Ż
Żłło
ob
beek
k D
Do
om
mo
ow
wy
y
„„LLEEŚŚN
NYY SSKKRRZZA
ATT””
KARTA INFORMACYJNA DZIECKA
Dziękujemy za staranne wypełnienie tej karty drukowanymi literami.
1. DANE
DZIECKO
NAZWISKO: _______________________________________
IMIĘ: _____________________________________________
Urodzony(a): _______________________________________
PESEL:……………………………………………………………….
Adres _____________________________________________
RODZINA DZIECKA
Ojciec:
Imię, nazwisko ____________________________________
Zawód ___________________________________________
Miejsce pracy _____________________________________________________
Matka:
Imię, nazwisko ____________________________________
Zawód ___________________________________________
Miejsce pracy _____________________________________________________
Bracia, siostry (imiona, nazwiska, daty urodzin):
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
TELEFONY KONTAKTOWE W PILNYCH PRZYPADKACH
W wyjątkowych przypadkach, Żłobek Domowy „Leśny Skrzat” zawiadamia rodzinę
korzystając z numerów telefonów podanych przez rodzinę w tym dokumencie.
W razie ich zmiany prosimy o niezwłoczne powiadomienie
o tym pracowników Żłobka Domowego.
Tel. dom: __________________________
Tel. kom. Matki: ______________________
Tel. kom. Ojca: ______________________
Inna osoba upoważniona:
Imię, nazwisko: _________________________________________________
Kim jest (opiekunka, babcia etc.): ___________________________________
Adres: _________________________________________________________
Tel.: ______________________________
ŻŁOBEK DOMOWY “LEŚNY SKRZAT”
56-400 Oleśnica, ul. Leśna 11/2
Kom. 500-569-009
www.lesny-skrzat.pl
e-mail: [email protected]
Ż
Żłło
ob
beek
k D
Do
om
mo
ow
wy
y
„„LLEEŚŚN
NYY SSKKRRZZA
ATT””
Inna osoba upoważniona:
Imię, nazwisko: _________________________________________________
Kim jest (opiekunka, babcia etc.): ___________________________________
Adres: _________________________________________________________
Tel.: ______________________________
UPOWAŻNIENIE DO DZIAŁANIA W NAGŁYCH WYPADKACH
LEKARZ RODZINNY LUB PEDIATRA
Nazwisko: _________________________________________
Tel.: __________________________
Adres przychodni: __________________________________________________
UPOWAŻNIENIA ( niepotrzebne skreślić)
W nagłym wypadku, dziecko chore lub po wypadku będzie przewiezione przez
pogotowie ratunkowe do szpitala, a jeżeli stan zdrowia na to pozwoli poczeka
na osobę upoważnioną do odebrania go z Żłobka Domowego.
Jeżeli życzycie sobie Państwo, by dziecko zostało odwiezione do wskazanego przez
Was szpitala, prosimy podać jego nazwę i adres poniżej:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Postępowanie w razie wypadku:
Wyrażam zgodę na to, by personel opiekujący się Dzieckiem podjął ewentualne działania, w wypadku zagrożenia stanu zdrowia
mojego dziecka:
- wezwanie lekarza,
- wezwanie pogotowia ratunkowego,
TAK / NIE
2. INFORMACJE O DZIECKU
Proszę zaznaczyć odpowiednie stwierdzenia, które pasują do Państwa Dziecka.
1. Jedzenie

Je wszystko (większość potraw)

Jest niejadkiem

Uwielbia jeść

Bez względu na ochotę Dziecka należy je ,,nakarmić””

Jeżeli nie chce jeść nie zmuszam jej/jego do jedzenia

Bardzo dużo pije

Pije bardzo mało

Nie lubi następujących potraw ………………………………………………………………………………………….

Najbardziej lubi jeść ……………………………………………………………………………………………………..
ŻŁOBEK DOMOWY “LEŚNY SKRZAT”
56-400 Oleśnica, ul. Leśna 11/2
Kom. 500-569-009
www.lesny-skrzat.pl
e-mail: [email protected]
Ż
Żłło
ob
beek
k D
Do
om
mo
ow
wy
y
„„LLEEŚŚN
NYY SSKKRRZZA
ATT””
2. Zdrowie

Czy Dziecko urodziło się zdrowe ?

Czy Dziecko urodziło się o czasie ?

Czy Dziecko mówi prostymi słowami ?

Czy Dziecko w jakiś szczególny sposób sygnalizuje swoje potrzeby fizjologiczne ?

Czy często choruje ?

Czy w przypadku wystąpienia oznak choroby Dziecka (np. wymioty, gorączka, biegunka) życzycie sobie Państwo wezwać
lekarza ,,swojego”? Jeśli tak proszę podać kontakt do lekarza opiekującego się Dzieckiem.

Jakie choroby zakaźne przebyło Dziecko ?

Czy Dziecko jest uczulone na : alergeny wziewne ( jakie?), alergeny pokarmowe (jakie?) ?

Czy Dziecko jest zaczepione za wirusowe zapalenie wątroby typu A. B ?

W przypadku Dziecka chorego przewlekle prosimy o podanie szczegółowych informacji niezbędnych do właściwej opieki
zdrowotnej nad Dzieckiem.

3.Wychowanie

Wychowujemy Dziecko bezstresowo

Wychowujemy Dziecko z dyscypliną

Dążymy do wpajania określonych zasad

Wychowujemy Dziecko w duchu katolickim

Jesteśmy innego wyznania niż katolickie
4.Spanie

Lubi spać po obiedzie i zasypia bez kłopotów

Nie lubi spać, może tylko leżakować

Trzeba je nakłaniać do snu

Nie śpi w ogóle

W jakich godzinach dziecko zwykle spało w domu ? …………………………………………………………….

Czy wymaga obecności kogoś podczas zasypiania?

Czy zasypia przy zgaszonym świetle?

Czy wymaga bezwglednej ciszy w czasie snu?

Czy
przed
zaśnięciem
przyzwyczajone
jest
do
jakiegoś
rytmu
(
czytanie
bajki,
podanie
picia
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
_________________________________________________
Podpis Rodzica lub osoby upoważnionej
ŻŁOBEK DOMOWY “LEŚNY SKRZAT”
56-400 Oleśnica, ul. Leśna 11/2
Kom. 500-569-009
www.lesny-skrzat.pl
e-mail: [email protected]
itp.)
Download

Pobierz plik PDF