EK 1 -KAMU GÖREVLİLERİ SENDİKALARINA
ÜYELİK FORMU
EK
SENDİKA BİLGİLERİ
HİZMET
KOLU
SENDİKA ADI
0
SENDİKA
ADRESİ
3
BİRİNCİ BASAMAK SAĞLIK ÇALIŞANLARI BİRLİK VE DAYANIŞMA
SENDİKASI
Esentepe Mahallesi, Milangaz Caddesi, No:73 Asia Residence A
Blok Daire:3 Kartal / İSTANBUL
DOSYA NO
2
3
3
KURUM BİLGİLERİ
KURUMUN ADI
T
Ü R K
İ
Y
E
H A
L
K
S
A Ğ
L
I
Ğ
I
K U R U M U
GÖREV YAPILAN
BİRİMİN ADI
GÖREV YAPILAN
BİRİMİN ADRESİ
HİZMET
KOLU
KURUM
KODU
0
1
3
İL
KODU
İL ADI
İLÇE ADI
4
ÜYELİK BİLGİLERİ
ADI
SOYADI
TC KİMLİK NO
ANA ADI
BABA ADI
DOĞUM TARİHİ
CİNSİYETİ
ÖĞRENİM
KURUM SİCİL(MEBSİS)
KADRO ÜNVANI
TELEFON
□ERKEK
□KADIN
□İLKÖĞRETİM □LİSE □ÖN LİSANS
KADRO UNVAN NO
E-MAİL
0
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU
1.: TC EMEKLİ SANDIĞI
2.: SOSYAL SİGORTALAR KURUMU
KAMU GÖREVLİSİNİN İMZASI
Sendikanızın Tüzüğünü okudum, İlgili
Kanun gereğince üyeliğe kabülümü
talep ederim.
□LİSANS □DOKTORA
SOSYAL GÜVENLİK SİCİL NUMARASI
ÜYE KAYIT
NUMARASI
ÜYELİĞE KABUL
Yönetim Kurulunun .…/…./……. tarih ve ............
Sayılı Kararı ile üyeliğe kabul edilmiştir.
TARİH - MÜHÜR - İMZA
Tarih: .…/…./…….
AÇIKLAMALAR (BU SAYFAYI YAZDIRMANIZA GEREK YOKTUR)
1. LÜTFEN YUKARIDAKİ ÜYELİK FORMUNU 3 NÜSHA OLARAK VE HER ÜÇ FORM ISLAK İMZALI
DOLDURUN.
2. Yazı karakteri alfabenin BÜYÜK HARFLERİ ile yazın
3. Kurum Kodu sayfanın sonundaki listeden seçebilirsiniz
4. Hazırladığınız formları
Anlaşmalı kargo şirketimiz olan Yurtiçi Kargo aracılığı ile ücret ödemeden adres belirtmeden
308394237 alıcı müşteri kodu ile gönderebilirsiniz.
KURUM BİLGİLERİ :
Görev yapılan birimin adı/adresi, kurum hizmet kolu, kurum kodu, il adı, il kodu, ilçe adı: Üye tarafından
doldurulur.
ÜYELİK BİLGİLERİ :
T.C. Kimlik No
: Bu bölüme 11 rakamlı MERNİS tarafından verilen T.C. Kimlik Numarası yazılır.
Öğrenim Durumu : En son bitirdiğiniz okulunuz.
Kurum Sicil No
: Kurumun vermiş olduğu Kurum Sicil Numarası yazılır.(DR;HEM;EBE gibi tanımlarla
başlar)
Kadro Ünvanı
: Kamu görevlisinin bulunduğu ünvan yazılır.
Kadro Ünvan Kodu: Devlet Personel Başkanlığınca belirlenen kodlar şöyledir:
81109 Tabip
84053 Ebe
84004 Hemşire
84103 Sağlık Memuru
Sendika dosya no
: 233
HSK için kurum kodu :
14
Hizmet kolu
:
03
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU
:
Sosyal Güvenlik Sicil Numarası: Kamu görevlisi hangi Sosyal Güvenlik Kurumuna bağlı ise ilgili Sosyal
Güvenlik Kuruluşunun karşısına sicil numarası yazılacak.(doğum tarihi ile başlayan emk.sicil no olarak bilinen
numara)
ÜYE KAYIT NUMARASI
:
Üyelik bildiriminin sendikanın kayıt defterine işlendiği sıra numarası sendika tarafından yazılır.
KAMU GÖREVLİSİNİN İMZASI
:
Üyenin imzası ve imzaladığı tarih mutlaka yazılır.
ÜYELİĞE KABUL
:
Sendika Yönetim Kurulunun kabul tarihi, sayısı, onaylama tarihi, mühür ve imzası bulunacaktır.
Kurum Kodu:
01 Sağlık Bakanlığı,
02 (Değişik:RG-3/5/2012-28281) Türkiye Hudut ve Sahiller Sağlık Genel Müdürlüğü,
03 (Mülga:RG-3/5/2012-28281)
04 Adli Tıp Kurumu Başkanlığı,
05 (Mülga ibare:RG-02/08/2005-25894)
06-07-08-09 (Mülga:RG-3/5/2012-28281)
10 (Değişik:RG-3/5/2012-28281) Üniversite hastaneleri (Tıp ve diş hekimliği fakülteleri ile bunlara bağlı sağlık
uygulama ve araştırma merkezleri)
11 (Ek:RG-27/3/2010-27534) (Mülga:RG-3/5/2012-28281)
12 (Ek:RG-3/5/2012-28281) Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı,
13 (Ek:RG-3/5/2012-28281) Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu,
14 (Ek:RG-3/5/2012-28281) Türkiye Halk Sağlığı Kurumu,
15 (Ek:RG-3/5/2012-28281) Türkiye Kamu Hastaneleri Kurum
Download

Sendika Kayıt Formu - Birinci Basamak Sağlık Çalışanları Birlik ve