterapia w ortopedii
15.3. Neuropatie uciskowe
nerwu promieniowego
Jedyną istotną neuropatią tego nerwu jest ucisk nerwu międzykostnego tylnego w miejscu przejścia przez mięsień odwracacz przedramienia (supinator), a szczególnie jego
rozcięgno zwane arkadą Frosha. Neuropatia bardzo często współistnieje z łokciem tenisisty. Nierozpoznanie współistnienia neuropatii nerwu promieniowego podczas leczenia
łokcia tenisisty powoduje trudności i niepowodzenia. Przyczynami neuropatii mogą być
zmiany urazowe, przeciążeniowe; przyczyny najczęściej są one trudne do ustalenia.
Chorzy skarżą się na bóle bocznego przedziału stawu łokciowego. Bóle dotyczą
jednak dalszej części niż bóle w łokciu tenisisty. Znamienny jest ból uciskowy arkady Frosha. Może występować zmniejszenie siły mięśni prostowników.
Badania dodatkowe mają istotne znaczenie. Szczególne badanie USG, które wykazuje nerwiakowate pogrubienie nerwu międzykostnego tylnego oraz wyraźny jego
ucisk. Badanie RTG może wykazać zmiany po złamaniach kości promieniowej mogące powodować ucisk, a badanie EMG – zmiany elektrofizjologiczne w mięśniach
prostowników.
Leczenie rozpoczynamy od leczenia nieoperacyjnego, przede wszystkim od fizjoterapii tylko wyjątkowo wspomaganej farmakoterapią. W przypadku niepowodzenia
leczenia zachowawczego wykonuje się operacyjne odbarczenie nerwu międzykostnego tylnego przez przecięcie arkady Frosha i neurolizę.
L
W
PZ
15.4. Rola fizjoterapii w leczeniu neuropatii
w obrębie przedramienia i ręki
Fizjoterapia w neuropatiach kończyny górnej przynosi zadowalające efekty, zwłaszcza we wczesnej fazie choroby. Natomiast kiedy pojawiają się objawy takie, jak zaniki mięśniowe, znaczna utrata czucia lub leczenie zachowawcze przedłuża się
w czasie bez zdecydowanej poprawy, należy rozważyć leczenie operacyjne.
W leczeniu zachowawczym ważna jest zmiana nawyków i wzorców ruchowych
prowokujących dolegliwości. Należy więc poszukać tych ruchów i pozycji, zwłaszcza
wykorzystywanych w pracy czy uprawianym sporcie, które wywołują objawy i zalecić unikanie ich. W zespole kanału nadgarstka pozycją wywołującą dolegliwości
jest zgięcie dłoniowe nadgarstka, w zespole kanału nerwu łokciowego dolegliwości
wywołuje zgięcie łokcia. Pacjent powinien unikać również przeciążania danego stawu czy mięśni w obrębie których dochodzi do ucisku nerwu. Istotnym aspektem leczenia jest też ergonomia pracy pacjenta. W przypadku prac biurowych polecane jest
zwrócenie uwagi na ułożenie przedramion i nadgarstków na blacie czy ułożenie
myszy komputerowej. Przedramiona powinny być w całości oparte na blacie, a nie
I Korekta
Przedramię i ręka
tylko na jego krawędzi. Podczas pracy z myszą komputerową nadgarstek warto podeprzeć na miękkiej podstawce. W pracach fizycznych należy znaleźć zamienne
sposoby wykonywania często powtarzanych ruchów.
Dobrym rozwiązaniem jest również czasowe stosowanie ortezy ustawiającej dany
staw w pozycji neutralnej. W zespole kanału nadgarstka oraz zespole kanału nerwu
łokciowego szczególnie polecane jest zakładanie ortezy w wyproście (odpowiednio na
nadgarstek lub łokieć) na noc, kiedy dolegliwości są dla pacjenta najbardziej uciążliwe.
W celu uruchomienia przesuwu nerwu, a tym samym częściowego jego odbarczenia
można posłużyć się technikami neuromobilizacji nerwów. W metodzie tej sekwencja ruchów powinna być prowadzona do momentu pojawienia się objawu promieniowania parestezji czy drętwienia w obrębie unerwianego przez dany nerw obszaru ręki. Po ustąpieniu
objawów w danej fazie ruchu można przejść do kolejnej fazy (rycina 15.1 a–f). Istotne jest,
aby pacjent potrafił stosować techniki neuromobilizacji również samodzielnie (rycina 15.2).
a
L
W
PZ
b
c
d
wg podstaw powinno byc jeszcze
„e”
f
Rycina 15.1 a–f. Sekwencja ruchów neuromobilizacji dla kończyny górnej.
I Korekta
221
222
Fizjoterapia w ortopedii
Rycina 15.2. Pozycja ostateczna autoneuromobilizacji.
L
W
PZ
Rycina 15.3. Manualna technika „otwierania” kanału nadgarstka.
Rycina 15.4. Manualna technika „rozdzielania” przedziałów międzymięśniowych.
I Korekta
Przedramię i ręka
Nerw można uwolnić również metodami manualnymi. W tym celu należy wykorzystać techniki masażu tkanek głębokich i manewry manualne, które „otworzą”
miejsce ucisku, np. w kanale nadgarstka (rycina 15.3) lub „rozdzielą” przedziały
mięśniowe, w których przebiega uciśnięty nerw (rycina 15.4).
Po operacji odbarczenia nerwu należy jak najszybciej uruchomić kończynę, aby
nie doszło do powstania zrostów okołonerwowych, a tym samym ponownego ucisku
nerwu.
15.5. Uszkodzenia ścięgien w obrębie
przedramienia i ręki
15.5.1. Uszkodzenie ścięgien prostowników palców
Ścięgna prostowników przechodzą poniżej stawu śródręczno-paliczkowego (aMP)
w aparat wyprostny palca. Ze względu na ich powierzchowne położenie są podatne
na uszkodzenia. Wyróżnia się 9 stref uszkodzeń ścięgien prostowników palców i 5
kciuka. Strefa I znajduje się najbardziej dystalnie, kolejno w stronę proksymalną
wyróżniamy pozostałe strefy. Określenie lokalizacji uszkodzenia jest szczególnie
ważne podczas wyboru metody leczenia.
L
W
PZ
zzStrefa I i II (od dalszej część paliczka środkowego i dystalnie) – palec młoteczko-
waty (brak czynnego wyprostu w stawie międzypaliczkowym dalszym (aDIP),
czasami towarzyszy złamaniu awulsyjnemu podstawy paliczka dalszego z oderwaniem przyczepu ścięgna:
{zz
Uszkodzenie zamknięte – szyna z wyprostem w aDIP (aparat Stacka) 6–8 tygodni (utrzymać pełny ruch w stawie międzypaliczkowym bliższym –aPIP),
przez następne 2 tygodnie szyna jest ściągana w ciągu dnia do ćwiczeń, po tym
czasie ponowna ocena i ewentualne dalsze stosowanie szyny na noc oraz w niektórych obciążających sytuacjach.
{zz
Uszkodzenie związane ze złamaniem awulsyjnym oraz uszkodzenie otwarte
– leczenie operacyjne, następnie unieruchomienie na 6–8 tygodni.
zzStrefa III i IV (okolica stawu PIP) – palec butonierkowaty (zgięcie w aPIP, przeprost
w aDIP):
{zz
Uszkodzenie zamknięte – 6 tygodni unieruchomienia aPIP w wyproście, z zachowanym ruchem w aDIP, przez kolejne 2 tygodnie szyna ściągana do lekkich
ćwiczeń (możliwe statyczne oraz dynamiczne szynowanie).
{zz
Uszkodzenie otwarte – leczenie operacyjne, unieruchomienie na 4–6 tygodni.
I Korekta
223
224
Fizjoterapia w ortopedii
15.5.2. Uszkodzenie ścięgien zginaczy
nadgarstka i palców
Uszkodzenia ścięgien zginaczy mają głównie charakter urazowy i stanowią niezwykle istoty problem kliniczny. Istotność problemu wynika z faktu, że wyniki leczenia
nie zawsze satysfakcjonują zarówno chorego, jak i chirurga. Zginanie kciuka w stawie
międzypaliczkowym wykonuje długi zginacz kciuka – FPL, zginanie w stawach
międzypaliczkowych pozostałych palców wykonują: zginacz powierzchowny (FDS)
– zginanie stawu międzypaliczkowego bliższego i wspomaganie zginania stawu
śródręczno-paliczkowego – oraz głęboki zginacz palców (FDP), który dodatkowo
zgina palce w stawach międzypaliczkowych dalszych. Z punktu widzenia chirurgicznego wyróżniamy 5 stref na przebiegu ścięgien zginaczy:
zzStrefa
zzStrefa
I (najbardziej dystalnie) – zawiera tylko uszkodzenie FDP.
II (strefa „ziemi niczyjej”) – od troczka A1 do przyczepu FDS, tutaj FDS
i FDP leżą we wspólnej pochewce ścięgnistej – trudne leczenie ze względu na
tendencję do tworzenia zrostów.
zzStrefa III (śródręcze – od dalszego brzegu więzadła poprzecznego nadgarstka do
troczka A1) – poza obszarem pochewkowym, więc mniejsza tendencja do tworzenia zrostów.
zzStrefa IV (kanał nadgarstka) – należy pamiętać o możliwości uszkodzenia nerwu
pośrodkowego.
zzStrefa V – przedramię.
L
W
PZ
Leczenie operacyjne, ze względu na czas od urazu, można podzielić na zaopatrzenie pierwotne (w ciągu kilku dni od urazu, a najlepiej w ciągu 24 godzin), pierwotne
odroczone (2–3 tygodnie po urazie) oraz leczenie wtórne (rekonstrukcja zastarzałych
uszkodzeń wskazana, gdy od urazu minęło ponad 6 tygodni). Leczenie pierwotne jest
przeciwwskazane w przypadku: urazu mnogiego, zakażenia, znacznych ubytków
skóry ponad ścięgnem oraz gdy niemożliwa jest prawidłowa współpraca podczas
usprawniania. Celem operacji jest zespolenie obu końców ścięgna. Wykonuje się
specjalny szew ścięgna, który cechuje duża wytrzymałość mechaniczna, jak również
uwzględnienie biologii gojenia się ścięgna. Staramy się zszyć oba zginacze (FDS
i FDP), jest jednak dopuszczalne zszycie tylko zginacza głębokiego. Istotna jest
również rewizja nerwów palcowych, ponieważ najczęściej ulegają one również
uszkodzeniu.
Należy pamiętać, że ścięgno najlepiej goi się podczas ruchu. Dlatego należy
jak najwcześniej rozpocząć ćwiczenia. Ruch zapobiega zrostom i poprawia jakość
połączenia uszkodzonego ścięgna. Podczas leczenia operacyjnego lekarz podejmuje decyzję dotyczącą programu rehabilitacji – unieruchomienie, wczesne bierne
usprawnianie (np. metoda Kleinerta) lub wczesne czynne usprawnianie. Decyzja
zależy od jakości wykonanego zespolenia ścięgna, jak również od stanu tkanek
otaczających. W przypadku możliwej pełnej współpracy z pacjentem najczęściej
I Korekta
Przedramię i ręka
stosowane jest szynowanie dynamiczne Kleinerta – gipsowa łuska grzbietowa ze
zgięciem nadgarstka 30o oraz zgięciem w MCP 30–40o + przyszyta do paznokcia
żyłka połączona z gumką – umożliwia czynne prostowanie z biernym zginaniem
palców (możliwe jest również wykonanie szynowania z tworzywa termoplastycznego). Niezwykle istotne w opiece pooperacyjnej jest odnalezienie takiej równowagi podczas ćwiczeń, która z jednej strony nie pozwoli na utworzenie zrostów, ale
z drugiej strony nie doprowadzi do zerwania ścięgna. Głównymi powikłaniami po
leczeniu uszkodzeń ścięgien zginaczy są zrosty, ograniczające ruch czynny i bierny
lub zerwanie ścięgna. Jeśli fizjoterapia nie przynosi poprawy, należy wykonać operacyjne uwolnienie ścięgien ze zrostów (tenolizę). Wykonuje się ją po upływie 3–6
miesięcy od operacji.
15.5.3. Fizjoterapia w uszkodzeniach ścięgien
w obrębie przedramienia i ręki
Ścięgna prostowników palców
L
W
PZ
W leczeniu uszkodzeń ścięgien prostowników stosuje się najczęściej leczenie nieoperacyjne polegające na 6-tygodniowym unieruchomieniu palca w wyproście za
pomocą aparatu Stacka. W tym okresie powinno się zwrócić uwagę na ćwiczenia
pozostałych palców oraz profilaktykę przeciwobrzękową. Następnie przez około 2
tygodnie można stosować czasowe zdejmowanie unieruchomienia i wykonywanie
ćwiczeń niepełnego zgięcia palca do granicy bólu/uczucia rozciągania. Ćwiczenia
powinny być wykonywane kilka razy dziennie po kilka minut.
Po całkowitym usunięciu unieruchomienia pacjent powinien stopniowo zwiększać
zakres ruchu zgięcia palca. Należy także rozpocząć ćwiczenia wzmacniające prostownik palca ze stopniowanym oporem.
Ścięgna zginaczy nadgarstka i palców
W przypadku leczenia operacyjnego ścięgien zginaczy z zastosowaniem łuski unieruchamiającej przez 3 pierwsze tygodnie jej stosowania pacjent powinien uruchamiać
sąsiednie stawy wolne od opatrunku. Należy także pamiętać o profilaktyce przeciwobrzękowej, a zwłaszcza:
zzwysokim układaniu kończyny (w ciągu dnia w temblaku, w nocy na podwyższeniu);
zzczęstych ruchach unoszenia barku ponad głowę;
zzczęstych ruchach palców (jeśli opatrunek na to pozwala);
zzizometrycznym napinaniu mięśni objętych unieruchomieniem;
zzkompresji
i chłodzeniu.
I Korekta
225
226
Fizjoterapia w ortopedii
W 4. tygodniu unieruchomienia można rozpocząć ćwiczenia, między którymi
należy nadal stosować unieruchomienie. Ćwiczenia powinno rozpocząć się od czynnego zgięcia palca, a następnie ograniczonego do pierwszego odczucia bólu/rozciągania wyprostu palca.
W 5. tygodniu po operacji można usunąć łuskę unieruchamiającą i rozpocząć
pełne ćwiczenia zgięcia i wyprostu palca w granicach ruchu bezbólowego. Należy
pamiętać o izolowanych ćwiczeniach zginaczy głębokich i powierzchownych palców.
Przesuw ścięgna zginacza głębokiego uzyskać można dzięki stabilizacji w wyproście
na poziomie paliczka środkowego, a przesuw ścięgna zginacza powierzchownego –
przez stabilizację na poziomie paliczka pierwszego i wykonanie ruchu przy wyprostowanym stawie międzypaliczkowym dalszym (rycina 15.5 a, b). Należy pamiętać,
że stabilizację odpowiedniego paliczka powinno się wykonać tak, aby nie uciskać
ścięgna.
Istotne są również ćwiczenia manualne oraz ćwiczenia nadgarstka. Obciążanie
ręki można rozpocząć po około 12 tygodniach.
W przypadku leczenia operacyjnego z zastosowaniem szynowania dynamicznego
Kleinerta ręka ustawiona jest w zgięciu w stawach śródręczno-paliczkowych, a na
zaopatrywany palec założona jest taśma elastyczna z dość dużym napięciem ustawiającym palec w zgięciu. W okresie pierwszych 3 tygodni pacjent wykonuje czynny
wyprost palca z oporem elastycznym do granicy łuski. Następnie pacjent rozluźnia
mięśnie, a taśma elastyczna biernie pociąga palec do zgięcia (rycina 15.6 a–c). Należy w tym okresie pamiętać również o sąsiednich stawach wolnych od opatrunku
oraz profilaktyce przeciwobrzękowej.
Po około 3 tygodniach można rozpocząć ćwiczenia wolne zgięcia i wyprostu
do granicy bólu/uczucia rozciągania. Należy pamiętać o izolowanych ćwiczeniach
zginaczy powierzchownych i głębokich. W miarę zwiększania się zakresu ruchu
można włączyć ćwiczenia manualne, natomiast obciążanie po około 12 tygodniach.
L
W
PZ
a
b
Rycina 15.5. Ćwiczenia czynnego zgięcia palca ze stabilizacją wymuszającą ruch ścięgna zginacza głębokiego (a) lub powierzchownego (b).
I Korekta
Przedramię i ręka
a
b
c
L
W
PZ
Rycina 15.6. Ćwiczenia z zastosowaniem szynowania dynamicznego Kleinerta (łuska
i nakładka na paliczek dystalny wykonana z tworzywa termoplastycznego). Pozycja
wyjściowa – zgięcie palca (a); czynny wyprost z oporem elastycznym (b); pozycja końcowa wyprostu palca do granicy łuski, po której pacjent rozluźnia palec, a kurcząca się
taśma elastyczna pociąga go do pozycji wyjściowej (zgięcia) (c).
15.5.4. Tenoliza ścięgna
W przypadku wykonania tenolizy ścięgna ćwiczenia trzeba rozpocząć jak najszybciej
po zabiegu jako profilaktykę ponownego pojawienia się zrostu ścięgna. Ćwiczenia
można początkowo prowadzić biernie, starając się zwiększać zakres ruchu palca.
Należy starać się jak najszybciej uzyskać ruchy czynne palca, które pacjent musi
kontynuować w warunkach domowych lub ambulatoryjnych.
I Korekta
227
228
Fizjoterapia w ortopedii
15.6. Złamania w obrębie
przedramienia i ręki
15.6.1 Złamania dalszego końca kości promieniowej
Złamania dalszego końca kości promieniowej są najczęściej występującymi złamaniami u człowieka, stanowią 12–15% wszystkich złamań i około 70% złamań kości
przedramienia. Najczęściej złamania te dotyczą dwóch grup osób:
1. Młodych, aktywnych sportowo (aktywnie uprawiających sporty) – są to urazy
o dużej energii, często związane z upadkami z wysokości, z wypadkami komunikacyjnymi lub sportowymi, często towarzyszą im uszkodzenia tkanek miękkich
(złamania otwarte), uszkodzenia więzadłowe nadgarstka, uszkodzenia kompleksu chrząstki trójkątnej, uszkodzenia chrząstek stawowych.
2. Starszych, w 5. lub wyższych dekadach życia – są tourazy o charakterze niskoenergetycznym – upadek na jednym (zerowym) poziomie, jednak dotyczy osób
o znacznie zmienionej osteoporotycznie strukturze kości i osłabionej jej wytrzymałości mechanicznej.
Obraz kliniczny
L
W
PZ
W złamaniach dalszego końca kości promieniowej charakterystyczny jest wygląd
uszkodzonej kończyny, szybko narasta krwiak, obrzęk okolicy złamania oraz palców
ręki. Występuje żywa bolesność uciskowa dalszego końca kości promieniowej, znaczne ograniczenie ruchomości w stawie nadgarstkowym oraz palców ręki.
W złamaniu z mechanizmu wyprostnego – najczęstsze (złamanie Collesa) – kończyna przybiera „bagnetowaty” kształt, koniec dalszy kości promieniowej przemieszczony jest w stronę grzbietową i promieniową oraz ustawiony w supinacji. Natomiast
w złamaniu z mechanizmu zgięciowego tzw. Smitha odłam obwodowy ustawiony
jest w przemieszczeniu dłoniowym i łokciowym oraz w nawróceniu. O rozpoznaniu
decyduje badanie rentgenowskie zawsze w dwóch projekcjach: przednio-tylne i boczne, niekiedy wykonuje się badanie porównawcze zdrowej kończyny.
W złamaniach wieloodłomowych i śródstawowych nieraz konieczne jest wykonanie tomografii komputerowej, szczególnie trójpłaszczyznowej, czy też rezonansu
magnetycznego, a zwłaszcza artrografii rezonansu magnetycznego. Badania te szczególnie są przydatne w ocenie ewentualnych uszkodzeń kompleksu chrząstki trójkątnej, uszkodzeń więzadłowych czy chrząstki stawowej. Celem leczenia jest osiągnięcie funkcjonalnego zakres ruchów czynnych i odpowiedniej siły chwytu. W złamaniach
osteoporotycznych należy maksymalnie skrócić okres unieruchomienia, pamiętając
jednocześnie, że są to złamania niestabilne. Niestabilność oznacza możliwość wtórnego przemieszczenia odłamów. W takiej sytuacji należy rozważyć leczenie operacyjne.
I Korekta
Przedramię i ręka
Leczenie złamania dalszego końca kości promieniowej:
zznieprzemieszczone
i/lub stabilne złamanie – unieruchomienie za pomocą łuski
gipsowej przedramienno-dłoniowej przez 6 tygodni (w tym czasie ćwiczenia
barku, łokcia i palców), następnie przejściowo stosowanie ortezy (zdejmowanej
do ćwiczeń) przez około 3 tygodnie i ćwiczenia w pełnym zakresie ruchów nadgarstka;
zzzłamania z przemieszczeniem, niestabilne:
{zz
repozycja i stabilizacja drutami Kirschnera + unieruchomienie w łusce gipsowej
przedramienno-dłoniowej przez 2 tygodnie (w tym czasie ćwiczenia palców,
łokcia i barku), następnie delikatne ćwiczenia nadgarstka do momentu usunięcia drutów Kirschnera (po 6–8 tygodniach), po usunięciu drutów Kirschnera
ćwiczenia w pełnym zakresie;
{zz
otwarta repozycja i stabilizacja płytą + unieruchomienie w łusce przedramienno-dłoniowej przez 2 tygodnie (ćwiczenia palców, łokcia i barku), po tym
czasie orteza lub łuska zdejmowana do ćwiczeń nadgarstka na kolejne 4–6
tygodni, po tym czasie kontrolne RTG i całkowite zdjęcie łuski; aktualnie stosowane, nowoczesne rodzaje płyt kątowo-blokowanych do stabilizacji mają za
zadanie umożliwić jak najszybsze rozpoczęcie ruchów nadgarstka i prowadzenie chorego bez unieruchomienia.
Złamania dalszego końca kości ramiennej opisano w rozdziale 14.
L
W
PZ
15.6.2. Fizjoterapia w leczeniu złamań
w obrębie przedramienia i ręki
W złamaniach przedramienia i ręki leczonych unieruchomieniem gipsowym, zwykle
trwającym 4–6 tygodni, należy w pierwszej fazie zwrócić uwagę na stawy sąsiednie,
poza opatrunkiem. Szczególnie ważne są stawy śródręczno-paliczkowe, które najszybciej ulegają przykurczom i powodują duże dolegliwości bólowe. Dlatego ważne
jest poinstruowanie pacjenta dotyczące wykonywania izolowanych ruchów każdego
ze stawów palców, jak również odwodzenia i przywodzenia palców oraz ruchów
globalnych ręki (na tyle, na ile pozwala opatrunek gipsowy). Ze względu na ciężar
opatrunku gipsowego istotne jest zwrócenie uwagi na wspomagane ruchy stawu ramiennego, który jest często zaniedbywany przez pacjentów w okresie stosowania
gipsu na przedramieniu. Pacjent powinien także wykonywać izometryczne napięcia
mięśni objętych opatrunkiem gipsowym. Należy również zwrócić uwagę na profilaktykę przeciwobrzękową.
Po usunięciu opatrunku unieruchamiającego należy rozpocząć od ćwiczeń biernych
i czynnych wspomaganych przedramienia i ręki. Ważne jest, aby zwrócić uwagę na
ćwiczenia przywracające pełną ruchomość palców (rycina 15.7 a–h). W tym celu
należy wykonywać izolowane ćwiczenia każdego stawu osobno oraz ruchy globalne
ręki, a także ćwiczenia chwytu z przyborami lub bez. Ćwiczenia wyprostu i zgięcia
I Korekta
229
230
Fizjoterapia w ortopedii
a
c
b
L
W
PZ
d
e
f
g
h
Rycina 15.7. Ćwiczenia ręki: wyprost palców (a), zgięcie w stawach sródręczno-paliczkowych (b), zgięcie w stawach śródręczno-paliczkowych i międzypaliczkowych bliższych
(c), zgięcie w stawach międzypaliczkowych bliższych i dalszych (d), formowanie pełnej
pięści, odwodzenie palców (e), odwodzenie palców (f), przeciwstawianie kciuka (g),
chwyt szczypcowy (h).
I Korekta
Przedramię i ręka
oraz odchylania promieniowego i łokciowego nadgarstka można wykonywać
z przedramieniem podpartym na płaskiej powierzchni w różnych pozycjach przedramienia.
Ćwiczenia pronacji i supinacji przedramienia należy wykonywać w początkowej
fazie ze zgiętym do kąta prostego łokciem, aby wyeliminować kompensacyjne ruchy
ramienia. Zawsze należy ćwiczyć staw łokciowy – w początkowej fazie powinno się
ćwiczyć w pozycji horyzontalnej z podparciem na płaskiej powierzchni. Ruchy w tej
płaszczyźnie są mniej bolesne i łatwiejsze do samodzielnego wykonywania niż
w płaszczyźnie strzałkowej. W kolejnej fazie należy włączyć ruchy w płaszczyźnie
strzałkowej z podparciem ramienia na płaskiej powierzchni. Ruchy zgięcia i wyprostu łokcia warto połączyć z pronacją i supinacją przedramienia. Ruch zgięcia łączyć
należy z supinacją, natomiast wyprostu z pronacją. W każdej pozycji ułożeniowej
ważna jest asekuracja ramienia eliminująca ruchy kompensacyjne barku.
Warto wprowadzać techniki mobilizacji i rozluźniania tkanek miękkich, natomiast
unikać, zwłaszcza we wczesnym okresie, technik manipulacyjnych stawów.
Między 8. a 12. tygodniem należy wprowadzić trening wzmacniający mięśnie
przedramienia i ręki.
Warto pamiętać o fizykoterapii, zwłaszcza zabiegu magnetoterapii, która pobudza
zrost kostny – dlatego warto stosować ją już w czasie noszenia opatrunku gipsowego.
W przypadku zespoleń operacyjnych kości zwykle okres unieruchomienia się
skraca. Zasady wykonywania ćwiczeń usprawniających w zasadzie są takie same jak
w leczeniu opatrunkiem gipsowym, jednak można rozpocząć je znacznie wcześniej,
co jest sytuacją korzystną dla pacjenta.
L
W
PZ
Pytania sprawdzające
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Jakie są najczęstsze miejsca ucisku nerwu łokciowego?
Jakie testy potwierdzają diagnozę zespołu kanału nadgarstka?
Jakie ćwiczenia mogą uruchomić przesuw nerwu?
Jak należy dostosować miejsce pracy biurowej, aby uniknąć wystąpienia dolegliwości związanych z uciskiem na nerw pośrodkowy oraz łokciowy?
Jaka jest zasada ćwiczeń w szynowaniu dynamicznym Kleinerta?
Kiedy można rozpocząć ćwiczenia po zszyciu operacyjnym ścięgna zginacza
palca?
Jakie jest najczęstsze złamanie w obrębie przedramienia?
Na czym polega profilaktyka obrzęków podczas stosowania unieruchomienia
przedramienia?
I Korekta
231
232
Fizjoterapia w ortopedii
Piśmiennictwo
1. Butler D.: Mobilisation of the nervous system. Churchill Livingstone 2004.
2. Dias R., Cutts S., Massoud S.: Frozen shoulder. Clinical review. BJM, 2005, 331, 1453–
1456.
3. Brotzman S., Wilk K.: Rehabilitacja ortopedyczna. Elsevier Urban & Partner, Wrocław
2011.
4. Kaltenborn F.: Manualne mobilizacje stawów kończyn. Wydawnictwo Rolewski, Toruń
1998.
5. Marciniak W., Szulc A.: Wiktora Degi Ortopedia i rehabilitacja. Wydawnictwo Lekarskie
PZWL, Warszawa 2003.
6. Nawrot P., Romanowski L., Nowakowski A.: Podstawy anatomiczne dla chirurgicznego
leczenia zespołu rowka nerwu łokciowego. Chirurgia Narządów Ruchu i Ortopedia Polska,
2004, 69(3), 207–210.
7. Trumble T., Budoff J., Cornwall R.: Ręka, łokieć, ramię. Seria Core Knowledge on Orthopaedics. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2010.
8. Tyler T., Thomas G., Nicholas S. i wsp.: Addition of isolated wrist extensor eccentric exercise to standard treatment for chronic lateral epicondylosis: A prospective randomized
trial. J. Shoulder Elbow Surg., 2010, 19, 917–922.
L
W
PZ
I Korekta
Download

Kliknij tutaj, żeby zobaczyć - Nadgarstek i ręka (5)