FRANSA GRUBU
fotoğraf
2015 KAYIT FORMU
SOYADI
ADI
Doğum tarihi
Doğum Yeri
Kız
Erkek
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: ………/ ………/ ……...
: ………………………...
Veli Adresi ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Posta Kodu :…………………………
Şehir : …………………………………………..
Ev Telefonu :……………………………... Cep Telefonu :…………………………………..
Öğrenci Cep Telefonu :…………………………………..
Mail :…………………………………………………………………………………………..
Fransızca öğrenim süresi:………..……
Haftalık Fransızca ders saati………...
Gittiği okul: Klasik Okul
Fransızca Yabancı dil Okulu
Fransız okulu
Diğer………………………………………….
Ebeveyn(ler) Frankofon(lar) : Hayır Evet
Evet ise Evde Fransızca mı konuşuluyor? Evet Hayır
Daha önce Frankofon bil ülkeye gitti mi? Hayır Evet Kaldığı süre ve ülkeyi belirtiniz.
Daha önce C.A.R.E.L dil kursuna katıldı mı? Hayır
Evet / Yılı ………
Fransızca seviyeniz:
Başlangıç
Orta
İleri
Aile tarafından doldurulacak.
İstenen tüm formlar ve kayıt Formu CAREL’e verilecektir.
Aşağıda imzası ve kişisel bilgileri bulunan ben velisi Bay Bayan ……………………………….
Adres:…………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………
Tel(ev):…………………………………………..Tel(iş):……………………………………………...
Cep Telefonu : ……………………………… E-mail:……………………………………………...
Aşağıda ismi yazılı öğrencinin Babası
Annesi
Yasal Velisi sıfatıyla
………………………………………………….(öğrencinin ismi yazılacak)
Doğum tarihi
ACİL BİR DURUMDA.
Aşağıdaki bilgileri verilen kişiye staj süresince ulaşılacaktır.
Soyadı, Adı:…………………………………………………………………………………………….
Adresi:……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Telefon: ……………………………………………..E-mail:…………………………………………
u İzinler
Akşamları Oğlumun / Kızımın dışarı çıkmasına izin vermiyorum.
CAREL tarafından belirlenen saatler dışında oğlumun/ kızımın ailesiyle birlikte akşam
yemeğinden sonra dışarı çıkmasına izin veriyorum.
(Pazartesi’den Cuma’ya ve Pazar gününe : saat 23:00’e kadar) …….. den ……’e kadar
(Cumartesi günleri : saat 00:00’e kadar)
……...den …….’e kadar
Bu sürelere uyulmadığı takdirde, CAREL’in kızım/oğlumu evine göndermesine ve masraflarını
karşılamayı kabul ediyorum.(2. Yönergeye bakınız)
Royan’da bulunduğu süre boyunca çocuğuma hastalık, kaza esnasında bir doktor tarafından
müdahale edilmesine(Cerrahi müdahale dâhil), CAREL’in, konuk olarak kaldığı ailenin tüm
önlemleri almasına izin veriyorum.
Oğlumun/Kızımın CAREL’e, konuk olarak kaldığı aileye, program partnerlerimize ait
araçlara(taşıtlara) binmesine izin veriyorum.
Oğlumun/Kızımın Bisiklete binmesine izin veriyorum Hayır
Evet
(Motorlu araçların kullanımı yasaktır)
Aşağıda belirtilen internet adreslerinde Oğlumun/kızımın etkinlik fotoğraflarının CAREL
tarafından yayınlanmasına
İzin veriyorum
İzin vermiyorum
1. Öğrenci Şikayetleri: Dersler, kaldığı aile, CAREL’in veya partnerlerinin düzenledikleri sportif
etkinlikler hakkında yapacakları şikayetler öğrencinin Royan’da bulunduğu süre boyunca yapılacaktır.
Tersi durumda şikayetler dikkate alınmayacaktır.
2. Akşam Dışarı çıkma: İki kez akşam eve dönüş saatini ihlal eden öğrenciler sözlü uyarı alacaklar,
üçüncü kez ihlale devam eden öğrenci, gezi ücreti iade edilmeksizin masrafları ailesi tarafından
karşılanıp geldiği ülkeye geri gönderilecektir. CAREL Kaydolduğu ajansı derhal bilgilendirecektir.
v Beyanname
Velisi bulunduğum öğrencinin Fransa’da ikamet ettiği süre boyunca, CAREL Dil merkezi
tarafından seçilmiş ve evinde konuk olarak kaldığı ailenin evi dışında, aile ebeveynlerinin bulunmadığı
etkinlikler esnasında bu ailenin hukuki sorumluluk altında bulunmadığını beyan ederim.
Bu belgede ismi belirtilen öğrencinin, bu sorumluluk yetki devri beyanında belirtilenlere aykırı
hareket etmesi, kabul edildiği evin temel kurallarına uymaması durumunda ilgili aile, CAREL’i
durumdan uygun zamanda haberdar etmesi koşuluyla öğrenci kabul kontratını, geri ödemeksizin, tek
taraflı olarak feshetme yetkisine sahip olduğunu beyan ederim.
CAREL ve Partnerlerinin ihmalinin tespit edilmesi durumu dışından, çocuğumun değerli
eşyasının çalınmasından sorumlu tutmayacağımı beyan ederim.
Cep telefonu, Bilgisayar, ı-pad vs değerli eşya ve takıların geziye getirilmemesi önemle tavsiye
edilir.
Gezi boyunca misafir kaldığı ailenin dışında yapılan etkinliklerde, kaldığı aileyi tüm
sorumluluklardan muaf tutarım.
Bursa,………/……./2015 İMZA
( “Lu et appruvé ” yazarak imzalanacak)
w SAĞLIK
Öğrencinin sağlık durumu ile ilgili tüm uyarıları bildirdiğiniz için teşekkür ederiz.(Yiyecek alışkanlığı,
kullandığı ilaçlar…)
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
x Mecburi resmi evraklar
Sağlık sigortası fotokopisi (Öğrenci sağlık giderlerini kendi karşılar)
Yüzme sertifikası
Kopyası eklenecektir.
Sportif etkinliklere uyguluk sertifikası
(Bu bölüm Doktoru tarafından doldurulacaktır)
Aşağıda imzası bulunan ben Doktor ……………………………………………..,
Adres……………..………………………………………………………………………….,
yaptığım tetkikler neticesinde …………………. tarih doğumlu Bay /Bayan
……………………………………….’nın spor etkinliklerine katılmasının sağlık açısından
uygun olduğunu
uygun olmadığını beyan ederim.
Doktorun Kaşe, Mühür İmzası
Bursa, ……../……./2015
Bu kısım CAREL tarafından doldurulacaktır.
CAREL Stajı boyunca Royan’daki adres ve telefonu
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Download

gezi kayıt formu için tıklayın