Kurs Zespołów Żywieniowych
PLANOWANIE INTERWENCJI
ŻYWIENIOWEJ (2)
Stanisław Kłęk
Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego
Szpital Specjalistyczny im. Stanley Dudrick’a, Skawina
DIETY DO PODAŻY
PRZEZ ZGŁĘBNIK
(tf, tube feeding)
Preparaty do żywienia
dojelitowego
Dieta przyrządzona w kuchni
Dieta
przemysłowa
RODZAJE DIET (1)
Dieta zwykła (kuchenna)
• Założenia, które powinny być spełnione
Zawartość białka 56 g/l (N=9g/l)
Wartość energetyczna 1160-1750 kcal/ l
• Założenia spełniane
Zawartość białka 34 g/l (N=5.5 g/l)
Wartość energetyczna 555 kcal/ l
RODZAJE DIET (2)
Diety przemysłowe:
a. polimeryczne (całe cząsteczki białkowe,
oligosacharydy/skrobia/maltodextryna; oleje
roślinne)
b. monomeryczne (dawniej elementarne, zawierają
krystaliczne aa, mono- i disacharydy, emulsje MCT)
c. oligomeryczne (di-, tripeptydy, wolne aa, emulsje
MCT/LCT, disaccharydy, maltodekstryna)
d. SPECJALNE
Preparaty do żywienia
dojelitowego
Leki
FSMP
FSMP = dietary food for special
medical purposes
= środki dietetyczne specjalnego
przeznaczenia medycznego
(uwaga! nie żywieniowego)
Dyrektywa 1999/21/EC z 25 III 1999
DIETY PRZEMYSŁOWE – UWAGI OGÓLNE
nie zawierają laktozy
większość z nich nie posiada glutenu
osmolarność: 300 mOsm/l
skład odzwierciedla wzorcowe ilości makro- i
mikroskładników w zdrowej populacji
- 1500 ml diety pokrywa 100% zapotrzebowania
-
DIETY PRZEMYSŁOWE – UWAGI OGÓLNE
nie zawierają laktozy
większość z nich nie posiada glutenu
osmolarność: 300 mOsm/l
skład odzwierciedla wzorcowe ilości makro- i
mikroskładników w zdrowej populacji
- 1500 ml diety pokrywa 100% zapotrzebowania
-
Co to znaczy w praktyce?
Jeżeli pacjent wymaga 25 kcal/kg/dobę, a waży 80 kg,
to tylko jeżeli otrzyma 2000 ml diety przemysłowej w
ciągu doby, otrzyma właściwą ilość:
- białka, energii
- elektrolitów, witamin, mikroelementów, pierwiastków
śladowych
- wody ???
ZAPOTRZEBOWANIE NA WODĘ
• Średnia zawartość wody w diecie przemysłowej
wynosi : 70-83%
• 1000ml diety zawiera – 800 ml wody
• 1500 ml diety zawiera – 1200 ml wody
• Zapotrzebowanie na wodę: 30
• 30 x 50 kg = 1500 ml
• 40 x 50 ml = 2000 ml
– 40 ml/kg m.c. / dobę
Diety przemysłowe
PODZIAŁ
Preparaty do żywienia
dojelitowego
PEŁNE CZĄSTKI BIAŁKOWE
(ang. whole protein formula)
(95% zastosowania)
OLIGOPEPTYDOWE
(ang. oligomeric, chemically defined)
Krystaliczne aminokwasy
(ang. elemental [monomeric] formula)
(< 1% zastosowania)
Preparaty do żywienia
dojelitowego
OLIGOPEPTYDOWE
PEŁNE CZĄSTKI
(ang. oligomeric, chemically defined)
BIAŁKOWE
(ang. whole protein formula)
(95% zastosowania)
Krystaliczne aminokwasy
(ang. elemental [monomeric] formula)
(< 1% zastosowania)
Diety standardowe
- 15 – 20% energii z białka
- 30% z tłuszczy, najczęściej LCT
- 50 – 55% z węglowodanów
- najczęściej 1 ml = 1 kcal
- woda: ok. 80-85%
Preparaty do żywienia
dojelitowego
Bez błonnika
Wzbogacone błonnikiem
Preparaty do żywienia
dojelitowego
Niskoenergetyczne
1 ml = <0,9 kcal
Hiperenergetyczne
1 ml = > 1,2 kcal
Normo(izo)energetyczne
1 ml = 0,9 – 1,2 kcal
Diety standardowe
1 ml = 0,9 – 1,2 kcal; ok. 20 g/ 500 ml białka,
elektrolity, witaminy, pierwiastki śladowe
Diety standardowe + błonnik
1 ml = 0,9 – 1,2 kcal; ok. 20 g/ 500 ml białka,
elektrolity, witaminy, pierwiastki śladowe +
błonnik (różne rodzaje, różne ilości)
Diety wysokoenergetyczne
1 ml = 1,2 - 2,0 kcal;
elektrolity, witaminy, pierwiastki śladowe
+ więcej białka, ok. 80 g/ l,
1 ml = 1,2 - 1,5 (2,0) kcal)
Woda: 70-77%
Diety wysokobiałkowe
1 ml = 1,25kcal
elektrolity, witaminy, pierwiastki śladowe
Zwiększona zawartość białka: 31,5 g białka/500 ml
Białko stanowi > 20% źródeł energii
Wskazania: HIV (stopień rek. B), większość chorych z
aktywną chorobą Crohna (A)
Preparaty do żywienia
dojelitowego
OLIGOPEPTYDOWE
PEŁNE CZĄSTKI
(ang. oligomeric, chemically defined)
BIAŁKOWE
(ang. whole protein formula)
(95% zastosowania)
Krystaliczne aminokwasy
(ang. elemental [monomeric] formula)
(< 1% zastosowania)
Diety oligopeptydowe
1 ml = 1,0 kcal;
elektrolity, witaminy, pierwiastki śladowe
Źródłem białka jest mieszanina krótkołańcuchowych
peptydów i wolnych aminokwasów.
Niska zawartość tłuszczu.
Ok. 50% tłuszczu stanowią łatwo wchłaniane tłuszcze MCT
(triglicerydy średniołańcuchowe).
RODZAJE DIET (3): diety specjalne
•
•
•
•
wątrobowa (BCAA,AAA)
nerkowa (kaloryczności, niezbędne aa, bezelektrolitowe)
wpływająca ochronnie na jelita (glutamina, włóknik, SCAFs)
choroby płuc (węglowodanów,kwasów tłuszczowych, 1 ml
=1,5 kcal)
• cukrzycowa (włóknika, 30% kwasów tłuszczowych, 55%
węglowodanów)
• immunostymulująca (arginina, glutamina, omega-3 kwasy
tłuszczowe, wit. C, E, karoten, nukleotydy)
DIETY SPECJALNE
Cukrzyca – dieta normalizująca glikemię, kompletna,
normokaloryczna, bogatoresztkowa
Wysoka zawartość jednonienasyconych kwasów
Tłuszczowych, przeciwutleniaczy (witaminy C, E, karotenoidy, selen),
mieszanina błonnika, energia: 15% z białka, 30% z tłuszczy (1/3 wielo-,
2/3 jednonienasycone, 55% węglowodany)
Dieta ‘klasyczna’: podobna do standardowej + błonnik
Dieta ‘nowej generacji’: do 35% źródeł energii stanowią
jednonienasycone kwasy tłuszczowe (MUFA) – zmniejszenie
poposiłkowej hiperglikemii
DIETY SPECJALNE
Wspomagające gojenie ran – kompletne,
normokaloryczne, bogatoresztkowe, z dodatkiem
argininy i przeciwutleniaczy (witaminy E i C, cynk,
karotenoidy)
Immunomodulujące: kompletne, zawierają argininę,
glutaminę, omega-3-kwasy tłuszczowe, nukleotydy,
przeciwutleniacze (witaminy E i C, cynk, karotenoidy)
ZALETY DIET PRZEMYSŁOWYCH





łatwe w przygotowaniu,
mają płynną konsystencję (nie zatykają cewników)
określona wartość osmolarna (od 250 do 400 mOsm/l),
sterylne,
znajdują się w opakowaniach o odpowiedniej wielkości,
 zróżnicowane pod względem smakowym
Wskazania do żywienia
pozajelitowego
Żywienie drogą przewodu
pokarmowego jest
niemożliwe
Całkowite żywienie pozajelitowe
Żywienie drogą przewodu
pokarmowego jest
niewystarczające
Częściowe żywienie pozajelitowe
Żywienie pozajelitowe przeciwwskazania
- wstrząs
- niestabilność hemodynamiczna
- niewydolność życiowoważnych narządów
- hipertrójglicerydemia (> 350 mg/dl) –
wstrzymanie emulsji tłuszczowych
Sposób podaży żywienia pozajelitowego
Żywienie ciągłe (24
godz.)
* całkowite
• chorzy wyniszczeni,
• niestabilni metabolicznie i elektrolitowo
Żywienie cykliczne (12
- 18 godz.)
* całkowite / częściowe
* dość dobry stan pdżywienia
* chorzy stabilni metabolicznie i
elektrolitowo
Co potrzebujemy dać choremu?
-
Aminokwasy
Węglowodany
Tłuszcze
Elektrolity
Witaminy
Mikroelementy/ pierwiastki śladowe
Substancje specjalne
Leki
Zasada kompletności
Żywienie pozajelitowe może być skuteczne tylko pod warunkiem
dostarczenia ustrojowi wszystkich niezbędnych składników.
Na poziomie komórki wszystkie te składniki są niezbędne, a
niedobór któregokolwiek z nich uniemożliwia skuteczne
wykorzystanie pozostałych.
U niektórych pacjentów może zaistnieć konieczność odstąpienia
od podawania przez jakiś czas jednego lub kilku składników w
związku z zatrzymywaniem ich nadmiaru w ustroju. Może to
dotyczyć jednego lub kilku minerałów lub emulsji tłuszczowej.
Aminokwasy
- niezbędne do syntezy białek
- zawsze muszą zawierać przynajmniej 8 aa niezbędnych
oraz aa nieniezbędne;
-gotowe roztwory aa np. Aminoplasmal, Aminosteril,
Vamin, Aminomel,
- zawartość azotu: 12 – 16,0 g/l
- dodatkowa zawartość elektrolitów: Na+, K+, Mg++
- 0,8 – 2,0 g/ kg/ dobę
Węglowodany
- są jednym z dwóch źródeł energii,
- dodatkowo: zmniejszenie glukoneogenezy, zapewnienie
optymalnego zużycia aminokwasów,
- regulacja metabolizmu tłuszczów,
- glukoza w roztworach 10, 20, 40 %; 1 g = 4 kcal
- inne (obecnie niedostępne r-ry): ksylitol, sorbitol,
fruktoza
- stanowią 50 – 75% zapotrzebowania energetycznego,
- maks. 5 mg/ kg/ min
Emulsje tłuszczowe
- źródło energii oraz niezbędnych kwasów tłuszczowych
(linolowego i linolenowego), regulacja przemian białek,
- 1 gram = 9 kcal
- emulsje kwasów LCT lub MCT/ LCT
- roztwory 10, 20 i 30% np. Lipofundin, Lipovenoes;
Intralipid;
- 25 – 50% zapotrzebowania energetycznego;
- 0,1 g/ kg/ godz (LCT) lub 0,15 g/ kg/ godz (MCT/LCT)
- nie podawać gdy hipertriglicerydemia ( > 350 mg/ dl)
Problemy z emulsjami tłuszczowymi
Emulsje pochodzące z oleju sojowego zawierają:
-
nadmierną ilość nienasyconych kwasów tłuszczowych,
zbyt małą ilość alfa-tokoferolu,
zbyt dużą ilość metabolitów przemian tlenowych,
zachwianie struktury błon komórkowych,
zwiększona synteza prozapalnych leukotrienów i
prostaglandyn,
upośledzenie reakcji odpornościowych
Sposoby rozwiązania problemów
-
emulsje MCT/ LCT
emulsje oparte na oliwie z oliwek,
omega-3 kwasy tłuszczowe
SMOFLipid - mieszaninę oleju sojowego, oliwy z
oliwek, oleju rybiego i trójglicerydów
średniołańcuchowych
Sposoby rozwiązania problemów
Olej rybi to nie jest to samo co EPA i DHA
Elektrolity
- w czasie ŻP należy podawać wszystkie elektrolity,
- standardowo zawarte w roztworach aminokwasów,
- można dodawać do gotowego worka/ poszczególnych
składników
- sód, potas – chlorki; wapń – glukuronian i chlorek;
magnez – siarczan i chlorek; fosfor – fosforan sodowy
-przykładowe roztwory: KCL 15%, Mg SO4; Addiphos
Elektrolity –
zapotrzebowanie dobowe
•
•
•
•
•
Sód 1 –2 mM/ kg
Potas 0.5 – 2 mM/ kg
Wapń 0.1 mM/ kg
Magnez 0.1 – 0.2 mM/ kg
Fosfor 0.1 – 0.5 mM/ kg
Witaminy
- 9 witamin rozpuszczalnych w wodzie, 4 w tłuszczach
- niezbędne do metabolizmu białek, tłuszczów i węglowodanów,
- należy od początku podawać wszystkie witaminy !
- u ok. 50% chorych stwierdza się niedobory witamin (szczególnie
D, kw. foliowego, biotyny, E i A)
- podaż jedynie niektórych witamin modyfikuje zapotrzebowanie
na inne, np. zwiększenie C zmienia zapotrzebowanie na B2 i B12,
- koenzymy
- regulacja wzrostu i stanu tkanek
- wychwytywanie wolnych rodników
- nie są syntetyzowane przez organizm - muszą być podawane z
zewnątrz – preparaty Soluvit + Vitalipid, Cernevit
Pierwiastki śladowe
- żelazo, jod, chrom, cynk, miedź, selen, molibden,
mangan i fluor,
- konieczne od początku żywienia !
- brak podaży prowadzi do uszkodzenia komórek
- preparat: Addamel/ Tracutil/Decaven
- można podać do gotowego worka/ półproduktu
W jaki sposób możemy
podać ŻP?
HISTORYCZNA PODAŻ ŻP
System wielu butelek
Nowoczesne żywienie pozajelitowe –
zawsze All-in-One (system 1 worka)
Składniki
Glukoza 10-40%
Mieszanina AIO
ogr. stabilność
Na, K, Ca, P
Aminokwasy
Na, K, Mg
Emulsje tłuszczowe
Pierwiastki śladowe
Witaminy
Glukoza
Aminokwasy
Emulsja LCT (MCT)
Na+
K+
Ca++
Mg++
P++
Fe, Zn, Mn, Cu, Cr, Mo,
Se, F, J
(Vit. A, B, C, D, E, K...)
Przygotowanie worka – kolejność
napełniania
1/ glukoza + aminokwasy: dodanie elektrolitów i
pierwiastków śladowych
2/ NIE WOLNO ŁĄCZYĆ FOSFORANÓW Z WAPNIEM !!!
3/ emulsje tłuszczowe + witaminy
4/ jeżeli fosforany podaje się na początku, to wapń na
końcu,
5/ mieszanie przez ugniatanie worka
Zlecanie żywienia
pozajelitowego
Zlecanie żywienia pozajelitowego
Pracownia żywienia
Worek wielokomorowy
ZASADA STOPNIOWEGO
WŁĄCZENIA LŻ
0 DOBA: 0% ZAPORZEBOWANIA WYLICZONEGO NA IDEALNĄ
MASĘ CIAŁA - WYRÓWNUJEMY ZABURZENIA!
I doba: 50% ZAPORZEBOWANIA
II doba: 75% ZAPORZEBOWANIA
III i dalsze doby: 100% ZAPORZEBOWANIA
Wybór drogi podaży
Zawsze należy rozważyć połączone żywienie pozajelitowe i
dojelitowe u chorych, u których istnieją wskazania do wsparcia
żywieniowego, oraz którym nie można zapewnić odpowiedniej ilości
kalorii (min. 60% dziennego zapotrzebowania) drogą dojelitową, np.:
w przypadku przetok w górnym odcinku przewodu pokarmowego.
Planowanie: czas trwania leczenia
• czas żywienia pozajelitowego lub dojelitowego stosowane
jako jedyna metoda musi wynosić 7-14 dni (śr. 10) z tym,
że włączenie żywienia doustnego powinno być
poprzedzone podawaniem przez 3-5 dni zbilansowanej
diety przemysłowej,
• w tym czasie udaje się, przy prawidłowo zaplanowanej
podaży i REHABILITACJI, uzyskać przyrost masy ciała o 2
kg, utrzymanie stęż. albumin, wzrost stężenia białek o
krótkim czasie trwania (prealbumina, transferyna) i wzrost
siły mięśniowej.
REFUNDOWANE LECZENIE
ŻYWIENIOWE
SZPITAL
DOM
HOSPICJUM
ZOL
LECZENIE ŻYWIENIOWE
SZPITALNE
DOMOWE
Zarządzenie Nr 72/2011/DSOZ
z dnia 20 października 2011 r.
Zarządzenie Nr 67/2011/DSOZ
z dnia 18 października 2011 r.
BRAK REFUNDACJI
1. Domy pomocy społecznej (brak kontraktu z NFZ)
2. Oddziały rehabilitacji
Kto tworzy przepisy?
1. Ministerstwo Zdrowia
2. Centrala Narodowego Funduszu Zdrowia
REFUNDACJA PROCEDUR
MEDYCZNYCH W POLSCE
- Oparta na systemie jednorodnych grup
pacjentów (JGP)
- NFZ płaci za:
a/ leczenie choroby podstawowej
b/ procedury dodatkowe (doliczane do procedury
podstawowej)
JGP
JGP
JGP: żywienie w szpitalu
JGP (4): żywienie w domu
JGP - ODDZIAŁY
- 3 rodzaje hospitalizacji: pełna, planowa, jednodniowa
- procedury żywieniowe rozliczane są zazwyczaj w
pełnej hospitalizacji, ale również pozostałych
- samo żywienie NIGDY w trybie jednodniodniowym
METODY LECZENIA ŻYWIENIOWEGO
ŻYWIENIE
DOJELITOWE
< 30 dni

zgłębnik
ŻYWIENIE
POZAJELITOWE
> 30 dni

stomia
< 15 dni

ż.obwodowa
PEŁNA
REFUNDACJA
> 15 dni

ż.centralna
LECZENIE ŻYWIENIOWE
Rodzaje i koszt terapii
Żywienie drogą przewodu pokarmowego

Doustne
suplementacja sip feeding

Zgłębnik/ stomia odżywcza
żołądkowe/XIIe/dojelitowe
diety doustnej
w cenie osobodnia
BRAK
PEŁNA
REFUNDACJA
NFZ – system JGP:
wycena procedur
żywieniowych w szpitalu
- żywienie dojelitowe – 2 pkt (ok. 102 PLN)
- żywienie pozajelitowe niekompletne – 2 pkt (ok. 102 PLN)
- żywienie pozajelitowe kompletne – 4 pkt (ok. 204 PLN)
- żywienie immunostymulujące – 6 pkt (ok. 306 PLN)
Cena punktu = > 50 PLN
Intensywna Terapia (OIOM, OIT, IT)
TISS a żywienie
Żywienie pozajelitowe: 3 pkt
-
Podaż drogą cewnika założonego do żyły centralnej substancji
energetycznych oraz aminokwasów.
Do punktacji nie wlicza się podaży samej glukozy oraz podaży
roztworów o niskiej osmolarności drogą żył obwodowych
Żywienie enteralne (sonda): 2 pkt
- Żywienie przez sondę niezależnie od drogi jej wprowadzenia: przez
usta, nos, PEG, stomia w objętości co najmniej 500 ml/dobę
TISS a żywienie
NFZ – system JGP:
wycena procedur żywieniowych
- implantacja portu naczyniowego – 42 pkt
- wytworzenie stałego dostępu naczyniowego
z użyciem cewnika typu Broviac, Hickman
lub Groshong – 21 pkt
Cena punktu = > 50 PLN
NFZ – system JGP:
wycena procedur żywieniowych
F 12: (97 pkt) – grupa + rozp z listy F16
- PEG
- endoskopowa zamiana gastro- na jejunostomię
- odżywcza przetoka jelitowa
Cena punktu = > 50 PLN
NFZ – system JGP:
wycena procedur żywieniowych
Grupa F 13 (38 pkt) – może być tryb planowy i
jednodniowy
- PEG + inne gastrostomie
Grupa F 22 (108 pkt)
- PEJ
- opieka nad pacjentami z gastrostomią - 37 pkt
- opieka nad pacjentami z jejunostomią – 57 pkt
NFZ – system JGP:
wycena procedur żywieniowych
- kacheksja – 31 pkt
- zamknięcie gastrostomii: w krwawieniu do Pp – 66 pkt
Grupa K 27: niedożywienie (50 pkt)
- posocznica – 101 pkt
Cena punktu = > 50 PLN
NFZ – system JGP:
wycena procedur
żywieniowych w domu
- żywienie dojelitowe – 8 pkt (ok. 80 PLN)
- żywienie pozajelitowe kompletne dorosłych
– 20 pkt (ok. 200 PLN)
- żywienie pozajelitowe kompletne dzieci
- 35 pkt (ok. 350 PLN)
Cena punktu = 9,0 – 12,5 PLN
Co jest potrzebne do rozliczeń?
- prawidłowe zakwalifikowanie (skale odżywienia, karta
kwalifikacyjna)
- prawidłowe sporządzenie mieszaniny (karta
kwalifikacyjna + metaboliczna)
- prawidłowe monitorowanie (karta metaboliczna)
Ocena stanu odżywienia
Monitorowanie
Monitorowanie
Monitorowanie
Download

Planowanie interwencji żywieniowej