Coumadin Takip Formu
Kodu: HBH-FR-16
Yayın Tarihi: Haziran / 2013
Rev. Tarihi:
Hasta Adı-Soyadı:………………………
Hasta Bilgileri
Hasta Kimlik Tanıtım Barkodu
Yaşı: :……………………..
Dr. Adı-Soyadı:……………………………
Antikoagülan Kullanma Sebebi:
Tarih
INR
Protrombin Zama
Rev. No:
-Soyadı:…………………………….
………………..
Sayfa No: 01
Tarih:……./……../201……
Cinsiyet : Erkek : □ Kadın : □
oyadı:………………………………………
otrombin Zamanı
Coumadin Dozu
Download

Coumadin Takip Formu