ÇÖLYAK HASTALIĞI TANI VE
TEDAVİSİNDE GÜNCEL YAKLAŞIM
Dr. Fatih Ermiş
Düzce Üniversitesi, Düzce Tıp Fakültesi
• Çölyak hastalığı (ÇH) kronik malabsorbsiyonun en sık
sebeblerinden biridir.
• İnce barsağın emilim kapasitesinin bozulması,
sindirim enzimlerinin azalması sonucu yağda eriyen
vitaminler, demir, B12 vitamini ve folik asit dahil bir
çok besin içeriğinin emilimi bozulmuştur.
• Başlıca semptomlar diyare, kalori eksikliği, kilo
kaybıdır.
• ÇH ince barsağın kronik immün orijinli bir hastalığı
olup genetik olarak duyarlı insanlarda glutenle
karşılaşma sonucu tetiklenerek ortaya çıkar.
• ÇH tip 1 diyabet, lenfoproliferatif hastalıklarla ilişkili
olup normal populasyona göre artmış mortalite
riskine sahiptir.
• ÇH’nın gerçek prevalansının %1 civarında olduğu
yönündedir. Serolojik temelli diğer tarama
çalışmalarında ise prevalans daha yüksek olarak
bildirilmiştir.
• ÇH prevalansı 1950 yılından beri giderek artmaktadır
ancak 2004 yılından sonra artış hızı belirgin olarak
azalmakla beraber hastalıkla ilişkili semptomlar daha
hafif görülmektedir.
• Prevalanstaki artış tarama yöntemlerinin gelişmesi,
sıklığı, tibbi farkındalık ve glutenli besin
kullanımındaki artış sorumlu tutulmaktadır.
• Ig A anti-doku transglutaminaz (TTG) antikoru 2 yaş
üzerinde önerilen tek olarak kullanılabilecek tarama
testidir.
• Ig A eksikliğinde Ig G temelli deamide gliadin peptid
(DGP) ve Ig G TTG istenmelidir. ÇH şüphesi yüksekse
seroloji negatif olsa bile incebağırsak biyopsisi
mutlaka yapılmalıdır.
• Serolojik testler kişi glutenli diyet altında iken yapılmalıdır.
• 6-12 ay içinde glutensiz diyet altında ÇH’lığı tanısı almış
hastaların %80’i, 5 yıl içinde ise %90’ı serolojik açıdan negatif
hale gelirler.
• Glutensiz diyet altında mukozal iyileşmenin ortalama 3 yılda
olduğu gösterilmiş olmakla beraber erişkinlerde takip
duodenal biyopsilerinin iki yılda bir yapılması önerilmektedir.
• Ig A ve Ig G orijinli anti gliadin antikorları düşük sensitivite ve
spesifiteleri nedeniyle artık rutin olarak kullanılmamaktadır.
Dispepsi
• Dispepsili hastalardaki biyopsi ile doğrulanan
ÇH prevalansı da genel populasyonla benzer
oranlara sahiptir.
• Rutin olarak tarama önerilmez.
• Ancak glutensiz diyet ile tedavi klinik bir
deney olarak kullanılabilir.
• Dispepsili bir hastada tedaviye rağmen
semptomların devamı, kilo kaybı ve anemi gibi
alarm semptomların varlığı nedeniyle üst
gastrointestinal sistem endoskopisi
yapılacaksa duodenumdan mukozal biopsi
alınması mutlaka düşünülmelidir.
ÇH’da Biyopsi
• ÇH tanısı için mukozal biyopsi örneklemesinde
bulbusdan bir veya iki, duodenumdan en az dört
biyopsi alınması önerilmektedir.
• Bulbusdan biopsi almak ÇH tanısı için önemlidir
çünkü hastaların %9-13’ünde villöz atrofi sadece
bulbusda görülmektedir.
• Saat 9 ve 12 poziyonunda alınmış bulbus biyopsi ile
beraber duodenal biyopsi ÇH tanısında %96
sensitiviye sahiptir.
• Villöz atrofinin eşlik etmediği duodenumun lenfositik
infiltrasyonu ÇH için spesifik olmayıp ön planda farklı tanılar
düşünülmelidir.
• Her 100 epitel hücresinden > 25 intraepitelyal lenfositin
bulunduğu durum olarak tarif edilen lenfositik infiltrasyon
toplumda ÇH’dan daha yaygındır (prevalans: %5.4)
• Diyare ve kilo kaybı her iki durumda da görülebilmesine karşın
anemi, cilt bulguları ÇH ile daha sık birliktelik gösterir.
• HLA-DQ2 ve DQ8 testleri sebebi açıklanmayan ishal
vakalarında ÇH hastalığı tanısını dışlamak için kullanılmaktadır.
Glutene cevapsız ÇH
• 6-12 aylık glutensiz diyete rağmen tipik hastalık
semptomlarının, bulgularının ve laboratuar anormalliklerinin
devam etmesidir.
• Tüm ÇH’larının %7-30’unda görülebilir.
• En sık sebebi ise uygunsuz şekilde hastanın glutenli diyet
almaya devam etmesidir.
• Ayırıcı tanıda diğer sebepler ise laktoz intoleransı, fruktoz
intoleransı, ince bağırsakta bakteriyel aşırı gelişim,
mikroskopik kolit, pankreas yetersizliği, irritabl barsak barsak
sendromu ve refrakter ÇH’dır.
Refrakter ÇH
• 12 aydan daha uzun bir süredir katı bir glutensiz
diyete rağmen malabsorbsiyon bulgularına ek olarak
incebağırsak villöz atrofisinin devam etmesidir.
• Lenfoma dahil diğer tanılar dışlanmış olmalıdır.
• Refrakter ÇH nadir bir durum olup ÇH’larının sadece
%1-2’sini kapsar.
Tip 1 Refrakter ÇH
• Tip 1 refrakter ÇH’da tedavi edilmemiş ÇH’na benzer
şekilde incebağırsak mukozasında lenfosit
infiltasyonu görülür.
• Tip 1 toplumda daha sık görülmektedir.
• Tip 1 refrakter ÇH tedavisinde uygunsuz gluten
kullanımının kısıtlanmasına ek olarak malabsorbsiyon
kaynaklı besinsel eksikliklerin yerine konmasını içerir.
Tip 1 Refrakter ÇH
• Semptomatik diyare tedavisi genellikle gerekir.
• Ağır vakalarda prednisolonlu sistemik steroid
tedavisi ve azatiopürin kullanılır.
• Yeni çalışmalarda yan etki potansiyeli düşük
olan budesonid ve ince bağırsak salınımlı
mesalaminin etkili olabileceği bildirilmektedir.
Tip 2 Refrakter ÇH
• Tip 2 refrakter ÇH’da ise CD3 pozitif intraepitelyal T
lenfositleri anormal immunofenotipik özellik gösterir,
CD8 gibi normal yüzeyel hücre farklılaşmaları
gösteremezler.
• Bu tipte incebağırsak mukozasındaki T hücre
reseptörleri oligoklonal tipte bir çoğalma içindedir.
• Prognozu Tip 1’e göre daha kötüdür.
Tip 2 Refrakter ÇH
• Tip 2 refrakter ÇH tedavisi Tip 1’e benzer ancak
hastalık semptom ve bulguları daha şiddetlidir
ve tedaviye daha dirençlidir.
• Bazı durumlarda total parenteral beslenme
gerekli olabilir.
• Ölüm sebebi lenfoma, malnutrisyon ve
sepsistir.
Tip 2 Refrakter ÇH
• Tip 2 ÇH tedavisinde sistemik kortikosteroid, enterik
kaplı budosenid, azatiopürin, 6-merkaptopürin,
methotrexate, siklosporin, anti-TNF antikorları veya
cladribin kullanılır.
• Enteropati ilişkili T hücreli lenfomaya (EİTHL)
dönüşüm belirgin bir risk faktörü olup; cerrahi,
kemoterapi veya kemik iliği transplantasyonu
gerekebilir.
• EİTHL uzun, agresif olmayan bir seyir gösterebilirse
de genel olarak prognozu kötüdür.
Glutenle ilişkili bozukluklar
• Glutenle ilişkili bozukluklar ÇH, dermatitis
herpetiformis, gluten ataksisi ve nonçölyak
gluten sensitivitesini (NÇGS) kapsar.
• NÇGS için literatürde gluten hipersensitivitesi,
gluten intoleransı isimleri de kullanılmaktadır.
• NÇGS tanısı gluten kullanımı ve yan etkilerin
görülmesi konur.
Nonçölyak gluten sensitivitesini
(NÇGS)
• Diyare, abdominal huzursuzluk veya ağrı, şişkinlik
şeklinde gastrointestinal yakınmalar;
• Başağrısı, letarji, dikkat eksikliği, hipereaktivite, ataksi
ve rekürren oral ülserler gibi ekstraintestinal bulgular
şeklinde de olabilir.
• Bilinen bir mekanizması olmamakla birlikte ÇH ve
buğday allerjisinin ekarte edildiği bu hastalarda gluten
kullanımının kesilmesiyle birlikte semptomatik
düzelme görülmektedir.
NÇGS
NÇGS
• ÇH’ın kliniğinden hafif seyreder.
• Serolojik olarak ve ince bağırsak biyopsisi yönüyle ÇH
kriterlerini taşımaz sadece HLA haplotipleri yönünden
uygunluk gösterebilir.
• İnce bağırsak biyopsisinde intraepitelyal lenfositler,
intestinal villuslarda artmış Ig A birikimleri, mikrovillüs
yapısında değişiklikler ve gliadine karşı artmış antikor
sekresyonu görülür.
NÇGS
• ÇH ve NÇGH farklı hastalıklar olup immün sistem bu
iki durumda farklı yollarla glutene reaksiyon verir.
• NÇGH ÇH’daki edinsel immün yanıtla olmayan
doğuştan sahip olunan immün yanıtlarla glutene
cevap veren ince bağırsak mukozal bariyerinin
korunduğu klinik bir durumdur.
• Adaptif immün belirteçlerden olan IL-6 ve IL-21
ÇH’da artmışken NÇGH’de normal seviyelerde
saptanmıştır.
NÇGS
• Edinsel olmayan, doğuşta sahip olunan immün
belirteçlerden olan Toll-like reseptörler ise NÇGH’da
artmışken ÇH’da normal seviyelerdedir.
• Üriner laktuloz/mannitol ölçümlerine göre intestinal
permeabilite NÇGH’da ÇH’na göre belirgin olarak daha
düşüktür.
• NÇGH belirgin herediter bir temele sahip olmayıp;
malabsorpsiyon, besinsel eksiklikler, artmış otoimmün
hastalık riski ve artmış ince bağırsak kanseri riski ile
ilişkisizdir.
Download

çölyak hastalığı tanı ve tedavisinde güncel yaklaşım