Nadštandardné úhrady z verejného zdravotného poistenia,
mandarinky a svojvôľa
Mgr. Vladimír Volčko, advokátska kancelária h&h PARTNERS (www.hhpartners.eu),
Komora pre medicínske právo – MEDIUS
JUDr.Tomáš
Husovský,
advokátska
kancelária
h&h
PARTNERS
(www.hhpartners.eu), Komora pre medicínske právo – MEDIUS (www.medius.sk)
Otázka rozsahu úhrad zdravotnej starostlivosti z verejných zdrojov je komplikovaná,
a okrem právnych aspektov v sebe obsahuje aj aspekty ekonomické a etické.
Ambíciou tohto článku nie je do detailu zanalyzovať právny status quo, ale poukázať
na určité špecifiká vzťahu, v ktorom občan prispieva do poistného „fondu“
a z ktorého následne očakáva, že za neho bude zdravotná starostlivosť zaplatená.
ObčanomSlovenskej republiky, Ústava Slovenskej republiky v Čl. 40 explicitne
priznáva právo na bezplatnú zdravotnú starostlivosť a na zdravotnícke pomôcky na
základe zdravotného poistenia za podmienok, ktoré ustanoví zákon. Toto právo
garantuje pre občanov väčší rozsah práv, keďže najvšeobecnejší subjekt každý (1)
má ex constititione právo (len) na ochranu zdravia.
Dlhodobo otázny a polemický je pojem "bezplatná", ktorý vysvetľuje Drgonec (cit.):
„S pojmom „bezplatná" sa spája zdravotná starostlivosť, aj poskytovanie
zdravotníckych pomôcok. Obe sa poskytujú za podmienok ustanovených zákonom na
základe zdravotného poistenia, a teda z tohto pohľadu „bezplatne"" (2) . Tejto otázke
sa už venovalo aj plénum Ústavného súdu SR v konaní vedenom pod sp.zn. PL. ÚS
38/03, ktorého výsledkom bol nález sprevádzaný zaujímavým dissentom sudkyne
Gajdošíkovej a sudcu Baránya. Uvádza sa
v ňom napríklad (cit.): „Výraz
„bezplatná“ použitý v Čl. 40 Ústavy totižto svojou podstatou nepripúšťa mieru alebo
odstupňovanie bezplatnosti, lebo sám je presným vyjadrením miery."
V ďalšom texte sa zamyslíme predovšetkým nad právnymi aspektmi tzv. platieb nad
rámec štandardu zdravotnej starostlivosti, s ktorými sa v klasických prípadoch
nepočíta.Položme si otázku, či aj tieto platby bezplatné? Aby sme sa však vyhli
teoretickým polemikám, poukážeme na praktické východiská a zákonnú úpravu, ktorá
precizuje vyššie uvedený Čl. 40 Ústavy Slovenskej republiky.
Základé východiská
Klasický pohľad pacienta (laika) na preplácanie zdravotnej starostlivosti je možné
charakterizovať vetou: „Roky som nič nepotreboval a len som platil zdravotné
odvody, teraz keď potrebujem pomoc a zdravotnú starostlivosť, musím čakať a
doplácať...". Táto typická a odôvodnená skepsa je podporovaná aj častým
porovnávaním kvality (a materiálneho zabezpečenia) zdravotníctva s krajinami na
západ od Slovenskej republiky. V slovenskej spoločnosti existuje stereotyp, podľa
ktorého vnímajú slovenskí občania ponuku zdravotnej starostlivosti v ľubovoľnej
krajine na západ od SR ako neporovnateľne lepšiu, a tú slovenskú hodnotia ako
nedostatočnú.
Keď nastane situácia, v ktorej je nutnosťou vyhľadať zdravotnú starostlivosť
pacient má prirodzene očakávanie, že:
1. o neho bude adekvátne postarané;
2. liečbu a starostlivosť si "predplatil" odvodmi do zdravotnej poisťovne;
3. všetko, čo bude po zdravotnej stránke potrebovať, bude za neho aj následne
zaplatené bez jeho dodatočnej finančnej intervencie.
Vzhľadom na rokmi vžité „pravidlá fungovania“ zdravotného poistného
systému, tieto očakávania považujeme za pochopiteľné. Je však na mieste položiť
si otázku, aká "miera bezplatnosti" (namietaná Gajdošíkovou a Bárnyom) zdravotnej
starostlivosti je tá proporcionálne správna.
V prvom rade je potrebné si uvedomiť, že zdravotná poisťovňa je pri vykonávaní
povinného verejného zdravotného poistenia špecializovanou finančnou inštitúciou.
Pokiaľ ide o vykonávanie verejného zdravotného poistenia, nemôžeme zdravotnú
poisťovňu považovať za „klasickú komerčnú akciovú spoločnosť" [3]. Zdravotnú
starostlivosť z verejného zdravotného poistenia prepláca zdravotná poisťovňa na
základe zákona č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na
základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s
poskytovaním zdravotnej starostlivosti v z. n. p. (ďalej len „zákon o rozsahu
zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a
lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny na základe zákona č. 363/2011 Z.
z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických
potravín
na základe verejného zdravotného poistenia a o zmene a doplnení
niektorých zákonov v znení zákona č. 460/2012 Z. z. (ďalej len „zákon č. 363/2011 Z.
z.“). Existujú teda zákonné limity, čo má byť z verejného zdravotného poistenia
preplatené, a tak isto je stanovený istý dispozičný priestor, v ktorom je možné
riešiť špecifické prípady hodné osobitného zreteľa.
Princíp preplácania štandardu
Keby sme chceli zadefinovať základný princíp, platiaci pri uhrádzaní zdravotnej
starostlivosti, bolo by ho možné opísať tak, že zdravotná poisťovňa platí
štandardnú liečbu a „nadštandard“ (všetko nad rámec štandardnej liečby)
uvedený v cenníku poskytovateľa zdravotnej starostlivosti platí pacient. Samotný
pojem „štandard“ je značne problematický nielen z dôvodu mnohovýznamovosti
tohto slova, ale aj preto, že zákon 577/2004 Z.z. ho používa len na jednom mieste. Ide
o §44 ods 4 podľa ktorého môže poskytovateľ požadovať úhradu za nadštandardný
pobyt v zdravotníckom zariadení ústavnej starostlivosti. V ďalšom texte budeme
termím "štandard" používať ako skynonymum pre slovné spojenie úhrady z verejného
zdravotného poistenia v zákonom stanovenom rozsahu a následne po pojmom
"nadštandard" budeme rozumieť úhrady z verejného zdravotného poistenia nad rámec
zákonom stanoveného rozsahu.
Zákony účinné v Slovenskej republike však umožňujú v osobitných prípadoch žiadať
aj čosi naviac. Konkrétne § 42 zákona o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej
na základe verejného zdravotného poistenia rieši postup v prípade „nadštandardnej“
zdravotnej starostlivosti u nezmluvného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti.
Odsek 1 v spojení s odsekom 3 cit. ustanovenia definujú
povinnosť zdravotnej
poisťovne poskytnúť poistencovi na základe jeho žiadosti príspevok na úhradu
zdravotnej starostlivosti poskytnutej nezmluvným poskytovateľom, ak žiadosť spĺňa
kritériá na poskytnutie príspevku, ktoré určuje a zverejňuje zdravotná poisťovňa, a s
poskytnutím príspevku zdravotná poisťovňa súhlasila pred poskytnutím zdravotnej
starostlivosti. Zdravotná poisťovňa uhradí poistencovi príspevok na základe
predložených dokladov o úhrade, pričom výška príspevku nesmie prekročiť cenu
obvyklú u zmluvných poskytovateľov v príslušnom čase, na príslušnom mieste a za
príslušnú zdravotnú starostlivosť.
Podmienkami príspevku na úhradu zdravotnej starostlivosti teda sú:
a. poskytnutie zdravotnej starostlivosti u nezmluvného poskytovateľa zdravotnej
starostlivosti,
b. žiadosť spĺňa kritériá poisťovne pacienta,
c. podmienky poisťovne boli vopred určené a zverejnené zdravotnou
poisťovňou,
d. súhlas zdravotnej poisťovne ex ante (vopred),
e. predloženie dokladov pacientom,
f. cena zákroku nesmie byť vyššia, než obvyklá.
V prípade, že ide o zdravotný výkon, ktorý nie je uvedený v Zozname zdravotných
výkonov indikovaných pri jednotlivých chorobách [4], sa k týmto podmienkam
priradzuje ďalšia - účasť ďalšieho subjektu, a síce revízneho lekára zdravotnej
poisťovne [5]. Takýto zdravotný výkon možno plne alebo čiastočne uhradiť
poistencovi
len
predchádzajúcim
súhlasom
tohto
revízneho
lekára.
Na základe uvedeného je teda možné formulovať záver, že zdravotnú
starostlivosť nad rámec štandardu uhrádza zdravotná poisťovňa, ak na ňu dal
predchádzajúci súhlas jej revízny lekár.
Analogicky je úprava obsiahnutá aj pri liekoch, zdravotníckych pomôckach a
dietetických potravinách. § 88 zákona 363/2011 Z. z. stanovuje, že zdravotná
poisťovňa poskytne poistencovi príspevok na úhradu nezmluvným poskytovateľom,
ak sú splnené kritériá, ktoré určuje zdravotná poisťovňa a zverejňuje ich na svojom
webovom sídle. Súčasne zákon explicitne vyžaduje podanie žiadosti v písomnej
forme spolu s dokladmi o úhrade.
Zákon v tomto prípade taxatívne vymedzuje prípady akú zdravotnú starostlivosť
môže poisťovňa prostredníctvom vopred udeleného súhlasu poistencovi plne alebo
čiastočne uhradiť. Pre účely tohto článku len uvádzame, že ide napríklad o liek, ktorý
nie je zaradený v zozname kategorizovaných liekov, neregistrovaný liek, ktorého
použitie povolilo Ministerstvo zdravotníctva SR
podľa osobitného predpisu,
zdravotnícku pomôcku, ktorá nie je zaradená v zozname kategorizovaných
zdravotníckych pomôcok, dietetickú potravinu, ktorá nie je zaradená v zozname
kategorizovaných dietetických potravín, liek zaradený v zozname kategorizovaných
liekov, ktorý nespĺňa preskripčné obmedzenie alebo indikačné obmedzenie,
zdravotnícku pomôcku zaradenú v zozname kategorizovaných zdravotníckych
pomôcok, ktorá nespĺňa preskripčné obmedzenie alebo indikačné obmedzenie alebo
je predpísaná nad rámec množstvevného limitu alebo finančného limitu etc. V odseku
8 uvádza, že úhradu podľa môže zdravotná poisťovňa odsúhlasiť v odôvodnených
prípadoch, ktoré sú uvedené. Ide teda o situácie „ak je poskytnutie lieku,
zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny s prihliadnutím na zdravotný stav
poistenca jedinou vhodnou možnosťou".
V závere tejto podkapitoly by sme sa ešte radi pristavili pri pojme nezmluvný
poskytovateľ zdravotnej starostlivosti, konkrétne pri dôvodoch, ktoré by mohli viesť
pacienta k tomu, aby navštívil nezmluvého poskytovateľa.
Tieto dôvody je možné rámcovo zadefinovaťnasledovne:
1. Nedôvera v zmluvných postytovateľov zdravotnej starostlivosti
Tento dôvod možno vnímať značne polemicky, vzhľadom na fakt, že nedôvera môže
byť len subjektívnym aspektom, založeným na predsudku alebo klebete. Ak žijeme v
právnom štáte, tak zdravotná poisťovňa, ktorá si zazmluvňuje poskytovateľov
zdravotnej starostlivosti by mala zohľadňovať odbornosť poskytovateľa a subjektívny
faktor by mal byť eliminovaný v prospech dobra pacienta.
2. Strach
Strach môže implikovať to, že pacient v snahe o čo najkvalitnejšiu liečbu, požaduje tú
najmodernejšiu a starostlivosť v najmodernejšom zdravotníckom zariadení, ktoré síce
poskytuje väčšiu istotu, no pri jednoduchších zákrokoch možno nie je nevyhnutne
potrebné. Príkladom by mohla byť napríklad operácia na hypermodernej operačnej
sále. Do konfliktu sa v tom prípade dostávajú právo na poskytovanie zdravotnej
starostlivosti
v tej najvyššej kvalite s obmedzenosťou zdrojov a hospodárnosťou
vynakladania verejných zdrojov. Riešenie tohto konfliktu môže podľa nášho
názoru priniesť uplatenie zásady proporcionality zohľadňujúce konkrétne
okolnosti prípadu.
3. Časová tieseň
Aj v prípadoch, keď nejde o neodkladnú zdravotnú starostlivosť [6], ľudia prirodzene
chcú konať rýchlo, lebo sa boja hoci aj minimálneho zhoršenia zdravotného stavu. V
tom prípade zohráva hlavnú rolu blízkosť zdravotníckeho zariadenia a zmluva s
poisťovňou je radená medzi sekundárne aspekty.
Vopred, verejne a obvykle?
V nasledujúcej časti textu sa vrátime späť k obligatórnym náležitostiam preplatenia
tzv. nadštandardu, kde sa pokúsime nájsť problematické momenty právnej úpravy
konfrontujúc ju s realitou praxe.
1. Vopred
Žiadosť o preplatenie úhrady z verejného zdravotného poistenia nad rámec zákonom
stanoveného rozsahu má byť obligatórne podaná vopred, na predpísanom tlačive.
Túto podmienku možno vzhľadom na vyššie uvedenú časovú tieseň vnímať ako brzdu
rýchleho konania v prípade vážneho ohrozenia zdravia. Z opačného pohľadu je možné
konštatovať, že je to práve táto conditio sine qua non, ktorá eliminuje ľubovôľu
pacienta a determinuje poskytovateľa zdravotnej starostlivosti na takého, s ktorým má
zdravotná poisťovňa pacienta uzatvorenú zmluvu. V prípade odôvodnených okolností
to samozrejme ad hoc umožňuje povoliť liečbu aj u iného poskytovateľa. Podľa nášho
názoru by zákonodarca (a subsidiárne aj zdravotné poisťovne) mal ustúpiť od tejto
podmienky, resp. konkrétnejšie vymedziť kedy, a ako je možné schváliť, resp.
preplatiť zdravotnú starostlivosť v prípade podania žiadosti až po vykonaní zákroku.
Vzhľadom na čím ďalej, tým väčšiu komplikovanosť zdravotníckych zákrokov a na
značný pokrok vedy v medicíne, považujeme takúto novelizáciu právnej úpravy za
nevyhnutnú.
2. Verejne
Povinnosť zdravotnej poisťovne uverejňovať podmienky preplácania verejne
považujeme zásadne za správnu. Podľa nášho názoru by tieto podmienky mali byť
prerokované s poistencami a nemali by byť jednostranným diktátom poisťovateľa. Je
otázne, akou formou by sa takáto diskusia mala uskutočniť, no vieme si predstaviť
napríklad zavedenie interného pripomienkového konania, prostredníctvom ktorého
by poistenci mohli navrhnúť zmeny alebo doplnky navrhovaných podmienok
nadštandardného preplácania.
3. Obvykle
Ako sme už uviedli vyššie, cena zákroku nesmie byť vyššia než obvyklá. Uvedený
aspekt je vo svojej podstate nedopovedaným výrokom. Podľa nášho názoru
posudzovanie len ceny samotného zákroku nie je úplne relevantným ekonomickým
ukazovateľom finančnej náročnosti liečby pacienta. Zdravotná poisťovňa by mala
brať ohľad nielen na konkrétny zákrok, ale aj na ekonomické náklady celkovej liečby
pacientovho ochorenia. Ak hoci „drahší“ zákrok vyrieši pacientov zdravotný problém,
resp. zredukuje náklady ďalšej liečby, je ekonomicky výhodnejší , ako hoci lacnejší
zákrok, ktorý však pacientov problém nerieši efektívne.
Je mnoho prípadov, kedy je ťažké posúdiť, či konkrétne vyšetrenie bolo naozaj
potrebné, či nebolo nadbytočné, resp. metóda nebola zbytočne predražená. Zámer
zákonodarcu zabrániť pacientovi, resp. nezmluvnému poskytovateľovi zdravotnej
starostlivosti v svojvôli je čitateľný a legitímny. Súčasný právny stav však na druhej
strane umožňuje, aby sa použitím determinantu „obvyklej ceny“ zdravotná poisťovňa
vyhla uhradeniu odôvodnenej nadštandardnej starostlivosti. Preto by pri jej
rozhodovaní mali zohrať úlohu aj iné ukazovatele a konkrétne špecifiká na strane
pacienta (jeho zdravotný stav a podobne).
Liečba v v Európskej únii mimo SR
Na záver by sme radi uviedli niekoľko faktov týkajúcich sa cezhraničného
preplácania zdravotnej starostlivosti v rámci Európskej únie. Pre jednoduchosť a
vzhľadom na fakt, že Všeobecná zdravotná poisťovňa (ďalej aj „VSZP“), by mala byť
na základe uznesenia vlády č. 383/2012 [7] jedinou zdravotnou poisťovňou v
Slovenskej republike, obmedzíme sa (modelovo) na preplácanie zdravotných
zákrokov jej poistencov.
Vychádzajúc z nariadenia Európskeho parlamentu a Rady č. 883/2004 o koordinácii
systémov sociálneho zabezpečenia, nariadenia Európskeho parlamentu a Rady č.
987/2009, ktorým sa stanovuje postup vykonávania nariadenia Európskeho
parlamentu a Rady č. 883/2004 o koordinácii systémov sociálneho zabezpečenia a §
10 zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č.
95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v z. n. p. v
uverejňuje VŠZP na svojom webovom sídle presný postup a náležitosti, ako
postupovať pri preplácaní zdravotnej starostlivosti.
VŠZP garantuje v zmysle nariadenia Rady (ES) č. 883/2004 úhradu za poskytnutú
zdravotnú starostlivosť v EÚ iba v systéme verejného zdravotného poistenia. Poplatky
nad rámec, ktoré si v danej krajine platí aj domáci poistenec, si musí poistenec VŠZP
uhradiť sám. Tu možno vidieť analógiu s vnútroštátnou právnou úpravou, keďže aj tu
sa uplatňuje princíp preplácania štandardu.
Pokiaľ poistenec vycestuje za účelom poskytnutia ústavnej zdravotnej starostlivosti
do iného členského štátu EÚ bez predchádzajúceho písomného súhlasu VŠZP
s úhradou, náklady za poskytnutie tejto zdravotnej starostlivosti bude znášať sám. [8].
Pri tejto situácii sa aplikuje obligatórna podmienka žiadosti podanej vopred, o ktorej
sme sa zmienli vyššie.
Záver
Problematika štandardu a nadštandardu v zdravotníctve je nielen právnym, ale
spoločenským problémom. Reálne zosúladenie doktríny právneho štátu v spojení s
doktrínou sociálneho štátu je často zložité a nie vždy speje k dobru a záchrane toho
najcennejšieho - ľudského života a zdravia. Zákonodarca by podľa nášho názoru mal
precizovať právnu úpravu, aby vopred zamedzil akúkoľvek svojvôľu na strane
zdravotných poisťovní a súčasne aby vytvoril pravidlá na ekonomické vynakladanie
verejných zdrojov pri uhrádzaní nákladov zdravotnej starostlivosti. Na druhej strane
by mal byť pacient taktiež disciplinovaný, nekonať svojvoľne, jesť veľa ovocia a
vyťahovať žalúzie. Tam kde chodí slnko, vraj nechodí lekár, ani štandardný, nieto
nadštandardný...
Literatúra a poznámky (1) Rozumej napr. občan štátu mimo EÚ, azylant, človek bez štátnej príslušnosti a pod.
(2) DRGONEC, J. Ústava Slovenskej republiky – Komentár. Šamorín: Heuréka, 2007, 1197 s., ISBN 80-8912238-8. str. 420..
(3) Viac pozri stanovisko vlády SR uverejnené v náleze ÚS SR v konaní PL. ÚS 3/09.
(4) Pozri Nariadenie vlády 776/2004 Z. z. ktorým sa vydáva Katalóg zdravotných výkonov.
(5) Pozri §9 zákona 581/2004 Z. z.
(6) Neodkladná starostlivosť je definovaná v §2 zákona 576/2004 Z. z. ako „zdravotná starostlivosť poskytovaná
osobe pri náhlej zmene jej zdravotného stavu, ktorá bezprostredne ohrozuje jej život alebo niektorú zo základných
životných funkcií, bez rýchleho poskytnutia zdravotnej starostlivosti môže vážne ohroziť jej zdravie, spôsobuje jej
náhlu a neznesiteľnú bolesť alebo spôsobuje náhle zmeny jej správania a konania, pod ktorých vplyvom
bezprostredne ohrozuje seba alebo svoje okolie. Neodkladná starostlivosť je aj zdravotná starostlivosť
poskytovaná pri pôrode. Neodkladná starostlivosť je aj vyšetrenie osoby označenej za možný zdroj rýchlo sa
šíriacej a život ohrozujúcej nákazy, diagnostika a liečba osoby s rýchlo sa šíriacou a život ohrozujúcou nákazou.
Súčasťou neodkladnej starostlivosti je neodkladná preprava osoby do zdravotníckeho zariadenia, neodkladná
preprava medzi zdravotníckymi zariadeniami a neodkladná preprava darcov a príjemcov orgánov, tkanív a buniek
určených na transplantáciu; neodkladnú prepravu vykonávajú poskytovatelia záchrannej zdravotnej služby."
(7) Ide o schválený zámer zavedenia unitárneho systému verejného zdravotného poistenia v Slovenskej republike,
dostupné na http://www.rokovania.sk/File.aspx/ViewDocumentHtml/Uznesenie-12707?prefixFile=u_).
(8) K tejto problematike pozri viac: http://www.vszp.sk/poistenci/zdravotna-starostlivost-zahranici/schvalenaliecba-zahranici.html.
Download

Nadštandardné úhrady z verejného zdravotného