NOWOTWORY
WĄTROBY i
TRZUSTKI
WYKONANO W RAMACH NARODOWEGO GRANTU: „MODYFIKACJA I WDROŻENIE PROGRAMU NAUCZANIA ONKOLOGII W POLSKICH UCZELNIACH MEDYCZNYCH”
PRZYGOTOWANO W KATEDRZE ONKOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ, WROCŁAW 2008 r.
NOWOTWORY
WĄTROBY
KLASYFIKACJA
NOWOTWORÓW WĄTROBY
Nowotwory łagodne:
•Naczyniak,
•Gruczolak wątrobowokomórkowy,
•Gruczolak z dróg żółciowych,
•Rozrosty nienowotworowe wątroby,
•Torbiele,
•Brodawczaki dróg żółciowych.
3
KLASYFIKACJA
NOWOTWORÓW WĄTROBY
Nowotwory złośliwe:
Nowotwory pierwotne
•Rak wątrobowokomórkowy (hepatocellular
carcinoma),
•Rak z dróg żółciowych (cholangiocarcinoma),
•Rak płodowy (hepatoblastoma),
•Mięsak naczyniowy (angiosarcoma).
Nowotwory wtórne
4
NACZYNIAK
•Najczęściej występujący guz wątroby, przebieg
zwykle bezobjawowy.
•Z reguły zmiana wykrywana jest przypadkowo.
•Sporadyczne objawy: ból spowodowany
gwałtownym rozciąganiem torebki Glissona oraz
symptomy związane z uciskiem guza na sąsiednie
narządy.
•Diagnostyka: USG, TK, MR, scyntygrafia z
użyciem erytrocytów znakowanych izotopem
technetu.
5
NACZYNIAK
Większość chorych z naczyniakami nie wymaga leczenia.
Wskazania do zabiegu operacyjnego:
•Średnica guza powyżej 10 cm,
•Występowanie objawów klinicznych (ból, gorączka,
objawy uciskowe),
•Koagulopatia (bardzo rzadko),
•Wątpliwości diagnostyczne,
•Szybkie powiększanie się naczyniaka,
•Ucisk na narządy sąsiednie.
6
NACZYNIAK
Tomografia komputerowa
jamy brzusznej –
naczyniak wątroby:
hipodensyjna, dobrze
ograniczona zmiana.
7
GRUCZOLAK
•Łagodny guz wykrywany zwykle u kobiet w
młodym i średnim wieku, przyjmujących doustne
środki antykoncepcyjne.
•Przebieg zwykle bezobjawowy, ból występuje w
przypadku samoistnego pęknięcia i krwotoku z
guza.
•Diagnostyka: USG, TK, MR, angiografia.
•Leczenie: zaprzestanie przyjmowania doustnych
środków antykoncepcyjnych, resekcja w
przypadku kobiet pragnących zajść w ciąże oraz
w przypadku wystąpienia powikłań.
8
ROZROSTY
NIENOWOTWOROWE
WĄTROBY
Ogniskowy rozrost guzkowy – najczęstsza po
naczyniakach niezłośliwa zmiana ogniskowa:
•Powstaje najprawdopodobniej w wyniku
miejscowych zaburzeń w krążeniu.
•Występuje częściej u kobiet przyjmujących
środki antykoncepcyjne lub HTZ.
•Może się powiększać w stanach z dużym
stężeniem hormonów płciowych.
9
ROZROSTY
NIENOWOTWOROWE
WĄTROBY
•Przebieg najczęściej bezobjawowy. Rzadko
wyczuwalny przez powłoki brzuszne.
•Diagnostyka: USG, TK, angiografia.
•Wykrywany zwykle przypadkowo.
•Samoistne pęknięcie zdarza się rzadko i stanowi
wskazanie do leczenia operacyjnego.
10
ROZROSTY
NIENOWOTWOROWE
WĄTROBY
Tomografia komputerowa
– ogniskowy rozrost
guzkowy: hiperdensyjna
zmiana ogniskowa z silnie
hipodensyjną blizną
łącznotkankową z
gwiaździstymi
wypustkami w części
centralnej.
11
ROZROSTY
NIENOWOTWOROWE
WĄTROBY
Rozrost gruczolakowaty – guzki rozrostowe
obserwowane w marskiej wątrobie.
•Na ich podłożu czasem rozwija się dysplazja,
mogąca być prekursorem dla raka
watrobowokomórkowego.
Regeneracyjny rozrost guzkowy.
•Może towarzyszyć ogólnoustrojowym procesom
zapalnym.
•Od marskości różni się brakiem włóknienia.
12
RAK
WĄTROBOWOKOMÓRKOWY
•Piąty pod względem częstości występowania
nowotwór złośliwy na świecie.
•Wśród przyczyn śmierci z powodu chorób
nowotworowych znajduje się na miejscu trzecim.
•Regiony o największej zachorowalności to
obszary endemicznie występującego wirusowego
zapalenia wątroby typu B i C - Południowa Afryka
i Wschodnia Azja.
13
RAK
WĄTROBOWOKOMÓRKOWY
•Polska należy do krajów o niskiej
zachorowalności.
•Znacznie częściej występuje u mężczyzn.
•Liczba zachorowań wzrasta po 50 r. ż.
•12 u kobiet i 13 u mężczyzn przyczyna zgonów z
powodu chorób nowotworowych w Polsce.
•Stanowi około 80% zmian złośliwych w wątrobie.
14
RAK
WĄTROBOWOKOMÓRKOWY
Czynniki ryzyka:
•Marskość wątroby,
•Zakażenie wirusami zapalenia wątroby,
•Przewlekłe nadużywanie alkoholu,
•Aflatoksyny,
•Niektóre pasożytnicze choroby wątroby,
•Hemochromatoza, zespół Budda i Chiariego,
pierwotna żółciowa marskość wątroby,
•Niedobór
α1-antytrypsyny.
15
RAK
WĄTROBOWOKOMÓRKOWY
Objawy zależne od guza pierwotnego i
miejscowego szerzenia się nowotworu:
•Tępy, słabo nasilony ból w prawym podżebrzu,
•Uczucie pełności w nadbrzuszu,
•Wyczuwalny guz w prawym podżebrzu,
•Żółtaczka,
•Wodobrzusze i powiększenie obwodu brzucha.
Objawy występują w zaawansowanym stadium.
16
RAK
WĄTROBOWOKOMÓRKOWY
Objawy ogólne:
•Złe samopoczucie,
•Gorączka,
•Utrata masy ciała,
•Niecharakterystyczne objawy ze strony
przewodu pokarmowego: wzdęcia, jadłowstręt,
zaparcia, biegunki,
•Zespoły paraneoplastyczne: hipoglikemia,
hipercholesterolemia, erytrocytoza,
hiperkalcemia.
17
RAK
WĄTROBOWOKOMÓRKOWY
Diagnostyka:
•Ultrasonografia jamy brzusznej
•Tomografia komputerowa
•Badanie rezonansu magnetycznego
•Laparoskopia (+/- śródoperacyjna
ultrasonografia)
•Angiografia.
18
RAK
WĄTROBOWOKOMÓRKOWY
Tomografia
komputerowa - rak
wątrobowokomórkowy:
hiperdensyjna zmiana
ogniskowa mogąca
odpowiadać rakowi
wątroby.
19
RAK
WĄTROBOWOKOMÓRKOWY
Zmiany budzące podejrzenie nowotworu powinny
być weryfikowane cytologicznie (za pomocą
biopsji cienkoigłowej) lub histologicznie (metodą
biopsji gruboigłowej).
Badania laboratoryjne:
•Oznaczenie stężenia α-fetoproteiny w surowicy,
•Ocena czynności wątroby.
20
RAK
WĄTROBOWOKOMÓRKOWY
Badania przesiewowe (oznaczanie AFP i
ultrasonografia jamy brzusznej)
przeprowadza się co 6 miesięcy u
pacjentów z marskością wątroby
spowodowaną:
•Wirusowym zapaleniem wątroby typu B i C,
•Hemochromatozą,
•Przewlekłym nadużywaniem alkoholu,
•Pierwotną marskością żółciową.
21
RAK
WĄTROBOWOKOMÓRKOWY
Diagnostykę należy poszerzyć o
dodatkowe badania obrazowe oraz
biopsje cienkoigłową w przypadku:
•Wykrycia guzka,
•Podwyższonego poziomu AFP.
22
RAK
WĄTROBOWOKOMÓRKOWY
Ocena zaawansowania klinicznego
Klasyfikacja TNM:
•cecha T - średnica i liczba guzów w wątrobie oraz
naciekanie naczyń,
•cecha N - obecność przerzutów w okolicznych
węzłach chłonnych,
•cecha M - występowanie przerzutów odległych
(najczęściej płuca).
23
RAK
WĄTROBOWOKOMÓRKOWY
24
Klasyfikacja wg Okudy – ocena stanu
czynnościowego wątroby; kryteria niepomyślne:
•Guz przekraczający 50% masy wątroby,
•Wodobrzusze,
•Stężenie albumin mniejsze niż 3g/dl,
•Stężenie bilirubiny ponad 3g/dl;
Stopień I – bez kryteriów niepomyślnych,
Stopień II – 1-2 kryteria niepomyślne,
Stopień III – 3-4 kryteria niepomyślne.
RAK
WĄTROBOWOKOMÓRKOWY
Klasyfikacja wg Child-Pugh:
Liczba punktów\
Parametry
Albumina (g/dl)
Bilirubina (mg/dl)
Czas protrombinowy (%)
Wodobrzusze
Encefalopatia
(stopień)
1
2
3
> 3,5
1–2
> 70
2,8 - 3,5
2-3
40 - 70
< 2,8
>3
< 40
brak
0
niewielkie
I - II
nasilone
III - IV
25
RAK
WĄTROBOWOKOMÓRKOWY
Klasyfikacja Child-Pugh:
•Grupa A: 5 – 6 pkt,
•Grupa B: 7 – 9 pkt ,
•Grupa C > 10 pkt – zabieg operacyjny
przeciwwskazany.
26
RAK
WĄTROBOWOKOMÓRKOWY
Leczenie
Wybór metody leczenia zależy od:
•Zaawansowania klinicznego choroby - TNM,
•Stanu ogólnego chorego, w tym istnienia
ewentualnych przeciwwskazań do leczenia
operacyjnego,
•Stanu czynnościowego wątroby – klasyfikacja
Okudy, klasyfikacja Child-Pugh.
27
RAK
WĄTROBOWOKOMÓRKOWY
Leczenie operacyjne - jedyny skuteczny
sposób postępowania, dający szanse
wyleczenia:
•Wycięcie guza z marginesem tkanek zdrowych,
•Przeszczep wątroby.
Odsetek pacjentów kwalifikujących się do leczenia
operacyjnego jest niewielki i wynosi około 30%.
28
RAK
WĄTROBOWOKOMÓRKOWY
Resekcja guza:
•Usunięcie zmiany z 1-centymetrowym
marginesem,
•Maksymalnie można usunąć 70-80% miąższu
wątroby,
•Wykorzystuje się techniki umożliwiające
ograniczenie krwawienia podczas zabiegu,
•Marskość wątroby znacznie ogranicza
możliwość resekcji.
29
RAK
WĄTROBOWOKOMÓRKOWY
Przeszczep wątroby stanowi alternatywę dla
resekcji miąższu. Pozwala na wyleczenie raka
wątrobowokomórkowego jak i marskości wątroby.
Wskazania do transplantacji wątroby:
•Obecność pojedynczego guza o średnicy
mniejszej niż 5 cm lub 2 - 3 guzów o średnicy
mniejszej niż 3 cm każdy,
•Brak przerzutów krwiopochodnych i w węzłach
chłonnych,
•Brak naciekania naczyń.
30
RAK
WĄTROBOWOKOMÓRKOWY
Leczenie paliatywne
W przypadku przeciwwskazań do leczenia
radykalnego, stosuje się metody leczenia
paliatywnego:
•Ablacja guza,
•Chemioterapia dotętnicza,
•Chemioterapia systemowa,
•Radioterapia.
31
RAK
WĄTROBOWOKOMÓRKOWY
Techniki ablacyjne:
•Alkoholizacja guza,
•Termoablacja z zastosowaniem hipertermii
generowanej prądem o wysokiej częstotliwości RFA,
•Krioterapia,
•Embolizacja.
32
RAK
WĄTROBOWOKOMÓRKOWY
•Dotychczas brak potwierdzenia znamiennie
korzystnego wpływu leczenia cytostatykami na
czas przeżycia chorych.
•Efektywniejsze zdaje się połączenie
chemioterapii z metodami miejscowymi.
•Sorafenib (inhibitor kinaz tyrozynowych,
działający antyproliferacyjnie i
antyangiogennie) w badaniach klinicznych
przedłuża życie pacjentów leczonych
paliatywnie.
33
RAK
WĄTROBOWOKOMÓRKOWY
Przyczyny ograniczonego zastosowania
radioterapii:
•Niska tolerancja promieniowania przylegających
zdrowych tkanek wątroby,
•Trudności z dokładną lokalizacją guza.
34
RAK
WĄTROBOWOKOMÓRKOWY
Rokowanie
•Nie leczeni chorzy z rozpoznaniem raka
wątrobowokomórkowego mają złe rokowanie.
•Mediana czasu przeżycia od rozpoznania wynosi
około 8 miesięcy.
•Radykalne leczenie chirurgiczne daje szanse na
5-letnie przeżycie u 25% pacjentów w przypadku
resekcji i u 70% po przeszczepie wątroby.
•Przyczyną niepowodzeń w leczeniu jest
najczęściej wznowa miejscowa.
35
RAK
WĄTROBOWOKOMÓRKOWY
Wirusowe zapalenie wątroby a rak
wątrobowokomórkowy:
•Przewlekłe nosicielstwo WZW typu B lub C
zwiększa 100-krotnie prawdopodobieństwo
rozwoju raka watrobowokomórkowego,
•Ryzyko rozwoju nowotworu jest tym mniejsze
im później dochodzi do zakażenia,
•Okres karencji 20 - 30 lat,
•Zapobieganie - szczepienia przeciw WZW typu
B oraz skuteczne leczenie zapaleń typu B i C.
36
NOWOTWORY WEWNĄTRZ - WĄTROBOWYCH DRÓG
ŻÓŁCIOWYCH
37
Rak z nabłonka dróg żółciowych (cholangicarcinoma)
o lokalizacji śródwątrobowej stanowi około 20%
nowotworów złośliwych wątroby.
•Najwięcej zachorowań stwierdza się po 60 r. ż.,
•Częściej dotyczy mężczyzn (60%),
•Najczęstszym umiejscowieniem guza jest wnęka
wątroby (guz Klatskina).
NOWOTWORY WEWNĄTRZ - WĄTROBOWYCH DRÓG
ŻÓŁCIOWYCH
Dominującym typem histologicznym jest rak
gruczołowy (adenocarcinoma).
Czynniki ryzyka:
•Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych,
•Wrzodziejące zapalenie jelita grubego,
•Torbiele dróg żółciowych,
•Choroby pasożytnicze dróg żółciowych,
•Narażenie na niektóre substancje kancerogenne.
38
NOWOTWORY WEWNĄTRZ - WĄTROBOWYCH DRÓG
ŻÓŁCIOWYCH
Objawy kliniczne są podobne jak w przypadku
raka wątrobowokomórkowego:
•Żółtaczka zaporowa,
•Świąd skóry,
•Ból w górnym prawym kwadrancie jamy brzusznej,
•Utrata masy ciała,
•Hepatomegalia lub macalny guz w prawym
podżebrzu.
39
NOWOTWORY WEWNĄTRZ - WĄTROBOWYCH DRÓG
ŻÓŁCIOWYCH
Diagnostyka
•Dobór badań laboratoryjnych i diagnostyki
obrazowej analogicznie jak w raku
wątrobowokomórkowym.
•Umiejscowienie guza we wnęce wątroby
powoduje rozszerzenie przewodów żółciowych
powyżej przeszkody, zastój żółci oraz zapadnięcie
się pęcherzyka żółciowego.
•Niezbędne jest wykonanie badań oceniających
drogi żółciowe: MRCP lub ERCP.
40
NOWOTWORY WEWNĄTRZ - WĄTROBOWYCH DRÓG
ŻÓŁCIOWYCH
Leczenie
Leczenie radykalne i paliatywne jest podobne jak w
raku wątrobowokomórkowym.
•W przypadku chirurgicznej resekcji guza
obowiązuje większy margines tkanek zdrowych.
•Znaczenie chemioterapii i radioterapii w leczeniu
cholangiocarcinoma jest kontrowersyjne.
41
NOWOTWORY WEWNĄTRZ - WĄTROBOWYCH DRÓG
ŻÓŁCIOWYCH
Rokowanie
•Rokowanie w nowotworach wewnątrzwątrobowych
dróg żółciowych jest złe.
•Czas przeżycia po rozpoznaniu wynosi około
12 – 30 miesięcy.
•Jedynie 10 - 30% chorych operowanych przeżywa
5 lat od rozpoznania.
42
HEPATOBLASTOMA
Wątrobiak zarodkowy wywodzi się z przetrwałych
komórek płodowych lub zarodkowych.
•Jest najczęstszym nowotworem złośliwym
wątroby u dzieci.
•60% przypadków występuje przed 2 r.ż.
•Objawy kliniczne: wzdęcia brzucha, macalny
guz, utrata apetytu, spadek masy ciała, bladość
powłok, zaburzenia wzrostu, zaburzenia
czynności wątroby.
•Przy dużych guzach możliwe są: bóle brzucha,
krwawienia do jamy brzusznej, żółtaczka.
43
HEPATOBLASTOMA
Diagnostyka
•Diagnostyka laboratoryjna i obrazowa identyczna
jak w raku wątrobowokomórkowym.
•Podstawowym badaniem jest USG jamy
brzusznej.
•Charakterystyczny jest wzrost α-fetoproteiny,
skorygowany z wiekiem pacjenta.
44
HEPATOBLASTOMA
45
Leczenie
•Postępowaniem radykalnym jest neoadiuwantowa
chemioterapia, resekcja guza oraz pooperacyjna
chemioterapia.
•W przypadkach nieoperacyjnych stosuje się
chemioterapię.
•Rokowanie jest złe. Jedynie 30% chorych przeżywa
3 lata od rozpoznania.
NOWOTWORY WTÓRNE
•Wątroba jest na pierwszym miejscu pod względem
częstości występowania przerzutów
krwiopochodnych.
•W Polsce i Europie Północnej przerzuty z innych
narządów występują około 30-krotnie częściej niż
pierwotne nowotwory wątroby.
•W badaniach autopsyjnych u około 1/3 osób
zmarłych na nowotwory złośliwe wykrywane są
przerzuty do wątroby.
46
NOWOTWORY WTÓRNE
Większość to przerzuty z narządów, z których
krew spływa drogą żyły wrotnej:
•Rak jelita grubego – prawie 50%,
•Rak żołądka,
•Rak trzustki i dróg żółciowych,
•Rzadziej rak płuca i rak piersi.
Budowa histologiczna przerzutów odpowiada
nowotworom w ognisku pierwotnym.
47
NOWOTWORY WTÓRNE
Objawy kliniczne występują zwykle późno i
świadczą o zaawansowaniu choroby nowotworowej.
Objawy ogólne towarzyszące przerzutom:
•Osłabienie,
•Złe samopoczucie,
•Utrata masy ciała,
•Stany podgorączkowe lub gorączka.
Objawy niewydolności wątroby lub nadciśnienia
wrotnego występują rzadko.
48
NOWOTWORY WTÓRNE
49
Małe guzy z reguły długo są bezobjawowe.
Duże guzy mogą manifestować objawy w następstwie
ucisku lub naciekania narządów sąsiednich.
Objawy związane z istnieniem zmian przerzutowych:
•Ból prawego podżebrza,
•Powiększenie wątroby, wyczuwalny palpacyjnie guz,
•Obrzęki kończyn dolnych,
•Wodobrzusze.
NOWOTWORY WTÓRNE
Diagnostyka
Przerzuty mogą być zdiagnozowane jednocześnie
z guzem pierwotnym (synchronicznie) lub w
późniejszym okresie (metachronicznie).
Badania obrazowe:
•Ultrasonografia jamy brzusznej,
•Tomografia komputerowa,
•Badanie rezonansu magnetycznego,
•Pozytronowa tomografia emisyjna.
50
NOWOTWORY WTÓRNE
51
Tomografia
komputerowa –
przerzuty raka trzustki
do wątroby: widoczne
mnogie ogniska
hipodensyjne.
NOWOTWORY WTÓRNE
Biopsję wykonujemy jedynie w przypadku zmian
nieresekcyjnych bądź przeciwwskazań do operacji,
w celu dokładnej diagnostyki histopatologicznej
zmiany przerzutowej.
Badania laboratoryjne:
•Badania czynności wątroby,
•Stężenie antygenu rakowo-płodowego (CEA) –
podwyższony poziom wskazuje na ognisko
pierwotne w jelicie grubym.
52
NOWOTWORY WTÓRNE
Leczenie
Najskuteczniejszym sposobem leczenia zmian
przerzutowych w wątrobie jest ich resekcja z
marginesem tkanek zdrowych.
Muszą być spełnione następujące warunki:
•Brak przerzutów pozawątrobowych,
•Lokalizacja zmiany w jednym płacie bez naciekania
naczyń wnęki wątroby,
•Możliwość zachowania 1-centymetrowego
marginesu.
53
NOWOTWORY WTÓRNE
Uzasadnione jest chirurgiczne usunięcie zmian
przerzutowych w wątrobie w przypadku:
•Raka jelita grubego,
•Raka nerki,
•Rakowiaka,
•Raka piersi – w niektórych przypadkach.
Przeszczep wątroby nie ma zastosowania w leczeniu
nowotworów wtórnych wątroby, wyjątkiem są
przerzuty z guzów neuroendokrynnych.
54
NOWOTWORY WTÓRNE
Leczenie paliatywne
•Chemioterapia systemowa w zależności od
nowotworu pierwotnego.
•Chemioterapia do tętnicy wątrobowej.
•Metody ablacyjne identyczne jak w raku
wątrobowokomórkowym.
55
NOWOTWORY WTÓRNE
Rokowanie w przypadku zmian przerzutowych w
wątrobie jest złe i zależy od kilku czynników:
•Miejsca pochodzenia przerzutów,
•Liczby, wielkości i umiejscowienia ognisk meta-,
•Czasu między wystąpieniem zmian wtórnych a
zakończeniem leczenia nowotworu pierwotnego,
•Wyboru metody leczenia.
56
NOWOTWORY
ZEWNĄTRZ - WĄTROBOWYCH DRÓG
ŻÓŁCIOWYCH
NOWOTWORY ZEWNĄTRZ - WĄTROBOWYCH DRÓG
ŻÓŁCIOWYCH
58
Podział nowotworów dróg żółciowych na podstawie
lokalizacji:
•Rak wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych,
•Rak zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych,
•Rak pęcherzyka żółciowego,
•Rak brodawki Vatera.
NOWOTWORY ZEWNĄTRZ - WĄTROBOWYCH DRÓG
ŻÓŁCIOWYCH
•Lokalizacja pozawątrobowa stanowi około 90%
umiejscowień nowotworów wywodzących się z
nabłonka dróg żółciowych.
•Częściej chorują mężczyźni.
•Najwięcej zachorowań stwierdza się powyżej 65rż.
•Histologicznie najczęściej występuje rak
gruczołowy.
59
NOWOTWORY ZEWNĄTRZ - WĄTROBOWYCH DRÓG
ŻÓŁCIOWYCH
Czynniki ryzyka są identyczne do opisanych w raku
o lokalizacji śródwątrobowej.
Objawy kliniczne:
•Bezbolesna żółtaczka z świądem skóry,
•Utrata masy ciała,
•Powiększenie wątroby,
•Objaw Courvoisiera - powiększony, niebolesny
pęcherzyk żółciowy.
60
NOWOTWORY ZEWNĄTRZ - WĄTROBOWYCH DRÓG
ŻÓŁCIOWYCH
Badania laboratoryjne:
•Enzymy wskaźnikowe cholestazy,
•Bilirubina,
•Oznaczenie antygenów CEA i CA 19-9 w surowicy.
Ocena CA 19-9 ma szczególne znaczenie jako
badanie przesiewowe wykrywające
cholangiocarcinoma u pacjentów z pierwotnym
stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych.
61
NOWOTWORY ZEWNĄTRZ - WĄTROBOWYCH DRÓG
ŻÓŁCIOWYCH
62
Diagnostyka obrazowa:
•Ultrasonografia jamy brzusznej,
•Tomografia komputerowa z kontrastem,
•Badanie rezonansu magnetycznego,
•Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna –
umożliwia ocenę dróg żółciowych oraz pobranie
wycinków do badania histologicznego.
NOWOTWORY ZEWNĄTRZ - WĄTROBOWYCH DRÓG
ŻÓŁCIOWYCH
Leczenie
•Postępowaniem radykalnym jest usunięcie guza z
marginesem tkanek zdrowych oraz okolicznymi
węzłami chłonnymi.
•W leczeniu paliatywnym stosuje się zabiegi
udrażniające drogi żółciowe (zespolenia omijające,
endoprotezy).
•Chemioterapia ma ograniczone zastosowanie.
63
NOWOTWORY ZEWNĄTRZ - WĄTROBOWYCH DRÓG
ŻÓŁCIOWYCH
•Nowotwory zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych
rokują źle.
•Jedynie 20 – 30% chorych przeżywa 5 lat.
•Średni czas przeżycia po zabiegu operacyjnym to
20 miesięcy.
64
RAK PĘCHERZYKA
ŻÓŁCIOWEGO
65
•Wywodzi się z komórek nabłonka błony śluzowej
pęcherzyka żółciowego.
•Polska należy do krajów o wysokiej
zachorowalności.
•Zachorowalność wzrasta po 50 roku życia.
•Kobiety chorują 3 razy częściej.
•Jako przyczyna zgonów z powodu chorób
nowotworowych u kobiet znajduje się na 11 miejscu.
•Rak pęcherzyka żółciowego stanowi około 80%
nowotworów złośliwych dróg żółciowych.
RAK PĘCHERZYKA
ŻÓŁCIOWEGO
Pod względem budowy histologicznej większość
przypadków stanowi rak gruczołowy
(adenocarcinoma).
Guzy łagodne pęcherzyka występują bardzo rzadko.
Lokalizacja raka pęcherzyka żółciowego:
•dno (60%),
•trzon (30%),
•szyjka (10%).
66
RAK PĘCHERZYKA
ŻÓŁCIOWEGO
Rak pęcherzyka żółciowego rozpoznawany jest u
1% pacjentów operowanych z powodu chorób dróg
żółciowych.
Czynniki ryzyka:
•Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego,
•Wieloletnia kamica pęcherzykowa – 90% raków
pęcherzyka współistnieje z kamicą,
•Pęcherzyk porcelanowy – wysycony solami wapnia,
•Torbiele dróg żółciowych.
67
RAK PĘCHERZYKA
ŻÓŁCIOWEGO
Pierwsze objawy kliniczne są
niecharakterystyczne:
•Ból w górnym prawym kwadrancie jamy brzusznej–
promieniujący do kręgosłupa i okolicy
międzyłopatkowej,
•Żółtaczka i świąd – w wyniku naciekania dróg
żółciowych,
•Nudności i wymioty,
•Utrata łaknienia i zmniejszenie masy ciała,
•Wyczuwalny guz w prawym podżebrzu.
68
RAK PĘCHERZYKA
ŻÓŁCIOWEGO
Diagnostyka:
•Ultrasonografia jamy brzusznej – badanie
wstępne,
•Tomografia komputerowa z kontrastem – ocena
topografii zmiany, stanu okolicznych węzłów
chłonnych oraz naciekania wnęki wątroby,
•Badanie rezonansu magnetycznego,
•Endoskopowa pankreatocholangiografia
wsteczna.
69
RAK PĘCHERZYKA
ŻÓŁCIOWEGO
Badania laboratoryjne:
•Enzymy wskaźnikowe cholestazy,
•Bilirubina,
•Wzrost stężenia aminotransferaz - świadczy o
zaawansowaniu choroby, naciekaniu wątroby,
zmianach przerzutowych,
•CA 19-9, CEA.
70
RAK PĘCHERZYKA
ŻÓŁCIOWEGO
Leczenie
•Postępowaniem radykalnym jest resekcja guza z
marginesem tkanek zdrowych.
•Ponad 75% chorych jest dyskwalifikowana od
zabiegu z powodu zaawansowania procesu npl.
•W przypadku guzów naciekających drogi żółciowe
stosuje się paliatywne zabiegi udrażniające.
•Nie stwierdzono wydłużenia czasu przeżycia
chorych w wyniku stosowania terapii
uzupełniającej.
71
RAK PĘCHERZYKA
ŻÓŁCIOWEGO
Rokowanie
•Rokowanie w przypadku raka pęcherzyka
żółciowego jest złe, a śmiertelność wysoka.
•Jedynie nowotwory wykryte w niezaawansowanym
stadium mają szanse być skutecznie leczone.
•Często współistniejąca kamica pęcherzykowa, ze
względu na podobne objawy, utrudnia wczesne
rozpoznanie.
•5-letnie przeżycie w I stopniu zaawansowania
wynosi 90%, natomiast w IV jedynie 15%.
72
RAK BRODAWKI VATERA
•Raki brodawki Vatera stanowią heterogenną
grupę nowotworów wywodzących się z okolicy
połączenia dróg żółciowych z dwunastnicą oraz
okolicy okołobrodawkowej.
•Najwięcej zachorowań występuje po 60 r. ż.
•Czynnikiem ryzyka jest zespół polipowatości
rodzinnej.
•Większość przypadków stanowi rak gruczołowy.
•Często rozwija się na podłożu łagodnych
rozrostów brodawczakowatych.
73
RAK BRODAWKI VATERA
Objawy kliniczne:
•Żółtaczka zaporowa,
•Świąd skóry,
•Miernie nasilone dolegliwości bólowe,
•Biegunki.
Żółtaczka w początkowym okresie choroby często
ma charakter okresowy.
74
RAK BRODAWKI VATERA
75
Diagnostyka
Badania obrazowe: często stwierdza się poszerzenie
dróg żółciowych bez widocznego guza:
•Ultrasonografia jamy brzusznej,
•Tomografia komputerowa z kontrastem,
•Badanie rezonansu magnetycznego,
•Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna –
umożliwia ocenę dróg żółciowych, okolicy brodawki
Vatera oraz pobranie wycinków do badania
histologicznego.
RAK BRODAWKI VATERA
MRCP: Poszerzenie dróg
żółciowych
spowodowane
zwężeniem przewodu
żółciowego wspólnego
w odcinku dystalnym.
76
RAK BRODAWKI VATERA
77
Leczenie
•Podstawową metodą leczenia jest resekcja guza z
marginesem tkanek zdrowych.
•Najczęściej wykonuje się zabieg Whipple’a.
•Resekcyjność jest wysoka i wynosi około 80 - 90%.
•Chemioterapię stosujemy w przypadku
niedoszczętnej resekcji guza oraz zaawansowanego
stadium choroby.
RAK BRODAWKI VATERA
•Ze względu na wczesne rozpoznanie, rokowanie
w raku brodawki Vatera jest w porównaniu z
innymi nowotworami dróg żółciowych dobre.
•W przypadku radykalnej resekcji oraz braku
przerzutów 5-letnie przeżycie jest osiągalne u
30 - 50% chorych.
78
RAK TRZUSTKI
RAK TRZUSTKI
•Rak trzustki należy do najbardziej złośliwych i
inwazyjnych nowotworów.
•Częściej chorują mężczyźni.
•6 u kobiet i 7 u mężczyzn przyczyna zgonów z
powodu chorób nowotworowych w Polsce.
•Najwięcej zachorowań po 50 r. ż.
•W krajach rozwiniętych zachorowalność wzrasta.
80
RAK TRZUSTKI
81
Czynniki ryzyka:
•Wiek – większość zachorowań występuje po 50 r. ż.,
•Palenie tytoniu,
•Dieta bogata w tłuszcze i węglowodany,
•Przewlekłe zapalenie trzustki,
•Cukrzyca,
•Niektóre zaburzenia dziedziczne: zespół Lyncha II,
zespół polipowatości rodzinnej, zespół von HippelLandau, rzadka rodzinna postać raka trzustki.
RAK TRZUSTKI
Nowotwory trzustki wywodzą się z komórek:
•egzokrynnych – ponad 90% ,
•endokrynnych.
Wśród nowotworów części egzokrynnej prawie 90%
stanowi gruczolakorak przewodowy - ductal
adenocarcinoma.
Rak trzustki rozwija się w:
•głowie (70%),
•trzonie (20%),
•ogonie (10%).
82
RAK TRZUSTKI
Objawy kliniczne
We wczesnym stopniu zaawansowania przebieg jest
skąpoobjawowy. Pierwsze oznaki toczącego się
procesu npl są niecharakterystyczne i obejmują:
•Dyskomfort w jamie brzusznej,
•Wzdęcia,
•Zmniejszenie masy ciała – związane z utratą
łaknienia oraz zaburzeniami trawienia i wchłaniania,
•Nudności i wymioty,
•Biegunka.
83
RAK TRZUSTKI
Objawy charakterystyczne dla raka trzustki
występują zwykle późno i świadczą o
zaawansowanym procesie nowotworowym.
•Ból brzucha – „gniotący”, „piekący” zlokalizowany
w nadbrzuszu, promieniujący do kręgosłupa.
•Żółtaczka mechaniczna z towarzyszącym świądem
skóry.
•Cukrzyca lub nietolerancja glukozy
•Ostre zapalenie trzustki.
84
RAK TRZUSTKI
85
Objawy późne:
•Wyniszczenie,
•Zakrzepica żylna,
•Zespół Trousseau – wędrujące zakrzepowe zapalenie
żył,
•Krwawienie z przewodu pokarmowego,
•Powiększenie śledziony,
•Niedrożność przewodu pokarmowego,
•Objawy psychiatryczne najczęściej pod postacią
depresji.
RAK TRZUSTKI
Diagnostyka nowotworów trzustki jest wyjątkowo
trudna ze względu na skryty rozwój choroby w jej
początkowym stadium oraz ograniczoną dostępność
narządu.
Badania:
•Ultrasonografia jamy brzusznej – stwierdza
obecność guza, czułość 80 - 90%,
•Spiralna tomografia komputerowa z kontrastem –
ocena topografii i zaawansowania zmiany,
•Badanie rezonansu magnetycznego – ocena
przewodu trzustkowego i dróg żółciowych,
86
RAK TRZUSTKI
•Endoskopowa pankreatocholangiografia wsteczna,
•Endoskopowa ultrasonografia,
•RTG żołądka i dwunastnicy,
•Laparoskopia i ultrasonografia laparoskopowa.
Biopsja cienkoigłowa pod kontrolą USG wskazana
jest przy podejrzeniu nieresekcyjnego raka trzustki
przed wdrożeniem leczenia skojarzonego. W
pozostałych przypadkach rozpoznanie ustala się
śródoperacyjnie.
87
RAK TRZUSTKI
Tomografia
komputerowa – rak
trzustki: uwypuklenie
zarysu głowy trzustki z
miejscowym
zgrubieniem.
88
RAK TRZUSTKI
Badania laboratoryjne
We wczesnym okresie choroby wyniki badań
laboratoryjnych są zwykle w normie.
W późniejszym okresie występuje:
•Podwyższony poziom enzymów wskaźnikowych
cholestazy, bilirubiny,
•Niedokrwistość,
•Hipoalbuminemia,
•Patologiczna krzywa cukrowa,
•Podwyższony poziom CA 19-9 w surowicy.
89
RAK TRZUSTKI
Do oceny stopnia zaawansowania klinicznego służy
klasyfikacja TNM.
W praktyce dla wyboru metody dalszego
postępowania istotna jest ocena resekcyjności:
•Rak resekcyjny - nie nacieka sąsiednich narządów i
przestrzeni zaotrzewnowej
•Rak miejscowo nieresekcyjny -
nacieka przestrzeń
pozaotrzewnową, przerzuty nieobecne
•Rak zaawansowany – obecność przerzutów
odległych.
90
RAK TRZUSTKI
Leczenie
Postępowaniem z wyboru w przypadku
operacyjnego raka trzustki jest resekcja guza wraz
z marginesem tkanek zdrowych.
W zależności od lokalizacji zmiany wykonuje się:
•Pankreatoduodenektomię sposobem Whipple’a lub
Traverso – rak głowy trzustki,
•Obwodową resekcję trzustki ze śledzioną – rak
trzonu lub ogona trzustki,
•Całkowitą resekcję trzustki w przypadku
wieloogniskowego raka trzustki.
91
RAK TRZUSTKI
•Badania kliniczne udowodniły korzyści z terapii
uzupełniającej w raku trzustki, dotychczas jednak
nie opracowano standardów terapeutycznych.
•W II i III stopniu zaawansowania zaleca się
stosowanie chemioterapii uzupełniającej, zwłaszcza
w przypadku nieradykalnej operacji.
•W przypadkach nieresekcyjnych o zaawansowaniu
miejscowym, bez przerzutów można stosować
leczenie chemioradioterapią.
92
RAK TRZUSTKI
Leczenie paliatywne
W przypadku gdy niemożliwe jest leczenie
radykalne wykonuje się zabiegi, które umożliwiają:
•Zachowanie drożności przewodu pokarmowego:
zespolenie żołądkowo-jelitowe.
•Swobodny pasaż żółci: zespolenie przewodowojelitowe lub endoskopowe protezowanie dróg
żółciowych.
W stadium rozsiewu choroby stosuje się także
paliatywną chemioterapię.
93
RAK TRZUSTKI
Leczenie przeciwbólowe
Dokuczliwy ból w raku trzustki występuje w
większości przypadków, często oprócz
farmakoterapii wykonuje się:
•Laparoskopową lub przezskórną neurolizę splotu
trzewnego,
•Przecięcie nerwów trzewnych w trakcie
torakoskopii,
•Teleradioterapię.
94
RAK TRZUSTKI
Rokowanie w raku trzustki jest bardzo złe, zależy
głównie od możliwości wykonania resekcji guza.
Zmiana resekcyjna:
•Bez leczenia – średnie przeżycie 9 - 10 miesięcy,
•Po zabiegu - średnie przeżycie 12 - 14 miesięcy.
Zmiana nieresekcyjna:
•Bez leczenia - średnie przeżycie 6 miesięcy,
Leczenie skojarzone z chemioterapią i radioterapią
nieznacznie poprawia rokowanie.
95
GUZY NEUROENDOKRYNNE
TRZUSTKI
•Guzy wywodzące się z części endokrynnej są
rzadkimi nowotworami trzustki.
•Wyróżnia się guzy hormonalnie czynne i
hormonalnie nieczynne.
•Rozpoznanie często wymaga badania
immunohistochemicznego.
•Większość guzów hormonalnie czynnych
umieszczona jest w trzonie lub ogonie trzustki.
96
GUZY NEUROENDOKRYNNE
TRZUSTKI
97
Diagnostyka:
•Rzetelny wywiad w kierunku objawów związanych z
hipersekrecją hormonów,
•Wywiad rodzinny (MEN I),
•Badania obrazowe: USG jamy brzusznej, TK, MR,
scyntygrafia receptorowa z analogiem somatostatyny,
•Aspiracyjna biopsja cienkoigłowa lub biopsja
wycinająca,
•Badania laboratoryjne zależne od rodzaju guza.
GUZY NEUROENDOKRYNNE
TRZUSTKI
Guz insulinowy – Insulinoma
•Wywodzi się z komórek B wysp trzustkowych.
•Najczęściej jest łagodny.
•W większości przypadków występuje pojedynczo.
•U 4% chorych stwierdza się zespół
gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej (MEN I).
•Diagnostyka laboratoryjna: test głodowy,
oznaczenie stężenia proinsuliny oraz peptydu C.
98
GUZY NEUROENDOKRYNNE
TRZUSTKI
99
Tomografia
komputerowa – wyspiak:
w okolicy głowy trzustki
zmiana ogniskowa o
niejednorodnej
strukturze wewnętrznej.
GUZY NEUROENDOKRYNNE
TRZUSTKI
Objawy kliniczne
Insulinoma wydziela w nadmiarze insulinę
powodując zespół hipoglikemiczny z triadą
Whhiple’a:
•Samoistna hipoglikemia w wyniku głodówki,
•Objawy neuroglikopenii,
•Ustąpienie objawów po podaniu glukozy.
100
GUZY NEUROENDOKRYNNE
TRZUSTKI
Guz gastrynowy - Gastrinoma
•Oprócz trzustki może być umiejscowiony także w
dwunastnicy (najczęściej), odźwierniku, więzadle
wątrobowo-dwunastniczym.
•Najczęściej złośliwy.
•U 20% pacjentów jest elementem MEN I.
•Badania laboratoryjne: podwyższony poziom
podstawowego stężenia gastryny, wzrost stężenia
gastryny o 100% po podaniu sekretyny.
101
GUZY NEUROENDOKRYNNE
TRZUSTKI
102
Objawy kliniczne tworzą zespół Zollingera-Ellisona:
•Oporne na leczenie nawracające owrzodzenie błony
śluzowej żołądka oraz dwunastnicy.
•Biegunki, często tłuszczowe.
GUZY NEUROENDOKRYNNE
TRZUSTKI
Guz wydzielający VIP
•Najczęściej występuje w trzustce, ale może też
wywodzić się z nadnerczy, przestrzeni
zaotrzewnowej, płuc, jelita cienkiego.
•W połowie przypadków jest złośliwy.
•W 8% jest elementem MEN I.
•Badania laboratoryjne: zwiększenie stężenia VIP w
osoczu.
103
GUZY NEUROENDOKRYNNE
TRZUSTKI
Objawy kliniczne tworzą zespół Vernera-Morrisona:
•Wodnista biegunka,
•Odwodnienie,
•Hipokaliemia,
•Hipochlorhydria,
•Zasadowica,
•Nietolerancja glukozy, cukrzyca.
104
GUZY NEUROENDOKRYNNE
TRZUSTKI
Guzy glukagonowy – Glukagonoma
•Wywodzi się z komórek A wysp trzustkowych.
•Wydziela w nadmiarze glukagon.
•Najczęściej lokalizuje się w ogonie trzustki.
•W 80% przypadków jest guzem złośliwym.
•W 5 – 17% jest elementem MEN I.
•Badania laboratoryjne: zwiększone stężenie
glukagonu w osoczu.
105
GUZY NEUROENDOKRYNNE
TRZUSTKI
Objawy kliniczne związane są z nadmiarem
glukagonu, który zaburza procesy metaboliczne:
•Cukrzyca o łagodnym przebiegu,
•Utrata masy ciała,
•Zapalenie błony śluzowej jamy ustnej,
•Pełzający rumień nekrotyczny,
•Zakrzepica żylna,
•Zatorowość płucna,
•Zaburzenia psychiatryczn: psychoza, depresja.
106
GUZY NEUROENDOKRYNNE
TRZUSTKI
Guzy nieczynne hormonalnie
•Najczęściej wywodzą się z komórek B wysp
trzustkowych.
•Stanowią 1/3 guzów neuroendokrynnych trzustki.
•W większości są złośliwe.
•Objawy związane są z istnieniem masy guza w
jamie brzusznej oraz przerzutami. Najczęstsze to:
ból brzucha, macalny guz, utrata masy ciała,
żółtaczka mechaniczna.
107
GUZY NEUROENDOKRYNNE
TRZUSTKI
108
•Podstawą rozpoznania jest stwierdzenie guza
trzustki w badaniach obrazowych.
•Dla potwierdzenia rozpoznania wykonuje się biopsję
cienkoigłową pod kontrolą USG.
•Niezbędne jest badanie immunohistochemiczne
bioptatu.
•Wynik scyntygrafii z oktreotydem jest negatywny.
GUZY NEUROENDOKRYNNE
TRZUSTKI
Leczenie
Postępowaniem radykalnym jest leczenie
operacyjne – resekcja guza z marginesem tkanek
zdrowych.
W przypadku przerzutów do wątroby stosuje się
w zależności od zaawansowania zmiany:
•Resekcję zmiany wtórnej
•Techniki ablacyjne
•Przeszczep wątroby.
109
GUZY NEUROENDOKRYNNE
TRZUSTKI
110
Leczenie paliatywne
•Farmakoterapię objawową stosujemy najczęściej w
guzie gastrynowym – inhibitory pompy protonowej.
•W większości przypadków stosuje się terapię
celowaną: analogi somatostatyny (skuteczne w 4080% przypadków) oraz interferon α.
•Chemioterapia ma niewielką skuteczność.
•W leczeniu radioizotopowym stosuje się analogi
somatostatyny znakowane izotopami
promieniotwórczymi.
Download

NOWOTWORY WĄTROBY i TRZUSTKI - e