Me d i c a l
P ro b l e m s st yczeń–czer w ie c 2013
Kw a r t a l n i k u k a z u j e s i ę o d 1 9 5 4 r. ISSN 0478–3824 | Tom 49 | Nr 1-2
Klinika Ortopedii i Traumatologii CSK MSW w Warszawie
w latach 1971 – 2012. Rys historyczny
Ryszard Golnik, Ireneusz Kotela
Realloplastyka komponentu panewkowego
endoprotezy stawu biodrowego
w materiale Kliniki
Ireneusz Kotela, Jacek Lorkowski, Filip Latawiec,
Inga Deszczyńska, Andrzej Kotela, Michał Konik
Endoprotezoplastyka stawów biodrowych
u chorych na wrodzone skazy krwotoczne
Ireneusz Kotela, Piotr Żbikowski, Paweł Ambroziak,
Andrzej Kotela, Filip Latawiec, Jerzy Windyga,
Inga Deszczyńska
ZESPOL
– nadal aktualna metoda osteosyntezy
Andrzej Ruszczak, Jacek Lorkowski, Ireneusz Kotela
Zaawansowane techniki przetwarzania obrazów
wspomagające diagnostykę pedobarograficzną
– wprowadzenie techniki Eigenfeet
Jacek Lorkowski, Miroslaw Bober, Ireneusz Kotela
Totalna bezcementowa alloplastyka
stawu skokowo-goleniowego
– doniesienie wstępne
Ireneusz Kotela, Jacek Lorkowski,
Andrzej Kotela, Inga Deszczyńska
Pun kt ac j a M Ni S W: 2
Wyd awc a C ent ra lny Szpit a l K liniczny MSW
Najnowsze technologie w endoprotezoplastyce stawu kolanowego,
przy zastosowaniu sprawdzonych, potwierdzonych wynikami
badań klinicznych, systemów.
Oxidized Zirconium
(Metal o powierzchni przekształconej w ceramikę)
+
XLPE
(Unikalna formuła Smith & Nephew)
=
VERILAST
Me d i c a l
P ro b l e m s w w w.problemy lekarsk ie.pl
Redakcja / Editorial office
Rada naukowa / Editorial board
Redaktor naczelny / editor–in–chief
prof. dr hab. n. med. Grażyna Rydzewska
prof. dr hab. n. med. Piotr Andziak (Warszawa)
– chirurgia ogólna i naczyniowa
prof. dr hab. n. med. Maria Barcikowska (Warszawa)
– neurologia
prof. WUM dr hab. n. med. Andrzej Deptała (Warszawa)
– onkologia, hematologia
dr n. med. Paweł Dobrzyński (Warszawa)
– laryngologia
prof. dr hab. n. med. Marek Durlik (Warszawa)
– chirurgia gastroenterologiczna, transplantologia,
zarządzanie służbą zdrowia
prof. dr hab. n. med. Andrzej M. Fal (Warszawa)
– alergologia
prof. dr hab. n. med. Edward Franek (Warszawa)
– endokrynologia, diabetologia
dr n. przyr. Krzysztof Filczak (Warszawa)
– mikrobiologia
dr n. med. Andrzej Gietka (Warszawa)
– choroby zakaźne, hepatologia
prof. dr hab. n. med. Robert Gil (Warszawa)
– kardiologia
prof. dr hab. n. med. Stanisław Głuszek (Kielce)
– chirurgia
prof. dr hab. n. med. Artur Jakimiuk (Warszawa)
– ginekologia i położnictwo
dr n. med. Bogusław Kostkiewicz (Warszawa)
– neurochirurgia
dr hab. n. med. Dariusz Kosior (Warszawa)
– kardiologia
prof. nadzw. dr hab. n. med. Ireneusz Kotela (Warszawa)
– ortopedia
prof. dr hab. n. med. Anna Nasierowska-Gutmajer (Warszawa)
– patomorfologia
dr n. med. Wojciech Rogowski (Warszawa)
– urologia
prof. dr hab. n. med. Lidia Rudnicka (Warszawa)
– dermatologia
prof. dr hab. n. med. Grażyna Rydzewska (Warszawa)
– gastroenterologia
prof. dr hab. n. med. Andrzej Rydzewski (Warszawa)
– nefrologia
dr n. med. Joanna Sempińska - Szewczyk (Warszawa)
– okulistyka
prof. dr hab. n. med. Kazimierz Suwalski (Warszawa)
– kardiochirurgia
dr hab. n. med. Piotr Suwalski (Warszawa)
– kardiochirurgia
dr n. med. Adam J. Sybilski (Warszawa)
– pediatria, neonatologia, alergologia
dr n. med. Irena Walecka (Warszawa)
– zdrowie publiczne, dermatologia
prof. dr hab. n. med. Jerzy Walecki (Warszawa)
– radiologia
prof. dr hab. n. med. Małgorzata Wisłowska (Warszawa)
– reumatologia
Zastępcy redaktora ds. naukowych / co–editors
dr hab. n. med. Marek Durlik
dr n. med. Adam J. Sybilski
Recenzenci numeru /
prof. dr hab. n. med. Waldemar Hładki
prof. dr hab. n. med. Jarosław Deszczyński
Sekretarz redakcji / secretary of the editorial office
mgr Magdalena Lewandowska
(Połączenie Oxinium i XLPE) technologia Smith & Nephew
Redaktorzy / associate editors
lek. Dorota Baczewska–Mazurkiewicz
mgr Barbara Kaliwoda
Adres redakcji / Address
VISIONAIRE
Technologia VISIONAIRE to unikalne rozwiązanie stosowane przy zabiegach
endoprotezoplastyki stawu kolanowego. VISIONAIRE to bloczki do przycięcia
kości zaprojektowane według indywidualnych potrzeb pacjenta.
CSK MSW
02–507 Warszawa
ul. Wołoska 137
tel.+48 22 508 12 38; faks +48 22 508 10 44
e–mail: [email protected]
Wydawca / Publisher
CSK MSW
Punktacja MNiSW: 2
Przygotowanie do druku i druk
AKME GROUP
Za treść reklam umieszczanych w Problemach Lekarskich
odpowiadają reklamodawcy.
Reklamy leków wydawanych na receptę skierowane są tylko do lekarzy, którzy posiadają niezbędne uprawnienia do
ich przepisywania.
GENESIS II
Nakład: 1.000 egz.
System GENESIS II z przeżywalnością na poziomie 96%
w okresie stosowania 11,9 lat.*
* Bhandai, M., Pascale, W., Sprague, S., Pascale V. (2011)
„The Genesis II in primary total knee replacement: a systematic
literature review of clinical outcomes,’’ The Knee, 19 (1), pp. 8-13.
Smith & Nephew Sp. z o.o.
ul. Marynarska 15
02-674 Warszawa
tel: +48 22 570 30 63
fax:+48 22 570 30 62
e-mail: [email protected]
www.smith-nephew.com
www.pacjent-info.pl
Czasopismo Centralnego Szpitala Klinicznego MSW
Zdjęcie na okładce
ChromaStock
© Znak handlowy Smith & Nephew
© Smith & Nephew 2013.
Problemy L ekarsk ie / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 1
CONTENTS
Othropedy and Traumatology Clinic of Central Clinical Hospital of the Ministry of Interior in Warsaw
in years 1971-2012. Historical background
Ryszard Golnik, Ireneusz Kotela ..................................................................................................................................................................... 7
Original articles
Acetabular revision surgery based on clinic’s materials
Ireneusz Kotela, Jacek Lorkowski, Filip Latawiec, Inga Deszczyńska, Andrzej Kotela, Michał Konik .......................................................... 10
Early outcomes after arthroscopic treatment for femoroacetabular impingement
Tomasz Kowalski, Łukasz Luboiński, Michał Konik, Jakub Gromadzki . ....................................................................................................... 14
Total Hip Replacement in Patients with Inherited Bleeding Disorders
Ireneusz Kotela, Piotr Żbikowski, Paweł Ambroziak, Andrzej Kotela, Filip Latawiec, Jerzy Windyga, Inga Deszczyńska . .......................... 19
The analysis of morphotic blood components supply after joints replacement
Agnieszka Krasuska-Matysek ........................................................................................................................................................................ 24
The use of vacuum dressings in the treatment of traumatic and orthopedic patients
Agnieszka Krasuska-Matysek, Andrzej Ruszczak, Ireneusz Kotela .............................................................................................................. 28
Reviews
ZESPOL – the still current method of osteosynthesis
Aleksandra Michałek, Agnieszka Pawlak, Robert J. Gil . ............................................................................................................................... 31
Advanced image analysis supporting pedobarographic diagnostics
– introducing the Eigenfeet method
Andrzej Ruszczak, Jacek Lorkowski, Ireneusz Kotela ................................................................................................................................... 36
Comparative assessment of total knee arthroplasty performed with the use of Signature system
and conventional method – preliminary results
Andrzej Kotela, Paweł Ambroziak, Radosław Stempin, Jarosław Deszczyński, Ireneusz Kotela ................................................................. 43
Total Knee Replacement in Patients with inherited bleeding disorders
Paweł Ambroziak, Piotr Żbikowski,Andrzej Kotela, Jerzy Indyga, Ireneusz Kotela ....................................................................................... 46
Radiosynovectomy in orthopaedic practice
Piotr Żbikowski, Paweł Łaguna, Jarosław B. Ćwikła, Paweł Ambroziak, Monika Kempińska, Jakub Gromadzki . ....................................... 50
What every doctor should know about proximal femur fractures
Paweł Adamczyk, Paweł Ambroziak, Ireneusz Kotela ................................................................................................................................... 54
Identification of undesirable events in health care units vs. patients safety
Maria Mika, Grażyna Nowak-Starz, Ireneusz Kotela ...................................................................................................................................... 59
Case report
Cementless total ankle joint arthroplasty – preliminary report
Ireneusz Kotela, Jacek Lorkowski, Andrzej Kotela, Inga Deszczyńska ......................................................................................................... 65
Periprosthetic femoral fractures. Study case example
Filip Latawiec, Jacek Lorkowski, Ireneusz Kotela .......................................................................................................................................... 68
Femoral head fracture – report of two cases
Michał Konik, Jacek Lorkowski, Tomasz Kowalski, Filip Latawiec, Ireneusz Kotela ..................................................................................... 71
Is always the intramedullary fixation the only way to stabilize fracture in osteogenesis imperfecta?
– a case report and literature review
Jacek Lorkowski, Jerzy Sułko, Andrzej Ruszczak, Ireneusz Kotela ............................................................................................................. 75
Arthrodesis of the knee joint with long intramedullary nail – case report
Witold Sikorski, Jacek Lorkowski, Agnieszka Krasuska-Matysek, Ireneusz Kotela ...................................................................................... 78
Reports
The report from the training in the Center of International Health at the University
of Ludwig-Maximillians in Munich
Jacek Lordowski ............................................................................................................................................................................................ 82
The report from the series EFORT’s congresses and courses in 2009-2012
Jacek Lordowski ............................................................................................................................................................................................ 84
Report on study tours
Agnieszka Krasuska-Matysek ........................................................................................................................................................................ 86
The report of the Sixth International Course in Anatomy Clinical Padua on 15-16 February 2013
Tomasz Kowalski ............................................................................................................................................................................................ 87
HistorY
History of the treatment of urolithiasis
Małgorzata Lewandowska, Adam J. Sybilski . .............................................................................................................................................. 88
Specific immunotherapy – more than 100 years of history
Adam J. Sybilski ............................................................................................................................................................................................. 91
Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 2
JOHNSON & JOHNSON
reklama 1
SPIS TREŚCI
Klinika Ortopedii i Traumatologii CSK MSW w Warszawie w latach 1971 – 2012. Rys historyczny
Ryszard Golnik, Ireneusz Kotela ...................................................................................................................................................................... 7
Prace oryginalne
Realloplastyka komponentu panewkowego endoprotezy stawu biodrowego w materiale Kliniki
Ireneusz Kotela, Jacek Lorkowski, Filip Latawiec, Inga Deszczyńska, Andrzej Kotela, Michał Konik .......................................................... 10
Ocena wczesnych wyników leczenia konfliktu panewkowo – udowego metodą artroskopową
Tomasz Kowalski, Łukasz Luboiński, Michał Konik, Jakub Gromadzki . ....................................................................................................... 14
Endoprotezoplastyka stawów biodrowych u chorych na wrodzone skazy krwotoczne
Ireneusz Kotela, Piotr Żbikowski, Paweł Ambroziak, Andrzej Kotela, Filip Latawiec, Jerzy Windyga, Inga Deszczyńska . .......................... 19
Analiza uzupełniania składników morfotycznych krwi po alloplastykach stawów
Agnieszka Krasuska-Matysek ........................................................................................................................................................................ 24
Zastosowanie opatrunków podciśnieniowych w leczeniu pacjentów urazowo-ortopedycznych
Agnieszka Krasuska-Matysek, Andrzej Ruszczak, Ireneusz Kotela .............................................................................................................. 28
Prace poglądowe
ZESPOL – nadal aktualna metoda osteosyntezy
Aleksandra Michałek, Agnieszka Pawlak, Robert J. Gil . ............................................................................................................................... 31
Zaawansowane techniki przetwarzania obrazów wspomagające diagnostykę pedobarograficzną –
wprowadzenie techniki Eigenfeet
Andrzej Ruszczak, Jacek Lorkowski, Ireneusz Kotela ................................................................................................................................... 36
Ocena porównawcza wyników całkowitej endoprotezoplastyki stawu kolanowego wykonanej
z zastosowaniem systemu Signature oraz tradycyjnego instrumentarium operacyjnego
– doniesienie wstępne
Andrzej Kotela, Paweł Ambroziak, Radosław Stempin, Jarosław Deszczyński, Ireneusz Kotela ................................................................. 43
Alloplastyka całkowita stawu kolanowego u chorych na wrodzone skazy krwotoczne
Paweł Ambroziak, Piotr Żbikowski, Andrzej Kotela, Jerzy Indyga, Ireneusz Kotela ...................................................................................... 46
Radiosynowektomia w praktyce ortopedycznej
Piotr Żbikowski, Paweł Łaguna, Jarosław B. Ćwikła, Paweł Ambroziak, Monika Kempińska, Jakub Gromadzki . ....................................... 50
Co każdy lekarz wiedzieć powinien o złamaniach końca bliższego kości udowej
Paweł Adamczyk, Paweł Ambroziak, Ireneusz Kotela ................................................................................................................................... 54
Identyfikacja zdarzeń niepożądanych w placówkach ochrony zdrowia, a bezpieczeństwo pacjenta
Maria Mika, Grażyna Nowak-Starz, Ireneusz Kotela ...................................................................................................................................... 59
Prace kazuistyczne
Totalna bezcementowa alloplastyka stawu skokowo-goleniowego – doniesienie wstępne
Ireneusz Kotela, Jacek Lorkowski, Andrzej Kotela, Inga Deszczyńska ......................................................................................................... 65
Złamania okołoprotezowe trzonu kości udowej. Opis przypadku
Filip Latawiec, Jacek Lorkowski, Ireneusz Kotela .......................................................................................................................................... 68
Złamanie głowy kości udowej – opis dwóch przypadków
Michał Konik, Jacek Lorkowski, Tomasz Kowalski, Filip Latawiec, Ireneusz Kotela ..................................................................................... 71
Czy we wrodzonej łamliwości kości jedynym sposobem stabilizacji jest zawsze zespolenie
śródszpikowe? – opis przypadku i przegląd piśmiennictwa
Jacek Lorkowski, Jerzy Sułko, Andrzej Ruszczak, Ireneusz Kotela ............................................................................................................. 75
Usztywnienie stawu kolanowego długim gwoździem śródszpikowym – opis przypadku
Witold Sikorski, Jacek Lorkowski, Agnieszka Krasuska-Matysek, Ireneusz Kotela ...................................................................................... 78
SPRAWOZDANIA
Sprawozdanie ze szkolenia w Center of International Health na Uniwersytecie Ludwig-Maximillians
w Monachium
Jacek Lordowski ............................................................................................................................................................................................ 82
Sprawozdanie z cyklu kongresów i kursów EFORT-u w latach 2009-2012
Jacek Lordowski ............................................................................................................................................................................................ 84
Sprawozdanie z wyjazdów szkoleniowych
Agnieszka Krasuska-Matysek ........................................................................................................................................................................ 86
Sprawozdanie z VI Międzynarodowego Kursu Anatomii Klinicznej w Padwie
w dniach 15-16 lutego 2013 roku
Tomasz Kowalski ............................................................................................................................................................................................ 87
Historia
Historia leczenia kamicy moczowej
Małgorzata Lewandowska, Adam J. Sybilski . ............................................................................................................................................... 88
Immunoterapia swoista – ponad 100 lat historii
Adam J. Sybilski ............................................................................................................................................................................................. 91
Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 4
JOHNSON & JOHNSON
reklama 2
E
D
Y
T
O
R
I
A
L
N
A
S
Z
E
K
L
I
N
I
K
I
Klinika Ortopedii i Traumatologii CSK MSW w Warszawie
w latach 1971 – 2012. Rys historyczny
Othropedy and Traumatology Clinic of Central Clinical Hospital
of the Ministry of Interior in Warsaw in years 1971-2012.
Historical background
Ryszard Golnik1, Ireneusz Kotela1,2
Szanowni Państwo!
Szanowni Czytelnicy!
Streszczenie
kierować, w bardzo krótkim czasie udało się zebrać materiał i napisać 24 prace naukowe, stanowiące zawartość tego kwartalnika.
Praca przedstawia rys historyczny rozwoju Kliniki Ortopedii i Traumatologii CSK MSW w Warszawie założonej
przez profesora Witolda Ramotowskiego – pioniera metody osteosyntezy ZESPOL. Omówiono najważniejsze
osiągnięcia Kliniki do 2012 roku.
Słowa kluczowe: ZESPOL, CSK MSW, ortopedia
W oddawanym do rąk czytelników kwartalniku znajdują się zarówno prace oryginalne, jak i poglądowe, kazuistyczne oraz spra-
Summary
Dzięki ogromnemu zaangażowaniu wszystkich asystentów Kliniki Ortopedii i Traumatologii CSK MSW, którą mam przyjemność
wozdania ze zjazdów naukowych i szkoleń, w których mieli okazję uczestniczyć moi asystenci.
Tematyka publikowanych doniesień jest bardzo różnorodna, ale odzwierciedlająca zainteresowania Kliniki. Omówione są między innymi wyniki endoprotezoplastyk stawów, artroskopii i radiosynowektomii. Pozwolę sobie zwrócić uwagę czytelników na
The paper shows history of development of Orthopedics and Traumatology Clinic of CCH MI in Warsaw
founded by professor Witold Ramotowski – inventor of osteosynthesis method ZESPOL. Most important clinics
achievements till 2012 year were described.
Key words: ZESPOL, CSK MSW, orthopedics
wstępne wyniki alloplastyki stawu skokowo-goleniowego stanowiącej nową ofertę terapeutyczną dla naszych pacjentów i nowy
Problemy Lekarskie I-VI 2013;
49, 1: 7-9
Otrzymano 17 kwietnia 2013,
zaakceptowano do druku
17 maja 2013
linika Ortopedii i Traumatologii
K
CSK MSW w Warszawie,
Kierownik Kliniki: prof. nadzw.
dr hab. n. med. Ireneusz Kotela
2
Uniwersytet Jana Kochanowskiego
w Kielcach. WNOZ Zakład
Rehabilitacji w Schorzeniach Narządu
Ruchu w Instytucie Fizjoterapii
Kierownik Zakładu: prof. nadzw.
dr hab. n. med. Ireneusz Kotela
1
Adres do korespondencji:
prof. nadzw. dr hab. n. med.
Ireneusz Kotela
Klinika Ortopedii i Traumatologii CSK
MSW w Warszawie, ul. Wołoska 137,
02-507 Warszawa,
e-mail: [email protected]
temat badawczo – rozwojowy Kliniki. Tematyka artykułów dotyczy również innych zagadnień, które pojawiły się w ostatnim czasie
w związku ze stopniowym rozwojem Kliniki, jak np. nowoczesna diagnostyka stóp z zastosowaniem pedobarografii.
Z tych opracowań wynika, że reaktywowana w 2010 roku w CSK MSW Klinika Ortopedii i Traumatologii, oprócz pracy usługowo
– leczniczej zajmuje się również działalnością naukowo – dydaktyczną.
Mam głęboką nadzieję, że kierowany przeze mnie Zespół Lekarski przygotował na tyle interesujące artykuły naukowe, że ten
numer kwartalnika spotka się z ciepłym Państwa przyjęciem.
Omówienie
Łączę wyrazy szacunku i zapraszam do lektury.
prof. nadzw. dr hab. n. med. Ireneusz Kotela
Warszawa, 30.04.2013
Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 6
W dniu 18 maja 1971 roku w Centralnym Szpitalu Klinicznym
MSW w Warszawie utworzono oddział ortopedyczno-urazowy,
którego organizatorem i pierwszym ordynatorem został dr hab.
n. med. Witold Ramotowski, wywodzący się z Kliniki Ortopedii
Akademii Medycznej w Warszawie. W początkowym, pionierskim okresie oddział dysponował 26 łóżkami wydzielonymi na
bazie chirurgii i dermatologii. Operacje przeprowadzano na
wspólnym bloku chirurgicznym. Pierwszymi asystentami oddziału byli lekarze: Adam Stocki, Robert Granowski i Andrzej
Angielczyk. W latach 1975-1977 dołączyli do zespołu dr Stanisława Gowin-Lasocka, Ryszard Golnik i Joanna Suchocka.
Od maja 1977 roku rozpoczęto stopniowe uruchamianie
nowego oddziału ortopedyczno-traumatologicznego w dobudowanym bocznym skrzydle szpitala, a we wrześniu odbyło
się jego uroczyste otwarcie uświetnione obecnością luminarzy
polskiej ortopedii z profesorami Adamem Grucą i Marianem
Garlickim na czele. Nowoutworzona placówka liczyła 46 łóżek,
w tym 6 na wydzielonym pododdziale septycznym. Dysponowała 2 salami operacyjnymi na własnym bloku operacyjnym,
posiadała pracownię rentgenowską i salę rehabilitacyjną.
Nowe, zasadniczo lepsze warunki pracy przyczyniły się do dynamicznego rozwoju oddziału. Młody, ambitny zespół lekarzy ortopedów pod prężnym kierownictwem docenta Ramotowskiego
(w roku 1988 mianowany profesorem) zaczął odnosić znaczące,
spektakularne sukcesy nie tylko na niwie specjalistycznej, lecz
przede wszystkim naukowej i dydaktycznej. W zorganizowanej
na terenie oddziału nowoczesnej, skomputeryzowanej pracowni
biomechanicznej prowadzono badania nad biomechaniką alternatywnych stabilnych zespoleń płytkowych kości. W wyniku tych
nowatorskich oryginalnych doświadczeń i przemyśleń – przy
współpracy z Instytutem Biocybernetyki PAN a później z przedstawicielami polskiego przemysłu maszynowego stworzono unikalny
system osteosyntezy płytkowej, nazwany zespoleniem polskim
„ZESPOL” opatentowany w 1981 roku. Łącznie uzyskano 5 patentów i 10 zgłoszeń patentowych.
W następnych latach twórcy metody ZESPOL (Granowski,
Ramotowski) wraz zespołem współpracowników wykonali
ogromną pracę na rzecz popularyzacji tej oryginalnej techniki
osteosyntezy i wdrożenia jej do praktyki klinicznej. Zorganizowano ponad 20 specjalistycznych kursów dokształcających,
prowadzono liczne sympozja i wykłady na terenie Polski, Litwy
i Ukrainy. 3-dniowe teoretyczne i praktyczne szkolenia z zakresu techniki ZESPOL a później także POLFIX – odbywały
się regularnie 2 razy w roku. Po sprzedaży systemu ZESPOL
firmie OSTEO prowadzono także kursy w Szwajcarii i RFN.
Oddział ortopedii i traumatologii CSK MSW był często i licznie
odwiedzany przez wybitnych ortopedów z wielu krajów, czego
odbiciem są wpisy do Książki Pamiątkowej. Ożywiona działalność naukowa pracowników Kliniki pod kierunkiem profesora
Witolda Ramotowskiego zaowocowała opublikowaniem 79
prac naukowych (w tym 9 w językach obcych), wydano 6 książek w większości o tematyce zespalania odłamów kostnych
i zaburzeniach zrostu. Pod kierunkiem ordynatora uzyskano
7 promocji doktorskich i 1 habilitację. Liczne grono młodych
Problemy L ekarsk ie / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 7
lekarzy zdobyło specjalizację II stopnia w zakresie chirurgii
ortopedyczno–urazowej. Prof. Ramotowski pełnił przez jedną
kadencję funkcję przewodniczącego Warszawskiego Oddziału PTOiTR, był także specjalistą wojewódzkim ds. ortopedii
i traumatologii.
Rycina 1. Prof. dr hab. n. med. Witold Ramotowski – organizator
i pierwszy Ordynator Oddziału Ortopedii w latach 1971 – 1991
Figure 1. Professor Witold Ramotowski – founder and first head of
Orthopedics and Traumatology Department from year 1971 to 1991
Rycina 4. Twórcy metody „ZESPOL”. Od lewej prof. Ramotowski
i doc. Granowski
Figure 4. Inventors of osteosynthesis method – ZESPOL.
From left Prof Ramotowski and Prof Granowski
Rycina 2. Otwarcie Oddziału Ortopedii i Traumatologii CSK MSW 1977 r.
z udziałem prof. Adama Grucy
Figure 2. Official oppening of Orthopedics and Traumatology Department
CCH of MI in 1977 year with presence of professor Adam Gruca
Rycina 5. Otwarcie Oddziału Ortopedii i Traumatologii po remoncie
w roku 1991
Figure 5. Opening of Orthopedics and Traumatology Department after
renovation in 1991
Rycina 3. Profesorowie Adam Gruca, Marian Garlicki i Alicja Kiepurska
podczas uroczystości otwarcia Oddziału – 1977 rok
Figure 3. Professors: Adam Gruca, Marian Garlicki and Alicja Kiepurska
during official oppening of Orthopedics and Traumatology Department
(1977 year)
Po 20 latach niezwykle owocnej działalności – w roku 1991
prof. dr hab. n. med Witold Ramotowski odszedł na emeryturę.
Na stanowisku ordynatora zastąpił go dr hab. n. med Robert
Granowski. Kontynuował dzieło poprzednika na polu propagowania i doskonalenia technik osteosyntezy płytkowej. Specjalnością oddziału stało się bezgipsowe leczenie operacyjne zaburzeń zrostu trzonów kości długich. Kontynuowano działalność
naukową i szkoleniową na bazie Sekcji Osteosyntezy PTOiTr.
Obok Zespolu w coraz większej liczbie przypadków stosowano nowoczesne techniki zespoleń śródszpikowych – blokowanych. W Oddziale wykonywano także pierwotne i rewizyjne
alloplastyki stawu biodrowego i kolanowego.
W latach 2001 – 2010 funkcję ordynatora Oddziału Ortopedii i Traumatologii CSK MSW pełnił dr n. med. Ryszard Golnik,
który objął stanowisko po gruntownym remoncie, przebudowie i modernizacji całego oddziału. Obok bieżącej działalności
leczniczej, w tym pełnienia dyżurów urazowych na rzecz mia-
Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 8
sta st. Warszawy, kontynuowano we współpracy z Politechniką
Warszawską rozpoczęte wcześniej prace nad zbudowaniem
i zastosowaniem w praktyce klinicznej indywidualnej, zrobionej „na miarę” protezy stawu biodrowego. Oryginalny projekt
został uwieńczony sukcesem i nagrodą Ministra Edukacji Narodowej w 2005 roku.
Rycina 6. Dr n. med. Ryszard Golnik. Ordynator Oddziału w latach
2001 – 2010
Figure 6. MSD Ryszard Golnik. The head of Department in 2001 –
2010 years
Podążając za nowoczesnością w oddziale stosowano w coraz większym zakresie techniki małoinwazyjne, nowe materiały
i implanty. Techniki laparoskopowe wykorzystywano nie tylko
do diagnostyki, lecz przede wszystkim w leczeniu rekonstrukcyjnym stawów kolanowych, barkowych, skokowych i innych.
Powstał prężny ośrodek chirurgii artroskopowej, którego sukcesy zaowocowały utworzeniem Centrum Medycyny Sportowej. W latach 2001 – 2010 kolejnych 4 lekarzy uzyskało specjalizację II st. w zakresie ortopedii i traumatologii. W roku 2010
Oddział Ortopedii i Traumatologii CSK MSW został przekształcony w Klinikę Ortopedii i Traumatologii CSK MSW, a Ordynatorem – Kierownikiem Kliniki został prof. nadzw. dr hab. n. med.
Ireneusz Kotela. W chwili obecnej wiodącymi procedurami
leczniczymi wykonywanymi w Klinice są pierwotne i rewizyjne
endoprotezoplastyki dużych stawów. W Klinice wykonuje się
alloplastyki stawów: biodrowego, kolanowego, łokciowego
i skokowo-goleniowego. Zabiegi te wykonuje się w pierwotnej
chorobie zwyrodnieniowej, jak i wtórnej, głównie pourazowej,
oraz na podłożu zmian reumatoidalnych i zaburzeń krzepnięcia. W Klinice wykonuje się między innymi indywidualizowane
komputerowo alloplastyki bezcementowe stawu kolanowego
(Signature, Visionaire). Zagadnienia dotyczące tych proble-
mów są również wiodącym tematem naukowo–badawczym
Kliniki.
Klinika oferuje również pełny zakres zabiegów urazowo–ortopedycznych u osób dorosłych z wyjątkiem zabiegów na kręgosłupie. W Klinice stosuje się kilka nowoczesnych systemów
stabilizacji złamań. W zakresie oferty Kliniki są także zabiegi
artroskopowe, w tym rekonstrukcyjne w zakresie stawu kolanowego i pozostałych dużych stawów. Problemy te również są
tematem powstałych prac naukowych. W 2012 roku w Klinice
wykonano 483 zabiegi endoprotezoplastyki stawów, 943 zabiegi artroskopowe, 556 operacji zespolenia złamań i 544 inne
zabiegi ortopedyczne.
Klinika pełni rolę ośrodka dydaktycznego. Z chwilą objęcia
kierownictwa Kliniki przez prof. nadzw. dr hab. n. med. Ireneusza Kotelę ukończyło specjalizację z ortopedii i traumatologii
2 lekarzy, a 10 jest w jej trakcie. W tym czasie, pod kierunkiem
Kierownika Kliniki tytuł doktora nauk medycznych uzyskał jeden z pracowników Kliniki, a kilku przygotowuje rozprawy doktorskie. W trakcie 3 letniego już okresu kierowania Kliniką przez
prof. I. Kotelę pracownicy uczestniczyli w kilkunastu konferencjach i zjazdach ortopedycznych w kraju i zagranicą.
Klinika prowadzi rozszerzoną działalność dydaktyczną przy
współpracy z innymi uczelniami bądź ośrodkami naukowymi.
Pracownicy Kliniki prowadzą działalność naukową bądź dydaktyczną m.in. w ramach Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, Uniwersytetu im. Jana Kochanowskiego w Kielcach, Politechniki Łódzkiej, Politechniki Krakowskiej
i Akademii Górniczo – Hutniczej w Krakowie.
Rycina 7. Prof. nadzw. dr hab. med. Ireneusz Kotela. Kierownik Kliniki
Ortopedii i Traumatologii CSK MSW od 2010 roku
Figure 7. Prof. Ireneusz Kotela. The head of Clinical Department of
Orthopedics and Traumatology from 2010 year
Problemy L ekarsk ie / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 9
P
R
A
C
E
O
R
Y
G
I
N
A
L
N
E
Realloplastyka komponentu panewkowego endoprotezy
stawu biodrowego w materiale Kliniki
Acetabular revision surgery based on clinic’s materials
Ireneusz Kotela1,2, Jacek Lorkowski1, Filip Latawiec1, Inga Deszczyńska3,
Andrzej Kotela1,3, Michał Konik
Problemy Lekarskie I-VI 2013;
49, 1: 10-13
Otrzymano 17 kwietnia 2013,
zaakceptowano do druku
17 maja 2013
linika Ortopedii i Traumatologii CSK
K
MSW w Warszawie,
Kierownik Kliniki: prof. nadzw.
dr hab. n. med. Ireneusz Kotela
2
Uniwersytet Jana Kochanowskiego
w Kielcach. WNOZ Zakład
Rehabilitacji w Schorzeniach Narządu
Ruchu w Instytucie Fizjoterapii
Kierownik Zakładu: prof. nadzw.
dr hab. n. med. Ireneusz Kotela
3
Klinika Ortopedii i Rehabilitacji
II Wydziału Lekarskiego WUM
Mazowieckiego Szpitala
Bródnowskiego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab.
n. med. Jarosław Deszczyński
1
Adres do korespondencji:
prof. nadzw. dr hab. n. med.
Ireneusz Kotela
Klinika Ortopedii i Traumatologii CSK
MSW w Warszawie, ul. Wołoska 137,
02-507 Warszawa,
e-mail: [email protected]
Wstęp
Streszczenie
Stale rosnąca liczba wykonywanych pierwotnych alloplastyk stawu biodrowego prowadzi do wzrostu ilości
operacji rewizyjnych stawu biodrowego.
Celem pracy jest ocena realloplastyki komponentu panewkowego endoprotezy stawu biodrowego z powodu
jego obluzowania.
W ocenianej grupie chorych uzyskano wgojenie się przeszczepów kostnych, co spowodowało odbudowanie
się podłoża kostnego panewki. W większości przypadków wyeliminowano ból, odtworzono ruch w stawie oraz
odzyskano funkcję podpórczą kończyny.
W stustopniowej skali Harris Hip Score uzyskano poprawę funkcji z 26 pkt. przed operacją do 83 pkt. po
zabiegu realloplastyki.
Słowa kluczowe: rewizje, panewka, realloplastyka
Summary
Growing number of primary alloplastic hip joint replacements leads to increasing cases of revision hip surgeries.
The aim of this clinical paper is the evaluation of the acetabular revision surgery, caused by loosening of the
acetabular component.
Grafts consolidation was observed in evaluated group of patients, therefore the bone structure of acetabulum was rebuilt. In most cases elimination of pain complaints was achieved. The improvement of the range of
movement in operated hip joints was achieved and also these patients regained ability to maintain the standing
position.
Functional Harris Hip Scores after realloplasty showed improvement to 83 pts comparing to 26 pts before
surgery.
Key words: revision surgery, acetabulum, realloplasty
Liczba wykonywanych pierwotnych endoprotezoplastyk stawu biodrowego rośnie z roku na rok. Zabiegi te wykonywane są
w różnych ośrodkach, niezależnie od przygotowania zespołu
operacyjnego ani wyposażenia sali operacyjnej w wystarczający do tego typu operacji asortyment endoprotez. Czynniki te,
w połączeniu z wydłużeniem wieku chorych mogą prowadzić
do obluzowania któregoś z elementów endoprotezy. Następstwem tego jest wzrost liczby przeprowadzonych operacji rewizyjnych po alloplastyce stawu biodrowego, podczas których
często wykorzystywane są tzw. elementy – systemy wzmacniające [1]. Jak wskazują obserwacje, częściej obluzowaniu ulega panewka niż trzpień endoprotezy stawu biodrowego. Trzy
razy częściej dochodzi do obluzowania panewki endoprotezy
osadzonej na cemencie, natomiast przy panewce endoprotezy implantowanej w sposób bezcementowy dwa razy częściej
aniżeli trzpień [2].
Obluzowanie aseptyczne komponentu panewkowego endoprotezy stawu biodrowego często wiąże się z koniecznością
zastosowania mechanicznych systemów wzmacniających, jak:
koszy antyprotruzyjnych, pierścieni wzmacniających, elastycznych siatek panewkowych. Niemal zawsze w tego typu zabiegach konieczne jest zastosowanie mrożonych przeszczepów
kostnych oraz preparatów kościozastępczych. Takie postępowanie, w połączeniu z obecnie coraz częściej stosowanymi
bezcementowymi typami panewek presfitowych lub implantowanymi na cemencie, gwarantuje dobry wczesny wynik zabiegu [3].
Cel pracy
Celem pracy jest przedstawienie taktyki postępowania
operacyjnego przy obluzowaniu komponentu panewkowego
endoprotezy stawu biodrowego z zastosowaniem autogenicznych i/lub allogenicznych przeszczepów kostnych, z wykorzystaniem lub bez mechanicznych systemów wzmacniających,
w zależności od stopnia uszkodzenia podłoża kostnego wg
Paprosky'ego, połączone z oceną kliniczną wg skali Harris Hip
Score (HHS).
Materiał i metoda
W Klinice Ortopedii i Traumatologii CSK MSW w Warszawie
w okresie od 1 września 2010 roku do grudnia 2012 roku przeprowadzono 669 operacji wszczepienia endoprotezy do stawu
biodrowego.
Wśród nich było 65 operacji rewizyjnych stawu biodrowego
(9,71 %), w tym 46 zabiegów, gdzie usuwano bądź wymieniano
komponentę panewkową endoprotezy.
Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 10
P
R
A
C
E
O
R
Badaną grupę stanowiło 29 kobiet i 17 mężczyzn.
Pierwotną alloplastykę, bądź wcześniej przeprowadzoną
realloplastykę wykonano w Klinice Ortopedii CSK MSW w 1/3
przypadkach. Pozostałe przypadki pierwotnie były zaopatrywane w innych ośrodkach ortopedycznych w Polsce.
Najczęściej zgłaszanym objawem przez chorych przed
zabiegiem rewizyjnym, mogącym świadczyć o obluzowaniu endoprotezy (komponenty panewkowej), był ból stawu
z towarzyszącym brakiem możliwości pełnego obciążania
chorej kończyny dolnej. Dodatkowo dochodziło w tych przypadkach do skrócenia kończyny dolnej oraz ograniczenia
ruchomości.
U wszystkich operowanych stosowano profilaktykę przeciwzakrzepową oraz antybiotykoterapię wg zasad przyjętych
w Klinice.
Zabiegi przeprowadzano w ułożeniu pacjentów na plecach
z zastosowaniem dostępu przednio-bocznego wg Watsona –
Jonesa.
U wszystkich operowanych chorych zastosowano znieczulenie dokręgowe.
Wymiana panewki endoprotezy stawu biodrowego była
pierwszym zabiegiem rewizyjnym u ok. 50 % chorych.
Średni czas zabiegu wyniósł 1 godz. 28 min. Średni okres
pobytu chorych w Klinice wyniósł 9 dni.
Rewizji poddano 20 lewych i 26 prawych stawów biodrowych.
Wśród wczesnych powikłań rewizji obserwowano jedynie
przedłużone gojenie się rany pooperacyjnej. Okres obserwacji
chorych wynosi od 6 do 27 miesięcy (średnio 16 miesięcy)
Stopień rozległości ubytków w obrębie panewki kostnej oceniano przedoperacyjnie na podstawie zdjęcia radiologicznego
oraz śródoperacyjnie po usunięciu obluzowanego komponentu panewkowego wg klasyfikacji Wayne G. Paprosky’ego [4].
Typ I i II bez większych ubytków kostnych lub z ubytkami
stropu panewki i osteolitycznymi ubytkami kości kulszowej
oraz tyłu panewki kostnej stwierdzono u 27 chorych. W tym
przypadku stosowano przeszczepy kostne rozdrobnione, odtworzenie stropu panewki oraz większą panewkę, często bezcementową.
Dominował typ IIIA i B (u 19 chorych) z rozległym zniszczeniem i ubytkami w stropie i dnie panewki, oraz przerwaniem
pierścienia panewki ze znaczną protruzją panewki sztucznej
do miednicy kostnej. Wymagał on stosowania przeszczepów
litych na strop i dno panewki, przeszczepów rozdrobnionych
oraz, równie często, zwłaszcza w typie IIIB, koszyków metalowych. W tych przypadkach wskazane było wykonanie arteriografii.
Y
G
I
N
A
L
N
E
Tabela I. Zestawienie grupy chorych ze względu na płeć, stronę
operowanej kończyny, użycie cementu kostnego, użycie metalowych
elementów wzmacniających i stosowanie przeszczepów kostnych.
Table I. Studied group of patients juxtaposed in view of sex, side of
operated limb, use of cement, metal reinforcing elements and use of
bone grafts.
Płeć
Strona
Męż- Koczyźni biety
Lewa Prawa
29
17
20
26
Użycie
cementu
kostnego
Użycie
Stosowanie
metalowych
przeelementów
szczepów
wzmacniakostnych
jących
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
20
26
19
27
36
10
Rycina 1. Wynik czynnościowy w skali HHS w zależności od czasu
kontroli
Figure 1. Results in HHS score depending of control time
Wyniki
Podczas operacji rewizyjnej w sposób cementowany ponownie osadzono 20 panewek, a w sposób bezcementowy 26.
W 19 przypadkach wykorzystano jako wzmocnione elementy
metalowe (śruby, koszyki, siatki).
W celu uzupełnienia ubytków kostnych panewki użyto kość
allogeniczną gąbczastą w plastrach, gruz allogeniczny oraz
niekiedy głowę kości udowej, wszystko sterylizowane radiacyjnie w Banku Tkanek. Stosowano również, w połączeniu z mrożonymi przeszczepami kostnymi, materiały kościozastępcze
u 36 chorych (78%) (Tabela I).
Chorych poddano ocenie klinicznej i czynnościowej wg skali HHS przed planowaną operacją rewizyjną oraz 6 i 12 miesięcy po jej wykonaniu. Oceniano również zdjęcia RTG pod kątem
stabilności endoprotezy i wgojenia przeszczepów kostnych.
W skali HHS uzyskano poprawę czynnościową o 57 pkt.
w stosunku do stanu przedoperacyjnego (Rycina 1).
Rycina 2 a/b/c. Pacjent lat 69. Typ IIIb wg Paprosky’ego. Widać
rozległe zniszczenie panewki kostnej z ubytkami stropu, dołu i dna
oraz przerwanie pierścienia panewki ze znaczną protruzją panewki
sztucznej do miednicy. 2a: zdjęcie po pierwotnej alloplastyce lewego
stawu biodrowego, 2b: 6-mcy po zabiegu pierwotnej alloplastyki
widać górno-boczne przemieszczenie komponentu panewkowego,
2c: radiogram wykonany po realloplastyce z użyciem metalowych
elementów wzmacniających.
Figure 2 a/b/c. 69 year old patent. IIIb type according to Paprosky.
It can be seen large destruction of acetabulum with severe bone
loss, especially the top and bottom wall. Acetabular component
is loosed.2a: X –ray image made after primary EPP surgery, 2b:
6months after EPP the component migrates superolateraly, 2c:
radiograph made after realloplasty with acetabulum secured with
multiple cancellous screws and a pelvic reconstruction plate.
Problemy L ekarsk ie / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 11
P
R
A
C
E
O
R
W ocenie radiologicznej w typie I i II stwierdzono w 3 przypadkach brak wgojenia przeszczepów i ponowne obluzowanie
panewki, wymagające reoperacji (Rycina 3a). W pozostałych
przypadkach, zwłaszcza w typie III z zastosowaniem koszyków
metalowych endoproteza zamocowana jest stabilnie. Jakość
życia operowanych chorych uległa znacznej poprawie. Dolegliwości bólowe ustąpiły, bądź uległy znacznemu zmniejszeniu.
Chorzy prowadzą samodzielny tryb życia.
Omówienie
Powód operacji rewizyjnych komponentu panewkowego
endoprotezy stawu biodrowego to najczęściej ich aseptyczne obluzowanie [5]. Ta sama przyczyna była w omawianym
materiale, choć były również przypadki obluzowania septycznego.
Celem operacji rewizyjnej jest odbudowa podłoża kostnego panewki, poprzez użycie przeszczepów kostnych, tak,
aby można było stabilnie osadzić nową panewkę. Dzięki
takiemu działaniu można wyeliminować ból oraz odtworzyć
ruch w stawie oraz odzyskać funkcję podpórczą kończyny
[6, 7].
Y
G
I
N
A
L
N
E
P
Ubytki kostne panewki, w zależności od rozległości, uzupełniano w naszym materiale przeszczepami kostnymi mrożonymi
litymi bądź rozdrobnionymi, często w połączeniu z syntetycznymi materiałami biologicznie aktywnymi. Podobnie postępowali inni autorzy, osadzając panewki w sposób zarówno cementowany, jak i bezcementowy [8, 9].
Chorzy kwalifikowani do operacji rewizyjnej elementu panewkowego wg skali Paprosky’ego w typie IIIA i IIIB wykonywali
wcześniej angio–CT miednicy w celu określenia stopnia przemieszczenia sztucznej panewki i ewentualnego jej konfliktu
z naczyniami krwionośnymi. O takim postępowaniu informują
także inni autorzy [10, 11] (Rycina 5b).
W ocenie funkcjonalnej pacjentów poddanych rewizji wg
skali Harris Hip Score po roku uzyskano ponad 80 pkt. (przy 28
pkt. przed operacją), co jest porównywalne z wynikami uzyskanymi przez innych autorów [12, 13].
Piśmiennictwo
1. Morscher E.: Die zementfreie Pfannefixation der Huftgelenpfanne
bei der primaren Hufttotalprothesenarthroplastik. [w:] Endoprothetik, Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, New York. 1995: 157-197.
2. Wall A., Dragan S.: Niektóre aspekty alloplastyki rewizyjnej stawu
biodrowego w świetle rocznej działalności Rejestru Wszczepów
Ortopedycznych Usuniętych. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol., 1999;
64 (6): 627-634.
3. Parratte S., Argenson J.N., Flecher X., Aubaniac J.M. : Acetabular
revision for aseptic loosening in total hip arthroplasty using cementes cup and impacted morselized allograft. Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar. Mot., 2007 May; 93(3): 255-263.
4. Paprosky WG, Perona PG, Lawrence JM. Acetabular defect classification and surgical reconstruction in revision arthroplasty. A six
year follow-up evaluation., 1994; 9 No 1: 33-44.
5. Kaleta M., Gaździk T.S., Wroński S., Gajda T., Bozek M.: Revision
hip arhtroplasty management tactics – own experience. Chir. Narz.
Ruchu. Ortop. Pol. 2006; 71 (6): 431-438.
6. Gross A.E., Duncan C.P., Garbuz D., Mohamed E.M.Z.: Revision
arhtroplasty of the acetabulum in association with loss of bone
stock. J. Bone Joint Surg. Am., 1998; 80(3): 440-451.
7. Huo M.H., Cook S.M.: What’s New in hip arthroplasty. J.Bone Joint
Surg. Am., 2001; 83(10): 1598-1610.
8. Dragan Sz.: Doświadczenia własne w rekonstrukcji ubytków łożyska kostnego panewki w rewizyjnej alloplastyce stawu biodrowego. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol., 2001; 66(6):573-582.
Wnioski
Prawidłowe kwalifikacje, wcześnie wykonany zabieg operacyjny, zastosowanie przeszczepów kostnych oraz koszyków
metalowych wzmacniających gwarantują dobry wynik końcowy realloplastyki panewek stawu biodrowego osadzonych
zarówno w sposób bezcementowy jak i implantowanych na
cemencie.
Uzyskany dobry wczesny wynik kliniczny wg skali Harris Hip
Score u operowanych chorych wskazuje na właściwą taktykę
operacyjną.
R
A
C
E
O
R
Y
G
I
N
A
L
N
E
9. Pipino F.: Revision hip replacement surgery. Piccin, Padua 2000:
24-31
10. Purski K., Górecki A., Jabłoński T.: Taktyka postępowania w operacjach rewizyjnych panewki stawu biodrowego. Ortopedia, traumatologia, rehabilitacja, 2001; 3(1): 15-20.
11. Kwiatkowski K., Ratyński G., Cejmer W.: Wyniki leczenia aseptycznych obluzowań protez stawu biodrowego z zastosowaniem
przeszczepów zamrożonych kości gąbczastej allogenicznej. Ortopedia, traumatologia, rehabilitacja, 2001; 3(1): 30-33.
12. Koczy B., Stołtny T., Pająk J., wsp.: Realloplastyka komponentu
panewkowego endoprotezy stawu biodrowego bez użycia mechanicznych systemów wzmacniających. Chir. Narz. Ruchu Ortop.
Pol., 2009; 74(4):207-213.
13. Dzupa V., Cech O., Pacovsky V., Pazdirek P.: Evaluation of results
after reimplantation of Total hip arthroplasty cementem cup. Acta
Chir. Orthop. Traumatol. Cech., 2004; 71(1):31-36.
14. Whaley A.L., Berry D.J., Harmsen W.S.: Extra-large uncemented
hemispherical acetabular components for revision total hip arthroplasty. J.Bone Joint Surg. Am., 2001 Sep;83A(9):1352-1357.
15. Geerdink C.H., Schaafsma J., Meyers W.G., Grimm B., Tonino A.J.:
Cementless hemispheric hydroxyapatite-coated sockets for acetabular revision. J. Arthroplasty, 2007; 22(3):369-376.
Rycina 3 a/b/c. Pacjentka lat 63. 3a: po operacji rewizyjnej, podczas
której wzmocniono sztuczną panewkę dwoma śrubami (typ II),
3b: 5mcy później widoczne obluzowanie bocznie komponentu
panewkowego (typ IIIA), 3c; wzmocnionego następnie elementami
metalowymi podczas kolejnej operacji rewizyjnej.
Figure 3 a/b/c. 63 year old woman. 3a: after revision surgery.
Acetabulular implant secured with two cancellous screws (Paprosky
type II), 3b: 5months later lateral migration of acetabular component
(type IIIA), 3c: secured with metal elements during next revision
surgery.
Rycina 4 a/b/c. Pacjentka lat 66. 4a: przed operacją pierwotnej
alloplastyki lewego stawu biodrowego, 4b: po alloplastyce pierwotnej
całkowitej (obluzowanie typu IIIB), 4c: po realloplatyce całkowitej
lewego stawu biodrowego.
Figure 4 a/b/c. 66 year old woman. 4a: preoperative radiograph, 4b:
postoperative radiograph (type IIIB), 4c: after realloplasty.
Rycina 5 a/b/c. Pacjentka lat 47 po wykonanej alloplastyce całkowitej
obu stawów biodrowych z widocznym 5a: znacznym obluzowaniem
komponentu panewkowego po stronie prawej (typ IIIB), 5b: obraz
przestrzennej rekonstrukcji angio-CT i 5c: stan po implantacji panewki
bezcementowej. Ubytki uzupełnione przeszczepami kostnymi.
Figure 5 a/b/c. 47 year old patent after EPP of both hip joints. 5a: it
can be seen loosening of acetabular component in right hip joint, 5b:
3D reconstruction angiography, 5c: radiograph made after implanted
cementless acetabulum. Bone loss filled with bone grafts.
Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 12
Problemy L ekarsk ie / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 13
P
R
A
C
E
O
R
Y
G
I
N
A
L
N
E
Ocena wczesnych wyników leczenia konfliktu
panewkowo – udowego metodą artroskopową
Early outcomes after arthroscopic treatment
for femoroacetabular impingement
Tomasz Kowalski1, Łukasz Luboiński1, Michał Konik1, Jakub Gromadzki1
Problemy Lekarskie I-VI 2013;
49, 1: 14-18
Otrzymano 17 kwietnia 2013,
zaakceptowano do druku
17 maja 2013
1
linika Ortopedii i Traumatologii CSK
K
MSW w Warszawie,
Kierownik Kliniki: prof. nadzw.
dr hab. n. med. Ireneusz Kotela
Adres do korespondencji:
Dr n. med. Tomasz J. Kowalski
Klinika Ortopedii i Traumatologii
CSK MSW w Warszawie
ul. Wołoska 137, 02-507 Warszawa
[email protected]
tel: 500 220 780
Streszczenie
Wprowadzenie. Konflikt panewkowo-udowy (femoro-acetabular impingement – FAI) jest to schorzenie spowodowane nieprawidłowym kontaktem między nasadą bliższą kości udowej i panewką stawu biodrowego. Najmniej inwazyjną metodą leczenia tych zaburzeń jest artroskopia stawu biodrowego, połączona z resekcją kostną
osteofitów oraz opracowaniem uszkodzonych struktur miękkich.
Cel. Analiza i ocena wstępnych wyników leczenia konfliktu panewkowo-udowego na drodze artroskopowej.
Materiał i metody. Badaniami objęto 29 pacjentów (22 mężczyzn i 7 kobiet; średni wiek 36,6 lat), spełniających kryteria kliniczne i obrazowe rozpoznania konfliktu panewkowo-udowego, u których przyprowadzono operację stawu biodrowego metodą antroskopową i którzy zgłosili się na badania kontrolne w okresie 6-10 miesięcy
po zabiegu. Oceniono satysfakcję pacjentów z uzyskanego efektu czynnościowego, poprawy kliniczne z wykorzystaniem wskaźnika HHS oraz zmniejszenie się dolegliwości bólowych za pomocą analogowej skali wizualnej
(VAS). Zbadano zależność poprawy pooperacyjnej od wieku i uszkodzenia obrąbka stawu.
Wyniki. Zadowolenie z poprawy czynnościowej po operacji zgłaszało 26 (90%) pacjentów. Uzyskano istotną
statystycznie poprawę stanu czynnościowego operowanego stawu biodrowego; wskaźnik HHS zwiększył się
średnio o 21 punktów (z ok. 70 do 91 punktów), a dolegliwości bólowe zmniejszyły się średnio o 3 punkty w skali
VAS (z ok. 4 do 1). Wykazano tendencję uzyskiwania mniejszych popraw pooperacyjnych w skali HHS wraz ze
wzrostem wieku operowanego oraz brak zależności wyniku pooperacyjnego od uszkodzenia obrąbka.
Wnioski. Artroskopowa chirurgia stawu biodrowego wydaje się być metodą dającą dobre wyniki czynnościowe u pacjentów z konfliktem panewkowo-udowym, przy ich odpowiednim doborze. Konieczna jest dalsza
obserwacja operowanych chorych celem oceny wyników późnych operacji.
Słowa kluczowe: konflikt panewkowo-udowy, FAI, CAM, Pincer, artroskopia biodra, skala HHS, skala VAS,
leczenie operacyjne konfliktu
artroskopowej stał się w ostatnich latach bardzo popularną
metodą leczenia konfliktu panewkowo-udowego, dającą możliwość osiągnięcia dobrego wyniku klinicznego. Jednakże jest
on technicznie wymagający, konieczny jest przy tym staranny
dobór chorych ze względu na wskazania i przeciwwskazania,
nie jest on również pozbawiony powikłań [11, 12, 13, 14].
Celem pracy jest analiza i ocena wstępnych wyników leczenia konfliktu panewkowo-udowego na drodze artroskopowej.
Materiał i metody
W latach 2009-2011 wykonano 33 artroskopie stawów biodrowych u chorych z rozpoznaniem konfliktu panewkowo-udowego. Do badania włączeni zostali pacjenci spełniający kryteria
konfliktu w rutynowych zdjęciach RTG w projekcji przednio-tylnej miednicy i osiowej bioder. Konflikt panewkowo-udowy typu
krzywkowego (angielska nazwa CAM) rozpoznawano w przypadku stwierdzenia asferyczności głowy kości udowej z kątem
alfa powyżej 55o stopni (Rycina 1), natomiast konflikt typu Pincer rozpoznawano w przypadku obecności zwiększonej retrowersji stawu biodrowego (obecny tzw. cross-over sign) (Rycina
2). Konflikt mieszany typu CAM-Pincer rozpoznawano, gdy radiologicznie obecne były cechy obu typów zaburzeń.
Wskazaniami do leczenia operacyjnego były:
1) typowy wywiad, z dolegliwościami stawu biodrowego trwającymi, co najmniej 6 miesięcy,
2) brak poprawy po leczeniu zachowawczym (NLPZ, kinezyterapia),
3) obecność cech konfliktu w badaniu klinicznym (dodatni
test FADIR, czyli ból przy zgięciu, przywiedzeniu, rotacji wewnętrznej stawu),
4) obecność cech konfliktu w badaniu RTG stawu,
5) brak zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych (Tonnis
Scale <=2).
Rycina 2. Konflikt panewkowo-udowy typu Pincer. Retrowersja stawu
biodrowego – cross-over Sign (+). Zielone linie wyznaczają tylny
i przedni brzeg panewki stawu
Figure 2. Femoroacetabular impingement PINCER type. Acetabular
retroversion – cross-over sign (+). Green lines indicate anterior and
posterior acetabular rim
Summary
Introduction. Femoroacetabular Impingement (FAI) is a condition caused by conflict of the femoral head with
the acetabulum. The least invasive method of treatment is hip arthroscopy with osteoplasty and repair of associated soft tissue lesions.
Purpose. Presentation and analysis of early outcomes of arthroscopic management for FAI.
Methods: Twenty nine patients- a mean age of 36.6 years (22 male, 7 female) – with clinical and radiological
diagnosis of FAI were consecutively included in this study. Patients underwent arthroscopic hip surgery and were
evaluated before and 6-10 months postoperatively. Data were collected including the Harris Hip Score, Visual
Analoge Scale and patient satisfaction. Correlation between clinical improvement, age and labral leasion was
calculated.
Results: 26 (90%) of patients were satisfied with their functional outcome. The mean postoperative HHS
improved 21 points (from 70 to 91 points). Pain measured with VAS decreased by 3 (from 4 to 1). HHS improvement decreased with patient age and there was no correlation between the HHS improvement and labral lesion.
Conclusions: Hip arthroscopy for FAI results in improvement of function, patient satisfaction and pain relief in
short followup. Further observation in necessary for long term results.
Key words:
Wprowadzenie
Konflikt panewkowo-udowy (femoro-acetabular impingement – FAI) jest to schorzenie spowodowane nieprawidłowym
kontaktem między nasadą bliższą kości udowej i panewką stawu biodrowego [2, 3]. Jego następstwem są uszkodzenia obrąbka oraz chrząstki panewki stawu, prowadzące do rozwoju
zmian zwyrodnieniowych [1, 2, 3, 4, 5].
Ponieważ konflikt panewkowo-udowy jest patologią dotyczącą w znacznym stopniu osób młodych, zapobieganie ich
rozwojowi ma krytyczne znaczenie.
W przypadku braku poprawy po leczeniu zachowawczym
(niesteroidowe leki przeciwzapalne, kinezyterapia), postępowanie w konflikcie panewkowo-udowym polega na chirurgicznej korekcie dysmorfii kostnej i leczeniu uszkodzeń stawu
biodrowego będących jej wynikiem. Klasycznie zabieg chirurgiczny wykonuje się na drodze szerokiej artrotomii ze zwichnięciem stawu i resekcją konfliktujących fragmentów [6]. Duża
inwazyjność tego zabiegu spowodowała poszukiwanie rozwiązań alternatywnych, do których zaliczyć należy – mało inwazyjny zabieg z dostępem przednim do stawu [8-10] lub najmniej
inwazyjną artroskopię stawu biodrowego. Zabieg na drodze
Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 14
wiek badanych wynosił 36,6 +/- 11,4 lat (zakres od 20 – 61 rż;
mediana 33 lata). W 44,8% przypadków stwierdzono konflikt
typu CAM, w 6,8% typu Pincer, a w 48,3% konflikt mieszany
CAM+Pincer.
U wszystkich chorych przed zabiegiem operacyjnym wykonywano tomografię komputerową (CT) stawu biodrowego
z jego trójwymiarową rekonstrukcją (3D) celem dokładnej oceny rozległości konfliktujących osteofitów i zaplanowania adekwatnej resekcji (Rycina 3).
Rycina 1. Konflikt panewkowo-udowy typu CAM. Widoczna
asferyczność głowy kości udowej (strzałka) oraz wyznaczony kąt alfa
Figure 1. Femoroacetabular impingement CAM type. Aspherical
femoral head (arrow) and alpha angle
Rycina 3. Tomografia komputerowa z rekonstrukcją 3D, widoczny
rozległy osteofit bliższego końca kości udowej
Figure 3. Computer tomography with 3D reconstruction, indicates
large osteophite of the femoral neck
Z wyjściowej grupy 33 chorych, 4 osoby zostały wyłączone z badania, ponieważ nie zgłosiły się na wyznaczone wizyty
kontrolne. Ostatecznie grupa poddana ocenie liczyła 29 chorych, w tym 22 mężczyzn (75,9%) i 7 (24,1%) kobiet. Średni
Opis techniki operacyjnej
Artroskopia stawu biodrowego wykonywana była w pozycji
leżącej na plecach. Pacjenci układani byli na stole wyciągowym. Pod kontrolą fluoroskopu lokalizowane było pierwsze
Problemy L ekarsk ie / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 15
dojście artroskopowe. W pierwszym etapie dokonywano inspekcji przedziału centralnego stawu, następnie,- po odpuszczeniu wyciągu, przedziału obwodowego. W czasie
wykonywanej w sposób rutynowy artroskopii zaopatrywano
ewentualne uszkodzenia chrząstki i obrąbka (17 przypadków).
Miejsce uszkodzonej chrząstki panewki oczyszczano shaverem (debridment) i naprawiano techniką mikrozłamań (Rycina
4). Uszkodzony obrąbek usuwano fragmentarycznie (10 przypadków) lub szyto (7 przypadków). W 2 przypadkach obrąbek
był odcinany celem resekcji konfliktu Pincer, następnie doszywany (kotwica biowchłanialna ze szwem).
Rycina 4. Widok śródoperacyjny – resekcja osteofitu szyjki kości
udowej (CAM) oraz mikrozłamania w miejscu uszkodzenia chrząstki
Figure 4. Intraoperative view – resection of femoral neck osteophite
(CAM) and microfracture of chondral leasion
U wszystkich pacjentów ze stwierdzonym konfliktem CAM
oraz CAM+Pincer, celem potwierdzenia odpowiedniego stopnia resekcji osteofitów nasady bliższej kości udowej śródoperacyjnie w badaniu dynamicznym oceniany był zakres ruchu
stawu. Wszystkie zabiegi artroskopowe przeprowadzane były
przez jednego chirurga.
Postępowanie pooperacyjne
W okresie pooperacyjnym pacjenci mieli zalecenie chodzenia o kulach celem odciążenia stawu przez okres 4 do 6 tygodni oraz rozpoczęcie rehabilitacji w pełnym zakresie ruchu
stawu od pierwszego tygodnia po zabiegu.
Jazda rowerem, bieganie, lekkie aktywności fizyczne dozwolone były od 3 miesiąca, pełen powrót do sportów od 6
miesiąca. W przypadkach szycia obrąbka i mikrozłamań zakaz
obciążania stawu trwał 6-8 tygodni, a powrót do lekkich aktywności fizycznych dozwolony był od 4 miesiąca.
nasilone dolegliwości bólowe, niemożliwe do wytrzymania.
Ponadto, oceniono zależność między wiekiem pacjentów
a poprawą pooperacyjną określaną w skali HHS i VAS oraz
między obecnością uszkodzenia obrąbka a poprawą pooperacyjną w skali HHS.
Analiza statystyczna
Do analizy statystycznej wykorzystany został program Statistica 10.0 (StatSoft Inc., USA). Normalność rozkładów sprawdzono testem Shapiro-Wilka. Ponieważ w przypadku wszystkich zmiennych testy dały wynik istotny (zmienne nie miały
rozkładów normalnych), do weryfikacji hipotez wykorzystano
metody nieparametryczne: test Wilcoxona dla zmiennych powiązanych (zależnych) – celem oceny poprawy pooperacyjnej w skali HHS i VAS, test U Manna-Whitneya – celem oceny
zależności poprawy pooperacyjnej od występowania uszkodzenia obrąbka oraz współczynnik korelacji rang Spearmana
– celem oceny zależności poprawy pooperacyjnej mierzonej
w skali HHS i VAS od wieku. Za istotne statystycznie uznawano
wyniki, gdy wyliczone prawdopodobieństwo testowe p spełniało nierówność p<0,05.
Wyniki
U niemal 90% pacjentów oceniana przez nich poprawa
czynnościowa stawu po operacji artroskopowej była satysfakcjonująca. Odpowiadając na pytanie, czy biorąc pod uwagę
poprawę/brak poprawy po leczeniu operacyjnym pacjent uważa swoją decyzję o poddaniu się operacji za słuszną i poddałby się operacji jeszcze raz, zdecydowana większość osób
(26) odpowiedziała twierdząco. Jedynie trzy osoby (10,3%)
odpowiedziały „nie” na to pytanie – u pacjentów utrzymywały
się wciąż dolegliwości bólowe, które uniemożliwiały powrót do
pełnej funkcji.
W ocenie przedoperacyjnej wskaźnik HHS wynosił średnio
69,6 +/- 9,6 pkt. (zakres 43-85 pkt.), natomiast w ocenie dokonanej 6-10 miesięcy po operacji zwiększył się do 90,6 +/-6,3
pkt. (zakres 75,2-99,2 pkt.). Obserwowana poprawa wskaźnika wyniosła średnio 21 punktów i była istotna statystycznie
(p=0,000003) (Rycina 5).
Rycina 6. Wyniki oceny dolegliwości bólowych w skali VAS
(średnia +/- błąd standardowy oraz średnia +/- odchylenie
standardowe) w badanej grupie pacjentów (n=29) przed i po
operacji. Obserwowany spadek dolegliwości po operacji był istotny
statystycznie (p=0,000003)
Figure 6. Results of state of pain based on VAS score (mean +/standard error and mean +/- standard deviation) of evaluated
group of patients (n=29) pre and postoperatively. Pain decrease
postoperatively was statistically significant (p=0,000003)
W grupie pacjentów z uszkodzeniem obrąbka (n – 17) średnia poprawa w skali HHS wynosiła 23,4 punktów, a w grupie
z obrąbkiem nieuszkodzonym (n – 12) – średnia poprawa wynosiła 17,6 punktów. Mimo, że średnia poprawa u pacjentów
z uszkodzonym obrąbkiem była wyższa niż w grupie z obrąbkiem nieuszkodzonym, to jednak różnica nie była istotna statystycznie (p=0,1).
W okresie pooperacyjnym u 3 pacjentów wystąpiło czasowe, trwające maksymalnie do 2 miesięcy, porażenie nerwu sromowego. U pozostałych chorych nie obserwowano żadnych
powikłań pooperacyjnych.
Ocena wyników leczenia operacyjnego
Ocenę wyników leczenia operacyjnego przeprowadzano
w okresie między 6 a 10 miesiącem po artroskopii. Zadowolenie pacjentów z osiągniętej poprawy czynnościowej po operacji oceniano zadając pytanie: czy biorąc pod uwagę poprawę/
brak poprawy po leczeniu operacyjnym uważają swoją decyzję
o poddaniu się operacji za słuszną (tak/nie?).
Przed operacją oraz w okresie od 6 do 10 miesięcy po
operacji oceniano stan kliniczny pacjentów w oparciu o Harris Hip Score (HHS), oraz określano nasilenie dolegliwości
bólowych na analogowej skali wizualnej (Visual Analoge Scale
– VAS). HHS ocenia zarówno subiektywne odczucia bólu pacjenta, możliwość wykonywania podstawowych czynności jak
chodzenie po schodach, zakładanie butów czy siedzenie jak
i obiektywnie badany zakres ruchu stawu. Maksymalna liczba
punktów w skali to 100, świadcząca o pełnej bezbólowej funkcji. Przyjmuje się, że punktacja od 90-100 to znakomity wynik
funkcji stawu, 80-89 – dobry, 70-79 średni, a poniżej 70 niezadowalający. W skali VAS pacjent miał za zadanie zakreślić
na wykresie graficznym stopień dolegliwości bólowych. Zakres
skali wynosi od 0 do 10, przy czym wartość 0 oznacza całkowity brak dolegliwości bólowych, a wartość 10 – maksymalnie
W ocenie przedoperacyjnej średnie nasilenie dolegliwości
bólowych w skali VAS wynosiło 3,9 +/-1,6 pkt. (zakres od 1
do 8 pkt.; mediana 4 pkt.), natomiast w ocenie pooperacyjnej spadło do 1,1 +/-0,9 pkt. (zakres od 0 do 3 pkt; mediana 1 pkt.). Obserwowana poprawa była istotna statystycznie
(p=0,000003) (Rycina 6).
Analiza statystyczna nie wykazała korelacji między poprawą pooperacyjną ocenianą w skali HHS a wiekiem pacjentów
(wskaźnik R-Spearmana=-0,34; p=0,071). Jednak uzyskany
wynik, bliski istotności statystycznej (p=0,071) może przemawiać za tym, że wraz z rosnącym wiekiem maleje wielkość
poprawy pooperacyjnej. Analiza statystyczna nie wykazała
również korelacji między wiekiem pacjentów a zmniejszeniem
dolegliwości bólowych po operacji ocenianym za pomocą VAS
(wskaźnik R-Spearmana -0,29; p=0,13).
Dyskusja
Rycina 5. Wyniki oceny stanu klinicznego w oparciu o wskaźnik
HHS (średnia +/- błąd standardowy oraz średnia +/- odchylenie
standardowe) w badanej grupie pacjentów (n=29) przed i po
operacji. Obserwowana poprawa o 21 punkty po operacji była istotna
statystycznie (p=0,000003)
Figure 5. Results of clinical outcome based on HHS score (mean +/standard error and mean +/- standard deviation) of evaluated group
of patients (n=29) pre and postoperatively. 21 point progress was
statistically significant (p=0,000003)
Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 16
Celem leczenia chirurgicznego konfliktu panewkowo-udowego jest zmniejszenie nasilenia objawów chorobowych
i zapobieganie rozwojowi zmian zwrodnieniowych stawu biodrowego na drodze poprawy jego biomechaniki. Artroskopia
stawu biodrowego wydaje się być aktualnie najbardziej atrakcyjną metodą postępowania zabiegowego w tym schorzeniu,
zwłaszcza u osób młodych, aktywnych fizycznie. Wyniki zabiegu zależą jednak w dużej mierze zarówno od dobrej oceny
przedoperacyjnej i kwalifikacji pacjenta do zabiegu, jak i od
samej techniki operacyjnej i postępowania pooperacyjnego.
W ocenie przedoperacyjnej istotne znaczenie ma określenie
zawansowania zmian zwyrodnieniowych stawu biodrowego,
ponieważ nasilone zmiany tego typu istotnie zwiększają ryzyko niepowodzenia artroskopowego leczenia konfliktu [21, 22].
W przedstawionych badaniach własnych do leczenia artroskopowego konfliktu panewkowo-udowego kwalifikowano w większości osoby młode (mediana dla wieku 33 lata), z brakiem lub
bardzo niewielkimi zmianami zwyrodnieniowymi.
W badaniach własnych zaobserwowaliśmy tendencję uzyskiwania gorszych efektów pooperacyjnych u osób starszych,
z cechami zmian zwyrodnieniowych w RTG (Tonnis scale =2),
co potwierdza pośrednio dane literaturowe.
Kolejnym problemem, istotnym dla powodzenia artroskopowego leczenia konfliktu panewkowo-udowego jest odpowiednia ocena obrazowa zmian i dobre zaplanowanie postępowania operacyjnego. Kwalifikacja do właściwego rodzaju konfliktu
– CAM, Pincer lub mieszany jest niejednokrotnie trudna, szczególnie w oparciu tylko o podstawowe zdjęcia RTG w pozycji
AP [26]. Konieczna jest dodatkowa diagnostyka w postaci
zdjęć osiowych czy tomografii komputerowej z rekonstrukcją
3D [25, 27]. Należy również wziąć pod uwagę, że zwiększenie
retrowersji panewki wyrażające się zwiększonym kątem alfa
nie zawsze oznacza jedynie zbyt duże pokrycie głowy przez
panewkę. Zdarza się to również przy współistnieniu dysplazji
stawu [23, 24]. Aktualnie za złoty standard w wykrywaniu zaburzeń stawowych w konflikcie panewkowo-udowym uważana
jest tomografia komputerowa 3D, przy nie rezygnowaniu z RTG
stawu w pozycji AP wykonywanego rutynowo we wstępnej diagnostyce konfliktu. Taki schemat badań obrazowych, stosowany również w naszym oddziale, zapewnia optymalne zaplanowanie postępowania operacyjnego.
Zabieg artroskopowy stawu biodrowego powinien być zaplanowany tak, aby likwidować zarówno przyczynę konfliktu panewkowo-udowego jak i jego konsekwencje. Jednym z wciąż
dyskutowanych problemów jest wpływ uszkodzeń obrąbka
i sposobu jego zaopatrzenia na wynik leczenia operacyjnego
konfliktu [15]. Dane literaturowe są niejednoznaczne w tej kwestii. Część autorów nie wykazuje związku między uszkodzeniem obrąbka, a rokowaniami po operacji konfliktu [16, 20].
Coraz więcej jednak uważa, że szycie uszkodzonego obrąbka
jest ważne i daje lepsze wyniki w porównaniu z jego częściowym usunięciem [16, 17, 18]. W naszym badaniu nie uzyskaliśmy zależności między uszkodzeniem obrąbka, a stopniem
uzyskanej poprawy po leczeniu operacyjnym.
W przeprowadzonych badaniach, aż 90% chorych było
usatysfakcjonowanych wynikiem zabiegu. W okresie między 6
a 10 miesiącem po operacji, w którym oceniani byli pacjenci, istotnie zmniejszyły się dolegliwości i objawy chorobowe
mierzone skalą HHS, jak również dolegliwości bólowe stawu,
mierzone na skali VAS. Wynik ten jest zbliżony (a nawet lepszy)
niż te podawane przez innych autorów, wg których poprawę
uzyskuje się średnio u 80% pacjentów z konfliktem panewkowo-udowym leczonych operacyjnie (niezależnie od metody)
[19, 28, 29]. W badaniach własnych jedynie u trzech (ok. 10%)
chorych nie udało się uzyskać w pełni satysfakcjonującego wyniku operacji. Byli to pacjenci ze zmianami zwyrodnieniowymi
stawu biodrowego, będący na granicy przyjętych wskazań do
leczenia operacyjnego (Tonnis =2).
Bardzo dobre wyniki czynnościowe uzyskane w badaniach
własnych mogły wynikać z doboru pacjentów do operacji
(młodzi, bez zmian zwyrodnieniowych), szczegółowej przedoperacyjnej diagnostyki obrazowej, a także techniki samej
operacji, przeprowadzanej w przypadku wszystkich chorych
przez tego samego, wyspecjalizowanego w artroskopii orto-
Problemy L ekarsk ie / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 17
P
pedę oddziału. Ostateczna interpretacja co do uzyskanych
popraw czynnościowych musi być jednak ostrożna, ponieważ
czynność stawu po zabiegu konfliktu panewkowo-udowego
stabilizuje się w okresie od 6 do 12 miesięcy po zabiegu,
a długookresowe obseracje nie są jeszcze w pełni zbadane.
Tak, więc dla ostatecznej oceny czynnościowej wyniku operacji artroskopowych konfliktu panewkowo-udowego przeprowadzonych u pacjentów naszego oddziału konieczna jest ich
dalsza obserwacja.
R
A
C
E
O
R
Y
G
I
N
A
L
N
E
Podsumowanie
Artroskopia stawu biodrowego połączona z resekcją kostną
osteofitów oraz opracowaniem uszkodzonych struktur miękkich (obrąbek, chrząstka) to metoda dająca dobre wyniki funkcjonalne przy odpowiednim doborze pacjentów. Dzięki niewielkiej inwazyjności i małej liczbie powikłań wydaje się stanowić
dobrą alternatywę u chorych, u których leczenie zachowawcze
okazało się nieskuteczne.
Endoprotezoplastyka stawów biodrowych
u chorych na wrodzone skazy krwotoczne
Total Hip Replacement in Patients with Inherited Bleeding Disorders
Ireneusz Kotela1,2, Piotr Żbikowski1, Paweł Ambroziak1, Andrzej Kotela1,3
Filip Latawiec1, Jerzy Windyga4, Inga Deszczyńska3
Piśmiennictwo
1. Ganz R, Parvizi J, Beck M, Leunig M, Notzli H, Siebenrock KA.
Femoro-acetabular impingement. A cause of osteoarthritis of the
hip. Clin Orthop 2003; 417:112—20.
2. Tanzer M, Noiseux N. Osseous abnormalities and early osteoarthritis: the role of impingement. Clin Orthop Relat Res2004;
429:170—7.
3. Langlais F, Lambotte JC, Lannou R, et al. Hip pain fromimpingement and dysplasia in patients aged 20—50 years.Workup and
role for reconstruction. Joint Bone Spin 2006; 73:614—23.
4. Bardakos NV, Villar RN. Predictors of progression of osteoarthritis in femoroacetabular impingement: a radiological study with
a minimum of ten years follow-up. J Bone Joint Surg (Br) 2009;
91:162—9.
5. Ochoa LM, Dawson L, Patzkowski JC, Hsu JR. Radiographicprevalence of femoroacetabular impingement in a young populationwith hip complaints is high. Clin Orthop Relat Res 2010;
468(10):2710—4.
6. Lavigne M, Parvizi J, Beck M, Siebenrock KA, Ganz R, Leunig M.
Anterior femoro-acetabular impingement. Part I: techniques of joint
preserving surgery. Clin Orthop RelatRes2004; 418:61—6.
7. Clohisy JC, Mc Clure JR. Treatment of anterior femoroacetabular
impingement with combined hip arthroscopy and limited anterior
decompression. Iowa Orthop J 2005;25:164—71.
8. Laude F, Sariali E, Nogier A. Femoroacetabular impingement treatment using arthroscopy and anterior approach. Clin Orthop Relat
Res 2009; 467:747—52.
9. Treviňno-Garza O, Rivas-Fernández M, Marín-Pe˜na O, EstebanLedezma R, Vilarubias-Guillament JM. Treatment of femoroacetabular impingement by a minimally invasive approach.Results at 2
years follow-up. Acta Ortop Mex 2009; 23:57—69.
10. Fink B, Sebena P. Treatment of femoroacetabular impingement
using a minimally invasive anterior approach. Oper OrthopTraumatol 2010; 22:17—27.
11. Ilizaliturri Jr VM, Orozco-Rodriguez L, Acosta-Rodríguez E, Camacho-Galindo J. Arthroscopic treatment of cam-typefemoroacetabular impingement: preliminary report at 2 years minimum followup. J Arthroplasty 2008; 23:226—34.
12. Larson CM, Giveans MR. Arthroscopic management of femoroacetabular impingement: early outcomes measures. Arthroscopy
2008; 24:540—6.
13. Byrd JWT, Kay SJ. Arthroscopic femoroplasty in management of
cam-type femoroacetabular impingement. Clin Orthop Relat Res
2009; 467:739—46.
14. Sink EL, Kim YJ. Femoroacetabular impingement: current clinical
evidence. J Pediatr Orthop. 2012 Sep;32 Suppl 2:S166-71.
15. Larson CM, Giveans MR, Stone RM. Arthroscopic debridement
versus refixation of the acetabular labrum associated with femoroacetabular impingement: mean 3.5-year follow-up. Am J Sports
Med. 2012 May; 40(5):1015-21.
16. Larson CM, Giveans MR. Arthroscopic debridement versus refixation of the acetabular labrum associated with femoroacetabular
impingement. Arthroscopy. 2009 Apr; 25(4):369-76.
17. Schilders E, Dimitrakopoulou A, Bismil Q, Marchant P, Cooke C.
Arthroscopic treatment of labral tears in femoroacetabular impingement: a comparative study of refixation and resection with
a minimum two-year follow-up. J Bone Joint Surg Br. 2011 Aug;
93(8):1027-32.
18. Philippon MJ, Briggs KK, Yen YM, Kuppersmith DA. Outcomes
following hip arthroscopy for femoroacetabular impingement with
associated chondrolabral dysfunction: minimum two-year followup. J Bone Joint Surg Br. 2009 Jan; 91(1):16-23.
19. Wang WG, Yue DB, Zhang NF, Hong W, Li ZR. Clinical diagnosis
and arthroscopic treatment of acetabular labral tears. Orthop Surg.
2011 Feb; 3(1):28-34.
20. Larson CM, Giveans MR, Taylor M. Does arthroscopic FAI correction improve function with radiographic arthritis? Clin Orthop Relat
Res. 2011 Jun;469(6):1667-76.
21. Horisberger M, Brunner A, Herzog RF. Arthroscopic treatment
of femoral acetabular impingement in patients with preoperative generalized degenerative changes. Arthroscopy. 2010 May;
26(5):623-9.
22. Li PL, Ganz R. Morphologic features of congenital acetabular
dysplasia: one in six is retroverted. Clin Orthop Relat Res 2003;
416:245—53.
23. Mast JW, Brunner RL, Zebrack J. Recognizing acetabular version
in the radiographic presentation of hip dysplasia. Clin Orthop Relat
Res 2004; 418:48—53.
24. Heyworth BE, Dolan MM, Nguyen JT, Chen NC, Kelly BT. Preoperative three-dimensional CT predicts intraoperative findings in hip
arthroscopy Clin Orthop Relat Res. 2012 Jul; 470(7):1950-7.
25. Wassilew GI, Heller MO, Diederichs G, Janz V, Wenzl M, Perka C.
Standardized AP radiographs do not provide reliable diagnostic
measures for the assessment of acetabular retroversion. J Orthop
Res. 2012 Sep; 30(9):1369-76.
26. Dandachli W, Najefi A, Iranpour F, Lenihan J, Hart A, Cobb J. Quantifying the contribution of pincer deformity to femoro-acetabular
impingement using 3D computerised tomography. Skeletal Radiol.
2012 Sep; 41(10):1295-300.
27. Tran P, Pritchard M, O'Donnell J. Outcome of arthroscopic treatment for cam type femoroacetabular impingement in adolescents.
ANZ J Surg. 2012 Sep 3.
28. Philippon MJ, Yen YM, Briggs KK, Kuppersmith DA, Maxwell RB.
Early outcomes after hip arthroscopy for femoroacetabular impingement in the athletic adolescent patient: a preliminary report. J
Pediatr Orthop. 2008 Oct-Nov; 28(7):705-10.
Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 18
Streszczenie
Samoistne krwawienia dostawowe, do jakich dochodzi w przebiegu wrodzonych skaz krwotocznych wynikających z niedoboru osoczowych czynników krzepnięcia, doprowadzają do bardzo wczesnego i rozległego
uszkodzenia tych stawów. Jedynym skutecznym sposobem leczenia w takiej sytuacji jest aloplastyka całkowita
zniszczonego stawu.
W pracy przedstawiono wczesne wyniki endoprotezoplastyki stawów biodrowych u 25 chorych na wrodzone
skazy krwotoczne w oparciu o skalę HHS, VAS oraz zdjęcia radiologiczne. Uzyskano poprawę wyników klinicznych średnio o 50,22 punktu, zmniejszenie dolegliwości bólowych ze średniej przedoperacyjnej 6,7 do średniej
0,36 po operacji. Nie stwierdzono cech obluzowania endoprotez w trakcie prowadzenia badania.
Słowa kluczowe: hemofilia, endoprotezoplastyka, staw biodrowy
Summary
Spontaneous joint bleeds due to inherited bleeding disorders like haemophilia A and von Willebrand Disease
lead to consecutive joint destruction. When arthropaty is advanced and there in no other way to provide pain
relief, total hip arthroplasty remains the only acceptable way of treatment.
In this paper we are presenting early clinical results of total hip arthroplasty in 25 patients with inherited bleeding disorders. Clinical results are obtained on Harris Hip Score. Pain evaluation was based on Visual Analogue
Scale. Postoperative X-rays was analyzed during each postoperative outpatient visit.
Clinical results improvement was achieved. Mean improvement was 50,22 points in Harris Hip Score. Pain
alleviation from 6,7 preoperatively to 0,36 postoperatively. There was no signs of implant loosening during study.
Key words: haemophilia, total hip replacement, hip joint
Wstęp
Artropatia u pacjentów z wrodzonymi skazami krwotocznymi wynika z niedoboru czynników krzepnięcia krwi. Osoczowe skazy krwotoczne wywołane są niedoborem odpowiedniego czynnika krzepnięcia lub upośledzeniem jego funkcji.
Najczęstsze choroby z tej grupy to choroba von Willebranda
(niedobór czynnika von Willebranda), hemofilia A (niedobór
czynnika krzepnięcia VIII) lub hemofilia B wywołana niedoborem czynnika krzepnięcia IX [1-4]. Już u osób młodych można
stwierdzić klinicznie widoczne objawy uszkodzenia stawów,
często zmuszające do podjęcia decyzji o leczeniu operacyjnym. W sytuacji bardzo dużego zniszczenia stawu jedynym
definitywnym sposobem leczenia jest endoprotezoplastyka
chorego stawu [5-8].
Krwawienia u tych chorych dotyczą głównie stawów łokciowych, kolanowych i skokowych. Staw biodrowy także jest często objęty zmianami w przebiegu artropatii. Skazy krwotoczne
należą do bardzo rzadkich chorób, a leczenie tych pacjentów
odbywa się w nielicznych, wysokospecjalistycznych ośrodkach
hematologicznych. Również leczenie operacyjne powinno być
wykonywane tylko w specjalistycznych ośrodkach ortopedycz-
Problemy Lekarskie I-VI 2013;
49, 1: 19-22
Otrzymano 17 kwietnia 2013,
zaakceptowano do druku
17 maja 2013
linika Ortopedii i Traumatologii,
K
Centralny Szpital Kliniczny MSW
w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. nadzw.
dr hab. n. med. Ireneusz Kotela
2
Uniwersytet HumanistycznoPrzyrodniczy Jana Kochanowskiego
w Kielcach
Kierownik Kliniki: prof. nadzw.
dr hab. n. med. Ireneusz Kotela
3
Klinika Ortopedii i Rehabilitacji
II Wydziału Lekarskiego WUM
Mazowieckiego Szpitala
Bródnowskiego w Warszawie,
Kierownik Kliniki: prof. dr hab.
n. med. Jarosław Deszczyński
4
Klinika Zaburzeń Hemostazy i Chorób
Wewnętrznych, Instytut Hematologii
i Transfuzjologii w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. n. med.
Jerzy Windyga
1
Adres do korespondencji:
prof. nadzw. dr hab. n. med.
Ireneusz Kotela
Klinika Ortopedii i Traumatologii
CSK MSW w Warszawie
ul. Wołoska 137, 02-507 Warszawa
e-mail: [email protected]
nych po prawidłowym przygotowaniu i pod nadzorem doświadczonego hematologa [9].
Endoprotezoplastyka stawów biodrowych u chorych z wrodzonymi zaburzeniami krzepnięcia krwi należy do zabiegów
wykonywanych bardzo rzadko zarówno w Polsce, jak i na świecie [10]. Dlatego celowe jest przedstawienie wstępnych wyników leczenia tej grupy chorych.
Cel pracy
Celem pracy jest ocena wczesnych wyników endoprotezoplastyki całkowitej stawu biodrowego u chorych z artropatią
hemofilową. Ocenie poddano wyniki kliniczne, ból oraz jakość
życia operowanych chorych.
Materiał i metoda
W okresie od marca 2010 roku do marca 2013 roku w Klinice Ortopedii i Traumatologii CSK MSW w Warszawie wykonano
25 całkowitych endoprotezoplastyk stawów biodrowych u 25
chorych na wrodzone skazy krwotoczne (Tabela I).
Wśród operowanych było 23 mężczyzn i 2 kobiety. Średni
wiek chorych wynosił 49,23 lat (27–74). 15 spośród operowanych chorowało na ciężką hemofilię A, w tym 1 z inhibitorem, 4
Problemy L ekarsk ie / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 19
P
R
A
C
E
O
R
Y
G
I
N
A
L
N
E
na hemofilię B, 2 na chorobę von Willebranda, 2 osoby chorowały na deficyt czynnika V, 1 pacjent chorował na jednoczesny
deficyt czynnika V i VIII, 2 osoby chorowały z powodu niedobory czynnika VII, małopłytkowość stwierdzono u 1 pacjenta.
W jednym przypadku wskazaniem do operacji było niedokonane złamanie szyjki kości udowej w przebiegu dysplazji włóknistej u pacjentki chorej na chorobę von Willebranda. Okres
badania wynosił średnio 14,32 m-cy (1-34 m-cy).
Kontrolę poszpitalną wyznaczano w 6 i 12 tyg. oraz w 6 i 12
miesięcy od operacji. W trakcie wizyt kontrolnych oceniono
stan kliniczny operowanego stawu na podstawie skali HHS
[Tabela II], jak również wykonano zdjęcie RTG operowanego
stawu w celu oceny stanu kości okolicy operowanej oraz ewentualnej niestabilności protezy. Zastosowano również skalę VAS
do oceny natężenia bólu przed i po zabiegu operacyjnym.
Tabela I. Charakterystyka operowanych pacjentów
Table I. Patients’ characteristics
Płeć
Wiek
Rodzaj skazy
krwotocznej
•ciężka hemofilia
A – 15 osób,
w tym 1 z
inhibitorem
•hemofilia B – 4
23
średnio •choroba von
mężczyzn 49,32 lata
Willebranda – 2
(27-74
•niedobór
2 kobiety
lata)
czynnika VII – 2
•niedobór
czynnika V i VIII –
1
•małopłytkowość
–1
Czas obserwacji
Rodzaj
protezy
Rycina 1. Panewka stawu biodrowego
Figure 1. Hip acetabulum
rekonstrukcja
panewki – 3
Tabela II. Kryteria oceny w skali HHS [16]
Table II. HHS assessment criteria
bardzo dobry
90-100
dobry
80-89
dostateczny
70-79
zły
<70
Przebieg leczenia
A
C
E
O
R
Tabela III. Wyniki w skali HHS
Table III. HHS results
cementowane
średnio
–3
14,32 mieś
(1-38
przynasadowy
mieś)
–7
LICZBA PUNKTÓW
R
nia operacji całkowitej wymiany stawu biodrowego z powodu
zmian zwyrodnieniowych. Dzięki odpowiedniej opiece hematologicznej jest także możliwość prowadzenia takiego leczenia
u pacjentów chorych na ciężkie skazy krwotocznej [2-5, 7, 8].
bezcementowe
– 15
WYNIK
P
WYNIK
Liczba pacjentów
bardzo dobry
7
dobry
14
dostateczny
4
zły
0
Do tej pory operacje endoprotezoplastyki całkowitej stawu
biodrowego u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami krzepnięcia
krwi były wykonywane w Polsce i na świecie bardzo rzadko i to
tylko w wysoko wyspecjalizowanych ośrodkach ortopedycznych.
Dzięki trwającej od 2010 roku aktywnej współpracy między
Kliniką Zaburzeń Hemostazy i Chorób Wewnętrznych Instytutu
Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie i Kliniką Ortopedii
i Traumatologii CSK MSW w Warszawie chorzy na wrodzone
skazy krwotoczne mają dostęp do tego typu zabiegów.
Omawiana grupa pacjentów jest grupą unikalną z powodu
relatywnie młodego wieku w chwili operacji i równolegle nieproporcjonalnie dużego stopnia uszkodzenia stawu biodrowego (Rycina 3), [11,12]. Grupę tą bardzo trudno porównać do
pacjentów należących do populacji ogólnej, ponieważ pacjenci z tego typu zaawansowanymi zmianami stawowymi w tak
młodym wieku w populacji ogólnej praktycznie nie występują.
W grupie badanej przeważają zdecydowanie mężczyźni. Obserwacje te są zbieżne z doniesieniami w literaturze [13-16].
Y
G
I
N
A
L
N
E
jąc zniesienie lub znaczne zmniejszenia dolegliwości bólowych
wywołanych artropatią hemofilową.
Pacjenci, decydując się na operację implantacji endoprotezy stawu biodrowego, oczekują nie tylko zniesienia bólu,
ale także poprawy funkcji stawu, która w trakcie kwalifikacji
do operacji często jest bardzo upośledzona. Po wykonanej
implantacji endoprotezy całkowitej stawu biodrowego oraz
prawidłowo przeprowadzonej rehabilitacji dochodzi do dobrej
poprawy funkcji stawu, a dzięki temu do poprawy funkcji całej
kończyny.
Na podstawie przeprowadzonego badania można stwierdzić, iż dzięki endoprotezoplastyce całkowitej stawu biodrowego dochodzi do znaczącej poprawy jakości życia chorych na
skazę krwotoczną.
Należy pamiętać jednak o tym, że zmiany artropatyczne
u chorych na skazy krwotoczne dotyczą w większości przypadków wielu stawów i w związku z tym stopień niepełnosprawności tych pacjentów jest duży, a jakość życia jest często zła.
Zniesienie cierpienia oraz przywrócenie prawidłowej funkcji
kończyn dolnej umożliwia choremu powrót do wcześniej wykonywanej pracy oraz samodzielność [13-16].
W ocenie zdjęć RTG operowanych stawów nie stwierdzono
występowania żadnych cech niestabilności, obluzowania oraz
ewentualnej infekcji (Rycina 4). W większości przypadków do
wyżej wymienionych powikłań dochodzi w okresie odległym,
stąd konieczna jest dalsza obserwacja i kontynuacja badań
[16].
Rycina 2. Masywne zniszczenie głowy kości udowej
Figure 2. Destruction of the femoral head
Przed rozpoczęciem leczenia operacyjnego stawu biodrowego, pacjenci byli hospitalizowani w Klinice Zaburzeń Hemostazy i Chorób Wewnętrznych Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie (KZH) w celu przygotowania operacji. Do
Kliniki Ortopedii i Traumatologii CSK MSW w Warszawie byli
przewożeni w dniu operacji, gdzie była wykonywana endoprotezoplastyka stawu biodrowego (Rycina 1). Zabieg wykonywano z dojścia przednio-bocznego Watsona-Jonesa w sposób
typowy, opisany w literaturze. Dokumentowano fotograficznie
obraz śródoperacyjny, pobierano materiał do badania histopatologicznego oraz mikrobiologicznego (Rycina 2).
Tego samego dnia po ocenie stanu ogólnego po znieczuleniu ogólnym, pacjenci byli przewożeniu ponownie do KZH
w celu dalszego leczenia pooperacyjnego oraz usprawniania.
Dreny usuwano w 2-3 dobie po operacji. Chorzy byli pionizowani w pierwszej dobie od operacji, wtedy też rozpoczynano
ćwiczenia bierne oraz izometryczne mięśni kończyn dolnych.
W zależności od ogólnego stanu i samopoczucia pacjenta,
zwykle w drugiej dobie od operacji rozpoczynano naukę chodzenia, najpierw przy balkoniku, później o 2 kulach łokciowych
z częściowym lub całkowitym obciążaniem operowanej kończyny (w przypadku użytych przeszczepów kostnych zalecano
obciążenie częściowe).
Wyniki
U wszystkich chorych przed operacją stwierdzano znaczne
dolegliwości bólowe i ograniczenie ruchomości stawu biodrowego. U większości pacjentów widoczne było skrócenie kończyny dolnej i radiologicznie zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe. Średni wynik przedoperacyjny w skali HHS wynosił
35,55, w skali VAS 6,7. Średni wynik pooperacyjny w skali HHS
wynosił 85,77, w skali VAS 0,36. W skali HHS wyników bardzo
dobrych było 7, dobrych 14, dostatecznych 4, złych 0. (Tabela III). Po zabiegu operacyjnym jakość życia chorych uległa
znacznej poprawie.
W ocenie radiologicznej nie stwierdzono w żadnym przypadku migracji trzpienia protezy ani cech obluzowania panewki.
Należy podkreślić bardzo dobry wynik leczenia po zastosowaniu trzpienia przynasadowego Proxima, zwłaszcza w artykulacji z ceramiczną panewką DeltaMotion.
Omówienie
W ostatnich latach dzięki znacznemu postępowi z zakresie
wiedzy medycznej, a także poprawie technik operacyjnych
oraz udoskonaleniu implantów ortopedycznych i instrumentariów, doszło do znacznego zwiększenia częstości wykonywa-
Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 20
Rycina 4. Stan po implantacji endoprotezy całkowitej bezcementowej
– ABG II
Figure 4. Total hip replacement – ABG II
Wnioski
Rycina 3. Zaawansowana artropatia stawu biodrowego prawego
Figure 3. Right hip arthropaty
Głównym wskazaniem do wykonania operacji wymiany stawu biodrowego jest ból. Na podstawie badania własnego oraz
doniesień ze światowej literatury stwierdzić można, że po wymianie stawu dochodzi do wyraźnego zmniejszenia dolegliwości bólowych lub często do ich całkowitego zniesienia. Oceniano dolegliwości bólowe przy pomocy skali VAS i stwierdzono
zmniejszenie bólu nawet do poziomu poniżej 1 punktu, przy
wyjściowych wartościach średnio 6,7 punktu. Na podstawie
tego badania można zatem stwierdzić, że alloplastyka całkowita stawu biodrowego przynosi bardzo dobre efekty zapewnia-
Wyniki kliniczne endoprotezoplastyki stawu biodrowego
u chorych na wrodzone skazy krwotoczne są dobre i w skali
HHS uległy poprawie o 50,22 pkt.
Po implantacji endoprotezy do stawu biodrowego u chorych
z wrodzonymi zaburzeniami krzepnięcia krwi dochodzi do istotnego zmniejszenia dolegliwości bólowych i zwiększenie zakresu ruchomości operowanego stawu.
Po endoprotezoplastyce stawu biodrowego u chorych z grupy badanej dochodzi do znaczącej poprawy jakości życia.
Problemy L ekarsk ie / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 21
P
R
A
C
E
O
R
Piśmiennictwo
1. Peyvandi F, Cattaneo M, Inbal A, De Moerloose P, Spreaficio M.
Rare bleeding disorders. Haemophilia. 2008; 14 (suppl 3):202–
210.
2. Mannucci PM, Franchini M, Castaman G, Federici AB on behalf of
AICE (Italian Association of Hemophilia Centers). Evidence-based recommendations on the treatment of von Willebrand disease in Italy.
Blood Transfus. 2009; 7(2):117-126.
3. Windyga J, Chojnowski K, Klukowska A, et al. Principles of haemophilia A and B management. Acta Haematol Pol. 2008; 39(3):537564.
4. Żbikowski P, Matysiak M, Łaguna P, Ćwikła J. Hemophilic arthropathy—pathogenesis, clinical symptoms and diagnostics possibilities. J Trans Med. 2010; 3(1):18-26.
5. Ratajczak J. Zastosowanie skoncentrowanych preparatów osocza.
II Międzynarodowe Sympozjum „Współczesne aspekty leczenia
krwotoków zagrażających życiu” 21-22 maja 2010, Warszawa.
6. Raffini L, Manno C. Modern management of haemophilic arthropathy. Br J Haematol. 2007; 136(6):777-787.
7. Négrier C, Goudemand J, Lambert T. Haemophilic arthropathy
from A to Z. Haemophilia. 2008; 14(suppl 4):1-2.
8. Bossard D, Carrillon Y, Stieltjes N, et al. Management of haemophilic
arthropathy. Haemophilia.2008; 14 (suppl 4):11-19.
Y
G
I
N
A
L
N
E
P
R
A
C
E
O
R
Y
G
I
N
A
L
N
E
9. World Federation of Hemophilia. Guidelines for Management of
Hemophilia; 2005.
10. Caviglia HA, Solimeno LP. Orthopaedic Surgery in Patients with Haemophilia. New York: Springer; 2008:191-204.
11. Parsons J, Zingler B, McKeon J. Mechanical and histological studies of acute joint hemorrhage. Orthopedics. 1987; 10:1019-1026.
12. Rodriguez-Merchan EC, Goddard NJ, Lee CA. Musculoskeletal
Aspects of Haemophilia. Oxford, UK: Blackwell Science Ltd; 2000.
13. Rodriguez-Merchan EC. Total joint arthroplasty: the final solution
for knee and hip when synovitis could not be controlled. Haemophilia. 2007; 13 (suppl 3):49-58.
14. Pedersen AB, Mehnert F, Odgaard A, Schrøder HM. Existing data
sources for clinical epidemiology: The Danish Knee Arthroplasty
Register. Clin Epidemiol. 2012; 4:125-35.
15. Wei-Che Tien & Hao-Yun Kao & Yuan-Kun Tu & Herng-Chia Chiu &
King-Teh Lee & Hon-Yi Shi A population-based study of prevalence and
hospital charges in total hip and knee replacement International Orthopaedics (SICOT) (2009) 33:949–954.
16. T. Sikkema, A. L. Boerboom and K. Meijer A comparison between
the complications and long-term outcome of hip and knee replacement therapy in patients with and without haemophilia; a controlled retrospective cohort study. Haemophilia (2011), 17, 300–303.
C
M
Y
CM
MY
CY
CMY
K
Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 22
Problemy L ekarsk ie / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 23
P
R
A
C
E
O
R
Y
G
I
N
A
L
N
E
P
Wstęp
Analiza uzupełniania składników morfotycznych krwi
po alloplastykach stawów
The analysis of morphotic blood components supply
after joints replacement
Agnieszka Krasuska-Matysek
Problemy Lekarskie I-VI 2013;
49, 1: 24-26
Otrzymano 17 kwietnia 2013,
zaakceptowano do druku
17 maja 2013
Klinika Ortopedii i Traumatologii,
Centralny Szpital Kliniczny MSW
w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. nadzw.
dr hab. n. med. Ireneusz Kotela
Adres do korespondencji:
Agnieszka Krasuska-Matysek
Klinika Ortopedii i Traumatologii
CSK MSW w Warszawie
ul. Wołoska 137, 02-507 Warszawa
tel. 225081372
e-mail: [email protected]
Streszczenie
Wstęp: Operacje alloplastyki stawu biodrowego zarówno z powodu zmian zwyrodnieniowych stawu, jak i pourazowe, oraz alloplastyki stawu kolanowego często wymagają w okresie pooperacyjnym przetaczania preparatów krwiopochodnych. Jednak krew jest trudno dostępnym i kosztownym lekiem, a jej stosowanie wiąże
się z potencjalnymi powikłaniami. Dlatego w pracy retrospektywnie poddano analizie ilość zużytych jednostek
allogenicznej KKCz, a także koszty leczenia pooperacyjnej anemizacji, bez i z użyciem systemu do retransfuzji.
Materiał i metody: Analizą objęto czas od września 2010 do kwietnia 2011. Oceniano ilość zużytych jednostek allogenicznej KKCz jak i koszty leczenia pooperacyjnej anemizacji bez i z użyciem systemu do retransfuzji
HandyVac ATS (firmy Unomedical).
Wyniki: W okresie od września do grudnia 2010 zużyto średnio około 1,4 jednostki KKCz na protezę, a w okresie od stycznia do kwietnia 2011 r. 0,7. Pozwoliło to zmniejszyć zużycie KKCz o 27,8% jednostek i o 50% jednostek w przeliczeniu na protezę. Pomniejszono koszty leczenia pooperacyjnej anemizacji o 2,3%.
Wnioski: Zastosowanie sytemu do retransfuzji krwi z rany pooperacyjnej pozwala ograniczyć zużycie KKCz,
przez co pośrednio ogranicza powikłania związane z toczeniem preparatów krwi i krwiopochodnych oraz jest
zgodne z polityką oszczędnego gospodarowania preparatami krwi i krwiopochodnymi. Zastosowanie sytemu do
retransfuzji krwi z rany pooperacyjnej pozwala również nieznacznie ograniczyć koszty uzupełniania składników
morfotycznych.
Słowa kluczowe: endoprotezoplastyka stawu, utrata krwi, retransfuzja
Summary
Introduction: Hip replacement operations (both osteoarthritic or traumatic) and knee replacement operations
often require postoperative transfusion of blood products. However, the blood is an expensive drug which is not
easily accessible, and its use is associated with potential complications. In the study retrospectively there was
done an analysis of used allogeneic Packed Red Blood Cells (PRBC) units and the cost of treatment of postoperative anemia, with and without the use of the retransfusion system.
Material and Methods: The analysis includes the time from September 2010 to April 2011. There was estimated the number of allogeneic PRBC units used and the cost of treatment of postoperative anemia with and
without the use of HandyVac ATS system (Unomedical).
Results: During the period of time from September till December 2010 there was used about 1.4 unit PRBC
per the prosthesis and during the period from January till April 2011 0.7 unit PRBC per the prosthesis. This allowed to reduce the number of used PRBC by 27.8% of units and by 50% of units per prosthesis. This also decreased the costs of postoperative anemia treatment by 2.3%. Conclusions: The use of the system to retransfusion
of the blood from the wound can reduce the need of PRBC which indirectly reduce the complications associated
with transfusion of the blood and blood products, and complies with the policy of economic management of
blood and blood products. The use of the retransfusion system can also slightly reduce the cost of morphotic
blood components supply.
Key words: joint replacement, blood loss, retransfusion
Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 24
R
A
C
E
O
R
Operacje alloplastyki stawu biodrowego spowodowane
zarówno zmianami zwyrodnieniowymi stawu jak i pourazowe
oraz alloplastyki stawu kolanowego często wymagają w okresie pooperacyjnym przetaczania preparatów krwiopochodnych [1-2]. Najczęściej stosowany jest allogeniczny (od dawcy) Koncentrat Krwinek Czerwonych (KKCz) [3]. Stosowanie
tego typu preparatów wiąże się z ryzykiem wystąpienia infekcji krwiopochodnych czy odczynów immunologicznych [4-6].
Jednak ostatnio równie dużym problemem staje się dostępność KKCz, szczególnie w okresie wakacyjnym. Nawet rosnąca liczba dawców krwi nie nadąża za potrzebami współczesnej
medycyny. Z punktu widzenia Kliniki Ortopedii i Traumatologii
w CSK MSW, który jest szpitalem wielospecjalistycznym, ten
problem jest o tyle istotny, że stacja krwiodawstwa, w pierwszej kolejności, co oczywiste, zabezpiecza krew tam, gdzie
są przeprowadzane operacje ratujące życie tzn. do operacji
kardiochirurgicznych, chirurgicznych, transplantologicznych,
położniczych, ginekologicznych, urologicznych, itd. Jako
próba radzenia sobie z tym problemem w Klinice promowane jest tzw. „krwiodawstwo rodzinne” – zarówno lekarze jak
i pielęgniarki zachęcają osoby bliskie pacjentowi, aby przed
planowaną operacją oddały krew. Jednak „krwiodawstwo rodzinne” nie jest obligatoryjne – z powodu braku „krwiodawstwa rodzinnego” termin operacji nie może być przesunięty.
Równocześnie najczęstszą przyczyną nie wykonywania alloplastyk stawów w zaplanowanym terminie jest brak rezerwy
KKCz. Jedną z metod uzupełniania składników morfotycznych
krwi jest autotransfuzja. Polega ona na pobraniu od pacjenta
krwi kilka dni przed operacją celem przetoczenia jej w okresie pooperacyjnym [7]. W zasadzie nie ma ograniczeń wiekowych do autotransfuzji. Przeciwwskazaniami są niska wartość
hemoglobiny oraz niektóre schorzenia natury internistycznej,
jak: przebyty ostatnio zawał serca, udar mózgu, niestabilna
choroba wieńcowa, ciężka postać nadciśnienia tętniczego,
zwiększone ryzyko bakteriemii, ciężkie postacie chorób psychicznych, aktywna padaczka, zaawansowane choroby nowotworowe, radioterapia, leczenie cytostatykami, niewyrównana
cukrzyca i inne [8]. Niestety u wielu pacjent zakwalifikowanych
do alloplastyki występują przeciwwskazania do autotransfuzji.
Jedną ze stosowanych od lat dziewięćdziesiątych w ortopedii
możliwością uzupełniania utraconych składników morfotycznych krwi jest retransfuzja krwi pooperacyjnej [1]. Retransfuzję
krwi należy odróżnić od śródoperacyjnej autotransfuzji, podczas której krwinki czerwone pozyskane z pola operacyjnego
najpierw odwirowywano, a następnie zawieszano w roztworze
soli fizjologicznej [9]. Retransfuzja jest prostszym zabiegiem
wykorzystującym się pełną krew (bez odwirowywania, bez dodawania soli fizjologicznej), która wynaczyniła się również po
zabiegu (pozyskiwanie krwi zapewnia drenaż pooperacyjny).
W obecnych czasach również niebagatelne znaczenie ma
aspekt finansowy – krew kosztuje. We Francji koszt składników
krwi wzrósł o 37% w latach 1998-2008 [10]. W Polsce w ostatnim czasie prawie co roku podwyższana jest wysokość opłat
za krew i jej składniki [11-13]. W pracy poddano analizie zarówno ilość zużytych jednostek allogenicznej KKCz jak i koszty
leczenia pooperacyjnej anemizacji.
Y
G
I
N
A
L
N
E
Materiał i Metody
W Klinice Ortopedii i Traumatologii CSK MSW w Warszawie
od stycznia 2011 roku stosowany jest system do retransfuzji
krwi HandyVac ATS (firmy Unomedical), dlatego analizą objęto
czas od września 2010 do kwietnia 2011. Czas ten podzielono
na dwa równe okresy: od września do grudnia 2010 – kiedy
nie stosowano systemu HandyVac ATS i od stycznia do kwietnia 2011, kiedy wdrożono system HandyVac ATS. Wzięto pod
uwagę ilość wykonanych endoprotezoplastyk, ilość przetoczonych jednostek KKCz, ilość przetoczonych jednostek KKCz
w przeliczeniu na wykonane alloplastyki oraz przeanalizowano
koszty uzupełniania składników morfotycznych krwi w odniesieniu do toczonych jednostek krwi oraz kosztów systemów
do retransfuzji. W badanym okresie wzrosła cena za jednostkę
krwi – ze 160 zł za 1 jednostkę KKCz w 2010 roku do 170 zł za 1
jednostkę KKCz w 2011 roku [11-12]. Aby ujednolicić obliczenia przyjęto cenę za jednostkę krwi wprowadzoną po styczniu
2011 roku, a nie koszt rzeczywisty. Koszt jednego zestawu do
retransfuzji wynosił 149.90 zł.
Wyniki
W okresie od września 2010 do kwietnia 2011 w Klinice wykonano ogółem 272 endoprotezoplastyki (stawu biodrowego
połowicze, totalne oraz kolana), z czego od września do grudnia 2010 wykonano 113 endoporotezoplastyk, a w okresie od
stycznia do kwietnia 2011 r. wykonano 159 endoprotezoplastyk. W okresie od września do grudnia przetoczono w Klinice
162 jednostki KKCz. W okresie od stycznia do kwietnia przetoczono 117 jednostek KKCz. Analizowano również zużycie jednostek KKCz w przeliczeniu na ilość wykonanych endoprotezoplastyk. W okresie od września do grudnia 2010 zużyto średnio
około 1,4 jednostki KKCz na protezę, a w okresie od stycznia
do kwietnia 2011 r. 0,7. W takim przypadku koszt zużytych jednostek krwi w okresie od września do grudnia 2010 wynosiłby
27 540 zł, a koszt zużytych jednostek krwi od stycznia do kwietnia wyniósł 18 954 zł Od stycznia do kwietnia 2011 roku zużyto
53 zestawy do retransfuzji krwi HandyVac ATS, ich całkowity
koszt w tym czasie to 7 944,70 zł. Różnica kosztów leczenia
pooperacyjnej anemizacji pacjentów po wprowadzeniu Handy
Vac ATS to o 641,30 zł mniej. W analizowanym okresie nie odnotowano żadnych większych powikłań po toczeniu odzyskanych z HandyVac ATS składników morfotycznych.
Podsumowując, poza niewymiernymi zaletami związanymi
z mniejszą ilością przetoczonych jednostek krwi (mniej o 27.8%
zużytych jednostek KKCz i aż o 50% jednostek mniej w przeliczeniu na protezę – dane te pokrywają się danymi publikowanymi dotychczas [14-15]), takimi jak zmniejszenie narażenia
pacjentów na powikłania poprzetoczeniowe, czy zachowanie
krwi dla pacjentów, którzy mogą jej bardziej potrzebować, pomniejszono koszty leczenia pooperacyjnej anemizacji o 2.3%.
Wnioski
Zastosowanie sytemu do retransfuzji krwi z rany pooperacyjnej pozwala ograniczyć zużycie KKCz nawet o połowę. Pozwala to pośrednio na ograniczenie powikłań związanych z toczeniem preparatów krwi i krwiopochodnych oraz jest zgodne
z polityką oszczędnego gospodarowania preparatami krwi
i krwiopochodnymi.
Zastosowanie sytemu do retransfuzji krwi z rany pooperacyjnej również nieznacznie ogranicza koszty uzupełniania
składników morfotycznych.
Problemy L ekarsk ie / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 25
P
R
A
C
E
O
R
Piśmiennictwo
1. Chang-Dong H. Dong-Eun S. Postoperative Blood Salvage and Reinfusion After Total Joint Arthroplasty. J Arthroplasty 1997; vol.12 No 5:
511-516.
2. Clarke AM. Bell MJ. Dorman T. Blood loss and transfusion requirements
in total joint arthroplasty. Ann R Coll Surg Engl 1992; 74: 360-363.
3. Rollo VJ. Hozack WJ. Rothman RH. i wsp. Prospective Randomized Evaluation of Blood Salvage Techniques Primary Total Hip Arthroplasty. J Arthroplasty 1995; vol.10 No 4: 532-539.
4. Dalen T. Brostrom LA. Engstrom KG. Autotransfusion After Total
Knee Arthroplasty. J Arthroplasty 1997; vol.12 No 5: 517-525.
5. Faust RJ. Warner A. Transfusion risks. Int Anaesthesiol Clin 1990;
28: 184-189.
6. Tietze M. Kluter M. Kirchner H. Immune responsiveness in orthopaedic surgery patients after transfusion of autologous or allogeneic
blood. Transfusion 1995; 35:378-383.
7. Moonen AFCM. Neal TD. Pilot P. Peri-operative blood management
in elective orthopaedic surgery. A critical review of the literature.
Injury 2006; 37S: S11-S16;
8. Mintz P.D (red). Leczenie krwią. Zasady postępowania klinicznego.
Sekcja Transfuzjologiczna Polskiego Towarzystwa Hematologów i
Transfuzjologów, Warszawa 2001, 1-519.
Y
G
I
N
A
L
N
E
9. Pluta A. Gutkowski K. Pluta A. Śródoperacyjna autotransfuzja krwinek czerwonych. Chirurgia Polska 2007; 9, 1: 43-50.
10. Wittauer GJ. i wsp. Podręcznik optymalnego wykorzystania krwi.
Optimal Blood Use Project 2010.
11. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 sierpnia 2009 r. w sprawie określenia wysokości opłat za krew i jej składniki w 2010 r. DzU
nr 143, poz.1173.
12. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 sierpnia 2010 r. w sprawie określenia wysokości opłat za krew i jej składniki w 2011 r. DzU
nr 153, poz.1031.
13. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 13 sierpnia 2012 r. w sprawie określenia wysokości opłat za krew i jej składniki w 2013 r. DzU
nr 0, poz.958.
14. Cieliński Ł. Kusz D. Hajduk G. i wsp. Zastosowanie pooperacyjnej
retransfuzji krwi z drenów w całkowitej endoprotezoplastyce kolana. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2010; 2(6), vol.12: 144154.
15. Rękawek K. Bohatyrewicz A. Bohatyrewicz R. i wsp. Kliniczna ocena przydatności retransfuzji krwi po zabiegu bezcementowej alloplastyki stawu biodrowego. Chirurgia Narządów Ruchu i Ortopedia
Polska 2008; 73 (6): 363-368.
Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 26
P
R
A
C
E
O
R
Y
G
I
N
A
L
N
E
Zastosowanie opatrunków podciśnieniowych
w leczeniu pacjentów urazowo-ortopedycznych
The use of vacuum dressings
in the treatment of traumatic and orthopedic patients
P
R
A
C
E
O
R
Y
G
I
N
A
L
N
E
Rycina 1. Pacjent, lat 41, rowerzysta potrącony przez samochód. Złamanie miednicy typu LC-I wg Younga-Burgessa, uszkodzenie tkanek
miękkich Morel –Lavallee’a powikłane infekcją. Stosowano V.A.C. ATS, kilkukrotne czyszczenie chirurgiczne rany, terapię hiperbaryczną. Po
przygotowaniu wykonano plastykę rotacyjnym płatem skórno-mięśniowym w Oddziale Chirurgii Plastycznej (dr Łukasz Ulatowski).
Figure 1. The patient, aged 41, a cyclist hitted by a car. Pelvic fractures type LC-I by Young-Burgess, Morel-Lavallee’s soft tissue damage
complicated by infection. There was used V.A.C. ATS, several times surgical cleaning of the wound, a hyperbaric therapy. After that the rotation
plasty was performed with the skin-muscle flap in the Department of Plastic Surgery (Dr Łukasz Ulatowski).
Agnieszka Krasuska-Matysek, Andrzej Ruszczak, Ireneusz Kotela
Problemy Lekarskie I-VI 2013;
49, 1: 28-30
Otrzymano 17 kwietnia 2013,
zaakceptowano do druku
17 maja 2013
Klinika Ortopedii i Traumatologii,
Centralny Szpital Kliniczny MSW
w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. nadzw.
dr hab. n. med. Ireneusz Kotela
Adres do korespondencji:
Agnieszka Krasuska-Matysek
Klinika Ortopedii i Traumatologii
CSK MSW w Warszawie
ul. Wołoska 137, 02-507 Warszawa
tel. 225081372
e-mail: [email protected]
Streszczenie
Wstęp: Leczenie zainfekowanych ran stanowiło zawsze duże wyzwanie dla lekarzy specjalności zabiegowych. Od końca lat osiemdziesiątych stosowane są przez chirurgów, torakochirurgów, ortopedów-traumatologów i innych specjalistów opatrunki do terapii podciśnieniowej. W roku 2006 opatrunki te wprowadzono do Kliniki
Ortopedii i Traumatologii CSK MSW.
Materiał i metody: Terapią podciśnieniową leczono 7 pacjentów. Do tego leczenia kwalifikowano pacjentów
tzw. trudnych, z rozległymi i /lub głębokimi ranami, często penetrującymi do kości z obfitą wydzieliną ropną.
Użyto do terapii opatrunków V.A.C. ATS (firmy KCI) (w Polsce wcześniej Paul Hartmann – obecnie Biomedica),
oraz opatrunków Genadyne A4 (firmy Kikgel). Wyniki: U większości pacjentów uzyskano wygojenie rany. Jako
leczenie towarzyszące stosowano przeszczepy skóry pośredniej grubości, płat skórno-mięśniowy, terapię hiperbaryczną, antybiotykoterapię, inne opatrunki specjalistyczne.
Wnioski: Podciśnieniowa terapia może stanowić wartościowe narzędzie w terapii zakażonych ran rozległych
i głębokich z obfitą wydzieliną ropną.
Słowa kluczowe: opatrunki próżniowe, leczenie ran
Summary
Background: The treatment of infected wounds has always been a challenge for surgical specialists. Dressings to vacuum therapy have been used since the end of the eighties by surgeons, thoracic surgeons, orthopedists-traumatologists and other specialists. The first vacuum dressing was used in the Department of
Orthopaedics and Traumatology CSK MSW in 2006. Materials and methods: 7 patients were treated by vacuum
therapy. Difficult patients with large and / or deep wounds, often penetrating to the bone with copious purulent
secretions were qualified to the treatment. Two kinds of dressings were used: V.A.C. ATS (KCI), (in Poland: Paul
Hartmann-present Biomedica), and Genadyne A4 (‚s Kikgel).
Results: The majority of patients achieved wound healing. There was also used adjunctive treatment such as:
intermediate thickness skin grafts, musculocutaneo flap, hyperbaric therapy, antibiotics and other specialized
dressings.
Conclusions: Vacuum therapy can be a valuable tool in the treatment of wide, deep and infected wounds with
copious purulent secretions.
Key words: vacuum dressings, wound healing
Wstęp
Chociaż opracowania naukowe dotyczące próżni sięgają
VII wieku (Torricelli, Pascal), dopiero Broom w 1983 roku, jako
pierwszy opisał zastosowanie opatrunków próżniowych w leczeniu rany brzucha. Opatrunki podciśnieniowe definiuje się
jako opatrunki, w których podciśnienie (o wartościach zazwyczaj 75-125 mmHg) działa przez gąbkę, filc lub gazę, które są
położone na lożę rany i pokryte samoprzylepną folią uszczelniającą [1]. Podciśnienie wytwarzane jest przez zewnętrzne
urządzenie ssące zasilane energią elektryczną. Odróżnić należy je zatem od stosowanych od dawna systemów do zamkniętego drenażu rany. Za twórców metody współczesnego leczenia ran opatrunkami próżniowymi (z użyciem gąbki) uważa się
Fleischmanna z Niemiec oraz Argentę i Morykwasa z USA [2].
Działanie terapii podciśnieniowej na ranę jest wielokierunkowe. Przede wszystkim zachodzi stała ewakuacja wysięku, co
powoduje zmniejszenie obrzęku, jednak z racji na szczelność
opatrunku nie dochodzi do przesuszania powierzchni rany.
Mechaniczne pociąganie brzegów rany powoduje jej obkurczanie. Podciśnienie zwiększa perfuzję przez ranę, co stymuluje wzrost ukrwienia. Wzrasta ilość cytokin i czynników wzrostu
takich jak: TGFβ (Transforming Growth Factor beta – transformujący czynnik wzrostu), VEGF (Vascular Endothelial Growth
Factor – czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego), PDGF
(Platelet-derived growth factor – płytkopochodny czynnik wzrostu). Zwiększa się ilość mitoz, produkcja białek i kolagenu,
co z kolei powoduje narastanie ziarniny. Zmniejsza się za to
liczba bakterii [2-3]. Wskazania do terapii podciśnieniowej to:
rozległe rany pourazowe, rany penetrujące do jamy brzusznej,
zainfekowane rany po sternotomii, przygotowanie loży rany do
przeszczepu, umocowanie przeszczepu skóry, odleżyny, rany
troficzne(np. w przebiegu cukrzycy) i inne [2]. Zatem stosowanie opatrunków próżniowych obejmuje coraz więcej dziedzin
medycyny, jak: ortopedię, traumatologię, chirurgię ogólną i naczyniową, chirurgię plastyczną, kardiochirurgię, urologię i opiekę paliatywną. Opatrunki podciśnieniowe zyskały również dużą
popularność w tak wymagającym dziele chirurgii urazowej jak
Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 28
Rycina 2. Pacjent, lat 32, wypadek motocyklowy. Złamanie IIIC kości ramiennej lewej (z uszkodzeniem tętnicy podobojczykowej i splotu
ramiennego). Leczone zespoleniem kości ramiennej metodą ZESPOL oraz rekonstrukcją tętnicy (Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej).
Powikłane infekcją. Stosowano V.A.C. ATS, czyszczenie chirurgiczne rany uzyskując dobre pokrycie skórą.
Figure 2. The patient, aged 32, a motorcycle accident. The fracture type IIIC of the left humerus (with the damage of the subclavian artery and
the brachial plexus). Fixation of the humerus was done by ZESPOL method and arterial reconstruction was performed (the Department of
General and Vascular Surgery). It was complicated by infection. V.A.C. ATS was used and surgical cleaning of the wound to give good coverage
by the skin.
chirurgia wojenna [4]. Istnieją także doniesienia, że opatrunki
podciśnieniowe mogą być jednym z czynników pozwalających
na uratowanie zagrożonej amputacją kończyny [4-5]. Do przeciwwskazań do terapii podciśnieniowej należą: wrodzone lub
nabyte zaburzenia krzepnięcia, obnażone naczynie lub przetoka tętniczo-żylna w obrębie rany, obfita tkanka martwicza
w obrębie rany (warunkiem stosowania opatrunków próżniowych jest dokładne oczyszczanie z tkanek martwiczych), nieleczona infekcja kostna, tkanki nowotworowe w pobliżu rany
[1]. Dyskutowanym przeciwwskazaniem jest rana obejmująca
uszkodzenie torebki stawowej. Powikłaniami opisywanymi w literaturze dotyczącymi terapii VAC jest: uczulenie na elementy
opatrunku, ból, niedokrwienie skóry pod opatrunkiem spowodowane podciśnieniem, krwotok, krwiak, infekcja, wstrząs
toksyczny, brak odpowiedzi na leczenie, brak emocjonalnej
akceptacji leczenia [2]. Minusem terapii podciśnieniowej jest
dość wysoki koszt opatrunków oraz pojawiające się czasami
trudności z uzyskaniem szczelności opatrunku, zwłaszcza przy
rozleglejszych i bardziej skomplikowanych ranach.
Materiał i metody
W latach 2006-2012 w Klinice Ortopedii i Traumatologii CSK
MSW zastosowano terapię podciśnieniową u 7 pacjentów.
Użyto do terapii opatrunków V.A.C. ATS (firmy KCI) (w Polsce
wcześniej Paul Hartmann – obecnie Biomedica), oraz opatrunków Genadyne A4 (firmy Kikgel). Do tego leczenia zakwalifikowano 4 pacjentów ze złamaniami otwartymi IIIA i IIIB (według
klasyfikacji Gustilo-Anderson’a) w obrębie kończyn dolnych, 1
złamanie otwarte IIIC w obrębie kości ramiennej, 1 uszkodzenie tkanek miękkich Morel-Lavallee’a ze złamaniem miednicy,
1 powikłanie ropne po wielokrotnych rewizjach endoprotezy
stawu biodrowego. Cechą wspólną wszystkich pacjentów była
obecność rozległych i /lub głębokich ran, często penetrujących
do kości, z obfitą wydzieliną ropną. Jako leczenie towarzyszą-
ce stosowano przeszczepy skóry pośredniej grubości, płat
skórno-mięśniowy, terapię hiperbaryczną, antybiotykoterapię
i inne opatrunki specjalistyczne.
Wyniki
U większości pacjentów uzyskano wygojenie rany, bez nawrotu objawów infekcji w okresie objętym obserwacją. Ponownie objawy infekcji, pomimo wstępnego zagojenia rany, wystąpiły u pacjentki z rewizyjną endoprotezą biodra. Jednak u tej
chorej terapia podciśnieniowa była terapią paliatywną z racji na
brak możliwości radykalnego leczenia podejrzenia infekcyjnego obluzowania protezy (wiek pacjentki, rozległość poprzednich operacji rewizyjnych).
Wnioski
Podciśnieniowa terapia może stanowić wartościowe narzędzie w terapii zakażonych ran rozległych i głębokich
z obfitą wydzieliną ropną. Duże korzyści przynosi również
leczenie wspomagające, jak przeszczepy skóry, czy terapia
hiperbaryczna. Zagadnienie terapii podciśnieniowej wymaga
dalszych badań celem rozszerzania wskazań do stosowania
oraz dalszej standaryzacji terapii [4, 6]. O złożoności problemu świadczy fakt funkcjonowania licznego nazewnictwa
w odniesieniu do terapii podciśnieniowej [1] (około 9 terminów anglojęzycznych: vaccum therapy, vaccum assisted
closure, V.A.C., vaccum dressing, negative pressure wound
therapy, subatmospheric pressure, foam (suction)
dressing oraz 4 polskojęzycznych: terapia podciśnieniowa,
opatrunki podciśnieniowe, opatrunki próżniowe lub po prostu
V.A.C., co znacznie utrudnia np. poszukiwanie materiałów źródłowych w ten temat. Brak jest nadal dużych badań randomizowanych oraz precyzyjnych wytycznych określających np. poziom siły ssania, czy wyboru trybu leczenia danego pacjenta
(ciągły/przerywany) [1, 4, 6].
Problemy L ekarsk ie / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 29
P
R
A
C
E
O
R
Piśmiennictwo:
1. Willy Ch. The Theory and Practice of Vacuum Therapy. Lindqvist,
Ulm 2006.
2. Bannel P. Teot L. Topical Negative Pressure (TNP) Focus Group
Meeting. TXP Communications, London 2003.
3. Babiak I. Żakiewicz W. Luterek M. Zastosowanie opatrunków podciśnieniowych VAC w kompleksowym leczeniu otwartych złamań
IIIB i IIIC podudzia z masywnym ubytkiem tkanek miękkich. Chirurgia Narządów Ruchu i Ortopedia Polska 2011; 76 (3): 154-160.
4. Hinck D. Franke A. Gatzka F. Use of Vacuum-Assisted Closure Negative Pressure Wound Therapy in Combat-Related Injuries- Literature Review. Military Medicine 2010; 175: 173-181.
Y
G
I
N
A
L
N
E
5. Babiak I. Górecki A. Macias J i wsp. Combination of VAC-therapy
and tibialisation of fibula in reconstruction of posttraumatic tibial
bone defect. 28th Annual Meeting of the European Bone and Joint
Infection Society. Vienna 17-19.09.2009.
6. Willy Ch. Voelker H. Engelhardt M. Literature on the Subject of
Vacuum Therapy: Review and Update 2006. Eur J Trauma Emerg
Surg 2007; No 1: 33-39.
P P R R A A CC E E
Opogl
R
Y
G
I ą N dowe
A
L
N
E
ZESPOL – nadal aktualna metoda osteosyntezy
ZESPOL – the still current method of osteosynthesis
Andrzej Ruszczak1, Jacek Lorkowski1, Ireneusz Kotela1,2
Streszczenie
Metoda Zespol (Zespolenie polskie) jest oryginalnym polskim sposobem zespalania odłamów kostnych. Została opracowana i wdrożona do praktyki klinicznej przez polskich naukowców z początkiem lat 80 ubiegłego
wieku. Jej podstawowym biomechanicznym założeniem jest: elastyczność konstrukcji, jaką tworzy stabilizator
z odłamami kostnymi oraz wykluczenie bezpośredniego nacisku płytki na kość. Jest metodą niezwykle skuteczną w leczeniu złamań i zaburzeń zrostu oraz w operacjach ortopedycznych (osteotomie, resekcje i inne). Jest
bardzo bliska zasadzie „ minimum metalu, maksimum stabilizacji”, oszczędzającej podczas operacji nie tylko
zespalaną kość, ale i otaczające tkanki. Zrostowi odłamów w tej metodzie towarzyszy zwykle obecność odokostnowej blizny kostnej (callus), co nie jest wadą, a wręcz zaletą tego rodzaju zespolenia. W ostatnich latach
obserwuje się, że Zespol jako niezwykle skuteczny i, co należy podkreślić, tani sposób osteosyntezy, jest coraz
rzadziej stosowany. Celem pracy jest przypomnienie zasad tej uniwersalnej polskiej metody i zachęta do jej
wykorzystywania w praktyce klinicznej.
Słowa kluczowe: Zespol (Zespolenie polskie), zespolenie bez osiowego docisku odłamów neutralizujące,
kontaktowe, mostujące), zespolenie z osiowym dociskiem odłamów (kompresyjne), zespolenie wewnętrzne
(przykostne, podskórne), zespolenie zewnętrzne
Summary
Problemy Lekarskie I-VI 2013;
49, 1: 31-35
Otrzymano 17 kwietnia 2013,
zaakceptowano do druku
17 maja 2013
linika Ortopedii i Traumatologii
K
CSK MSW w Warszawie,
Kierownik Kliniki: prof. nadzw.
dr hab. n. med. Ireneusz Kotela
2
Uniwersytet Jana Kochanowskiego
w Kielcach. WNOZ Zakład
Rehabilitacji w Schorzeniach Narządu
Ruchu w Instytucie Fizjoterapii
Kierownik Zakładu: prof. nadzw.
dr hab. n. med. Ireneusz Kotela
1
Adres do korespondencji:
lek. med. Andrzej Ruszczak
Klinika Ortopedii i Traumatologii CSK
MSW w Warszawie
ul. Wołoska 137, 02-507 Warszawa
tel. 22 508 13 22
Zespol Method (the Polish osteosynthesis) is an original Polish technique of osteosynthesis. It was invented
and introduced to clinical practice by Polish scientists at the beginning of the 80s’ in the twentieth century. Its
main biomechanical principal is the elasticity of the construction of the fixator together with bone fragments, as
well as the fact the plate directly does not exert any pressure on the bone. This technique is extremely efficient
and effective in treatment of fractures and disturbances in the adhesion, as well as in orthopaedic operations
(such as the osteotomy, the resection, etc.). The method is very close to the rule ‘minimum of metal, maximum
of stabilization’ as it not only saves the bone on which osteosynthesis is performed but also it does not cause
damage to the tissues during the operation.. In this technique the adhesion of fragments is usually accompanied
by callus, which is not a disadvantage, but it can be taken as an advantage in this type of osteosynthesis.It has
been observed that although Zespol Method is an extremely efficient and cheap technique of osteosynthesis, it
is rarely performed nowadays. The aim of this article is to remind the principles of this universal Polish method
and encouragement to perform it.
Key words: Zespol (Polish technique of osteosynthesis), non-axial compression osteosynthesis (neutralization, contact, bridging), compression osteosynthesis, internal osteosynthesis (paraosseous, subcutaneous),
external osteosynthesis
Zespol (Zespolenie polskie) jest polską, oryginalną i uznaną metodą łączenia odłamów kostnych. Została opracowana
z początkiem lat 80–tych ubiegłego wieku przez: prof. dr hab.
n. med. Witolda Ramotowskiego, dr hab. n. med. Roberta Granowskiego z Centralnego Szpitala Klinicznego MSW w Warszawie, inż. Kazimierza Pilawskiego z Instytutu Podstawowych
Problemów Techniki PAN w Warszawie, inż. Eugeniusza Kamińskiego z Politechniki Warszawskiej, inż. Włodzimierza Karasia i inż. Jerzego Cieplaka z Hutniczego Zakładu Wytwórczo–
Doświadczalnego Mikrohuta (obecnie B.H.H. MIKROMED Sp.
z. o.o.) w Dąbrowie Górniczej. W latach 1974-1979 prowadzono pod kierunkiem prof. dr hab. n. med. Witolda Ramotowskiego biomechaniczną analizę dociskowych zespoleń kości i badania nad optymalizacją tych zespoleń. Wynikiem tych badań
było przekonanie, że rozwiązanie problemu stabilności odłamów i ochrony kości przed skutkami nadmiernych nacisków
wymaga zmiany konstrukcji zespolenia [2, 3] Zaowocowało
to zgłoszeniem w dniu 19.11.1979 r. do Urzędu Patentowego
PRL przez Roberta Granowskiego, Eugeniusza Kamińskiego,
Kazimierza Pilawskiego i Witolda Ramotowskiego wynalazku
Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 30
(nr patentowy nr 124448) o nazwie:„Urządzenie do dociskowego zespalania kości”. Zgłoszenie patentowe ogłoszono
21.08.1981 r. (Rycina1) [6].
Prototyp takiego stabilizatora płytkowego pod nazwą „Stabil” przedstawiono w październiku 1980 r. na XXIII Zjeździe
Naukowym Polskiego Towarzystwa Ortopedycznego i Traumatologicznego we Wrocławiu [3]. Formalne uprawomocnienie
i przyznanie patentu w dniu 12.05.1982r. umożliwiło wszczęcie
dalszych procedur celem wdrożenia systemu zwanego „Zespol”, czyli Zespolenie polskie, do praktyki klinicznej. W dniu
01.06.1982 r. metodą Zespol operowano w Oddziale Ortopedii
i Traumatologii CSK MSW w Warszawie pierwszego pacjenta,
stosując osteosyntezę przykostną złamanego trzonu kości
udowej [4, 6]. Operatorami byli dr hab. n. med. Robert Granowski, prof. dr hab. n. med. Witold Ramotowski i dr n. med.
Stanisława Lasocka (Ryciny 2a, 2b, 2c).
Po raz pierwszy metodę Zespol zewnętrznie zastosowano
w dniu 16.02.1984 r. w Oddziale Chirurgii Urazowej i Ortopedycznej Szpitala im. Jana Jonstona w Lubinie, kierowanym
przez prof. dr hab. n. med. Janusza Bielawskiego, w przypadku
Problemy L ekarsk ie / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 31
P
R
A
C
E
O
R
zakażonego braku zrostu po złamaniu trzonu piszczeli i leczeniu płytką wg A.O. (Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen) [1]. Był to jeden z „ kroków milowych” w rozwoju systemu.
Zespol „zaistniał” jako stabilizator zewnętrzny. Stał się w pełni
uniwersalnym płytkowym stabilizatorem kostnym [4]. W przypadkach złamań kości podudzia zaczęto często stosować go
po nastawieniu odłamów „na zamknięto”, zewnętrznie, bez
otwierania szczelin przełomów [8]. Dynamiczny rozwój metody Zespol w końcu lat 80 i początku lat 90 ubiegłego stulecia
owocował wieloma nowatorskimi opracowaniami i doniesieniami naukowymi. Licencję na Zespol zakupiła szwajcarska firma
OSTEO i produkowała go pod nazwą Altofix (Rycina 3).
Dzięki wytrwałej pracy autorów i entuzjastów Zespolu pod
kierownictwem prof. Ramotowskiego i doc. Granowskiego,
którzy organizowali kursy zapoznające ortopedów-traumatologów z tym nowym sposobem osteosyntezy, metoda „zbłądziła
pod strzechy” (parafrazując słowa wieszcza Adama Mickiewicza z epilogu epopei „Pan Tadeusz”). Zaczęły stosować ją
renomowane kliniki i oddziały ortopedyczno-urazowe w kraju i zagranicą. W Polsce wypadało, aby znał ją każdy lekarz
specjalizujący się w chirurgii ortopedyczno-urazowej. Na egzaminach specjalizacyjnych pojawiły się pytania dotyczące
tej metody. Kursy Zespol pozwoliły na uniknięcie błędu przy
stosowaniu w Polsce osteosyntezy wg. AO polegającego na
tym, że metodą tą operowano często bez zaznajomienia się
z jej pryncypiami, co skutkowało dużą ilością powikłań. Wprowadzono zasadę, że bez przeszkolenia przynajmniej jednego
lekarza z ośrodka, który chciałby stosować metodę Zespol,
producent nie sprzeda instrumentarium. Stworzony przez prof.
Ramotowskiego tzw. „komputerowy bank danych pacjentów
operowanych metodą Zespol” zaowocował szeregiem nowatorskich doniesień i oryginalnych prac naukowych. Zespol
doczekał się omówienia w wielu opracowaniach książkowych
polskich i zagranicznych (Rycina 4) [6, 7, 8].
Metodę zaczęto stosować w zespalaniu złamań niemal
każdego fragmentu kości długich (Zespol biodrowy, MiniZespol, MikroZespol, układy łączenia płytek, płytki o zmiennym
rozstawie wkrętów, płytki hakowe i szereg innych) [7]. Przez
klika lat Zespol biodrowy w Oddziale Ortopedii i Traumatologii
CSK MSW stosowno z powodzeniem przy złamaniach końca
bliższego kości udowej bez śródoperacyjnej kontroli z wyko-
Rycina 1. Kopia Opisu Patentowego „Urządzenie do dociskowego
zespalania kości” (Z kroniki Oddziału Ortopedii i Traumatologii CSK
MSW)
Figure 1. The copy of the patent description of ‘The device to
compression osteosynthesis’ (From the Annals of The Orthopaedics
and Traumatology Ward in the Central Clinical Hospital of the Ministry
of Internal Affairs)
Y
G
I
N
A
L
N
E
P
R
A
C
E
O
R
Y
G
I
N
A
L
N
E
Rycina 4. Pierwsze książkowe opracowanie metody Zespol.
(Z kroniki Oddziału Ortopedii CSK MSW)
Figure 4. The first published book on ZESPOL Method. (From the
Annals of The Orthopaedics and Traumatology Ward in the Central
Clinical Hospital of the Ministry of Internal Affairs).
Ryciny 2a, 2b. 2c. Pierwszy pacjent operowany metodą Zespol
(Z kroniki Oddziału Ortopedii i Traumatologii CSK MSW)
Figures 2a, 2b, 2c. The first patient operated with the Zespol
technique (From the Annals of The Orthopaedics and Traumatology
Ward in the Central Clinical Hospital of the Ministry of Internal Affairs)
Rycina 3. Materiały informacyjno-reklamowe firmy OSTEO.
(Z kroniki Oddziału Ortopedii i Traumatologii CSK MSW)
Figure 3. Informative and advertising materials by OSTEO. (From the
Annals of The Orthopaedics and Traumatology Ward in the Central
Clinical Hospital of the Ministry of Internal Affairs)
Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 32
Rycina 5. Materiały informacyjno-reklamowe z BHH MICROMED.
(Z kroniki Oddziału Ortopedii i Traumatologii CSK MSW)
Figure 5. Informative and advertising materials by BHH MICROMED.
(From the Annals of The Orthopaedics and Traumatology Ward in the
Central Clinical Hospital of the Ministry of Internal Affairs)
Ryciny 6a, 6b. Złamanie wieloodłamowe trzonu kości ramiennej
z objawami niedowładu nerwu promieniowego. Wykonano rewizję
przebiegu nerwu nie stwierdzając przerwania jego ciągłości.
Zespolenie neutralizujące. Nerw umieszczony pod płytą stabilizatora
między śrubowkrętami w pozycjach 3 i 4. (przyśrodkowe). Zrost
odłamów po ok. 8 tyg.
Figures 6a, 6b. The communited fracture of the humerus diaphysis
with symptoms of paralysis of the radial nerve. The revising of the
nerve traction was performed and no disconnection of the nerve was
found. Neutralization osteosynthesis. The nerve was placed under the
fixator’s plate and between screws in positions 3 and 4 (medial). The
adhesion of bone fragments after about 8 weeks
Rycina 7. Brak zrostu po osteosyntezie śródszpikowej trzonu
kości ramiennej i trzonu kości piszczelowej u pacjenta po
urazie wielomiejscowym. Odłamy kości ramiennej po wycięciu
zdewitalizowanych tkanek zespolono z osiowym dociskiem. Zrost
po ok. 8 tyg. Zakażony staw rzekomy trzonu kości piszczelowej po
wycięciu (oczyszczeniu) zdewitalizowanych i zakażonych tkanek, oraz
po ukształtowaniu końców odłamów zespolono z osiowym dociskiem
odłamów. Zrost po ok. 18 tyg.
Figure 7. Lack of adhesion after intramedullay osteosynthesis of
the humerus diaphysis and tibia diaphysis (the patient after multiple
injury). Fragments of fractured humerus – after resection of devitalized
tissues – were fixed with axial compression of the bone fragments.
The adhesion after about 8 weeks. Infected pseudarihrosis tibia
diaphysis after resection (cleaning) of devitalized and infected tissues,
and after reconstruction of the ends of the fractured bone’s fragments
fixed with axial compression of the bone fragments. The adhesion
after about 18 weeks
Ryciny 8a, 8b.Złamanie przezkrętarzowe kości udowej u pacjentki
z wrodzonym zwichnięciem stawu biodrowego i dysplazją tejże kości.
Zespolenie neutralizujące Zrost odłamów po ok.12 tyg.
Figure 8a, 8b. Pertrochanteric fracture of the femoral bone – the
patient who suffers from congential/inborn dislocation of the tight
joint and from dysplasia of this bone. Neutralization osteosynthesis of
adhesion of bone fragments. After about 12 weeks
Problemy L ekarsk ie / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 33
P
R
A
C
E
O
R
Rycina 9. Złamanie wieloodłamowe przez i podkrętarzowe kości
udowej zespolone z wykorzystaniem systemu łączenia płytek Zespolu
biodrowego i Zespolu standard. Zrost odłamów po ok. 18 tyg.
Figure 9. Communited and subtrochanteric fracture of the femoral
bone. Osteosynthesis was performed with the fixation system of
plates of femoral and standard ZESPOL. Adhesion of fragments of
the fractured bone after about 18 weeks
Rycina 10. Złamanie okołoprotezowe kości udowej zespolone
z wykorzystaniem łączenia płytek. Zrost odłamów po ok. 18 tyg.
Figure 10. Prosthetic fracture of the femoral bone. Osteosynthesis
was performed with joining of plates. Adhesion of fragments of the
fractured bone after about 18 weeks
Y
G
I
N
A
L
N
E
P
R
A
C
E
O
Y
G
I
N
A
L
N
E
liny przełomu [6, 7, 8]. Oprócz szeregu zalet takiego postępowania należy wymienić to, że można go w sposób mało
inwazyjny, w przeciwieństwie do innych zespoleń, usunąć po
uzyskaniu zrostu kostnego. Ma to też niebagatelne znaczenie
ekonomiczne.
rzystaniem monitora rtg (Rycina 5).
Zespol „zrewolucjonizował” interpretację uzyskiwania zrostu kostnego po osteosyntezie. Zgodnie z wytycznymi osteosyntezy stabilnej wg. A.O. i ASIF (Association for the Study
of Intenal Fixation) podającymi, że celem wewnętrznego unieruchomienia powinno być uzyskanie zrostu pierwotnego lub
„lakularnego”. Pojawienie się rozległej blizny odokostnowej
(callus) świadczyło o złym, niedostatecznym unieruchomieniu
odłamów [5].
W metodzie Zespol spełniającej wszelkie zasady osteosyntezy stabilnej, podstawowym biomechanicznym założeniem
jest elastyczność konstrukcji, jaką tworzy stabilizator z odłamami kostnymi oraz wykluczenie bezpośredniego nacisku płytki na
kość [4]. Uzyskiwanemu zrostowi odłamów z reguły towarzyszy obecność odokostnowej blizny kostnej, co absolutnie nie
musi świadczyć o złym unieruchomieniu [4, 6, 7]. Zasługą metody Zespol było udowodnienie tego na obszernym materiale
klinicznym. Obecnie jest to ogólnie przyjęte i nie przeczy kanonom osteosyntezy stabilnej. Zespol jako uniwersalny stabilizator kostny umożliwia zespolenie odłamów kostnych z osiowym
dociskiem odłamów tzw. zespolenie kompresyjne i zespolenie
bez osiowego docisku odłamów, gdzie wyróżniamy zespolenie neutralizujące, kontaktowe i mostujące [4, 6, 7]. W każdym
z tych przypadków Zespol można montować wewnętrznie (tuż
przy kości i odlegle niemal tuż pod skórą) i zewnętrznie [4, 6,
7]. Zespolenie odłamów kostnych polega na przytwierdzeniu
płytki nie bezpośrednio do kości, a do wprowadzonych do niej
śrubowkrętów. Po dokręceniu nakrętek śrubowkręty są sztywno połączone z płytką [4, 6, 7]. Warunkuje to elastyczną pracę
całej konstrukcji, tj. płytki i wkrętów oraz zapobiega niekontrolowanym ruchom składowych części stabilizatora [4, 6, 7].
Odłamy kostne poddawane są cyklicznym zmianom naprężeń
zależnym od pracy mięśni. Stanowi to istotny czynnik prawidłowego metabolizmu przy zrastaniu się utkania kostnego [4,
6, 7]. Zespol nadal zajmuje czołową pozycję wśród różnych
sposobów stabilizacji odłamów kostnych. Wykorzystywany jest
w różnych typach złamań kości długich, przy zaburzeniach
zrostu kostnego oraz w naprawczych przecięciach kości (osteotomie korekcyjne, resekcje fragmentów kostnych z powodu
zmian nowotworowych, zapalnych lub innych) [4, 6, 7]. Szczególnie godnym polecenia jest w zespalaniu złamań podudzia.
Zespol stosuje się tu jako stabilizator zewnętrzny. Stabilizator
można niekiedy montować bez konieczności otwierania szcze-
Wybrane przypadki zastosowania
osteosyntezy Zespol
W Klinice Ortopedii i Traumatologii CSK MSW w Warszawie
kierowanej obecnie przez prof. dr hab. n. med. Ireneusza Kotelę, Zespol jest obok zespoleń śródszpikowych i płytkowych
systemów LCP, chętnie stosowanym sposobem osteosyntezy,
a w wybranych przypadkach stanowi metodą alternatywną.
(Ryciny 6-13).
Wnioski
Metoda Zespol jest nadal z jednym z najbardziej uniwersalnych, choć niedocenianych sposobów zespalania kości.
Zwykle nie wymaga dodatkowego unieruchomienia zewnętrznego (opatrunki gipsowe, ortezy).
W przypadkach, gdy zawiodły inne sposoby osteosyntezy
lub są one niemożliwe, jest niekiedy metodą z wyboru.
Jest jedną z najtańszych metod zespalania odłamów kostnych, co ma niebagatelne znaczenie w budżecie „ośrodków
kosztów”, jakimi są oddziały czy kliniki ortopedyczno-urazowe.
Nie jest metodą zamkniętą na modyfikacje.
Metoda Zespol, aby przyniosła oczekiwane efekty, wymaga
od chirurga uprzedniego gruntownego poznania jej zasad.
Ryciny 13a, 13b, 13c, 13d, 13e. Ponowne złamanie w 1/3 dalszej
trzonu kości piszczelowej o poprzecznym przebiegu szczeliny
przełomu u pacjentki po wieloodłamowym otwartym złamaniu
podudzia IV stopnia (wg. Veliskakisa z modyfikacją Bielawskiego)
leczonym aparatem Ilizarowa. Złamanie zespolone zewnętrznie
z osiowym dociskiem odłamów bez otwierania szczeliny przełomu
(chora w trakcie leczenia, obserwuje się powolny zrost odłamów)
Figures 13a, 13b, 13c, 13d, 13e. Refracture in one third of tibial
diaphysis with transverse course of slit crisis – the patient with
communited open fracture of shank: 4th degree (According to
Veliskakis with Bielawski modification) treated with Ilizarow’s device.
Osteosynthesis performed cutaneously with axial compression of the
bone fragments without opening slit crisis – the female patient who
undergoes treatment, slow adhesion of fracture observed
Ryciny 11a, 11b. Osteotomia derotacyjna międzykrętarzowa
u pacjentki z początkowymi zmianami zwyrodnieniowymi stawu
biodrowego. Zespolenie z osiowym dociskiem odłamów. Zrost po ok.
12 tyg.
Figures 11a, 11b. Intertrochanteric derotation osteotomy – the patient
with initial degenerative changes in coxitis. Osteosynthesis with axial
compression of the bone fragments. Adhesion after about 12 weeks
R
Piśmiennictwo:
1. Bielawski J.: Technika operacji stabilizacji zewnętrznej Zespol. Materiały Konferencji Naukowo-Szkoleniowej Wrocławskiego Oddziału PTOiTr. Karpacz, 1985: 105-110.
2. Granowski R.: Analiza sił płytkowego dociskowego zespalania
odłamów kości długiej w badaniu modelowym. Praca doktorska.
A.M. Warszawa, 1979.
3. Granowski R., Kamiński E., Pilawski K., Ramotowski W. Nowa płytka samodociskowa – „Stabil”. Materiały XXIII Zjazdu Naukowego
PTOiTr. Wrocław, 1980.
4. Granowski R.: Zespol nowa metoda osteosyntezy stabilnej. Rozprawa habilitacyjna A.M. Warszawa, 1990.
5. Ramotowski W.: Stabilne zespolenie jako współczesna metoda
leczenia złamań. Problemy Lekarskie XII, 3. Warszawa, 1973: 413
– 416.
6. Ramotowski W., Granowski R., Bielawski J.,: Osteosynteza Zespol.
Teoria i praktyka kliniczna. PZWL, 1988.
7. Ramotowski W.: Stabilizatory Płytkowe Zespol i Polfix. Budowa.
Biomechanika. Wskazania. Technika operacyjna. Wyniki. BHH MIKROMED Sp.z.o.o., 1998.
8. Weiss W.: Przezskórna zamknięta osteosynteza Zespol. Rozprawa
doktorska A.M. Bydgoszcz, 1991.
Rycina 12. Złamanie wieloodłamowe nadkłykciowe kości udowych
u pacjentki po urazie wielonarządowym. Zespolenie kontaktowe. Zrost
po ok.18 tyg.
Figure 12. Epicondylar communited fracture of the tight bone – the
female patient after multiorgan injury. Contact osteosynthesis.
Adhesion after about 18 weeks
Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 34
Problemy L ekarsk ie / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 35
P
R
A
C
E
pogl
ą
dowe
Zaawansowane techniki przetwarzania obrazów wspomagające
diagnostykę pedobarograficzną – wprowadzenie techniki
Eigenfeet
Advanced image analysis supporting pedobarographic diagnostics –
introducing the Eigenfeet method
Jacek Lorkowski1, Miroslaw Bober2, Ireneusz Kotela1,3
Problemy Lekarskie I-VI 2013;
49, 1: 36-42
Otrzymano 17 kwietnia 2013,
zaakceptowano do druku
17 maja 2013
Streszczenie
linika Ortopedii i Traumatologii
K
CSK MSW w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. nadzw.
dr hab. med. Ireneusz Kotela
2
Centre for Vision Speech and Signal
Processing, University of Surrey,
Guildford, Surrey, GU2 7XH, UK
Project Head: Professor Miroslaw
Bober
3
Uniwersytet Jana Kochanowskiego
w Kielcach. WNOZ Zakład
Rehabilitacji w Schorzeniach Narządu
Ruchu w Instytucie Fizjoterapii
Kierownik Zakładu: prof. nadzw.
dr hab. n. med. Ireneusz Kotela
Summary
1
Adres do korespondencji:
Dr med. Jacek Lorkowski
Klinika Ortopedii i Traumatologii
CSK MSW w Warszawie
ul. Wołoska 137, 02-507 Warszawa
e-mail: [email protected]
tel. 606 452 887
Wstęp
Badanie pedobarograficzne to metoda diagnostyczna pozwalająca na ocenę rozkładu nacisków na podeszwowej stronie stóp. Analiza rozkładu nacisków na podeszwowej stronie stóp wykonana na podstawie badania
pedobarograficznego jest pomocna w diagnostyce schorzeń narządu ruchu i części schorzeń systemowych.
Celem pracy jest przedstawienie nowej metodyki badania pedobarograficznego wspomaganego przez najnowsze techniki przetwarzania obrazów, na podstawie doświadczeń własnych (ponad 10 tysięcy przeprowadzonych
pomiarów). Autorzy wprowadzili nowatorską technikę Eigenfeet.
Słowa kluczowe: pedobarografia, rozkład nacisków, stopa, Eigenfeet, analiza głównych składowych
The pedobarographic examination provides measurements of underfoot pressure distribution. The estimation
of underfoot pressure distribution on the basis of pedobarographic examinations is helpful in diagnostics of musculoskeletal system and part of the systemic diseases. The aim of the study was to develop new examination
approach based on the latest image processing techniques, own clinical experience (more than 10,000 studies).
The authors introduced novel analysis technique referred to as Eigenfeet.
Key words: pedobarography, pressure distribution, foot, Eigenfeet, Principal Component Analysis (PCA)
W ostatnich latach w diagnostyce patologii narządu ruchu
coraz częściej wykorzystuje się metody analizujące jego biomechanikę [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11]. Z pośród tych metod
do diagnostyki stóp szczególnie pomocna jest pedobarografia. Pedobarografia to badanie obrazowe pozwalające na pomiar wartości nacisków na podeszwowej stronie stóp i dostarczające informacji ich o wielkości i rozkładzie w czasie stania
i chodu [12, 13, 14, 15].
Wyróżnia się 3 rodzaje badania pedobarograficznego: badanie statyczne, posturalne i dynamiczne. Statyczne badanie
pedobarograficzne pozwala na ocenę rozkładu nacisków na
podeszwowej stronie stóp w trakcie stania w dowolnym wybranym momencie pomiaru. Ocenę rozkładu nacisków na podeszwowej stronie stóp w trakcie stania, w określonym przedziale
czasowym, czyli tzw. dynamikę stania przeprowadzamy na
podstawie posturalnego badania pedobarograficznego. Wielkość obciążeń na podeszwowej stronie stóp w czasie chodu
określa dynamiczne badanie pedobarograficzne. Pozwala ono
zarejestrować cały proces odwijania (przekolebania) stopy [15,
16, 17, 18, 19, 20, 21].
przedstawiony trójwymiarowo w trybie 3D, co wprawdzie nie
daje możliwości dokładnej analizy podpierania, lecz pozwala na uzyskanie bardzo zrozumiałego i poglądowego obrazu
(Rycina 2b). Poza wymienionym trybem wizualizacji rozkład
nacisków na podeszwowej stronie stopy można przedstawić
w formie wizualizacji kratkowej (Rycina 2c) oraz w trybie tzw.
izonacisków korzystając z 3 kolorów odpowiadających trzem
wybranym przez badającego zakresom nacisków (Rycina 2d).
Istnieje również możliwość wizualizacji tzw. procentowej. Punkty nacisku podane są wówczas, jako procent maksymalnego
nacisku a wizualizacja przedstawiona jest za pomocą obrazu
zbudowanego z rzędów liczb (Rycina 2e) [15, 20, 22, 23]. Na
podstawie badania pedobarograficznego można uzyskać następujące dane: maksymalne naciski, średnie naciski, ewolucja globalnego nacisku i całkowita powierzchnia podparcia dla
każdej stopy (cm2) [15, 19, 17, 24, 25, 26, 27, 28, 29].
Badanie pedobarograficzne rozpoczyna się od ustawienia
pacjenta boso w tzw. pozycji zasadniczej z zachowaniem symetrii ciała wzdłuż płaszczyzny pośrodkowej. Najpierw wykonywane są pomiary statyczne, aż do uzyskania powtarzalnych
wyników. W statycznym pomiarze bipodalnym uzyskuje się pojedynczy obraz podpierania podeszwowego pacjenta w określonej chwili (w czasie rzeczywistym) [4, 6, 17, 20, 30, 31].
Po uzyskaniu trzech powtarzalnych wyników badania statycznego w tej samej pozycji, wykonuje się najczęściej badanie posturalne lub dynamiczne. W czasie badania posturalnego istotne jest utrzymywanie przez cały okres pomiaru stałej
pozycji ciała. Pomiary powtarza się u każdego z badanych,
co najmniej trzykrotnie, aż do uzyskania trzech powtarzalnych
wyników. Typ posturalny badania pedobarograficznego wykorzystuje się do analizy dynamiki stania, ponieważ pozwala
na zapis podpierania podeszwowego przez określony, a priori zadany czas, zaś wynik pomiaru (mapa rozkładu nacisków
na podeszwowej stronie stóp) przeanalizowany komputerowo
przedstawiony jest jako średnia uzyskana ze wszystkich pomiarów [12, 15, 19, 20, 23].
Badanie dynamiczne zawsze poprzedza pomiar statyczny
przeprowadzany w staniu jednonożnym. W czasie badania
dynamicznego pacjent idzie swoją normalną prędkością po-
ruszania się, stawiając kroki tej samej długości. Uzyskuje się
to przez zastosowanie suwaka startowego nastawionego na
długość kroku badanego. Oprócz odczytywanej z ustawienia
suwaka startowego długości kroku, dla prawidłowej oceny
przeprowadzanego badania konieczna jest także, podobnie
jak w badaniu statycznym i posturalnym, informacja o wieku, wzroście, ciężarze ciała i długości stopy badanej osoby.
W przypadku wykonywania dynamicznego badania pedobarograficznego koniecznym jest zachowanie,,nieświadomości’’
momentu pomiaru u osoby badanej, naturalnej prędkości chodu i długości kroku [15, 16, 17, 19, 20, 33].
Metodyka analizy danych
W celu przeprowadzenia szczegółowej analizy rozkładu
nacisków na podeszwowej stronie stopy stosuje się jej podziały na strefy obciążeń. Do najczęściej stosowanych należą podziały zaproponowane przez Blomgren, Cavanagh’a,
Kernozek’a i Stess’a. Uwzględniają one, wyróżnione w anatomii klinicznej, części stopy i różnice nacisków występujące
w poszczególnych jej strefach. [15, 16, 22, 24, 29, 32, 33,
34]. Część autorów zdecydowała się na analizowanie jedynie
określonej części podeszwowej strony stopy, w której zakresie
pojawiają się przeciążenia, stąd w piśmiennictwie obecne są
podziały dotyczące np. tylko przodostopia lub dokładniejszego podziału tyłostopia, często bez uwzględniania pozostałych
części stopy [15, 22, 29, 35, 36, 37]. Najistotniejszym jest tu
podział Stess’a służący do szybkiej oceny stopy cukrzycowej.
Szersze zastosowanie kliniczne, mają podziały uwzględniające
całą podeszwową stronę stopy [12, 15, 16, 32, 34, 36, 38, 39].
Podział podeszwowej strony stopy dokonywany jest w odnie-
Metodyka przeprowadzenia badania pedobarograficznego
Pomiar rozkładu nacisków odbywa się poprzez obciążenie
platformy, specjalnych wkładek lub izolowanych sensorów, które badany obciąża w czasie stania lub chodu (Rycina 1).
Sygnał z czujników przenoszony jest do pamięci komputera
i w efekcie uzyskuje się odwzorowanie obrazu podeszwowej
strony stóp w postaci mapy rozkładu nacisków z wartościami
liczbowymi wyników wyrażonymi najczęściej w g/cm2 lub N/
cm2. Podczas wykonywania pomiarów można wybrać jeden
z trzech dostępnych trybów pomiaru: statyczny, posturalny lub
dynamiczny. Celem uzyskania wiarygodnych wartości pomiaru
przed rozpoczęciem badania normalizuje się system pomiarowy zgodnie z instrukcją producenta, wprowadzając najczęściej
do pamięci komputera takie dane jak wiek, wagę, wzrost i długość stopy osoby badanej [13, 17, 19, 20, 22].
W oparciu o stosowany zestaw pomiarowy obraz rozkładu
nacisków na podeszwowej stronie stóp przedstawiany jest
standardowo za pomocą palety różnych kolorów tęczy od
niebieskiego (mały nacisk) do czerwonego (duży nacisk) (Rycina 2a). Dodatkowo standardowy obraz nacisków może być
Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 36
Rycina 1. Platforma do pomiaru nacisków pedobarografu PEL 38:
a) mata pomiarowa, na której stoi pacjent podczas badania z osłoną
zabezpieczającą przed uszkodzeniem czujników, b) mata pomiarowa
po zdjęciu osłony z widocznymi czujnikami, c) powiększony obraz
czujników maty pomiarowej
Figure 1. Pedobarograph PEL 38 platform for measuring pressure:
a) measuring mat on which patient stands during examination
including safety guard protecting sensors, b) measuring mat after
removing the cover with the sensors visible, c) enlarged image of the
sensors
Rycina 2. Obraz rozkładu nacisków na podeszwowej stronie stóp
w posturalnym badaniu pedobarograficznym (badanie wykonane
przy użyciu pedobarografu PEL38): a) obraz standardowy, b)
prezentacja 3D, c) projekcja przednio-tylna w wizualizacji kratkowej,
d) wizualizacja w trybie izonacisków, e) wizualizacja procentowa
Figure 2. Underfoot pressure distribution in postural pedobarographic
examination (the study was performed using pedobarograph PEL38):
a) the standard view, b) 3D view, c) anterioposterior projection in the
checkered visualization, d) izopressure visualization, e) percentage
visualization
Problemy L ekarsk ie / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 37
Rycina 3. Podział podeszwowej strony stopy
na strefy wg Kernozek’a
Figure 3. The underfoot areas by Kernozek
Rycina 4. Podział podeszwowej strony stopy
na strefy wg Cavanagh’a
Figure 4. The underfoot areas by Cavanagh
Rycina 6. Podział podeszwowej strony stopy
na strefy wg Blomgren
Figure 6. The underfoot areas by Blomgren
sieniu do każdego pacjenta osobno ze względu na konieczność uwzględnienia indywidualnej długości stopy. Trudno jest,
zatem stworzyć standardowy, satysfakcjonujący podział podeszwy, który pozwoliłby precyzyjnie analizować podeszwową
stronę stopy w różnych jej schorzeniach. Najczęściej używany
podział Cavanagh’a uwzględnia średnie naciski na podeszwowej stronie stopy i wyróżnia 10 następujących stref: 1) MH –
pole pod przyśrodkową powierzchnią pięty, 2) LH – pole pod
boczną powierzchnią pięty, 3) MM – pole pod przyśrodkową
powierzchnią śródstopia, 4) LM – pole pod boczną powierzchnią śródstopia, 5) 1st MET – pole pod głową I kości śródstopia,
6) 2nd MET – pole pod głową II kości śródstopia, 7) Lateral
MET – pole pod głowami III – V kości śródstopia, 8) H – pole
pod paluchem, 9) 2nd Toe – pole pod palcem II, 10) Lateral
Toes – pole pod palcami III – V [33].
Autor tej pracy, celem przeprowadzenia szczegółowej
analizy rozkładu nacisków na podeszwowej stronie stopy,
najczęściej stosuje własny jej podział na strefy opierając się
na klasyfikacjach zaproponowanych przez Blomgren i wsp.,
Cavanagh’a i wsp. oraz Kernozek’a i wsp. (Rycina 3, Rycina
4, Rycina 5, Rycina 6) [15, 16, 22, 33, 34]. Ten zmodyfikowany sposób podziału podeszwowej strony stopy uwzględnia
wszystkie wyróżnione w anatomii klinicznej części stopy i różnice nacisków występujące w poszczególnych strefach. Pozwala
to na precyzyjną ocenę rozkładu nacisków. Wykorzystywany
własny, zmodyfikowany sposób podziału podeszwowej strony
stopy uwzględnia następujące strefy: GT- strefa pod paluchem,
LT – strefa pod pozostałymi palcami (palce II-V), MT1 – strefa
pod głową I kości śródstopia, MT2 – strefa pod głową II kości
śródstopia, MT3 – strefa pod głową III kości śródstopia, MT4 –
strefa pod głową IV kości śródstopia, MT5 – strefa pod głową V
kości śródstopia, MM – strefa pod przyśrodkową częścią śród-
Rycina 5. Zmodyfikowany odział
podeszwowej strony stopy na strefy wg
Cavanagh’a
Figure 5. The modified underfoot areas by
Cavanagh
Rycina 7. Podział własny podeszwowej
strony stopy na strefy
Figure 7. The own underfoot division in the
areas
stopia, LM – strefa pod boczną częścią śródstopia, T – strefa
pod przednią częścią tyłostopia, MH- strefa pod przyśrodkową
częścią pięty, LH – strefa pod boczną częścią pięty (Rycina 7)
[15, 22].
Wprowadzenie metodologii analizy obrazów
i biometrii do analizy wyników badań
pedobarograficznych
W praktyce klinicznej analizę pomiaru pedobarograficznego
wykonuje się z uwzględnieniem rezultatów badania podmiotowego, fizykalnego i najczęściej diagnostyki radiologicznej. Nie
uwzględnienie tych danych może prowadzić do zafałszowań
wyników. W przypadku dokładnych analiz numerycznych, do
chwili obecnej, koniecznym było,,ręczne” wprowadzenie danych do baz zawartych np. w tabelach Excela lub Accessa.
Każda z kilkudziesięciu opublikowanych przez autora tej pracy publikacji poświęconych pedobarografii wymagała takiego
postępowania. Czas wprowadzania pełnych danych dotyczących jednego chorego wynosił około 4 godzin. Z przyczyn
oczywistych uniemożliwia to, lub, co najmniej bardzo utrudnia,
przeprowadzenie metaanaliz obejmujących setki czy tysiące
badanych pacjentów. Autorzy podjęli próbę wykorzystania do
rozwiązania problemu analizy najnowszych technologii z zakresu przetwarzania i analizy obrazów oraz algorytmy sztucznej
inteligencji (AR- ang. Artificial Intelligence) [40].
Cyfrowe przetwarzanie i analiza sygnałów połączone ze
sztuczną inteligencją stosowane są coraz częściej we współczesnych naukach biologicznych i przy pomiarach modalności
biometrycznych, takich jak: odcisk palca, obraz układu naczyń
żylnych powierzchownych w obrębie opuszki palca, obraz siatkówki oraz tęczówki, jak również ocena pisma czy samego
podpisu, ocena głosu czy bardziej złożone techniki jak oce-
Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 38
na obrazu materiału genetycznego, w szczególności DNA czy
zapachu [41]. Rzadziej używanymi cechami modalności bionicznej są obraz geometryczny twarzy, ręki, małżowiny usznej
oraz chodu. Każda z powyższych cech posiada wysoki stopień
zróżnicowania, cechuje się powszechnością występowania,
niewielkiego stopnia zmiennością lub jej brakiem w procesach degeneracyjnych, starzenia się i zmianach chorobowych,
a także łatwą mierzalnością i powtarzalnością pomiaru danej
cechy. Ważnymi własnościami powszechnie używanych cech
pomiarowych jest akceptowalność społeczna pomiaru tej cechy i dogodność pomiaru.
Jako pierwsza oceniana przez człowieka cecha została
wprowadzona identyfikacja twarzy [42]. W warunkach naturalnych noworodek już w pierwszych dniach życia uzyskuje umiejętność identyfikacji twarzy matki. Płat ciemieniowy, w szczególności część dolna zakrętu zaśrodkowego i znajdujące się
z tyłu od niego ośrodki kojarzeniowe, posiadają naturalny, fizjologiczny algorytm identyfikacji i rozpoznawania ludzkiej twarzy
[43]. Współczesna biometria stara się odtworzyć ten proces
przez zastosowanie odpowiedniej metodologii inżynierskiej.
Całość powyższych obserwacji doprowadziła do stworzenia automatycznych modeli i algorytmów rozpoznawania ludzkiej twarzy. Na proces ten składają się kolejno wyizolowanie
ludzkiej twarzy z analizowanego otoczenia (detekcja), wstępne
przetworzenie danych, wyszukanie cech indywidualnych, a następnie porównanie ze wzorcami posiadanymi w bazie danych.
We wstępnym przetwarzaniu danych uwzględniane są pozycjonowanie (rejestracja), wybranie elementów charakterystycznych tj. oczu, nosa i podbródka. Jest to zgodne z procesami
zachodzącymi w korze mózgowej człowieka. W opracowanych
naukowo modelach zmiana obrazu 2D na 3D czyni zawsze
proces bardziej złożonym, często ograniczonym możliwościami obliczeniowymi posiadanych komputerów. W tej pracy
pokazujemy jak technologie opracowane do rozpoznawania
twarzy mogą zostać rozszerzone do analizy danych pedobarograficznych.
Metodyka Eigenface i Fisherface
W chwili obecnej popularnymi metodami stosowanymi
w analizie 2D ludzkich twarzy są metody: Eigenface i Fisherface. Metoda Eigenface wykorzystuje zasadę analizy głównych
składowych (PCA), zaś Fisherface liniową analizę dyskryminacyjną (LDA) [44, 45]. W przypadku użycia metodyki Eigenface
tworzony jest zbiór twarzy własnych, z których każda odpowiada wektorom największych zmian w obrazie. Każda analizowana twarz przedstawiana jest jako suma ważona twarzy własnych i twarzy średniej, a wyliczone wagi są cechami twarzy.
Autorzy zaproponowali rozszerzenie tego podejścia do analizy
danych pedobarograficznych, które są traktowane jako 2D obraz nacisku stopy.
Metoda Eigenfeet i jej wykorzystanie
w postępowaniu diagnostycznym
W oparciu o powyższe założenia i koncepcję Eigenface autorzy stworzyli nowatorski algorytm do analizy danych badań
pedobarograficznych, nazywając tą metodykę Eigenfeet.
Pojedyncze pozycje piśmiennictwa i doświadczenia własne sugerowały, że analiza danych pedobarograficznych na
poziomie indywidualnych lokalnych pomiarów nacisku (traktowanych jako pikseli, czyli części składowych obrazu) powinna
dać lepsze rezultaty analizy [46].
Po ustaleniu założeń wstępnych algorytmu analizy opracowano elementy automatycznego systemu do rozpoznania
i analizy obrazu pedobarograficznego 2D:
- sczytanie wyniku – w oparciu o standardowy obraz pedobarograficzny zapisany w pedobarografie PEL 38 (system
TWIN 99, pracujący z środowisku Windows XP),
- detekcja i wyizolowanie obrazu stóp w oparciu o algorytm
własny (aktualnie w fazie postępowania patentowego),
- wstępne przetwarzanie danych (aktualnie w fazie postępowania patentowego),
- ustawienie stóp zgodnie ze standardową pozycją anatomiczną, podział stóp na wybrane strefy, sczytanie danych
dotyczących poszczególnych stref jak i całych stóp do bazy
danych (aktualnie w fazie postępowania patentowego),
- analiza numeryczna i porównanie z typowymi wynikami.
W oparciu o powyższy model możliwym stała się automatyzacja przepływu analizowanych danych. Pozwala to na szybkie stworzenia metaanaliz dotyczących rezultatów diagnostyki
i leczenia narządu ruchu u dużych grup chorych, ale również
szybkiej i dokładnej analizy zmian chorobowych dotyczących
indywidualnie każdego pacjenta. Zaprojektowany nowatorski
system przetwarzania i analizy danych pedobarograficznych,
składa się z następujących modułów i algorytmów:
1) moduł konwersji i wstępnej obróbki danych pedobarograficznych z uwzględnieniem formatów zdezaktualizowanych,
2) moduł analizy i osiowania danych, tak, aby wielkość, pozycja i kąt obrotu obrazu pedobarograficznego stopy był znormalizowany (oddzielnie dla stopy lewej i prawej),
3) moduł analizy statystycznej znormalizowanych danych,
bazujący na analizie głównych składowych (ang. Principal
Component Analysis, PCA),
4) moduł detekcji stanów chorobowych bazujący na liniowa
analizie dyskryminacyjnej (ang. Linear discriminant analysis, LDA).
Moduł konwersji i wstępnej obróbki danych pedobarograficznych składa się z systemu analizy dokumentów (format pdf)
i obrazów (formaty png, bitmap, etc) i umożliwia automatyczne
wprowadzanie danych z różnych rekordów (np. wydruków) eliminując pracochłonne ręczne wprowadzanie danych.
Aby przeprowadzić poprawną analizę statystyczną, obrazy
pedobarograficzne muszą być znormalizowane pod względem
wielkości, obrotu i położenia. We wstępnej wersji systemu rejestracji obrazów dokonano przez szukanie transformacji minimalizującej średni błąd kwadratowy (MSE) [47]. Obecnie pracujemy nad bardziej dokładną metodą rejestracji, bazującą na
osiągnięciach prezentowanych w literaturze [48, 49, 50].
Nasza główna kontrybucja do analizy danych pedobarograficznych to zastosowanie konceptu analizy głównych składowych (PCA) i liniowej analizy dyskryminacyjnej (LDA). Zbiór danych pedobarograficznych składający się z N badań, z których
każde badanie obejmuje K lokalnych pomiarów, można interpretować jako chmurę N punktów w przestrzeni K-wymiarowej.
Analiza głównych składowych znajduje przekształcenie liniowe
powodujące taki obrót układu współrzędnych, aby maksymalizować w pierwszej kolejności wariancję pierwszej współrzędnej, następnie wariancję drugiej współrzędnej, itd. Tak przekształcone wartości współrzędnych nazywane są ładunkami
wygenerowanych czynników (składowych głównych). W ten
sposób konstruowana jest nowa przestrzeń obserwacji, w której najwięcej zmienności wyjaśniają początkowe czynniki. Równocześnie następuje dekorelacja pomiędzy współrzędnymi.
Danymi wejściowymi do naszej analizy jest macierz zawierająca kolejne obserwacje (wyniki pedobarograficzne), na podstawie, których wyznaczymy główne składowe, czyli wektory
bazowe nowej przestrzeni. Algorytm PCA składa się z następujących kroków:
Problemy L ekarsk ie / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 39
Rycina 8. Obliczony metodą Eigenfeet typowy rozkład nacisków na
podeszwowej stronie stopy dla osób z grupy kontrolnej, u których
nie stwierdzono w wywiadzie, badaniu fizykalnym i radiologicznym
patologii w zakresie narządu ruchu i chorób systemowych. Rycina
przedstawia typowy rozkład nacisków dla kobiet
Figure 8. Typical underfoot pressure distribution for patients in the
control group, estimated by the Eigenfeet method (for patients
in the control group the interview and physical and radiological
examinations did not reveal any pathology in musculoskeletal
system and no evidence of any systemic diseases was present).
Figure shows typical pressure distribution for women
Rycina 9. 30 składników głównych obliczonych metodą Eigenfeet
dla,,zdrowych” stóp, odzwierciedlające największe zmiany statystyczne
w grupie kontrolnej (grupa kontrolna zawiera pacjentów, u których nie
stwierdzono w wywiadzie, badaniu fizykalnym i radiologicznym patologii
w zakresie narządu ruchu i chorób systemowych). Rycina przedstawia
typowy rozkład nacisków dla kobiet
Figure 9. 30 principal components computed using the Eigenfeet
method for “healthy” feet, reflecting the most significant changes in
the control group (for patients in the control group the interview and
physical and radiological examinations did not reveal any pathology
in musculoskeletal system and no evidence of any systemic diseases
was present). Figure shows typical pressure distribution for women
1) Wyznaczenie średnich dla wierszy – jest to pierwsza czynność konieczna do stworzenia macierzy kowariancji macierzy wejściowej:
pomiarową. Każdy indywidualny pomiar może być zrzutowany na obliczone wektory własne. Wyznaczenie punktu w nowej
przestrzeni odpowiadającego danemu wektorowi obserwacji
polega na mnożeniu macierzy:
,
gdzie:
y to wektor w nowej przestrzeni,
V to macierz wektorów własnych,
x to wektor rzutowany.
Wektor y to nowa reprezentacja wektora x w przestrzeni
głównych składowych.
Wyniki analizy statystycznej metodą Eigenfeet dla kobiet
z grupy kontrolnej, u których nie stwierdzono w wywiadzie, badaniu fizykalnym i radiologicznym patologii w zakresie narządu
ruchu i chorób systemowych przedstawiono na rycinach.
Rycina 8 pokazuje obliczony metodą Eigenfeet typowy rozkład nacisków na podeszwowej stronie stopy, a Rycina 9 pokazuje 30 składników głównych obliczonych metodą Eigenfeet
dla,,zdrowych” stóp, odzwierciedlające największe zmiany statystyczne w grupie kontrolnej.
Podobna analiza Eignefeet jest przeprowadzana dla danych reprezentujących różne jednostki chorobowe, generując
zbiór typowych nacisków i wariancji dla każdego zespołu chorobowego. Dla każdego nowego pacjenta, analiza Eigenfeet
w połączeniu z pattern recognition [51] wykazuje prawdopodobieństwo różnych schorzeń i służy jako dodatkowa wskazówka
diagnostyczna.
Kolejne pozycje wektora średnich u[i] zawierają średnie
wartości kolejnych cech dla wszystkich obserwacji.
2) Centrowanie wokół średniej i wyznaczenie macierzy kowariancji – w pierwszym kroku od każdego elementu macierzy
odejmujemy średnią dla wiersza, w którym się znajduje:
Następnie wyznaczmy macierz kowariancji, przy pomocy
wzoru:
,
gdzie E to wartość oczekiwana a B to macierz odchyleń.
Ponieważ wartości macierzy B są rzeczywiste (są to nasze pomiary nacisku), użyte we wzorze sprzężenie hermitowskie (*)
jest tożsame ze zwykłą transpozycją.
3) Obliczenie wartości własnych macierzy kowariancji polega
na wyliczeniu macierzy V wektorów własnych, która spełnia
równanie:
,
gdzie D jest macierzą przekątniową wartości własnych C.
4) Wybór wartości własnych i wyznaczenie wektorów własnych
służy zawężeniu wymiaru przestrzeni. Z obliczonych wartości własnych eliminujemy k wartości najmniejszych, co ma
na celu minimalizację straty informacji podczas rzutowania
danych na mniejszą liczbę wymiarów. W naszym przypadku
zostawiliśmy 30 wymiarów odpowiadającym największym
wartościom własnym.
Następnie wyznaczamy wektory własne, co sprowadza się
do rozwiązania następującego układu równań liniowych algorytmem eliminacji Gaussa:
Tak obliczone wektory własne definiują nową przestrzeń
Podsumowanie
Badanie pedobarograficzne umożliwia precyzyjną, ilościową ocenę nacisków na podeszwowej stronie stóp i ułatwia
wdrożenie odpowiedniego, indywidualnego programu leczenia rehabilitacyjnego, z uwzględnieniem biomechanicznych
aspektów patologii stóp.
Pomiary mogą być powtarzane wielokrotnie, służąc do monitorowania postępu deformacji stóp, a także przebiegu ich
leczenia.
Wprowadzenie innowacyjnej, własnej techniki analizy Eigenfeet umożliwia automatyzację procesu diagnostycznego.
Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 40
Problemy L ekarsk ie / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 41
P
Piśmiennictwo
1. Atik O.S., Bölükbaşı S., Kanatlı U.: Does surgical repair of acute
Achilles tendon rupture cause structural changes on 15-year followup? EklemHastalikCerrahisi. 2011; 22(1):54-5.
2. Frigg A., Schäfer J., Dougall H., Rosenthal R., Valderrabano V.: The
midfoot load shows impaired function after ankle arthrodesis. ClinBiomech.2012; 27(10):1064-71.
3. Graf A, Wu KW, Smith PA, Kuo KN, Krzak J, Harris G.: Comprehensive review of the functional outcome evaluation of clubfoot treatment:
a preferred methodology. J Pediatr Orthop B. 2012; 21(1):20-7.
4. Jansen H., Frey S.P., Ziegler C., Meffert R.H., Doht S.: Results of
dynamic pedobarography following surgically treated intra-articular
calcaneal fractures. Arch Orthop Trauma Surg. 2013; 133(2):259-65.
5. Khurana A.,Kadamabande S., James S., Tanaka H., Hariharan
K.: Weil osteotomy: assessment of medium term results and predictive factors in recurrent metatarsalgia. Foot Ankle Surg. 2011;
17(3):150-7.
6. Latour E., Latour M., Arlet J., Adach Z., Bohatyrewicz A.: Gait functional assessment: Spatio-temporal analysis and classification of
barefoot plantar pressure in a group of 11-12-year-old children. Gait
Posture. 2011; 34(3):415-20.
7. Lorkowski J., Hładki W., Galicka-Latała D., Trybus M., Brongel L.:
Underfoot pressure distribution of female patients with obesity and
plantar fasciitis.PrzeglLek. 2009; 66(9):513-8.
8. Lorkowski J., Mrzygłód M., HładkiW.:Phenomenon of remodeling
and adjustment the topology of the calcaneus with a solitary cyst-case report. Przegl Lek. 2012; 69(5):201-4.
9. Pauser J., Jendrissek A., Swoboda B., Gelse K., Carl H.D.: Inaccuracy of a physical strain trainer for the monitoring of partial weight
bearing. Arch Phys Med Rehabil. 2011; 92(11):1847-51.
10. Steinau H.U., Tofaute A., Huellmann K., Goertz O., Lehnhardt M.,
Kammler J., Steinstraesser L., Daigeler A.: Tendon transfers for
drop foot correction: long-term results including quality of life assessment, and dynamometric and pedobarographic measurements.
Arch Orthop Trauma Surg. 2011; 131(7):903-10.
11. Wetke E, Zerahn B, Kofoed H. Prospective analysis of a first MTP
total joint replacement. Evaluation by bone mineral densitometry,
pedobarography, and visual analogue score for pain. Foot Ankle
Surg. 2012; 18(2):136-40.
12. Cavanagh PR., Ae M.: A technique for the display of pressure distributions beneath the foot. Biomech. 1980; 13(2):69-75
13. Cavanagh PR., Henley JD.: The computer era in gait analysis. Clin
Podiatr Med. Surg. 1993; 10(3):471-84.
14. Hughes J.: The clinical use of pedobarography. Acta Orthop Belg.
1993; 59(1):10-6.
15. Lorkowski J.: Methodology of pedobarographic examination-own
experiences and review of literature. Przegl Lek. 2006; 63 (Suppl 5):
23-7.
16. Blomgren M., Turan I., Agadir M.: Gait analysis in hallux valgus. J.
Foot Surg. 1991; 30(1): 70-1.
17. Graf P.M.: The EMED system of foot pressure analysis. Clin Podiatr
Med. Surg. 1993; 10(3): 445-454.
18. Lorkowski J., Zarzycki D.: Clinical use of pedobarographic examination--own experience and review of literature. PrzeglLek. 2006; 63
(Suppl 5):28-32.
19. Radło W., Lorkowski J.: Zastosowanie kliniczne badań nacisków
stopy na podłoże za pomocą Emed-systemu w diagnostyce wad
i chorób stóp. Chir Narz Ruchu Ort Pol., 1999; 64 (5): 555-560.
20. Schaff P., Kirsch D, Frey S., Mehnert H.: Dynamische Druckverteilungsmessungen unter der Fußsohle Standardisierung der Pedographie. Akt Endokrin Stoffw. 1987; 8(3): 127-31.
21. Veves A., Boulton A.J.: The optical pedobarograph. Clin Podiatr Med
Surg. 1993; 10(3): 463-470.
22. Lorkowski J.: Statyczne i posturalne badanie pedobarograficzne
w diagnostyce stop z koślawym ustawieniem paluchów. Praca doktorska. Collegium Medicum UJ 2004.
23. PEL38 – Instrukcja instalacji i użytkowania. Midi Capteurs S.A., Toulouse 1999.
24. Cavanagh P.R., Michiyoshi A.E.: A technique for the display of pressure distributions beneath the foot. J Biomech. 1980; 13: 69-75.
25. Hughes J., Kriss S., Klenerman L.: A clinician's view of foot pressure: a comparison of three different methods of measurement. Foot
Ankle. 1987; 7(5): 277-84.
26. Kernozek T.W., Roehrs T.D., McGarvey S.: Analysis of plantar loading
parameters pre and post surgical intervention for hallux valgus. ClinBiomech. 1997; 12(3): 18-9
27. Nicolopoulos C.S., Anderson E.G., Solomonidos S.E., Giannoudis
P.V.: Evaluation of the gait analysis FSCAN pressure system: clinical
tool or toy? Foot. 2000; 10:124-30.
28. Ridola C., Palma A., Cappello F., Gravante G., Russo G., Truglio
G., Pomara F., Amato G.: Symmetry of healthy adult feet: role of
orthostatic footprint at computerized baropodometry and of digital
formula. Ital J AnatEmbryol. 2001; 106(2): 99-112.
29. Stess RM., Jensen SR., Mirmiran R.: The role of dynamic plantar
pressures in diabetic foot ulcers. Diabetes Care, 1997; 20(5): 855-8.
30. Lorkowski J., Mazur T., Skawina A.: Underfoot pressure distribution
in patients after ankle injury. Adv Polish Clin Anat. Warszawa 2003:
152-60.
31. Lorkowski J., Mazur T., Skawina A.: Underfoot pressure distribution
in patients with diabetes mellitus. Adv Polish ClinAnat. Warszawa
2003: 161-8.
32. Lorkowski J., Radło W., Skawina A.: Flat feet in children – Emed-system investigation. Med SciMonit. 1998; 4 (suppl. 2): 98-9.
33. Cavanagh P.R., Rodgers M.M., Liboshi A.: Pressure distribution under symptom-free feet during barefoot standing. Foot Ankle. 1987;
7(5):262-76.
34. Kernozek T.W., LaMott E.E., Dancisak M.J.: Reliability of an in-shoe
pressure measurement system during treadmill walking. Foot Ankle
Inter. 1996; 17(4): 204-9.
35. Bryant A., Singer K., Tinley P.: Comparison of the reliability of plantar
pressure measurements using the two-step and midgait methods of
data collection. Foot Ankle Inter. 1999; 20(10): 646-50.
36. Bryant A., Tinley P., Singer K.: Plantar pressure distribution in normal,
hallux valgus and hallux limitus feet. Foot, 1999-A; 9: 115-9.
37. Schaff P.S., Cavanagh P.R.: Shoes for the insensitive foot: the effect
of a "rocker bottom" shoe modification on plantar pressure distribution. Foot Ankle. 1990; 11(3): 129-40.
38. Foti T., Davids J.R., Bagley A.: A biomechanical analysis of gait during pregnancy. J Bone Joint Surg (A). 2000; 82(5):625-32.
39. Perry J.E., Ulbrecht J.S., Derr J.A., Cavanagh P.R.: The use of running shoes to reduce plantar pressures in patients who have diabetes. J Bone Joint Surg (A). 1995; 77(12):1819-28.
40. Russell S.,Norvig P.: Artificial Intelligence: A Modern Approach (Prentice Hall Series in Artificial Intelligence). Book-Hardcover 2009.
41. Yanushkevich S. N, Hurley D., Wang P. (Ed):Pattern Recognition and
Artificial Intelligence in Biometrics. International Journal of Pattern
Recognition and Artificial Intelligence. Special Issue. 2008; 22(3)
42. Pentland A., Moghaddam B., Starne T.: View-based and Modular
Eigenspaces for Face Recognition, IEEE Conference on Computer
Vision and Pattern Recognition. Seattle, WA, June 1994:1-7.
43. Gray's Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice, Churchill
Livingstone (40 ed.) 2008.
44. Skarbek W., Kucharski K., Bober M.: Dual LDA for face recognition,
Fundamenta Informaticae. 2004; 61(3-4): 303-334.
45. Kucharski K, Skarbek W, Bober M. (2005): Dual LDA – An effective
feature space reduction method for face recognition, IEEE International Conference on Advanced Video and Signal Based Surveillance – Proceedings of AVSS 2005, 2005, pp. 336-341.
46. Pataky T.C., Goulermas J.Y.: Pedobarographic statistical parametric
mapping (pSPM): a pixel-level approach to foot pressure image
analysis.J Biomech. 2008; 41(10): 2136-43.
47. White J, Bober M. (supervisor), Lorkowski J. (med. supervisor) – Pedobarographic Eigenfeet – MSc Project Report. Surrey University,
January 2013.
48. Pataky T.C., Goulermas, J.Y., Crompton, R.H.: A comparison of seven methods of within-subjects rigid-body pedobarographic image
registration. J Biomech.2008; 41 (14): 3085-9.
49. Bober M., Kittler J.: Robust motion analysis. In IEEE Computer Society Conference on Computer Vision and Pattern Recognition. Washington Jun 1994; 947–952.
50. Oliveira F.P.M, Tavares J.M.R.S, Pataky T.C.: Rapid pedobarographic
image registration based on contour curvature and optimization. Journal of Biomechanics 42 (2009): 2620-2623
51. Devyver P, Kittler J.: Pattern Recognition: A Statistical Approach.
Prentice-Hall 1982.
Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 42
R
A
C
E
pogl
ą
dowe
Ocena porównawcza wyników całkowitej endoprotezoplastyki
stawu kolanowego wykonanej z zastosowaniem systemu
Signature oraz tradycyjnego instrumentarium operacyjnego –
doniesienie wstępne
Comparative assessment of total knee arthroplasty performed with the use
of Signature system and conventional method – preliminary results
Andrzej Kotela1,2, Paweł Ambroziak2, Radosław Stempin3,
Jarosław Deszczyński1, Ireneusz Kotela2,4
Streszczenie
W pracy przedstawiono metodologię oraz wstępne wyniki przeprowadzanego w Klinice Ortopedii i Traumatologii CSK MSW w Warszawie badania, którego celem jest porównanie wczesnych klinicznych i radiologicznych
wyników całkowitej endoprotezoplastyki stawów kolanowych wykonanej z zastosowaniem systemu Signature
oraz konwencjonalnego instrumentarium operacyjnego.
Słowa kluczowe: gonartroza, całkowita endoprotezoplastyka stawu kolanowego, system Signature
Summary
This paper presents methodology and preliminary results of research being conducted in Clinical Department
of Orthopedics and Traumatology at Central Clinical Hospital of the Ministry of Interior in Warsaw. The aim of
the study is to compare early clinical and radiological results of total knee arthroplasty performed with usage of
Signature system and conventional method.
Key words: gonarthrosis, total knee replacement, Signature system
Problemy Lekarskie I-VI 2013;
49, 1: 43-45
Otrzymano 17 kwietnia 2013,
zaakceptowano do druku
17 maja 2013
linika Ortopedii i Rehabilitacji,
K
II Wydz. Lek., Warszawski Uniwersytet
Medyczny
Kierownik Kliniki: Prof. dr hab.
n. med. Jarosław Deszczyński
2
Klinika Ortopedii i Traumatologii
CSK MSW w Warszawie,
Kierownik Kliniki: prof. nadzw. dr hab.
n. med. Ireneusz Kotela
3
Oddział Chirurgii Ortopedycznej,
Klinika Promienista w Poznaniu
Ordynator Oddziału:
dr Radosław Stempin
4
Uniwersytet Jana Kochanowskiego
w Kielcach. WNOZ Zakład
Rehabilitacji w Schorzeniach Narządu
Ruchu w Instytucie Fizjoterapii
Kierownik Kliniki: prof. nadzw.
dr hab. n. med. Ireneusz Kotela
1
Adres do korespondencji:
prof. nadzw.
dr hab. n. med. Ireneusz Kotela
Klinika Ortopedii i Traumatologii
CSK MSW w Warszawie,
ul. Wołoska 137, 02-507 Warszawa
e-mail: [email protected]
Wstęp
Endoprotezoplastyka całkowita jest uznaną metodą leczenia zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych stawów kolanowych. Dobre wyniki operacji przyczyniają się do nieustannej
popularyzacji metody, a liczba wykonywanych alloplastyk całkowitych stawów kolanowych nieustannie wzrasta [1, 2].
Za podstawowy czynnik mający wpływ na trwałość osadzenia endoprotezy uważa się przywrócenie prawidłowej osi
kończyny i zapewnienie równomiernego rozkładu obciążeń na
powierzchniach elementów endoprotezy. Udowodniono, że
w grupie pacjentów z zaburzeniem osi mechanicznej operowanej kończyny przekraczającym 3 w kierunku szpotawym lub
koślawym odsetek obluzowań jest nawet o 20% większy [3, 4,
5]. Warto zauważyć, że przy użyciu dostępnych obecnie technik implantowania endoprotez, zaburzenie osi przekraczające
granicę 3o stwierdza się w 20-30% pierwotnych alloplastyk stawu kolanowego [6, 7].
Obserwowany obecnie szybki rozwój endoprotezoplastyki
stawu kolanowego przyczynia się do powstawania nowatorskich rozwiązań, których celem jest zwiększenie dokładności osadzenia elementów wszczepu, a przez to przedłużenie
tzw. okresu przeżycia endoprotez stawu kolanowego. W wielu
ośrodkach na terenie całego kraju podejmowano próby implantowania protez stawu kolanowego z wykorzystaniem systemów nawigacji komputerowej. Niestety, znacznie wydłużony
czas operacji oraz skomplikowana technika operacyjna szybko
zniechęciły zainteresowanych nową metodą chirurgów.
Kolejną próbę unowocześnienia protezoplastyki stawu
kolanowego stanowią systemy, w których rolę śródoperacyjnej nawigacji pełnią jednorazowego użytku przymiary
wyprodukowane dla konkretnego pacjenta. Do tej grupy
rozwiązań należy, wprowadzony przez firmę Biomet system
Signature.
Obecnie w Klinice Ortopedii i Traumatologii CSK MSW
w Warszawie prowadzane jest prospektywne, randomizowane
badanie, którego celem jest ocena przydatności systemu Signature w endoprotezoplastyce całkowitej stawu kolanowego.
Problemy L ekarsk ie / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 43
Metodologia przeprowadzonego
badania klinicznego
Założeniem badania jest ocena porównawcza klinicznych
i radiologicznych wyników całkowitej endoprotezoplastyki stawu kolanowego wykonanej z zastosowaniem systemu Signature oraz konwencjonalnego instrumentarium operacyjnego.
Celem uzyskania odpowiedzi na postawione w pracy pytania, przeprowadzany jest proces badawczy wg sporządzonego wcześniej protokołu, który uzyskał akceptację Komisji
Etyki i Nadzoru nad Badaniami na Ludziach i Zwierzętach Centralnego Szpitala Klinicznego MSW w Warszawie (nr decyzji:
53/2011), jak również Komisji Rekrutacyjnej Studium Doktoranckiego II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Do badania kwalifikowani są pacjenci poddawani totalnej
alloplastyce stawu kolanowego z powodu zaawansowanych
zmian zwyrodnieniowo-zniekształcających, powstałych w przebiegu choroby zwyrodnieniowej. Kryteria włączenia i wykluczenia z badania zebrano w tabeli I.
Tabela I. Kryteria włączenia oraz wykluczenia z badania
Table I. Exclusion and inclusion criteria
Kryteria włączenia do badania
• pierwotna, całkowita, niecementowana endoprotezoplastyka stawu
kolanowego
• implant: Vanguard (Biomet), stabilizacja typu CR
• wiek >18 roku życia
• świadoma i dobrowolna zgoda na udział w badaniu (pisemna)
Kryteria wykluczenia z badania
• inna niż zwyrodnieniowa przyczyna operacji
(np. reumatoidalne zapalenie stawów)
• współwystępowanie chorób mogących wpływać na jakość tkanki
kostnej (np. osteoporoza)
• przebycie w ciągu ostatnich 12 m-cy zabiegu operacyjnego w obrębie
stawu kolanowego
• zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe oraz inne schorzenia dużych
stawów uniemożliwiające wiarygodną ocenę operowanego stawu
kolanowego
• zaburzenia poznawcze uniemożliwiające pełną współpracę pacjenta
z lekarzem
• inny niż wyznaczony w badaniu operator
• nie zgłoszenie się pacjenta na badanie kontrolne
• brak pełnej dokumentacji medycznej
Każda z zakwalifikowanych do badania osób przydzielana
jest w sposób losowy do jednej z 2 grup – badanej lub kontrolnej. Badanie ma charakter prospektywny – proces kwalifikacji
i randomizacji chorych do grup przeprowadzany jest przed zabiegiem operacyjnym. Każdej z zakwalifikowanych do badania
osób przydzielany jest numer, pod którym zbierana jest dokumentacja medyczna.
Grupę badaną stanowią pacjenci operowani z wykorzystaniem systemu Signature, grupę kontrolną – z zastosowaniem
tradycyjnego instrumentarium operacyjnego. Wszystkie operacje wykonywane są przez tego samego, doświadczonego
w protezoplastyce stawu kolanowego chirurga. W obu grupach,
we wszystkich przypadkach, implantowane są bezcementowe
endoprotezy stawu kolanowego Vanguard CR firmy Biomet.
Pacjenci operowani z zastosowaniem systemu Signature
poddawani są przed operacją badaniu tomografii komputerowej trzech stawów: biodrowego, kolanowego oraz skokowego
(wg dostarczonego przez firmę protokołu). Na podstawie uzyskanych skanów, przy ścisłej współpracy z chirurgiem, zespół
Signature tworzy wstępny plan operacji, który uwzględnia m.in.
proponowane zakresy i kąty resekcji kostnych oraz rozmia-
ry poszczególnych komponentów implantów. Poszczególne
funkcje dostarczonego przez firmę programu komputerowego, w tym możliwość trójwymiarowej, przestrzennej wizualizacji stawu, pozwalają na dokładną analizę oraz wprowadzanie
zmian do otrzymanego planu operacji (Rycina 1).
Rycina 2. Przymiar udowy
Figure 2. Femoral positioning guide
Podsumowanie
Rycina 1. Komputerowe planowanie zabiegu
Figure 1. Software planning of surgery
Po ostatecznym zaakceptowaniu i zatwierdzeniu planu przez
chirurga, są wykonywane i dostarczane przez firmę tzw. lokalizatory bloków resekcyjnych – plastikowe kostki dopasowane
kształtem do struktur kostnych tworzących staw kolanowy konkretnego pacjenta, uwzględniające istniejące zmiany zwyrodnieniowe, osteofity lub inne deformacje (Ryciny 2, 3).
Po otwarciu i oczyszczeniu stawu kolanowego lokalizatory
Signature zostają przytwierdzane do kości przy pomocy dwóch
lub czterech pinów. Kanały utworzone w miejscach wbicia pinów stanowią miejsce osadzenia bloków resekcyjnych. W ten
sposób lokalizatory Signature umożliwiają wykonanie cięć
kostnych bez użycia tradycyjnie stosowanych, bardziej skomplikowanych narzędzi oraz rozwiercania jamy szpikowej. Kolejne etapy operacji przebiegają w sposób typowy (technikę operacyjną oraz założenia systemu Signature opisali szczegółowo
Stempin i wsp. w artykule powstałym przy współpracy z Kliniką
Ortopedii i Traumatologii CSK MSW w Warszawie [8]). Wszystkie operacje pacjentów z grupy kontrolnej przeprowadzane są
w sposób typowy dla tego rodzaju zabiegów, z zastosowaniem
tradycyjnego, pełnego instrumentarium operacyjnego (metoda
sródszpikowa w przypadku kości piszczelowej oraz zewnątrzkostna do opracowania dalszego końca kości udowej).
W każdym przypadku mierzony jest czas trwania operacji –
za początek procedury przyjęto moment wykonania pierwszego cięcia skórnego, za koniec natomiast moment zaimplantowania i ostatecznej oceny osadzenia endoprotezy. Celem
oceny pooperacyjnego krwawienia mierzona jest ilość krwi,
jaka zbiera się w drenach Redona w ciągu pierwszych dwóch
dób po operacji.
Do oceny uzyskanych wyników klinicznych wykorzystywane
są skala Knee Society Score (KSS), skala Western Ontario and
McMaster Osteoarthritis Index (WOMAC) oraz skale VAS oceniające dolegliwości bólowe operowanego kolana i zadowolenie pacjentów z przeprowadzonej operacji [9]. Na podstawie
wykonanych na stojąco radiogramów pooperacyjnych całej
kończyny dolnej ocenia się prawidłowość osadzenia implantów oraz oś mechaniczną kończyn dolnych. Wszystkie badania
oraz pomiary przeprowadzone są niezależnie przez dwie osoby nie znające przynależności pacjentów do grup.
Badania kliniczne i radiologiczne pacjentów przeprowadzane są w okresie przedoperacyjnym oraz w 12. miesiącu po implantacji endoprotezy do stawu kolanowego.
Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 44
ba wykonująca zabieg były takie same, jest to rezultat zgodny
z oczekiwanym. W żadnym z przypadków operowanych z zastosowaniem przymiarów Signature nie zaistniała potrzeba użycia
tradycyjnego instrumentarium operacyjnego (konwersji do metody konwencjonalnej), jakkolwiek u części pacjentów potwierdzano odpowiednie ustawienie piszczelowej kostki resekcyjnej dedykowanym do tego celu zewnątrzszpikowym prętem strojeniowym.
U znacznej części chorych operowanych z zastosowaniem systemu Signature (ok. 20-25%), w trakcie operacji przynajmniej raz
zmieniono pozycję już ustawionego i zamocowanego przymiaru
piszczelowego, a określenie prawidłowej pozycji tego elementu
było niejednoznaczne i czasochłonne. Przymiar udowy Signature w większości przypadków dokładnie pasował do dalszego
końca kości udowej, a jego zakładanie nie nastręczało trudności. Sformułowanie ostatecznych wniosków, w tym dotyczących
ocenianej radiologicznie precyzji osadzania implantów w grupie
badanej i kontrolnej, wymaga uzyskania wyników pooperacyjnych
u wszystkich zakwalifikowanych do badania osób.
Rycina 3. Przymiar piszczelowy
Figure 3. Tibial positioning guide
Wstępne wyniki
Na podstawie poczynionych do chwili obecnej obserwacji
(niepotwierdzonych jeszcze dokładną analizą statystyczną uzyskanych wyników), można stwierdzić, że zastosowanie systemu
Signature nie wpływa na skrócenie czasu trwania operacji oraz
zmniejszenie pooperacyjnej utraty krwi. Uzyskane wyniki oceny
klinicznej, każą przypuszczać, że stan funkcjonalny oraz sprawność pacjentów opracowanych z zastosowaniem systemu Signature oraz instrumentarium tradycyjnego są po 12 miesiącach od
operacji porównywalne, ponieważ we wszystkich przypadkach
postępowanie okołooperacyjne, wszczepiony implant oraz oso-
Piśmiennictwo
1. Pradhan NR, Gambhir A, Porter ML: Survivorship analysis of 3234
primary knee arthroplasties implanted over a 26-year period: a study of eight different implant designs. Knee 2006, 13:7-11.
2. Crowninshield RD, Rosenberg AG, Sporer SM: Changing demographicsof patients with total joint replacement. Clin Orthop Relat
Res. 2006; 443:266–272.
Jeffery RS, Morris RW, Denham RA: Coronal alignment aftr TKR. J
Bone Joint Surg. 1991; 709-714.
3. Rand JA, Coventry Mb: Ten year evaluation of geometric TKA. Clin.
Orthop. 1988; 232:168-173.
4. Balakrishnan V, de Steiger R, Lowe A: Radiographic assessment
of alignment following TKA: outline of standardized protocol and
assessment of a newly devised trigonometric method of analysis.
ANZ J Surg 2010; 80:344-349
Oczekiwane korzyści badania to uzyskanie odpowiedzi na
pytanie, czy zastosowanie systemu planowania przedoperacyjnego Signature w zabiegach endoprotezoplastyki całkowitej
stawów kolanowych pozwoli na bardziej precyzyjną implantację sztucznego stawu, ze szczególnym uwzględnieniem odtworzenia prawidłowej osi kończyny dolnej, co – jak wykazały
liczne badania naukowe – ma duże znacznie dla tzw. czasu
przeżycia endoprotezy. Uzyskane wyniki wraz z obiektywną
i subiektywną oceną kliniczną poddanych operacji chorych,
oceną czasu trwania operacji i pooperacyjnej utraty krwi, wykazaniem trudności śródoperacyjnych oraz ewentualnych wczesnych powikłań pooperacyjnych, pozwolą wysnuć wnioski, co
do przydatności oraz zasadności stosowania systemu Signature w operacjach całkowitej wymiany stawu kolanowego.
Obserwowany w dniu dzisiejszym szybki rozwój endoprotezoplastyki stawu kolanowego przyczynia się do powstawania nowatorskich rozwiązań, których skuteczność wymaga
potwierdzenia w badaniach naukowych. Należy podkreślić,
iż z uwagi na krótki okres dostępności metody oraz ilość publikacji naukowych na temat Signature jest w piśmiennictwie
światowym niezwykle ograniczona. W polskiej literaturze fachowej nie zostały jak dotąd opublikowane prace, które oceniały wyniki alloplastyk stawów kolanowych przeprowadzonych
z zastosowaniem systemu Signature. O ile autorom wiadomo,
w piśmiennictwie światowym nie ma ponadto żadnych doniesień na temat zastosowania przymiarów Signature opracowywanych na podstawie tomografii komputerowej.
5. Mason JB, Fehring TK, Estok R, et al.: Meta-analysis of alignment
outcomes in computer-assisted Total knee arthroplasty burgery. J
Arthroplasty, 2007; 22(8):1097-1106.
6. Mulhall KJ, Ghomrawi HM, Scully S, et al. Current etiologies and
modes of failure in total knee arthroplasty revision. Clin Orthop Relat Res. 2006, 446:45-50.
7. Stempin R., Kotela A., Ostrowska M., Kotela I: Alloplastyka stawu
kolanowego Vanguard Signature – pierwsze doświadczenia. Chir
Narzadow Ruchu Ortop Pol. 2011; 76(6): 350-352.
8. Paradowski P.T., Roos E.M.: Skale oceny stawu kolanowego. Podstawowe pojęcia. 9. Przegląd metod badawczych. Adaptacja językowa i kulturowa. Ortop Traum Rehab 2004, 6(4): 393-405.
Problemy L ekarsk ie / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 45
P P R R A A CC E E
Opogl
R
Y
G
I ą N dowe
A
L
N
E
Alloplastyka całkowita stawu kolanowego
u chorych na wrodzone skazy krwotoczne
Total Knee Replacement in Patients with inherited bleeding disorders
Paweł Ambroziak1, Piotr Żbikowski1, Andrzej Kotela1,3, Jerzy WIndyga2, Ireneusz Kotela1,4
Problemy Lekarskie I-VI 2013;
49, 1: 46-48
Otrzymano 17 kwietnia 2013,
zaakceptowano do druku
17 maja 2013
linika Ortopedii i Traumatologii
K
CSK MSW w Warszawie,
Kierownik Kliniki: prof. nadzw.
dr hab. n. med. Ireneusz Kotela
2
Klinika Zaburzeń Hemostazy i Chorób
Wewnętrznych, Instytut Hematologii
i Transfuzjologii w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. n. med.
Jerzy Windyga
3
Klinika Ortopedii i Rehabilitacji
II Wydziału Lekarskiego WUM,
Mazowieckiego Szpitala
Bródnowskiego w Warszawie,
Kierownik Kliniki: prof. dr hab.
n. med. Jarosław Deszczyński
4
Uniwersytet Jana Kochanowskiego
w Kielcach, Wydział Nauk o Zdrowiu,
Zakład Rehabilitacji w Schorzeniach
Narządu Ruchu w Instytucie
Fizjoterapii
Kierownik: prof. nadzw.
dr hab. n. med. Ireneusz Kotela
1
Adres do korespondencji:
Paweł Ambroziak
Klinika Ortopedii i Traumatologii
CSK MSW
ul. Wołoska 137, 02-507 Warszawa
e-mail: [email protected]
Wstęp
Streszczenie
Endoprotezoplastyka całkowita stawu kolanowego u pacjentów cierpiących z powodu ciężkich skaz krwotocznych jest bardzo wartościową metodą leczenia zaawansowanej artropatii.
Doniesienia literatury, w zależności od źródła oraz okresu badania prezentują różne wyniki, od całkowicie
porównywalnych z tymi osiąganymi u pacjentów populacji ogólnej aż do wyraźnego zwrócenia uwagi na gorsze
rezultaty osiągane u pacjentów chorujących na skazy krwotoczne, w okresie odległym od operacji pierwotnej.
Spodziewanym powodem gorszych wyników odległych jest wyjściowo gorsza jakość kości pacjentów z artropatią oraz większa częstość powikłań infekcyjnych, krwiopochodnych spowodowana przewlekłą dożylną substytucją niedoborowego czynnika krzepnięcia.
Na podstawie wstępnej oceny danych klinicznych uzyskanych od pacjentów leczonych w Klinice Ortopedii
i Traumatologii CSK MSW w Warszawie można postawić stwierdzenie, że wczesne wyniki kliniczne leczenia artropatii przy pomocy alloplastyki całkowitej stawu są obiecujące i zachęcają do dalszego rozwijania tej metody.
Na podstawie własnych danych można zauważyć poprawę wyników klinicznych uzyskanych w skali WOMAC
oraz Knee Society Score.
Słowa kluczowe: endoprotezoplastyka kolana, artropatia, hemofilia, krwawienie, wyniki
Summary
Total knee replacement in patient with severe inherited bleeding disorders is valuable method of treatment.
Literature data, depending on source and time of trial duration present different results including both good
and completely comparable results with patients treated in the same manner due to primary degenerative joint
disease and poor late results.
The reason of poor late results may be poorer bone quality during primary procedure in patients with arthropaty and higher incidence of septic loosening provoked by bacteriemia caused by intravenous deficient factor
substitution.
Basing on early, uncompleted clinical data from patients treated in Orthopaedic and Trauma Clinic, Central
Clinical Hospital of the Ministry of Interior in Warsaw it can be stated that early clinical result are promising. It can
be noticed that clinical results (WOMAC score and KSS) improves postoperatively.
Key words: TKR, haemophilia, arthropathy, joint surgery, results
W związku z systematycznym wzrostem długości życia ludzi, choroba zwyrodnieniowa stawów dotyczy coraz większej
liczby pacjentów. Dzięki rozwojowi wiedzy i technik operacyjnych rosną możliwości leczenia operacyjnego. Chorzy cierpiący z powodu zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych
stawów to w większości osoby starsze. Jednak w grupie chorych z wrodzonymi ciężkimi skazami krwotocznymi artropatia
powstająca w wyniku nawracających krwawień do stawów pojawia się znacznie wcześniej [1, 2, 3, 4].
Ta grupa chorych jest w większości przypadków postrzegana przez pryzmat zagrażających życiu krwawień, jednak w dzisiejszych czasach, kiedy pacjenci mają odpowiedni dostęp do
leczenia substytucyjnego oraz są odpowiednio przeszkoleni,
zagrażające życiu krwawienia występują rzadziej. Głównym
problemem natomiast staje się niepełnosprawność, która powstaje w wyniku zaawansowanej artropatii.
Najskuteczniejszym i najbardziej korzystnym dla pacjenta
leczeniem jest profilaktyka krwawień prowadzona przy pomocy
odpowiedniej terapii substytucyjnej [1, 5,6-8]. Mimo to, jednak
w sytuacji zaawansowanych zmian stawowych endoprotezo-
plastyka całkowita stawu jest jedyną metodą mogącą zapewnić poprawę jakości życia i zniesienie bólu.
Wrodzone skazy krwotoczne są rzadkimi chorobami rozpoznawanymi i leczonymi w pojedynczych, wysoko wyspecjalizowanych ośrodkach. Każda procedura chirurgiczna wymaga leczenia substytucyjnego przy pomocy niedoborowego czynnika
krzepnięcia pod kontrolą jego aktywności w osoczu. Leczenie
takie powinno być prowadzone tylko przez doświadczony zespół ortopedyczny i hematologiczny [9].
Ciężkie skazy krwotoczne takie jak hemofilia A (niedobór
czynnika VIII krzepnięcia krwi) lub choroba von Willebranda
(niedobór czynnika von Willebranda) prowadzą do samoistnych krwawień stawowych. Zwykle dotyczą kolana, łokcia i stawu skokowego [1, 2, 3,]. Zaawansowana artropatia prowadzi
do poważnej niepełnosprawności i bólu w znacznym stopniu
pogarszając jakość życia chorego [10-12].
Klinika Ortopedii i Traumatologii CSK MSW od stycznia 2010
roku prowadzi aktywną współpracę z Kliniką Zaburzeń Hemostazy i Chorób Wewnętrznych Instytutu Hematologii w Warszawie stwarzając unikalną możliwości leczenia ortopedycznego
pacjentów z ciężkimi skazami krwotocznymi. Najczęściej wykonywanym ortopedycznym zabiegiem operacyjnym jest właśnie
Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 46
P
R
A
C
E
O
R
endoprotezoplastyka całkowita stawu kolanowego. Częstość
tych operacji wynika z częstości uszkodzenia stawów w wyniku
krwawień do układu mięśniowo szkieletowego. Staw kolanowy
jest jednym z najczęściej dotkniętych artropatią stawów, a będąc jednym z najbardziej obciążanych stawów w organizmie
człowieka, jego dysfunkcja w znaczący sposób wpływa na pogorszenie jakości życia pacjenta.
Metodologia badania klinicznego
Badanie kliniczne prowadzone w Klinice Ortopedii i Traumatologii CSK MSW polega na przed i pooperacyjnej ocenie
wyników klinicznych operowanych pacjentów – dane zbierane
są przy użyciu 2 skal ortopedycznych, skali WOMAC oraz Knee
Society Score.
Operacje wykonywane są przez jeden zespól w Klinice Ortopedii i Traumatologii CSK MSW w Warszawie. Przygotowanie
hematologiczne do operacji oraz pooperacyjna opieka i rehabilitacja odbywa się w Klinice Zaburzeń Hemostazy i Chorób
Wewnętrznych Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie (KZH IHiT). Profilaktyka przeciwzakrzepowa przy użyciu
nadroparyny stosowana jest u pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka takimi jak wiek, choroby towarzyszące, trudności
w rehabilitacji. Nie stosuje się profilaktyki przeciwzakrzepowej
u pacjentów z hemofilią A z inhibitorem. W badaniu wykorzystywany jest jeden rodzaj implantu – endoproteza całkowita,
cementowana PFC Sigma, DePuy Johnson&Johnson.
W trakcie kwalifikacji do operacji wykonywane pełne badanie ortopedyczne, diagnostyka RTG oraz zbierane są dane kliniczne przy użyciu skal WOMAC i KSS. Pacjenci przyjmowani
są do KZH IHiT 2 dni przez planowaną operacją w celu przygotowania hematologicznego. W dniu operacji przewożeni są do
Kliniki Ortopedii i Traumatologii CSK MSW, gdzie przeprowadzano operację. Po 4-6 godzinach od operacji, po ustabilizowaniu stawu ogólnego po znieczuleniu chorzy przewożeniu są
ponownie do KZH IHiT, gdzie pozostają pod opieką hematologiczną i ortopedyczną, oraz gdzie przeprowadzany jest pierwszy etap rehabilitacji.
Operacje przeprowadzane są przy użyciu pneumatycznej opaski niedokrwiennej w celu zapewnienia suchego pola
operacyjnego, bez krwawienia. Wykorzystywany jest typowy
dostęp przyrzepkowy przyśrodkowy. W trakcie operacji wykonywana jest dodatkowo dokumentacja fotograficzna oraz
pobierane są próbki do badania histopatologicznego oraz mikrobiologicznego.
Po zakończeniu leczenia szpitalnego pacjenci pozostają
pod ścisłym nadzorem zgłaszając się na regularne kontrole
ambulatoryjne w okresie 6, 12 tygodni oraz 6 i 12 miesięcy od
operacji. W trakcie każdej z wizyt kontrolnych, podobnie jak
w okresie przedoperacyjnych, wykonywane jest pełne badanie ortopedyczne, diagnostyka RTG operowanego stawu oraz
oceniany jest stan kliniczny pacjenta przy pomocy skal WOMAC i KSS.
Wstępne wnioski
Na podstawie wyników uzyskanych do dnia dzisiejszego (badanie nie jest jeszcze zakończone i pełne dane nie są
jeszcze opracowane) można stwierdzić, że wczesne wyniki leczenia operacyjnego pod postacią całkowitej wymiany stawu
kolanowego w grupie pacjentów chorych na skazy krwotoczne
są satysfakcjonujące i obiecujące. Wyniki te, w odniesieniu do
danych uzyskanych z literatury, odnoszących się do pacjentów
leczonych w ten sam sposób z powodu pierwotnych zmian
zwyrodnieniowych, są zbliżone. W odniesieniu do stanu przedoperacyjnego stwierdzono poprawę wyników klinicznych zarówno w skali WOMAC jak i Knee Society Score.
Y
G
I
N
A
L
N
E
Podsumowanie
Wyniki kliniczne endoprotezoplastyki całkowitej stawu kolanowego w populacji ogólnej ciągle się poprawiają. Skraca
się czas pobytu w szpitalu oraz czas powrotu do samodzielnego funkcjonowania [13, 14]. Obecnie endoprotezoplastyka
całkowita stawu kolanowego wykonywana z powodu artrozy
pierwotnej staje się procedurą rutynową. Jednak ta sama procedura wykonywana u chorych na wrodzone skazy krwotoczne
ciągle pozostaje operacją znacznie bardziej wymagającą i wiążącą się z większą częstością powikłań [12].
Grupa badana jest bardzo trudna do porównania z populacją ogólną z powodu znacznie młodszego wieku chorych
i nieproporcjonalnie większych zniszczeń stawu, do których
dochodzi w wyniku choroby podstawowej. W populacji ogólnej
zmiany zwyrodnieniowe u osób poniżej 50 rż występują rzadko, a jeśli już są obecne, to są zwykle znacznie mniej nasilone
i mogą być leczone innymi mniej inwazyjnymi sposobami [1522]. W sytuacji znacznie zaawansowanej artropatii endoprotezoplastyka całkowita stawu jest jedynym sposobem zmniejszenia bólu i niepełnosprawności ( Rycina 1) [23].
Rycina 1. Masywny przerost błony maziowej ze złogami
hemosyderyny (materiał własny)
Figure 1. Synovial hypertrophy
W oparciu o wstępne wyniki niezakończonego jeszcze własnego badania oraz publikacje dostępne w literaturze można stwierdzić, że alloplastyka całkowita jest wartościową metodą leczenia.
Wielu autorów określa wyniki jako porównywalne z populacją
ogólną, cześć jednak stwierdza, że wyniki kliniczne są gorsze.
Na podstawie własnych obserwacji prowadzonych w trakcie leczenia ortopedycznego pacjentów cierpiących z powodu
ciężkich skaz krwotocznych, można zauważyć poprawę stanu
klinicznego operowanego stawu w odniesieniu do okresu przedoperacyjnego. Jednak należy pamiętać, że są to wyniki wczesne
i niepełne oraz to, że mogą ulec zmianie w przyszłości. Można się spodziewać wyższej częstości aseptycznych obluzowań
implantów w wyniku gorszej jakości kości oraz spodziewanej
większej aktywności pacjentów (są to pacjenci młodsi w porównaniu do grupy pacjentów leczonych operacyjnie z powodu pierwotnych zmian zwyrodnieniowych) lub septycznych obluzowań
w wyniku krwiopochodnych infekcji w przebiegu bakteriemii, do
której może dochodzić w czasie dożylnej substytucji niedoborowego czynnika krzepnięcia [11, 12, 21, 24-26].
Głównym wskazaniem do alloplastyki stawu jest ból, nie
można skutecznie leczyć innymi sposobami [10-12]. Przeglądając publikacje z omawianego zakresu jasno można stwierdzić, że po wykonaniu alloplastyki stawu oraz prawidłowo
i odpowiednio długo prowadzonej fizjoterapii dochodzi do całkowitego zniesienia lub znacznego zmniejszenia bólu [21, 26].
Problemy L ekarsk ie / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 47
P
R
A
C
E
O
R
Wyniki te są bardzo zachęcające do dalszego rozwijania tej
metody leczenia.(Rycina 2).
Y
G
I
N
A
L
N
E
racji pierwotnej. Należy się spodziewać, że w trakcie dalszego
leczenia u pacjentów zaczną się pojawiać objawy aseptycznego
lub krwiopochodnego septycznego obluzowania implantów (Rycina 3). Może dochodzić także do złamań około protezowych po
nawet niewielkich urazach lub do złamań zmęczeniowych.
Klinika Ortopedii i Traumatologii
Centralny Szpital Kliniczny MSW
ul. Wołoska 137, 02-507 Warszawa
telefon: 22 508 13 70
Szanowni Państwo, Szanowni Pacjenci,
Rycina 2. Endoproteza całkowita cementowana stawu kolanowego
prawego
Figure 2. Total Knee Arthroplasty
W wielu źródłach z literatury można znaleźć dane dotyczące
zakresu ruchu stawu po alloplastyce. Większość autorów podaje zbieżne dane – dochodzi do poprawy o średnio 20°. Wyniki te są ściśle związane ze stanem stawu, ograniczeniem ruchu
i jego czasem trwania przed operacją. Im dłużej ma miejsce
ograniczenie zakresu ruchu oraz i jest ono większe tym należy
się spodziewać słabszej poprawy po operacji [12, 19, 21].
Omówione badanie przedstawia wyniki wczesne. Endoprotezoplastyka całkowita u chorych na wrodzone skazy krwotoczne
jest procedurą bardzo trudną, a wyniki odległe są często nie do
przewidzenia. Późne powikłania mogą wystąpić wiele lat po ope-
Piśmiennictwo
1. Raffini L, Manno C. Modern management of haemophilic arthropathy.
Br J Haematol. 2007; 136(6):777-787.
2. Pasta G, Forsyth A, Merchan CR, et al. Orthopaedic management of
haemophilia arthropathy of the ankle. Haemophilia. 2008;14(suppl
3):170-176.
3. Bossard D, Carrillon Y, Stieltjes N, et al. Management of haemophilic
arthropathy. Haemophilia.2008;14 (suppl 4):11-19.
4. Hooiveld M, Roosendaal G, Vianen M, et al. Immature articular cartilage is more susceptible to blood induced damage than mature articular
cartilage: an animal in vivo study. Arthritis Rheum. 2003;48:396-403.
5. Négrier C, Goudemand J, Lambert T. Haemophilic arthropathy from
A to Z. Haemophilia. 2008;14(suppl 4):1-2.
6. Khair K, Gibson F, Meerabeau L. The benefits of prophylaxis: views of
adolescents with severe haemophilia. Haemophilia. September 12,
2011;18(1).
7. Van Den Berg HM, Dunn A, Fisher K, Blanchette VS. Prevention and
treatment of musculoskeletal disease in the haemophilia population:
role of prophylaxis and synovectomy. Haemophilia. 2006;12(suppl
3):159–168.
8. Abshire T. The role of prophylaxis in the management of von Willebrand disease: today and tomorrow. Thromb Res. 2009;124(suppl
1):S15-19.
9. World Federation of Hemophilia. Guidelines for Management of Hemophilia; 2005.
10. Caviglia HA, Solimeno LP. Orthopaedic Surgery in Patients with Haemophilia. New York: Springer; 2008:191-204.
11. Goddard NJ, Rodriguez-Merchan EC, Wiedel JD. Total knee replacement in haemophilia. Haemophilia. 2002;8:382-386.
12. Silva M, Luck JV Jr. Long-term results of primary total knee replacement
in patients with hemophilia. J Bone Joint Surg Am. 2005;87(1):85-91.
13. Keenan AC, Wood AM, Arthur CA, Jenkins PJ, Brenkel IJ, Walmsley
PJ. Ten-year survival of cemented total knee replacement in patients
aged less than 55 years. J Bone Joint Surg Br. 2012 Jul;94(7):928-31.
14. Kotela I, Hawranek M, Urbanek P, Weiss W. Wczesne wyniki alloplastyki
kolana protezą AMK. Chir.Narz.Ruchu Ortop. Pol. 1998, Supl.I, 262-268.
15. Pedersen AB, Mehnert F, Odgaard A, Schrøder HM. Existing data sources for clinical epidemiology: The Danish Knee Arthroplasty Register. Clin Epidemiol. 2012;4:125-35.
Rycina 3. Obluzowanie aseptycznie implantu
Figure 3. Aseptic implant loosening
Opisane powyżej badanie jest kontynuowane, a pełne, opracowane wyniki będą opublikowane po zakończeniu badania.
Oceniając jednak wstępnie rezultaty uzyskane do dnia dzisiejszego można stwierdzić, że u pacjentów z wrodzonymi ciężkimi
skazami krwotocznymi, po alloplastyce całkowitej kolana oraz
prawidłowo i odpowiednio długo prowadzonej fizjoterapii dochodzi do znacznej poprawy funkcji stawu i całej kończyny. Zniesienie bólu pozwala na powrót do oczekiwanego poziomu aktywności życiowej i niezależnego funkcjonowania społecznego.
16. A. Bistolfi, G. Massazza, F. Rosso, D. Deledda, V. Gaito, F. Lagalla,
C. Olivero, M. Crova Cemented fixed-bearing PFC total knee arthroplasty: survival and failure analysis at 12–17 years Orthop Traumatol.
2011 September; 12(3): 131–136.
17. D. Parsch & M. Krüger & M. T. Moser & F. Geiger Follow-up of 11–16
years after modular fixed-bearing TKA International Orthopaedics (SICOT) (2009) 33:431–435.
18. Wei-Che Tien & Hao-Yun Kao & Yuan-Kun Tu & Herng-Chia Chiu &
King-Teh Lee & Hon-Yi Shi A population-based study of prevalence
and hospital charges in total hip and knee replacement International
Orthopaedics (SICOT) (2009) 33:949–954.
19. B. Atilla,O. Calgar,M. Pekmezci,Y. Buyukasik,A. M. Tokgozoglu and M.
Alpaslan Pre-operative flexion contracture determines the functional
outcome of haemophilic arthropathy treated with total knee arthroplasty Haemophilia (2012), 18, 358–363.
20. T. Sikkema, A. L. Boerboom and K. Meijer A comparison between the
complications and long-term outcome of hip and knee replacement
therapy in patients with and without haemophilia; a controlled retrospective cohort study. Haemophilia (2011), 17, 300–303.
21. C.C. Chiang,P. Q. Chen, M. C. Shen and W. Tsai Total knee arthroplasty for severe haemophilic arthropathy: long-term experience in
Taiwan. Haemophilia (2008), 14, 828–834.
22. Pascal A. Schai, Thomas S. Thornhill, Richard D. Scott, Total knee
arthroplasty with the PFC system Results at a minimum of ten years
and survivorship analysis. J Bone Joint Surg [Br] 1998; 80-B; 850-8.
23. Brittberg M, Gobbi A, Imhoff A, Kon E, Madry H, Cartilage Repair Clinical Guidelines, DJO 2012.
24. Rodriguez-Merchan EC. Total joint arthroplasty: the final solution for
knee and hip when synovitis could not be controlled. Haemophilia.
2007;13(suppl 3):49-58.
25. Cohen I, Heim M, Martinowitz U, Chechick A. Orthopaedic outcome of total knee replacement in haemophilia A. Haemophilia.
2000;6:104-109.
26. Núñez M, Núñez E, del Val JL, Ortega R, Segur JM, Hernández MV,
Lozano L, Sastre S, Maculé F. Health-related quality of life in patients
with osteoarthritis after total knee replacement: factors influencing
outcomes at 36 months of follow-up. Osteoarthritis Cartilage. 2007
Sep;15(9):1001-7.
Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 48
Mamy przyjemność zaproponować Państwu możliwość
skorzystania z usług komercyjnych naszej Kliniki.
Stanowią one uzupełnienie naszej działalności, prowadzonej
w ramach umów z NFZ. Wszyscy Państwo wiedzą, że dostęp
do części usług jest ograniczony kolejką, spowodowaną ogromną
liczbą pacjentów potrzebujących pomocy.
Najdłuższej czeka się w Polsce na zabiegi endoprotezoplastyki
stawów. Dla Państwa każdy dzień dodatkowej zwłoki to czas,
gdy jakość Państwa życia je st obniżona.
Proponujemy rozważenie przez Państwa zabiegu
w ramach programów komercyjnych wykonanego
w trybie tylko kilkudniowego oczekiwania.
Doświadczony Zespół wykonuje zabiegi ortopedyczne i urazowe,
w szczególności endoprotezoplastyki stawów:
biodrowego, kolanowego i skokowego.
Z poważaniem
prof. nadzw. dr hab. med. Ireneusz Kotela
P
R
A
C
E
pogl
ą
dowe
Tabela I. Charakterystyka fizyczna i terapeutyczna izotopów
promieniotwórczych stosowanych w zabiegach radiosynowektomii [4]
Table I. The physical and therapeutical characteristics of
radioisotopes used in radiosynovectomy [4]
Radiosynowektomia w praktyce ortopedycznej
Y
90
Radiosynovectomy in orthopaedic practice
Piotr Żbikowski , Paweł Łaguna , Jarosław B. Ćwikła , Paweł Ambroziak ,
Monika Kempińska4, Jakub Gromadzki1
1
Problemy Lekarskie I-VI 2013;
49, 1: 50-53
Otrzymano 17 kwietnia 2013,
zaakceptowano do druku
17 maja 2013
linika Ortopedii i Traumatologii
K
CSK MSW w Warszawie,
Kierownik Kliniki: prof. nadzw.
dr hab. n. med. Ireneusz Kotela
2
Klinika Pediatrii Hematologii
i Onkologii Warszawskiego
Uniwersytetu Medycznego
Kierownik Kliniki: prof.
dr hab. n. med. Michał Matysiak
3
Katedra Radiologii Uniwersytetu
Warmińsko-Mazurskiego.
Kierownik Katedry: prof. dr hab.
n. med. Anatol Dowżenko
4
Zakład Medycyny Nuklearnej
Gdańskiego Uniwersytetu
Medycznego
Kierownik: prof. dr hab.
n. med. Piotr Lass
1
Adres do korespondencji:
Dr Piotr Żbikowski
Klinika Ortopedii i Traumatologii
CSK MSW w Warszawie
ul. Wołoska 137, 02-507 Warszawa
telefon: 22 508 13 70
e-mail: [email protected]
Wprowadzenie
2
3
1
Streszczenie
Radiosynowektomia jest metodą leczenia przewlekłych zapaleń stawów przebiegających z przerostem błony
maziowej i nawracającymi wysiękami. Leczenie polega na podaniu dostawowym izotopu promieniotwórczego
sprzężonego z nośnikiem koloidowym, zapobiegającym przedostawaniu się izotopu do krwi. Napromienienie
błony maziowej prowadzi do jej martwicy i włóknienia. Pomimo zastosowania energii promieniotwórczej nie
stwierdzono dotychczas zwiększonego ryzyka występowania nowotworów. Wskazaniami do radiosynowektomii
są zapalenia stawów w chorobach układowych, krwawienia dostawowe w przebiegu skaz krwotocznych, niektóre przypadki choroby zwyrodnieniowej stawów i nawracające wysięki po alloplastyce, a także barwnikowe
kosmkowo-guzkowe zapalenie błony maziowej i zapalenia stawu wywołane kryształami. Skuteczność radiosynowektomii zależy od właściwej kwalifikacji pacjentów do zabiegu i w typowych wskazaniach umożliwia osiągnięcie
znacznej poprawy u 65-80% pacjentów.
Słowa kluczowe: radiosynowektomia, błona maziowa, zapalenie stawu, wylew dostawowy, reumatoidalne
zapalenie stawu, choroba zwyrodnieniowa
Summary
Radiosynovectomy is a metod of treatment of chronic synovitis with synovial overgrowth and refraktory joint
effusion. Treatment consists in the intraarticular administration of radioisotope combined with the colloid carrier
preventing the radioactive agent from entering the blood. Irradiation of the synovium leads to its necrosis and
fibrosis. Despite the use of radionuclides the increased risk of cancer has not been identified. Synovitis in systemie diseases, recurrent joint bleeds in the course of bleeding disorders, selected cases of osteoarthritis, recurrent effusions after joint replacement as well as pigmented villonodular synovitis and cristal synovitis are main
indications. Efficacy of radiosynovectomy depends on the proper qualification of the patients for the procedure.
The success rate of radiosynovectomy is 65-80% in common indications.
Key words: radiosynovectomy, synovium, synovitis, hemarthrosis, rheumatoid arthritis, osteoarthritis
Radiosynowektomia jest zabiegiem usunięcia błony maziowej stawu przez podanie dostawowe preparatu zawierającego izotop promieniotwórczy. Po raz pierwszy zastosowanie
tej metody leczenia opisał Fellinger w 1952 roku [1]. Od tego
czasu technika stosowana jest w leczeniu wielu patologii błony
maziowej, które nie reagują na leczenie zachowawcze i dostawowe podawanie steroidów.
W radiosynowektomii znajdują zastosowanie izotopy promieniotwórcze połączone z nośnikiem koloidowym. Kompleks taki, po wchłonięciu przez błonę maziową, ulega fagocytozie przez jej makrofagi. Nośnik koloidowy o optymalnej
wielkości cząstki od 2 do 10 µm utrudnia przedostawanie się
izotopu do krwi, dzięki czemu energia emitowana jest głównie
w obrębie błony maziowej stawu. Efektem tego jest znaczny
wzrost wolnych rodników w leczonej tkance, co prowadzi do
uszkodzenia i obumierania jej komórek i, w rezultacie, do jej
zwłóknienia [2].
W celu uzyskania optymalnego działania izotopu konieczny jest właściwy dobór terapeutyku oraz nośnika. Optymalnymi preparatami są izotopy emitujące głównie promieniowanie
beta. Pozwala to zminimalizować ogólne działanie promieniowania przy jednoczesnym skutecznym działaniu miejscowym.
Konieczny jest również odpowiedni zasięg skutecznej emisji,
co z kolei zależy od wielkości stawu i wieku pacjenta.
Maksymalna aktywność promieniotwórcza terapeutyku dla
osoby dorosłej nie powinna przekraczać 370 MBq, u dzieci
aktywność ta jest odpowiednio mniejsza. Przy zastosowaniu
preparatu o takiej aktywności promieniotwórczej dawka promieniowania pochłonięta przez błonę maziową osiąga do 100
Gy [3].
Optymalny dla synowektomii zasięg emisji beta wynosi 3-10
mm (mniej dla małych stawów). Istotne znaczenie ma również
okres półtrwania izotopu. Im krótszy okres półtrwania izotopu
tym mniejsze prawdopodobieństwo jego pozastawowej penetracji, czyli „przecieku”, ale jednocześnie większe ryzyko reakcji zapalnej w stawie.
Do preparatów najczęściej wykorzystywanych w radiosynowektomii w Europie należą izotopy itru (90Y), renu (186Re)
i erbu (169Er). W USA szeroko stosowany jest również izotop
fosforu (32P).
Izotop itru (90Y) stosowany jest w leczeniu stawów kolanowych u pacjentów dorosłych; izotop renu (186Re) wykorzystywany jest w leczeniu średnich stawów – stawów łokciowych, ramiennych i skokowo-golenowych; izotop erbu (169Er) znajduje
natomiast zastosowanie w radiosynowektomii małych stawów,
takich jak stawy śródręczno- i śródstopno-paliczkowe oraz
międzypaliczkowe.
Izotopy promieniotwórcze wykorzystywane w zabiegach radiosynowektomii wraz z ich charakterystyką fizyczną i terapeutyczną przedstawiono w Tabeli I.
Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 50
Re
186
P
32
Er
169
rodzaj
promieniowania
β
Β, γ
β
β
okres półtrwania
(dni)
2,7
3,7
14,0
9,4
maksymalna
energia β (MeV)
2,26
1,07
1.7
0,34
maksymalny
zasięg penetracji
w tkankach
miękkich (mm)
10,8
3,6
7,9
1,0
zasięg
terapeutyczny
(mm)
3,6
1,2
2,6
0,3
Wskazania do radiosynowektomii
Wskazaniem do radiosynowektomii są patologie błony maziowej stawu w przebiegu następujących chorób:
 reumatoidalne zapalenie stawów,
 przewlekłe wysięki odstawowe,
 artropatia hemofilową,
 spondyloartropatii,
 zapalne choroby stawów (borelioza, choroba Behçeta),
 pseudodna,
 barwnikowe kosmkowo-guzkowe zapalenie błony maziowej,
 nawracające wysięki po alloplastyce stawu,
 nawracające wysięki po artoskopii,
 inne stany z przerostem błony maziowej i nawracającymi
aseptycznymi wysiękami w stawie.
Przeciwwskazania do radiosynowektomii
Do bezwzględnych przeciwwskazań do wykonania radiosynowektomii należą:
 ciąża,
 karmienie piersią,
 miejscowe zakażenie skóry i stawu,
 pęknięta torbiel podkolanowa – ryzyko pozastawowej penetracji izotopu,
 okres do 6 tygodni po operacji w obrębie stawu – ryzyko
pozastawowej penetracji izotopu,
 okres do 2 tygodni po nakłuciu stawu – ryzyko pozastawowej penetracji izotopu.
Do względnych przeciwwskazań należą:
 wiek poniżej 20 lat – w tym przypadku zabieg można
wykonać tylko wtedy, gdy potencjalne korzyści znacznie
przewyższają możliwe ryzyko,
 znacznego stopnia niestabilność i deformacja stawu
z uszkodzeniami chrząstki i warstwy podchrzęstnej kości
– ryzyko napromienienia tkanki kostnej i martwicy kości,
 planowana operacja alloplastyki stawu (ryzyko martwicy
kości i obluzowania implantu),
 planowana operacja rekonstrukcyjna stawu (ryzyko zaburzeń wgajania tkanek i ich regeneracji),
Powikłania radiosynowektomii
i bezpieczeństwo zabiegu
Radiokoloid wywołuje miejscowy stan zapalny błony maziowej, co może w niektórych przypadkach prowadzić do wystąpienia bólu i obrzęku stawu. Dolegliwości te zwykle ustępują po 2-3 dniach po leczeniu objawowym. Zabieg może też,
mimo zastosowanej profilaktyki, wywołać krwawienie do jamy
stawu, szczególnie pacjentów ze skazami krwotocznymi. Do
możliwych powikłań należą również zakażenie w miejscu iniekcji dostawowej oraz zakażenie stawu. Kisielinski i wsp. opisali
5 przypadków zakażenia stawu kolanowego po radiosynowektomii [5]. Zakażenia stwierdzano jednak wyłącznie u pacjentów
leczonych z powodu nawracających wysięków po alloplastyce
stawu, które mogły być objawem niezdiagnozowanego zakażenia wokół endoprotezy. Ci sami autorzy opisali przypadki
martwicy chrzęstno-kostnej w stawach, w których wykonano
radiosynowektomię. Opisywano przypadki martwicy skóry
i tkanki podskórnej spowodowanej pozastawowym wyciekiem
terapeutyku przez kanał po iniekcji [6]. Zastosowanie materiałów promieniotwórczych nasuwa szereg pytań dotyczących
bezpieczeństwa radiologicznego pacjentów poddawanych takiej terapii. Skuteczny zasięg promieniowania nie przekracza
zwykle grubości błony maziowej, chrząstka stawowa i nasadowa dzięki swoim właściwościom izolującym prawie całkowicie
chroni przed irradiacją tkanki kostnej. Według badań Johnsona
i wsp., przy zastosowaniu 186Re dawka promieniowania pochłonięta przez warstwę podchrzęstną, kości nie przekracza
4% dawki pochłoniętej przez błonę maziową [7]. U leczonych
pacjentów nie zaobserwowano śródstawowego rozwoju nowotworów.
Istotnym zagadnieniem jest tzw. „przeciek”, czyli pozastawowe przedostawanie się izotopu i jego działanie ogólnoustrojowe, które może prowadzić do uszkodzeń chromosomalnych,
w tym również zmian o cechach złośliwości. Według Turkmena
i wsp. „przeciek” pozastawowy występuje u około 55% pacjentów i osiąga 7,6% podanej dawki izotopu [8]. W przeprowadzonych dotychczas badaniach na pacjentach podawanych
radiosynowektomii wykazano zmiany strukturalne chromosomów o częstości kilkakrotnie przewyższającej poziom sprzed
zabiegu. Zmiany o typie przednowotworowym występowały
jedynie w przypadku stosowania izotopu o znacznym komponencie emisji gamma (niestosowany już izotop złota 198Au)
i obejmowały nie więcej niż 2% chromosomów [9].
Badania przeprowadzone u tych pacjentów po 6 latach
wykazały jedynie nieznaczne różnice w porównaniu do badań przed zabiegiem. Częstość zmian chromosomalnych po
radiosynowektomi jest porównywalna ze zmianami, do jakich
dochodzi podczas leczenia niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi czy podczas terapii przeciwwirusowej. Zmiany chromosomalne obserwowano również po stosowaniu 90Y i 186Re,
jednak nasilenie tych zmian było mniejsze, krótszy był również
okres, po jakim częstość zmian osiągnęła wartości wyjściowe.
Nie wykazano korelacji między wielkością przecieku a liczbą
zmian chromosomalnych. Na szczególną uwagę zasługuje
fakt, że w przypadku stosowania izotopu 186Re nie wykazano
występowania form przednowotworowych [10]. Pomimo, że
dotychczasowe obserwacje nie wykazały częstszego występowania chorób nowotworowych u pacjentów poddawanych
radiosynowektomii, ryzyko takie teoretycznie istnieje. Dotychczas opisano 2 przypadki rozwoju ostrej białaczki u pacjentów
z hemofilią, u których wcześniej wykonano radiosynowektomię
i 5 przypadków rozwoju nowotworów u pacjentów leczonych
z powodu reumatoidalnego zapalenia stawów [11, 12]. W żadnym przypadku nie wykazano związku między zabiegiem a rozwojem nowotworu. Badanie kohortowe Infante-Rivarda i wsp.
na grupie 2412 pacjentów, u których wykonano radiosynowektomię w latach 1976-2001 nie wykazało zwiększonego ryzyka
wystąpienia nowotworów porównaniu do grupy kontrolnej [13].
Vuorela i wsp. stwierdzili mniejszą zapadalność na nowotwory
złośliwe w grupie pacjentów po radiosynowektomii w porównaniu z grupą kontrolną [14].
Problemy L ekarsk ie / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 51
Reasumując, jak dotąd nie stwierdzono zwiększonego ryzyka wystąpienia chorób nowotworowych ani patologii śródstawowych związanych z toksycznym działaniem izotopu na struktury stawu. Pomimo początkowych wątpliwości związanych ze
stosowaniem terapii izotopowej u dzieci obecnie przeważa tendencja do jak najwcześniejszego przerywania patologicznego
cyklu w objętych chorobą stawach przez dezaktywację błony
maziowej, ponieważ w wielu przypadkach tylko w ten sposób
można zahamować rozwój artropatii.
Dla powodzenia zabiegu szczególne znaczenie ma dobór
właściwego izotopu w zależności od leczonego stawu. Okazało się, że w przypadku stawów łokciowych i skokowo-goleniowych zastosowanie izotopu 90Y o penetracji osiągającej 11
mm prowadziło do powikłań miejscowych w postaci włóknienia
torebki stawu i narastającego przykurczu [15].
Technika wykonania zabiegu
Zabieg polega na podaniu dostawowym terapeutyku. Nakłucie stawu wykonuje się w znieczuleniu miejscowym w sposób
typowy po umyciu, odkażeniu i sterylnym obłożeniu. Z uwagi na
niebezpieczeństwo powikłań po pozastawowym podaniu leku
konieczne jest uzyskanie pewności, co do śródstawowego położenia igły. Potwierdzeniem właściwej lokalizacji jest wypływ
płynu stawowego. W przypadkach wątpliwych należy potwierdzić umiejscowienie igły w badaniu ultrasonograficznym lub radiologicznym. Po podaniu dostawowym radioterapeutyku igłę
wycofuje się przy ciągłym podawaniu roztworu obojętnego,
co ma na celu wypłukanie resztek preparatu radioaktywnego
z igły i podanie dostawowe całej dawki izotopu. Wielu autorów
zaleca podanie dostawowe leku steroidowego w celu zwiększenia skuteczności zabiegu i przeciwdziałania reakcji zapalnej. Po wyjściu igły poza staw podaje się do tkanki podskórnej
kilkumililitrowy bolus roztworu lignokainy, co zwiększa ciśnienie
na zewnątrz stawu i „uszczelnia” otwór w torebce stawowej. Po
założeniu sterylnego opatrunku, przez około 1 minutę należy
wykonywać ruchy bierne i czynne w pełnym zakresie ruchów
w celu równomiernego rozprowadzenia koloidu w jamie stawu.
Staw unieruchamia się na 3 dni w stabilizatorze lub ortezie.
Zapalenia stawów w chorobach układowych
Reumatoidalne zapalenie stawów stanowi jedno z najważniejszych wskazań do radiosynowektomii. W większości badań
wykazano większą skuteczność radiosynowektomii w porównaniu do synowektomi chemicznej i dostawowego podawania
leków steroidowych. W przeprowadzonej przez Kresnika i wsp.
metaanalizie poprawę po zabiegu uzyskano u 66,7% pacjentów chorych na rzs [16]. W badaniach Matryby i wsp. uzyskano poprawę w 68,7% leczonych stawów kolanowych i w 100%
w przypadku stawów rąk [17]. Stwierdzono większą skuteczność zabiegu po 50 rż. Większą redukcję wysięków stwierdzono
u mężczyzn, podczas gdy u kobiet radiosynowektomia w większym stopniu wpływała na złagodzenie bólu. W randomizowanym badaniu Menkesa i wsp. u pacjentów z rzs stwierdzono
69,6% wyników dobrych i bardzo dobrych po radiosynowektomii
w porównaniu do 54,4 % po synowektomi chemicznej i 38,9%
po dostawowym podaniu steroidu [18].W badaniach Jahangiera
i wsp. stwierdzono znaczną poprawę u 76% pacjentów,u których
wykonano radiosynowektomię z powodu łuszczycowego zapalenia stawów i u 75% pacjentów z zesztywniającym zapaleniem
stawów kręgosłupa. Gazda i wsp. stwierdzili istotną poprawę
kliniczną, ultrasonograficzną i biochemiczną u 66% dzieci, u któ-
rych wykonano radiosynowektomię z powodu młodzieńczego
idiopatycznego zapalenia stawów [19]. Średni okres remisji objawów wynosił 20 miesięcy.
Artropatia hemofilowa
Radiosynowektomia jest leczeniem z wyboru w artropatii
związanej z nawracającymi wylewami dostawowymi u pacjentów chorych na skazy krwotoczne. Wskazaniem do zabiegu
jest powstanie tzw. stawu docelowego (ang „target joint”),
w którym występują, co najmniej 3 krwawienia w ciągu 6 miesięcy [20]. Rodriguez-Merchan i wsp. stwierdzili 85% wyników
dobrych i bardzo dobrych przy średnim okresie obserwacji 3,5
roku [21]. W badaniach Fernandez-Palazzi i wsp. opisano 80%
wyników dobrych po zabiegu [12]. Li i wsp. uzyskali w okresie
18 miesięcy całkowitą remisję wylewów dostawowych u 67%
pacjentów [22].
W badaniach własnych stwierdzono zmniejszenie częstości
krwawień dostawowych z 2,6/miesiąc do 0,6/miesiąc po 2 latach od radiosynowektomii.
Opisano przypadek skutecznego zastosowania radiosynowektomii u pacjenta z nawracającymi wylewami do stawu kolanowego w przebiegu przewlekłej terapii przeciwkrzepliwej [23].
Choroba zwyrodnieniowa stawów
Radiosynowektomia jest często stosowana w łagodzeniu
objawów choroby zwyrodnieniowej. Metoda jest szczególnie
wskazana w przypadku przerostu błony maziowej i nawracających wysięków. Należy jednak zachować szczególną ostrożność przy kwalifikowaniu do tego zabiegu pacjentów z zaawansowanymi uszkodzeniami stawu i zniszczeniami chrząstki.
Zachowana chrząstka stawowa chroni warstwę podchrzęstną
kości przed napromienieniem. W przypadku jej braku dochodzi
do irradiacji kości, co może prowadzić do jej martwicy. Ma to
szczególne znaczenie u pacjentów zakwalifikowanych do alloplastyki stawu. Opisano przypadki wczesnej migracji implantu
spowodowanej martwicą kości, u pacjenta po wcześniejszej
radiosynowektomii [5]. W metaanalizie przeprowadzonej przez
Kresnika i wsp. [16] poprawę po zabiegu uzyskano u średnio 56% pacjentów. Lepsze wyniki uzyskano w przypadkach
o mniej zaawansowanych zmianach. Kroeger i wsp., oceniając wyniki radiosynowektomii u pacjentów z wysiękami dostawowymi w przebiegu choroby zwyrodnieniowej, uzyskali 40%
wyników dobrych, w 9% stwierdzono nasilenie objawów [24].
Piśmiennictwo
1. Fellinger K, Schmid J. Local therapy of rheumatic diseases. Wien
Z Inn Med 1952;33:351–63.
2. Schneider P, Farahati J, Reiners C. Radiosynovectomy in rheumatology, orthopedics, and hemophilia. J Nucl Med 2005; 46 Suppl 1:
48S-54S.
3. Clunie G, Fisher M. EANM procedure guidelines for radiosynovectomy. Eur J Nucl Med. 2003;30:BP12–16.
4. Calegaro JUM, Paula JC, Machado J I wsp. Efficacy of Synovectomy in Haemophilic patients with 153Sm-Hydroxyapatite. Alasbimn
Journal. Year: 2006 Vol: 8 Issue: 33
5. Kisielinski K, Bremer D, Knutsen A i wsp. Complications following radiosynoviorthesis in osteoarthritis and arthroplasty: osteonecrosis and intra-articular infection. Joint Bone Spine. 2010
May;77(3):252-7
6. Peters W, Lee P. Radiation necrosis overlying the ankle joint after
injection with yttrium-90. Ann Plast Surg. 1994;32:542–543.
7. Johnson LS, Yanch JC, Shortkroff S I wsp. Beta-particle dosimetry
in radiation synovectomy. Eur J Nucl Med. 1995;22: 977–988.
8. Turkmen C, Ozturk S, Unal SN I wsp. Monitoring the genotoxic effects
of radiosynovectomy with Re-186 in paediatric age group undergoing
therapy for haemophilic synovitis. Haemophilia (2007), 13, 57–64.
9. Fernandez-Palazzi F, de Bosch N, de Vargas A. Radioactive synovectomy in Hemopilic haemarthrosis, follow up of 50 cases. Sc J
Haematol 1984; 33(Suppl.540): 291.
10. Falcon de Vargas, A, Fernandez-Palazzi, F. Cytogenic studies in
patients with haemophilic heamarthrosis treated by 198Au, 186Re
and 90Y radioactive synoviorthesis. J.Ped. Orth. 2000; 9: 52-4.
11. Dunn A, Manco-Johnson M, Busch MT i wsp. Leukemia and P32
radionuclid synoectomy for hemophilic arthropathy. J Thromb Haemost 2005; 3: 1541–2.
12. Fernandez-Palazzi F, Caviglia H. On the safety of synoviortesis in
hemophilia. Haemophilia 2001; 7(Suppl. 2): 50–3.
13. Infante-Rivard C, Rivard GE, Derome F i wsp. A retrospective cohort study of cancer incidence among patients treated withradiosynoviorthesis. Haemophilia. 2012 Sep;18(5):805-9.
14. Vuorela J, Sokka T, Pukkala E i wsp. Does yttrium radiosynovectomy increase the risk of cancer in patients with rheumatoid arthritis?
Ann Rheum Dis. 2003 Mar;62(3):251-3.
15. Bickels J, Isaakov J, Kollender Y I wsp. Unacceptable complications following intra-articular injection of yttrium 90 in the ankle joint
for diffuse pigmented villonodular synovitis. J Bone Joint Surg Am.
2008; 90(2):326–328.
16. Kresnik E, Mikosch P, Gallowitsch HJ i wsp. Clinical outcome of
radiosynoviorthesis: a meta-analysis including 2190 treated joints.
Nucl Med Commun. 2002 Jul;23(7):683-8.
17. Matryba M, Ćwikła JB, Wisłowska M i wsp. Ocena skuteczności
zabiegu radiosynowektomii u chorych z przewlekłymi, wysiękowymi zapaleniami stawów. Problemy Lekarskie 2010; 46, 1:12-18.
18. Menkes CJ, Le Go A, Verrier P i wsp. Double-blind study of erbium-169 injection (synoviorthesis) in rheumatoid digital joints.
Ann Rheu Dis. 1977;36:254 –256.
19. Gazda A, Królicki L, Gietka P i wsp. Synowektomia radioizotopowa
u dzieci chorych na młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów –
obserwacje własne. Reumatologia 2011; 49,3:156-161.
20. Rodriguez-Merchan EC. Common orthopaedic problems in haemophilia. Haemophilia (1999), 5, (Suppl. 1), 53±60.
21. Rodriguez-Merchan EC et al. Yttrium-90 synoviorthesis for chronic
haemophilic synovitis: Madrid experience. Haemophilia 2001, 7,
(Supl 2), 34-35.
22. P Li, G Chen, H Zhang, Z Shen. Radiation synovectomy by 188ReSulfide in haemophilic synovitis. Haemophilia. 10/2004; 10(5):422-7.
23. Tan YK, Lai HK, Chong YY. Use of radiosynovectomy in recurrent
warfarin-related haemarthrosis in degenerative arthritis. Singapore
Med J. 2011 Sep;52(9):e184-6.
24. Kröger S, Sawula JA, Klutmann S iwsp. [Efficacy of radiation synovectomy in degenerative inflammatory and chronic inflammatory
joint diseases]. Nuklearmedizin. 1999;38(7):279-84.
25. Nassar WA, Bassiony AA, Elghazaly HA. Treatment of diffuse pigmented villonodular synovitis of the knee with combined surgical
and radiosynovectomy. HSS J. 2009 Feb;5(1):19-23.
26. Kampen WU, Voth M, Pinkert J i wsp. Therapeutic status of radiosynoviorthesis of the knee with yttrium [90Y] colloid in rheumatoid arthritis
and related indications. Rheumatology (Oxford) 2007; 46: 16-24. Inne choroby stawów
Wykazano skuteczność radiosynowektomii w barwnikowym
kosmkowo-guzkowym zapaleniu błony maziowej, zabieg jest
szczególnie wskazany, jako leczenie uzupełniające po chirurgicznym usunięciu błony maziowe [25]. W przypadku zapalenia stawów w przebiegu boreliozy skuteczność radiosynowektomii wynosiła od 25 do 82% [26]. Opisywano zastosowanie
radiosynowektomii u pacjentów z zapaleniem stawów wywołanym przez kryształy. Znaczną poprawę uzyskiwano u 40-70%
pacjentów [26].
Podsumowanie
Radiosynowektomia jest przydatną i bezpieczną metodą
leczenia chorób przebiegających z przerostem błony maziowej i wysiękami lub krwawieniami dostawowymi. Skuteczność
metody w znacznej mierze zależy od właściwej kwalifikacji do
zabiegu.
Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 52
Problemy L ekarsk ie / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 53
P P R R A A CC E E
Opogl
R
Y
G
I ą N dowe
A
L
N
E
Co każdy lekarz wiedzieć powinien
o złamaniach końca bliższego kości udowej
P
R
A
C
E
O
R
hipowolemicznym włącznie. Do czynników ryzyka występowania tych złamań zaliczamy: rasę kaukaską, płeć żeńską, osteoporozę, zaburzenia neurologiczne, zaburzenia rytmu serca
i ciśnienia krwi, niedożywienie, zaburzenia widzenia, obecność
choroby rozrostowej oraz zmniejszoną aktywność fizyczną [5].
What every doctor should know about proximal femur fractures
Paweł Adamczyk1, Paweł Ambroziak1, Ireneusz Kotela1,2
Problemy Lekarskie I-VI 2013;
49, 1: 54-58
Otrzymano 17 kwietnia 2013,
zaakceptowano do druku
17 maja 2013
linika Ortopedii i Traumatologii
K
CSK MSW w Warszawie,
Kierownik Kliniki: prof. nadzw.
dr hab. n. med. Ireneusz Kotela
2
Uniwersytet Jana Kochanowskiego
w Kielcach. WNOZ Zakład
Rehabilitacji w Schorzeniach Narządu
Ruchu w Instytucie Fizjoterapii
Kierownik Zakładu: prof. nadzw.
dr hab. n. med. Ireneusz Kotela
1
Adres do korespondencji:
Wstęp
Streszczenie
Złamania końca bliższego kości udowej są częstym problemem klinicznym, który zmusza do współpracy
ortopedów i lekarzy innych specjalności. Złamania te traktowane są jako stan zagrożenia życia i najczęściej
wskazane jest leczenie operacyjne. Mimo znacznego postępu w możliwościach leczniczych nadal złamania te
związane są z wysoką śmiertelnością. Spodziewane wydłużenie długości życia naszego społeczeństwa spowoduje, że również częstość tego typu złamań wzrośnie. Artykuł ten prezentuje przegląd piśmiennictwa na temat
złamań końca bliższego kości udowej.
Słowa kluczowe: złamania końca bliższego kości udowej, leczenie operacyjne, przegląd piśmiennictwa
Summary
Fractures of proximal end of the femur are common point of convergence between orthopaedic surgeons and
physicians in other specialties. These fractures are considered life-threatening condition and operative treatment
is indicated in majority of them. Despite significant progress in treatment options these fractures are complicated
by high mortality. Expected life length expectancy will cause increasing number of those fractures. This paper is
an review of literature on fractures of proximal femur.
Key words: proximal femur fractures, surgical treatment, review
Złamania końca bliższego kości udowej stanowią drugą co
częstości grupę złamań u dorosłych, po złamaniach w obrębie ręki i końca dalszego kości przedramienia [1]. O ile złamania w obrębie przedramienia i ręki są najczęściej urazami
izolowanymi i nie mają istotnego wpływu prognostycznego
na długość życia, to złamania końca bliższego kości udowej
powodują istotne ograniczenie funkcji kończyny, a to oznacza
przynajmniej czasową zmianę trybu życia na łóżkowy. Prace
z lat 60’ XX wieku oceniające śmiertelność z powodu złamań
końca bliższego kości udowej leczonych zachowawczo mówią
o liczbie ponad 30% [2]. Dlatego strategia leczenia złamań
bliższego końca kości udowej ma na celu skrócenie czasu leżenia pacjenta w łóżku i jak najszybszą pionizację. Z racji dużej śmiertelności w trakcie leczenia zachowawczego leczenie
operacyjne jest metodą z wyboru, a samo złamanie traktowane
jest jako stan zagrożenia życia [3]. Aktualne dane krajowe szacują śmiertelność u pacjentów leczonych operacyjnie z powodu złamań okolicy krętarzowej na około 10% [4]. Średni wiek
operowanej pacjentki to 79,4 r.ż. a pacjenta 71,3 r.ż. (proporcja
kobiet do mężczyzn wynosi 73:27). Jedynie około 20% z pacjentów w badanej populacji nie było obciążonych chorobami
towarzyszącymi, a najczęstszymi z nich są choroby układu krążenia i cukrzyca.
Złamania końca bliższego kości udowej stanowią częsty
punkt styku pomiędzy chirurgią urazową, a pozostałymi dziedzinami medycyny. Stanowią one ważny problem interdyscyplinarny, ponieważ uraz, jakim jest złamanie oraz dodatkowy uraz,
jakim jest leczenie operacyjne mogą powodować rozchwianie
i nasilenie chorób przewlekłych oraz prowadzić do powikłań
(miejscowych jak krwiak w ranie pooperacyjnej, czy odleżyny
Rycina 1. Prawidłowe RTG miednicy w projekcji AP bez złamania
w obrębie końca bliższego kości udowej
Figure 1. Proper AP pelvis radiograph without fracture within the
proximal end of the femur
W wywiadzie pacjent podaje uraz stawu biodrowego i nie
musi być to uraz wysokoenergetyczny. W przypadku osób
starszych są to najczęściej upadki podczas przemieszczania
się we własnym mieszkaniu – w nomenklaturze ortopedycznej
określane jako upadki z własnej wysokości. W trakcie badania
ortopedycznego stwierdza się bólowe ograniczenie zakresu
ruchu stawu oraz dolegliwości przy badaniu palpacyjnym biodra. W wyniku wpływu masywnych grup mięśniowych okolicy
stawu biodrowego kończyna dolna po urazie, w trakcie którego doszło do złamania w obrębie końca bliższego kości udowej, najczęściej jest skrócona i zrotowana na zewnątrz. Próba
pionizacji pacjenta najczęściej jest niemożliwa z powodu bólu
w obrębie kończyny. Złamania końca bliższego kości udowej
mogą wiązać się z utratą większej objętości krwi. W przypadku złamań szyjki kości udowej, które mają miejsce w obrębie
torebki stawu biodrowego, strata ta jest relatywnie niewielka,
ponieważ po napełnieniu krwiakiem torebki stawu dochodzi
do samoistnego zatamponowania krwawienia. Jednak w przypadku, gdy do złamania dochodzi poza obszarem torebki stawu biodrowego, utrata krwi jest znacznie większa i często przekracza 500ml, co może prowadzić do znacznego pogorszenia
stanu ogólnego pacjenta oraz licznych powikłań ze wstrząsem
Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 54
G
I
N
A
L
N
E
Typy złamań
Złamania końca bliższego kości udowej dzielimy (jak każde)
ze względu na okolicę, w której zlokalizowana jest szczelina
złamania. Wyróżniamy złamania głowy, szyjki kości udowej,
przezkrętarzowe oraz podkrętarzowe. Dalsze, szczegółowe
klasyfikacje oparte są na przebiegu szczeliny złamań, przemieszczeniu odłamów oraz ich stabilności (ich omawianie
przekracza ramy tej publikacji) [5].
Należy wspomnieć o złamaniach zmęczeniowych, czyli powstałych na skutek sumy mikrourazów, a nie jednego dużego urazu. Są typowe dla osób, których szyjka kości udowej
przenosi cyklicznie przeciążenia znacząco większe niż standardowe, czyli np. biegaczy, rekrutów czy tancerzy. Dla tego
typu złamań objawy są subtelniejsze, często jest to po prostu ból przy obciążaniu kończyny. Na zdjęciach RTG kształt
kości jest zachowany, jeżeli nie doszło do przemieszczenia,
a szczelina złamania nie musi być wyraźnie widoczna. Przy podejrzeniu złamania tego typu w diagnostyce bardzo przydatne
są CT i MRI. Innym przykładem złamania zmęczeniowego jest
złamanie podkrętarzowe u pacjentów przewlekle leczonych
na osteoporozę lekami z grupy bisfosfonianów. Do złamania
dochodzi w wyniku relatywnie niewielkiego urazu kości, której
przebudowa jest przewlekle zahamowana lekami, co prowadzi
do spadku jej elastyczności – kość taka, mimo że w obrazie
RTG jest dobrze uwapniona, w rzeczywistości jest bardzo krucha i podatna na uszkodzenia.
Złamania głowy kości udowej
Najrzadsze w tej grupie złamań są złamania będące skutkiem urazu wysokoenergetycznego i najczęściej towarzyszą
zwichnięciu stawu biodrowego (towarzyszyć mogą im złamania
panewki stawu biodrowego). W takich przypadkach podstawą
jest jak najszybsze odprowadzenie zwichnięcia (maksymalnie
w ciągu 6 godzin od urazu), a następnie wykonanie badania
CT celem dokładnej oceny uszkodzeń [6, 7]. Urazy te dotyczą
w większości pacjentów młodszych i aktywnych. Szczegółowe postępowanie w złamaniach tego typu omówione zostało
w pracy Konika i wsp. [8].
oraz ogólnoustrojowych jak sepsa, czy żylna choroba zakrzepowo-zatorowa). Ponadto, wielu pacjentów wymaga starannego przygotowania przed operacją, aby zminimalizować ryzyko
powikłań śród- i pooperacyjnych. Tak więc, aby wynik leczenia
był optymalny, niezbędna jest współpraca ortopedy, rehabilitanta oraz innych specjalistów (głównie chorób wewnętrznych),
a dążenie ortopedy do jak najszybszego przeprowadzenia
operacji podyktowane jest troską o dobro pacjenta.
Objawy kliniczne
Y
Rycina 2. Prawidłowe RTG osiowe biodra bez złamania w obrębie
końca bliższego kości udowej
Figure 2. Proper axial pelvis radiograph without fracture within the
proximal end of the femur
Podstawą rozpoznania jest badanie kliniczne oraz badania dodatkowe, jakimi są w tym przypadku zdjęcia RTG, które
w naszym ośrodku wykonywane są w projekcjach: AP miednicy, ponieważ złamaniom tego typu mogą towarzyszyć inne np.
złamanie kości łonowej (Rycina 1) i osiowej biodra (Rycina 2).
Jednak często odpowiednie ułożenie obolałego pacjenta do
zdjęcia jest niemożliwe, wówczas, jeśli złamanie jest ewidentne
(w jednej projekcji), można odstąpić od pogłębiania diagnostyki.
W przypadku niektórych typów złamań np. zaklinowanych
złamań szyjki kości udowej objawy mogą nie być oczywiste.
Kończyna może mieć prawidłową długość i rotację, a pacjent
może odczuwać tylko niewielkie dolegliwości przy obciążaniu
kończyny Tak więc, przy podejrzeniu urazu biodra zawsze trzeba wykonać diagnostykę RTG, zwłaszcza że osoby starsze
i splątane oraz po urazie wielomiejscowym nie zawsze wspominają o urazie biodra podczas zbierania wywiadu.
Złamania szyjki kości udowej
Złamanie szyjki kości udowej (Rycina 3) dotyka dwóch grup
pacjentów: pierwszą są osoby młode (<40r.ż.) i wówczas
najczęściej jest to uraz wysokoenergetyczny wielomiejscowy, drugą grupę stanowią osoby starsze (>65 r.ż.), u których
uraz jest izolowany i niskoenergetyczny (najczęściej upadek
z własnej wysokości). U młodych pacjentów (granica umowna
wynosi 65 r.ż.) oraz w złamaniach zaklinowanych, o ile jest to
tylko możliwe, należy dążyć do zespolenia złamania tzw. śrubami szyjkowymi (Rycina 4), czyli wprowadzonymi w osi szyjki
kości udowej. Leczenie to ma na celu zachowanie własnego
stawu. Śruby powinny być wprowadzone równolegle (najczęściej wprowadza się trzy), a gwinty powinny znajdować się tylko w odłamie bliższym, tak by w miarę obciążania kończyny
dochodziło do kompresji złamania, co sprzyja powstawaniu
zrostu kostnego.
U pozostałych chorych metodą z wyboru jest endoprotezoplastyka stawu biodrowego. Ponieważ ukrwienie głowy kości
udowej w przeważającej części pochodzi od gałęzi wstępujących tętnicy okalającej biodro przyśrodkowej, które mogą ulegać uszkodzeniu podczas złamania, po urazie może dojść do
jałowej martwicy głowy kości udowej lub zaburzeń zrostu nawet przy prawidłowym i szybko przeprowadzonym zespoleniu
złamania. U chorych rokujących na powrót do aktywności me-
Problemy L ekarsk ie / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 55
P
R
A
Rycina 3. Złamanie szyjki kości udowej
Figure 3. Femoral neck fracture
Rycina 6. Złamanie przezkrętarzowe
Figure 6. Intertrochanteric fracture of the
femur
Rycina 9. Złamanie podkrętarzowekości udowej
Figure 9. Subtrochanteric fracture of the femur
C
E
O
R
Y
G
I
N
Rycina 4. Złamanie szyjki kości udowej
zaopatrzone śrubami szyjkowymi
Figure 4. Femoral neck fracture treted with
cannulated screws
Rycina 7. Złamanie przezkrętarzowe
kości udowej zaopatrzone gwoździem
śródszpikowym
Figure 7. Intertrochanteric fracture of the
femur treated with intramedullary nail
A
L
N
E
Rycina 5. Złamanie szyjki kości udowej
zaopatrzone protezą połowiczą bipolarną
Figure 5. Femoral neck fracture treted with
bipolar hemiarthroplasty
Rycina 8. Złamanie przezkrętarzowe kości
udowej zaopatrzone metodą DHS
Figure 8. Intertrochanteric fracture of the
femur treated with Dynamic Hip Screw (DHS)
Rycina 10. Złamanie podkrętarzowe kości udowej zaopatrzone
gwoździem śródszpikowym
Figure 10.Subtrochanteric fracture of the femur treated with
intramedullary nail
Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 56
P
R
A
C
E
O
R
Y
G
I
N
A
L
N
E
todą z wyboru jest endoprotezoplastyka całkowita (składająca
się komponentu panewkowego oraz sztucznej głowy i trzpienia
wprowadzonego w część bliższą trzonu kości udowej) – w zależności od stanu kości cementowana lub bezcementowa.
U osób bez zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych oraz
z oczekiwaną bardzo małą aktywnością życiową można rozważyć wykonanie endoprotezoplastyki połowiczej mono- lub
bipolarnej (Rycina 5). W tym typie endoprotezy zachowana
jest panewka stawu biodrowego, a jedynie po resekcji szyjki
udowej wprowadzony jest do trzonu kości udowej trzpień na
którym osadzona jest sztuczna głowa. Do decyzji klinicznej
pozostaje również sposób osadzenia trzpienia protezy: ryzyko
powikłań zatorowych jest niższe przy osadzeniu trzpienia bezcementowego, natomiast po trzpieniach osadzonych w sposób cementowany powrót do pełnego obciążania jest szybszy,
dolegliwości bólowe pooperacyjne mniejsze, a sama procedura operacyjna tańsza [9, 10, 11, 12].
w przypadkach wymagających leczenia operacyjnego stosuje
się zespolenie przy pomocy popręgu Webera, pętli drutu lub
dedykowanych płyt i śrub.
Złamania przezkrętarzowe
Złamania przezkrętarzowe (Rycina 6) występują z równą
częstością, co złamania szyjki kości udowej. Dostępnych jest
kilka metod operacyjnych, w naszej klinice preferowane są
gwoździe śródszpikowe proksymalne (Rycina 7) oraz metoda
DHS (Dynamic Hip Skrew), (Rycina 8). Obie pozwalają stabilnie zaopatrzyć złamanie i praktycznie od razu po zabiegu rozpocząć pionizację pacjenta.
W złamaniach tego typu powikłania takie jak jałowa martwica odłamu bliższego oraz zaburzenia zrostu należą do rzadkości, bardziej należy obawiać się obluzowania materiału zespalającego, do którego może dochodzić po zbyt wczesnym
rozpoczęciu obciążania kończyny lub przy towarzyszącej bardzo złej jakości kości [13, 14].
Okres przedoperacyjny
Kluczowym czynnikiem prognostycznym wystąpienia powikłań jest czas pomiędzy urazem, a leczeniem operacyjnym,
który nie powinien przekraczać 24-36 godzin. Operowanie
po ponad 48 godzinach, mimo stosowanej profilaktyki przy
użyciu heparyn drobnocząsteczkowych (HDCz), obarczone jest większym ryzykiem powikłań śmiertelnych poprzez
zwiększone ryzyko m.in. epizodów zakrzepowo zatorowych
[15]. Oczywiście wielu pacjentów wymaga przygotowania do
zabiegu i wówczas czas oczekiwania na leczenie operacyjne
ulega wydłużeniu. Najczęstszym powodem przedłużenia tego
okresu w praktyce klinicznej jest przewlekła terapia przeciwzakrzepowa acenokumarolem. Postępowanie w tym przypadku
polega na podawaniu witaminy K oraz oczekiwaniu na powrót
parametrów krzepnięcia (INR) do wartości pozwalających na
znieczulenie oraz leczenie operacyjne. Użyteczne może być
także podanie osocza świeżomrożonego (FFP). Nie ma dowodów naukowych, że wskazany jest wyciąg pośredni lub bezpośredni przed leczeniem operacyjnym [16]. Nie zmniejsza to
bólu ani nie ułatwia redukcji w czasie zabiegu, a w niektórych
typach złamań może upośledzać ukrwienie odłamu bliższego.
W praktyce klinicznej jest on jednak czasem używany, gdy np.
skrócenie kończyny zagraża zaburzeniami przepływu w tętnicy
udowej. Profilaktyka antybiotykowa rozpoczyna się na 30 minut
przez cięciem skórnym. W naszym ośrodku rutynowo używa
się cefazoliny (cefalosporyny I generacji) w dawce 2g i.v.
Złamania podkrętarzowe
Złamania podkrętarzowe kości udowej (Rycina 9) stanowią
około od 10% do 34% wszystkich złamań w tej okolicy i dotykają podobnych grup pacjentów jak złamania szyjki kości udowej, czyli osób młodych – uraz wysokoenergetyczny (istnieje
zwiększone ryzyko występowania równolegle innych urazów),
oraz osób starszych – uraz niskoenergetyczny (wówczas jest
to zazwyczaj złamanie izolowane).
Złotym standardem leczenia operacyjnego tego typu złamań są gwoździe śródszpikowe ryglowane statycznie (Rycina
10). Obowiązuje pełny zakaz obciążania operowanej kończyny
po tego typu operacji do czasu stwierdzenia pierwszych objawów zrostu w obrazie RTG. Zakaz obciążania wynika z lokalizacji oraz charakteru tych złamań oraz z rozkładu obciążeń
w okolicy operowanej. Są to złamania najczęściej wysoce niestabilne, a okolica podkrętarzowa jest obszarem poddawanym
największym w organizmie siłom gnącym, dlatego też można
spotkać się z przypadkami złamania pręta śródszpikowego
właśnie na tym poziomie oraz częściej może dochodzić do obluzowania lub uszkodzenia zespoleń płytkowych stosowanych
w tej okolicy.
Złamania krętarza większego lub mniejszego
Izolowane złamanie jednego z krętarzy kości udowej jest
niezwykle rzadkie. Najczęściej dochodzi do nich w mechanizmie oderwania krętarza przez mięśnie, które się do niego
przyczepiają, są to tzw. złamania awulsyjne lub na skutek urazu bezpośredniego. Izolowane złamanie awulsyjne krętarza
mniejszego jest dużo częstsze w populacji dziecięcej niż dorosłej. Jednak zawsze trzeba pamiętać, że może to być złamanie patologiczne (spowodowanym np. przerzutem nowotworowym). Często wystarczające jest leczenie zachowawcze,
Leczenie operacyjne – uwagi ogólne
Leczenie operacyjne zaczynamy od zamkniętego nastawienia złamania na stole wyciągowym. Ustawienie odłamów kontrolujemy tzw. ramieniem C, czyli aparatem rentgenowskim w 2
projekcjach.
Zabieg odbywa się w znieczuleniu podpajęczynówkowym
(p.p.), zewnątrzoponowym (z.o.) lub ogólnym w zależności
od stanu pacjenta, pilności zabiegu oraz możliwości zespołu
anestezjologicznego. W naszym ośrodku preferujemy znieczulenie p.p, które jest najbezpieczniejsze oraz zapewnia większy
komfort dla pacjenta (również w okresie pooperacyjnym) oraz
wiąże się z mniejszym ryzykiem powikłań.
Postępowanie okołooperacyjne
Okres pooperacyjny
Nie jest jednoznacznie udowodnione, że przedłużenie antybiotykoterapii ponad pojedynczą dawkę stosowaną przy
indukcji znieczulenia zmniejsza ryzyko powikłań infekcyjnych
[16]. Rutynowo stosuje się przedłużoną profilaktykę antybiotykową – w sumie 3 dawki. Dren z rany pooperacyjnej powinien być szybko usuwany (w 24 godziny po zabiegu) i nie jest
wskazany u wszystkich pacjentów [16]. Rana zamykana tzw.
staplerami (metalowymi zszywkami) goi się gorzej od szytej
szwami [16]. Nie ma wskazań do rutynowych transfuzji koncentratu krwinek czerwonych (KKCz) u bezobjawowych pacjentów o poziomie hemoglobiny większym lub równym 8,0 g/
dL [16]. Warto pamiętać, że pacjenci z obniżonym poziomem
hemoglobiny będą mieli większe trudności przy pionizacji
i rozpoczęciu rehabilitacji, co może przedłużać niepotrzebnie
hospitalizację. Nie powinno się zakładać cewników do pęcherza moczowego (m.in. Foley’a) rutynowo, ponieważ zwiększa
to ryzyko infekcji dróg moczowych [16]. Pacjent powinien być
zacewnikowany w przypadku wystąpienia objawów zatrzymania moczu przy pełnym pęcherzu (taka sytuacja jest możliwa,
Problemy L ekarsk ie / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 57
P
R
A
C
E
O
R
jeżeli podano dużo płynów i.v., a znieczulenie p.p. jeszcze nie
ustąpiło). Pionizacja i pierwsze etapy rehabilitacji powinny rozpocząć się najwcześniej jak to tylko możliwe. Przyspiesza to
powrót pacjenta do aktywności sprzed złamania i znacząco
poprawia rokowanie.
Leczenie zachowawcze
Generalnie zarezerwowane jest wyłącznie dla pacjentów
w bezwzględnymi przeciwwskazaniami do leczenia operacyjnego (np. małopłytkowość, świadomy brak zgody na leczenie
operacyjne, ciężki stan ogólny i inne) [17]. Polega na odciążeniu kończyny przez okres minimum 6 tygodni i unieruchomieniu w tzw. bucie derotacyjnym (wymuszającym odpowiednią
rotację w stawie biodrowym i na poziomie złamania).
Najczęstsze powikłania
Po leczeniu operacyjnym złamania bliższego końca kości
udowej mogą wystąpić powikłania ogólne i miejscowe, jak po
każdym zabiegu operacyjnym. Poniżej omówione zostaną typowe powikłania „ortopedyczne” po leczeniu operacyjnym złamania w tej okolicy anatomicznej.
Jałowa martwica głowy kości udowej (Avascular Necrosis,
AVN)
U osoby dorosłej ukrwienie wnika do głowy kości udowej
głównie od tętnicy okalającej biodro przyśrodkowej, więc złamanie uszkadzając gałęzie tej tętnicy może prowadzić do przewlekłego niedokrwienia głowy kości udowej i, w tym mechanizmie, do jej martwicy w kilka miesięcy po urazie. AVN objawia
się bólem w pachwinie przy wykonywaniu ruchów w stawie
biodrowym. Z czasem, na kontrolnych RTG pojawiają się charakterystyczne zmiany pod postacią postępującej deformacji
głowy, odwapnienia a następnie przewapnienia głowy oraz postępujących w wyniku tego zmian zwyrodnieniowych.
Piśmiennictwo
1. Court-Brown CM, Caesar B: Epidemiology of adult fractures: a review. Injury 2006, 37, 691—697.
2. Horowitz BG: Retrospective analysis of hip fractures. Surg Gynecol
Obstet 1966, 123(3):565-70.
3. Małdyk P, Górecki A, Czerwiński E. Zasady profilaktyki, rozpoznawania i leczenia osteoporotycznych złamań kości. Ortop Traumatol
Rehabil, 2012; 1(6); Vol. 14, 95-101.
4. Bednarenko M, Hładki W, Kotela I. Analiza śmiertelności jednorocznej u chorych w wieku podeszłym ze złamaniami krętarzowymi
kości udowej leczonymi operacyjnie. Przegl Lek 2010,67(3):173-7.
5. Canale ST, Baty JH. Campbell’s Operative Orthopaedics, 11th edition, MOSBY, Philadelphia, 2008.
6. Clegg TE, Roberts CS, Greene JW, Prather BA. Hip dislocations—
Epidemiology, treatment, and outcomes. Injury 2010,41, 329–334.
7. Giannoudis PV, Kontakis G, Chrisofokaris Z, Akula M, Tosounidis
T, Koutras C. Management, complications and clinical results of
femoral head fractures. Injury, 2009,40,1245–1251.
8. Konik M., Lorkowski J., Kowalski T. i wsp.. Złamania głowy kości
udowej – opis dwóch przypadków. Probl. Lek.(w druku).
9. Bonnaire F, Zenker H, Lill C, Weber AT, Linke B. Treatment strategies for proximal femur fractures in osteoporotic patients. Osteoporos Int 2005,16: 93–S102.
10. Editoral: What’s new in the management of proximal femoral fractures? Injury 2008,39, 1309—1318.
Y
G
I
N
A
L
N
E
Brak zrostu złamania
Objawia się bólem w biodrze przy wykonywaniu ruchów i/
lub przy obciążaniu, czasem pacjent może odczuwać bolesne
przeskakiwanie. Do tego powikłania mogą prowadzić: nieprawidłowe zespolenie, zła jakość tkanki kostnej, wnikanie płynu
stawowego w szczelinę złamania i inne. Często brak zrostu wynikający z obluzowania elementów zespalających może prowadzić do masywnego zniszczenia okolicznej tkanki kostnej.
Podstawą rozpoznania jest zdjęcie RTG.
Obluzowanie zespolenia wewnętrznego
Może być spowodowane złą jakością tkanki kostnej lub
nieprawidłowym zespoleniem. Objawia się bólem w okolicy
biodra oraz przy obciążaniu operowanej kończyny. Z czasem
widać charakterystyczne zmiany na RTG.
W przypadku endoprotezoplastyk typowe powikłania dla tej
grupy zabiegów to: septyczne, aseptyczne obluzowanie, niestabilność implantu i złamania okołoprotezowe.
Podsumowanie
Złamania końca bliższego kości udowej są ważnym problemem klinicznym, który bardzo często wymaga zaangażowania
nie tylko ortopedy, ale również specjalistów innych dziedzin,
ponieważ złamania te najczęściej dotykają osób starszych
i chorujących na choroby przewlekłe. Praktycznie wszystkie
typy złamań w tej okolicy wymagają leczenia operacyjnego,
którego odraczanie wiąże się ze znacząco większym ryzykiem
powikłań. Operacje powinny być wykonywane w jak najkrótszym czasie od urazu (póki stan chorego jest najlepszy). Dla
tego należy znaleźć kompromis pomiędzy chęcią jak najszybszego przeprowadzenia leczenia operacyjnego, a optymalnym
przygotowaniem pacjenta do operacji. Nawet najlepiej wykonany zabieg jest dopiero początkiem drogi, której celem jest
powrót do wcześniejszego poziomu aktywności.
11. Parker MJ, Gurusamy KS, Azegami S. Arthroplasties (with and without bone cement) for proximal femoral fractures in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 6.
12. Hossain M, Andrew JG: Is there a difference in perioperative mortality between cemented and uncemented implants in hip fracture
surgery? Injury 2012,43, 2161–2164.
13. Parker MJ, Handoll HHG. Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular
hip fractures in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews
2010, Issue 9.
14. Kotela I, Bołtuć W, Bednarenko M, Bilski P. The use of the gamma
nail in fractures of the nearer end of femur. Przegl Lek 2006,63
Suppl 7:42-44.
15. Panesar SS, Simunovic N, Bhandari M. When should we operate
on elderly patients with a hip fracture? It’s about time! Surgeon
2012,10,185-188.
16. Mak JCS, Cameron ID, March LM. Evidence-based guidelines for
the management of hip fractures in older persons: an update. MJA
2010,192(1),37-41.
17. Handoll HHG, ParkerMJ. Conservative versus operative treatment
for hip fractures in adults. CochraneDatabase of Systematic Reviews 2008, Issue 3.
Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 58
P P R R A A CC E E
Opogl
R
Y
G
I ą N dowe
A
L
N
E
Identyfikacja zdarzeń niepożądanych w placówkach
ochrony zdrowia, a bezpieczeństwo pacjenta
Identification of undesirable events in health care units vs. patients safety
Maria Mika1,4, Grażyna Nowak-Starz2, Ireneusz Kotela3,4
Streszczenie
Zdarzenia niepożądane stanowią istotny problem w nowoczesnym systemie ochrony zdrowia. W Polsce problem zdarzeń niepożądanych nie jest dostatecznie rozpoznany z powodu braku systemu rejestracji na poziomie
krajowym. Brak monitorowania zdarzeń niepożądanych powoduje, że powstałe niezgodności stwarzają zagrożenie dla bezpieczeństwa pacjentów i personelu, nie są elementem analizy a pracownicy uczestniczący w zdarzeniu nie otrzymują informacji zwrotnej. Raportowanie, analizowanie zdarzeń niepożądanych, podejmowanie
działań korygujących i zapobiegawczych powinny służyć poprawie bezpieczeństwa pacjentów oraz doskonaleniu jakości opieki medycznej.
Słowa kluczowe: jakość opieki zdrowotnej, zdarzenia niepożądane, bezpieczeństwo pacjenta
Summary
Undesirable events constitute a serious problem in a modern healthcare system. In Poland this difficulty is
not identified well enough due to the lack of any national registration system. It causes that the discrepancies
that arise become a threat to both the patients and the staff as they are not under any analysis, and as a result
none of the people involved receives any sort of feedback. Reporting, analyzing undesirable events, and undertaking correcting and preventive actions should lead to the improvement of both patient safety and the quality
of medical care.
Key words: health care quality, adverse events, patient safety
Problemy Lekarskie I-VI 2013;
49, 1: 59-64
Otrzymano 17 kwietnia 2013,
zaakceptowano do druku
17 maja 2013
aństwowa Wyższa Szkoła
P
Zawodowa w Tarnowie. Instytut
Ochrony Zdrowia, Zakład
Pielęgniarstwa.
Kierownik Zakładu:
dr Małgorzata Kołga
2
Uniwersytet Jana Kochanowskiego
w Kielcach. Zakład Badań Wieku
Rozwojowego, Instytut Zdrowia
Publicznego
Kierownik Zakładu: prof. nadzw.
dr hab. n. hum. Grażyna Nowak-Starz
3
Klinika Ortopedii i Traumatologii
CSK MSW w Warszawie,
Kierownik Kliniki: prof. nadzw.
dr hab. n. med. Ireneusz Kotela
4
Uniwersytet Jana Kochanowskiego
w Kielcach. WNOZ Zakład
Rehabilitacji w Schorzeniach Narządu
Ruchu w Instytucie Fizjoterapii
Kierownik Zakładu: prof. nadzw.
dr hab. n. med. Ireneusz Kotela
1
Adres do korespondencji:
Maria Mika
[email protected]
Wstęp
Zapewnienie wysokiej jakości usług medycznych pacjentom
leczonym w placówkach ochrony zdrowia z uwzględnieniem
ich bezpieczeństwa, to podstawowy problem współczesnego
systemu ochrony zdrowia. Aktywnie w działaniach na rzecz
bezpieczeństwa pacjenta działają: Światowa Organizacja
Zdrowia (WHO, World Health Organization), Światowy Sojusz
na rzecz Bezpieczeństwa Pacjentów (World Alliance on Patient
Safety),Unia Europejska i Rada Europy. W Polsce, w ostatnich
latach, wzrasta zainteresowanie bezpieczeństwem i jakością
świadczonych chorym usług medycznych. Natomiast nadzór
nad zdarzeniami niepożądanymi, do których dochodzi w systemie ochrony zdrowia stanowi nadal zjawisko do końca niezbadane. Nikt nie zna faktycznej liczby zdarzeń niepożądanych
głównie z powodu braku systemu ich rejestracji spowodowanego dużym oporem przed ich zgłaszaniem. W wielu placówkach ochrony zdrowia procedura zgłaszania zdarzeń niepożądanych nie jest znana i praktykowana. Brak jest informacji
o znaczeniu ważności zgłaszania zdarzeń niepożądanych,
oraz gdzie, komu i w jaki sposób zgłaszać zaistniałe niezgodności. Barierą ograniczającą identyfikację i zgłaszanie zdarzeń
niepożądanych jest również obawa przed konsekwencjami,
brak inicjatywy ze strony przełożonych, trudności organizacyjne, trudności w dotarciu do informacji zwrotnej.
W środkach masowego przekazu pojawiają się medialnie
nagłaśniane informacje o zaistniałych nieprawidłowościach
w służbie zdrowia. Pacjenci zgłaszają wiele skarg do Rzecznika Praw Pacjenta, Ministerstwa Zdrowia, dyrekcji placówek
ochrony zdrowia, co świadczy o istniejącym problemie zdarzeń niepożądanych oraz konieczności wprowadzenia rejestracji i nadzoru nad niezgodnościami. Zagrożenia zjawiskiem
wystapienia zdarzeń niepożadanych mają złożone przyczyny.
Należą do nich czynniki systemowe, organizacyjne, techniczne, psychologiczne, jak również nowe metody diagnostyczne,
lecznicze, oczekiwania pacjentów i ich rodzin.
Definicja i klasyfikacja zdarzeń
niepożądanych
Za zdarzenie niepożądane w opiece zdrowotnej rozumie
się każde niezamierzone lub nieoczekiwane zdarzenie, które
mogło spowodować lub spowodowało szkodę u jednego lub
więcej pacjentów korzystających z opieki zdrowotnej [1].
Zdarzenie niepożądane w przypadku Akredytacji Szpitali
zgodnie z definicją w standardach akredytacyjnych to: szkoda
wywołana w trakcie/w efekcie leczenia, niezwiązana z naturalnym przebiegiem choroby, stanem zdrowia pacjenta lub ryzyko
jego wystąpienia.
Zdarzenia niepożądane wymagające monitorowania i analizy to [2]:
Problemy L ekarsk ie / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 59
P
R
A
C
E
O
R
• ciało obce pozostawione w polu operacyjnym,
• niewłaściwy pacjent/miejsce/strona operowana/niewłaściwa procedura operacyjna,
• odcewnikowa infekcja łożyska naczyniowego,
• uszkodzenie ciała w wyniku zabiegu operacyjnego,
• sepsa po zabiegu operacyjnym,
• embolia płucna lub zakrzepica żył głębokich po zabiegu
operacyjnym,
• samobójstwo w szpitalu,
• niewłaściwe podanie leku (nie ten lek, dawka, pacjent, czas
podania, droga podania),
• upadki w szpitalu,
• nieterminowe dostarczenie opieki,
• reoperacje,
• nieplanowe, powtórne hospitalizacje,
• samowolne oddalenie się pacjenta ze szpitalach.
Jonit Commission on Accreditation of Health Care Organization (JCAHCO) zdarzenie niepożądane definiuje jako „
szkoda wywołana w trakcie lub w wyniku leczenia, niezwiązana
z naturalnym procesem choroby lub stanem zdrowia pacjenta”. Jako najczęściej występujące kategorie zdarzeń niepożądanych JCAHCO wyróżnia [3]:
• komplikacje w trakcie lub po zabiegu,
• niewłaściwe miejsce operowane,
• samobójstwa w szpitalu,
• napaść, gwałt, zabójstwo,
• zgony z samowolnym oddaleniem się z zakładu leczniczego,
• zgony wynikłe z nieterminowo dostarczonej opieki medycznej,
• uszkodzenia i zgony okołoporodowe.
Od 1995 roku Jonit Commission on Accreditation of Health
Care Organizations w Stanach Zjednoczonych zbiera z akredytowanych szpitali dane o zdarzeniach ostrzegających (sentinel
events). Są to zdarzenia nieoczekiwane, stwarzające duże ryzyko lub powodujące ciężkie lub śmiertelne uszkodzenie ciała.
National Quality Forum (Stany Zjednoczone) wprowadziła
klasyfikację zdarzeń niepożądanych, które nigdy nie powinny
się wydarzyć (never events), które są „poważnymi zdarzeniami podlegającymi zgłaszaniu” (serious reportable events)
i których można było uniknąć. W przypadku ich wystąpienia
należy je zgłosić niezależnie od okoliczności powodujących
ich wystąpienie jak i spowodowanych skutków zdrowotnych
dla pacjenta. Występują rzadko. W stanie Minesota w rejestrze opartym na ustawowym obowiązku raportowania w ciągu ostatnich 4 lat zanotowano100 – 150 przypadków „never
events”rocznie.
•
•
•
•
•
Podzielone są na 6 kategorii [4]:
1. zdarzenia chirurgiczne
operacja na niewłaściwej części ciała,
operacja u niewłaściwego pacjenta,
niewłaściwa operacja u danego pacjenta,
pozostawienia ciała obcego w ciele pacjenta po zabiegu,
zgon pacjenta zaliczonego do I klasy ASA śródoperacyjny
lub w ciągu 24 godzin po operacji,
2. zdarzenia związane z produktem lub urządzeniem medycznym
• zgon lub poważne uszkodzenie pacjenta związane z zastosowaniem zanieczyszczonego leku, urzadzenia lub substancji biologicznej, dostarczonych przez placówki opieki
zdrowotnej,
Y
G
I
N
A
L
N
E
P
• zgon lub poważne uszkodzenie pacjenta związane z niewłaściwym zastosowaniem urządzenia (cewnika, drenu, pompy
infuzyjnej, respiratora itp.),
• zgon lub poważne uszkodzenie pacjenta związane z zatorem powietrznym, który wystapił podczas leczenia w placówce opieki zdrowotnej,
• zakażenie układu moczowego związanego z utrzymaniem
cewnika w pęcherzu moczowym,
• odrespiratorowe zakażenie układu oddechowego związanego ze stosowaniem wentylacji mechanicznej i instrumentacji dróg oddechowych,
• komplikacje związane z toaletą jamy ustnej, rurki intubacyjnej/tracheotomijnej,
• komplikacje związane z organizacją pracy,
• zachłyśniecie.
3. zdarzenia związane z ochroną pacjenta
• oddanie noworodka w niewłaściwe ręce,
• zgon lub poważne uszkodzenie pacjenta zwiazane z jego
ucieczką z placówki ochrony zdrowia (nie dotyczy poczytalnych osób dorosłych),
• samobójstwo lub próba samobójcza zakończona poważnym uszkodzeniem w trakcie pobytu
• w placówce opieki zdrowotnej,
4. zdarzenia związane z procesem leczniczym
• zgon lub poważne uszkodzenie pacjenta zwiazane z błędem medycznym (np. podanie niewłaściwego leku, w niewłaściwej dawce, niewłaściwemu pacjentowi, niewłaściwą
drogą, o niewłaściwej porze),
• zgon lub poważne uszkodzenie pacjenta związane z reakcją hemolityczną wskutek podania krwi (lub preparatu krwiopochodnego)niezgodnej w układzie ABO/HLA,
• zgon lub poważne uszkodzenie matki związane z porodem
w przypadku ciąży małego ryzyka, prowadzonym w placówce opieki zdrowotnej,
• zgon lub poważne uszkodzenie pacjenta wskutek hipoglikemii, która wystapiła w czasie leczenia w placówce opieki
zdrowotnej,
• zgon lub poważne uszkodzenie (kernicterus) związane
z niewykryciem hiperbilirubinemii i niezastosowaniem odpowiedniego leczenia u noworodka,
• odleżyny w stadium 3 lub 4 nabyte po przyjęciu pacjenta do
placówki opieki zdrowotnej,
• zgon lub poważne uszkodzenie pacjenta wskutek terapii
manualnej (mobilizacji lub manipulacji) kregosłupa,
• sztuczne zapłodnienie z użyciem niewłaściwej spermy lub
niewłaściwej komórki jajowej,
5. zdarzenia związane ze środowiskiem technicznym
• zgon lub poważne uszkodzenie pacjenta związane z porażeniem prądem elektrycznym podczas leczenia w placówce
opieki zdrowotnej,
• zgon lub poważne uszkodzenie pacjenta związane z jakimkolwiek oparzeniem podczas leczenia w placówce opieki
zdrowotnej,
• zgon lub poważne uszkodzenie pacjenta związane z upadkiem podczas leczenia w placówce opieki zdrowotnej,
• zgon lub poważne uszkodzenie pacjenta związane z użyciem pasów krępujacych lub poręczy łóżka podczas leczenia w placówce opieki zdrowotnej,
6. zdarzenia kryminalne
• wykonywanie czynności medycznych przez osobę nieuprawnioną, podającą się za lekarza, pielegniarkę lub innego pracownika medycznego,
• uprowadzenie pacjenta (w każdym wieku),
• napastowanie seksualne na terenie placówki ochrony
zdrowia,
• zgon lub poważne uszkodzenie pacjenta lub pracownika
wskutek fizycznego ataku na terenie placówki ochrony
zdrowia.
Oraz inne takie jak [5]:
Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 60
R
A
C
E
O
R
Światowe źródła danych dotyczące zdarzeń
niepożądanych
Amerykański Instytut Medycyny(Institute of Medicine – IOM)
na podstawie wykonanych analiz przedstawia dane dotyczące
zdarzeń niepożądanych.
Dane ze Stanów Zjednoczonych;
• 99 osób umiera rocznie z powodu zakażeń szpitalnych
(AHRQ 2009),
• zdarzenia niepożądane występują u około 3,1% pacjentów
hospitalizowanych w ramach programu Medicare (Health
Grades 2004),
• 1,3-1,5 miliona pacjentów rocznie doznaje szkody wskutek
błędów w farmakoterapii (FDA, IOM, Washington Post).
Dane z innych krajów:
• Wielka Brytania – na skutek błędów umiera rocznie 11 000
pacjentów (według raportu NHS, Parlament Report, 2008).
Natomiast Health Select Committee 2009 zakłada, że wiele
błędów nie zostaje zgłoszonych lub wykrytych, a liczba ofiar
śmiertelnych wynosi około 72 000 na rok,
• Kanada – szacuje się, iż liczba zgonów spowodowanych
błędem medycznym wynosi 9000 – 24 000 (Canadian Medical Association Journal & CBC, 2004),
• WHO stwierdza, iż błędy medyczne dotyczą nawet 10%
wszystkich leczonych pacjentów,
• dokument Komisji Europejskiej (COM (2008)837) podaje,
że 8-12% hospitalizowanych pacjentów doznaje zdarzeń
niepożądanych,
• w Polsce nie są znane publikacje dotyczące przeprowadzonych badań w kontekście identyfikacji zdarzeń niepożądanych. W latach 2005-2009 do rzeczników odpowiedzialności zawodowej wpłynęło 12 000 skarg [6].
Rada Europy mając na uwadze ważność problemu, jakim
jest bezpieczeństwo pacjentów podaje zalecenia do wdrożenia przez wszystkie kraje członkowskie na poziomie krajowym
i europejskim.
Do przyjęcia przez wszystkie kraje członkowskie na poziomie lokalnym zaleca:
• wspieranie rozwoju narodowej polityki i programów,
• upodmiotowienie obywateli i pacjentów,
• tworzenie i rozwijanie kultury bezpieczeństwa pacjenta,
przywództwa i nadzoru klinicznego na poziomie lokalnym
(jednostek ochrony zdrowia),
• promowanie edukacji i szkolenia profesjonalistów medycznych, zarządzających i pozostałego personelu medycznego,
• utworzenie skutecznych mechanizmów raportowania błędów medycznych,
• opracowanie i wspieranie mechanizmów kompensacji dla
pacjentów poszkodowanych w wyniku zdarzeń niepożądanych.
Na poziomie europejskim [7]:
• poszerzenie wiedzy i prowadzenie badań w kierunku bezpieczeństwa pacjenta,
Y
G
I
N
A
L
N
E
• wykorzystanie bazy danych w celu wdrażania zmian dla
bezpiecznej opieki,
• angażowanie i stymulowanie wszystkich zaangażowanych.
Analizując przyczyny zdarzeń niepożądanych należy zadać
3 pytania [8]:
• co się zdarzyło?
• dlaczego się to zdarzyło?
• co możemy zrobić, żeby się to nie zdarzyło drugi raz?.
...ale nigdy „Kto ponosi winę?".
Każdy może popełnić błąd, ale kultura bezpieczeństwa wymaga, aby uczyć się, w jaki sposób postępować, działać, aby
zapobiegać oraz zmniejszać liczbę zdarzeń niepożądanych.
Aby działać bezpiecznie, należy w opiece nad pacjentem znać
i uwzględniać:
• zasady etyki zawodowej,
• nowe odkrycia naukowe,
• rozpoznać i rozumieć potrzeby pacjenta.
Zdarzenia niepożądane dotyczące pacjenta zarówno w wymiarze etycznym jak i formalnym powodują największe konsekwencje. Na powstawanie tych zdarzeń mają wpływ wszyscy pracownicy medyczni, personel pomocniczy jak również
pacjenci i osoby ich odwiedzające. W obszarze identyfikacji
zaistniałych zdarzeń można wymienić te, które wynikają ze złej
organizacji pracy, braku zaangażowania, wypalenia zawodowego [9].
Dokumenty Światowej Organizacji Zdrowia
(WHO), Unii Europejskiej i Rady Europy
w sprawie zdarzeń niepożądanych
Problem zdarzeń niepożądanych został uznany za istotny
czynnik niepowodzeń w opiece zdrowotnej wzrostu kosztów,
co znalazło wyraz w rezolucji WHO w 2002 roku. Państwa
członkowskie zostały zobowiązane do uznania problemu za
istotny dla polityki zdrowotnej i do podjęcia odpowiednich
działań zapobiegawczych.
W Deklaracji Luksemburskiej (05.04.2005) Komisja Europejska wskazuje praktyczne działania w celu zwiększenia bezpieczeństwa pacjentów i podkreśla konieczność ich wdrożenia
w codziennej praktyce oraz skuteczniejszego postępowania
w następstwie błędów.
Konferencja „Bezpieczeństwo pacjenta jako wyzwanie europejskie”, Warszawa, 2005 która odbyła się pod auspicjami
Sekretarza Generalnego Rady Europy Terri’ego Davisa była
bardzo ważnym wydarzeniem dla 25 krajów członkowskich.
Na konferencji tej przekazano krajom członkowskim projekt
rekomendacji opracowany przez Komitet Ekspertów ds. Zarządzania Bezpieczeństwem i Jakością w Opiece Zdrowotnej,
dotyczący zapobiegania zdarzeniom niepożądanym w opiece
zdrowotnej. Kraje członkowskie zostały zobowiązane do określenia polityki bezpieczeństwa i zintegrowania jej z polityką
zdrowotną państwa. Oświadczenie Warszawskie „Bezpieczeństwo pacjenta jako wyzwanie europejskie”(15.04.2005) wskazuje na konieczność rozwinięcia programów politycznych na
szczeblu międzynarodowym i krajowym.
Zalecenie Rady Europy (2006)7 wskazuje na konieczność
poprawy bezpieczeństwa pacjentów i zapobiegania zdarzeniom niepożądanym. Dokument ten zawiera elementy dotyczące zarówno polityki zdrowotnej, jak i praktyki medycznej [10].
Zalecenia rady Europy (2009/C 151/01) w sprawie bezpieczeństwa pacjentów, w tym profilaktyki i kontroli zakażeń związanych z lecznictwem, wskazuje, że niedostateczny poziom
bezpieczeństwa pacjentów stanowi poważny problem zdro-
Problemy L ekarsk ie / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 61
P
R
A
C
E
O
R
wotny, a także znaczne obciążenie ekonomiczne w sytuacji
ograniczonych zasobów na ochronę zdrowia [11].
Zalecenia Rady Komisji Wspólnot Europejskich w sprawie
bezpieczeństwa pacjentów, w tym profilaktyki i kontroli zakażeń związanych z opieką zdrowotną (KOM 2008/836 wersja
ostateczna), zwracają uwagę na fakt, iż 8–12% pacjentów
przyjmowanych do szpitala w państwach członkowskich cierpi z powodu zdarzeń niepożądanych podczas korzystania
z opieki zdrowotnej.
„Uwzględnienie bezpieczeństwa pacjentów jako kwestii
priorytetowej w polityce i programach w zakresie zdrowia na
poziomie krajowym, regionalnym i lokalnym jako zadanie dla
państw członkowskich” – to komunikat Komisji do Parlamentu
Europejskiego i Rady w sprawie bezpieczeństwa pacjentów,
w tym profilaktyki i kontroli zakażeń związanych z opieką zdrowotną (Bruksela, dnia 15.12.2008r.).
Zarządzanie ryzykiem zdarzeń niepożądanych obejmuje
identyfikację, analizę oraz redukcję zdarzeń. Celem zarządzania ryzykiem jest wdrażanie do praktyki takich rozwiązań, które
pozwoliłyby na eliminację lub ograniczenie występowania zdarzeń niepożądanych.
Zdaniem Komisji Wspólnot Europejskich, Państwa Członkowskie powinny stworzyć lub udoskonalić systemy zgłaszania i wyciągania wniosków w celu rejestrowania skali i przyczyn
zdarzeń niepożądanych oraz opracowania skutecznych rozwiązań i sposobów reagowania. Bezpieczeństwo pacjentów
powinno być częścią kształcenia i szkolenia pracowników
opieki zdrowotnej.
Zgodnie z wymienionym Stanowiskiem Komisji Wspólnot Europejskich, należy zachęcać do czynnego zgłaszania zdarzeń
niepożądanych poprzez stworzenie uczciwych okoliczności,
mających odmienny charakter od procedur dyscyplinarnych.
Głównym celem systemu zgłaszania zdarzeń niepożądanych jest poprawa bezpieczeństwa pacjenta. Systemy takie
to tzw. Reporting and Learning Systems (RLS), czyli systemy
raportowania i uczenia się. Zgłaszanie danych o zdarzeniach
ma znaczenie tylko wtedy, jeśli zdarzenia te stanowią przedmiot analizy, a personel medyczny, uczestniczący w zdarzeniu,
uzyskuje informację zwrotną. System gromadzenia danych nie
może służyć identyfikacji i stygmatyzacji osób uczestniczących
w zdarzeniu. System raportowania powinien być dobrowolny
i poufny, może być systemem niezależnym lub zintegrowanym
z systemem rejestracji skarg i wniosków, czyli roszczeń pacjentów. Źródłem dodatkowych informacji o zdarzeniach mogą być
wyniki badań anatomopatologicznych. Wnioski z przeprowadzonych analiz powinny być wykorzystywane dla poprawy bezpieczeństwa pacjentów w szpitalu. Mogą stanowić podstawę
do wypracowania rekomendacji i zaleceń dla poprawy bezpieczeństwa pacjenta [12].
Systemy zgłaszania zdarzeń niepożądanych znane pod
ogólna nazwą CIRS (critical incydent reporting system) są jeszcze mało rozpowszechnione. Daleko jeszcze do stworzenia
w Polsce krajowej bazy danych, dającej możliwość porównań
międzynarodowych oraz wyciągania wniosków dla dydaktyki
i poprawy sytuacji w codziennej praktyce [13].
Dania jako pierwsze państwo ustawą z dnia 10 czerwca
2003 roku: Act on Patient Safety in the Danish Health Care System Given at Christiansborg Castle, 10th June 2003, Under Our
Royal Hand and Seal – MARGRETHE R., wprowadziła nadzór
nad bezpieczeństwem pacjenta w duńskim systemie opieki
zdrowotnej. Ustawa podaje pojęcie zdarzenia niepożądanego: Zdarzenie niepożądane oznacza wydarzenia wynikające
z leczenia przez szpital lub pobyt w szpitalu, a niewynikające
z choroby pacjenta, które jest szkodliwe lub mogło być szkodliwe, co nie zostało uniknięte wcześniej lub, które nie wystąpiło
Y
E
P
z innych powodów. Zdarzenia niepożądane obejmują zarówno
wydarzenia i błędy znane wcześniej, jak i nieznane zdarzenia
i błędy.
W styczniu 2004 roku w życie został wprowadzony krajowy
system do spraw raportów na temat niepożądanych zdarzeń.
Celem ustawy jest gromadzenie, analizowanie i przekazywanie wiedzy o niepożądanych zdarzeniach w celu zmniejszenia
liczby tego typu zdarzeń duńskim systemie opieki zdrowotnej.
Ustawa zobowiązuje personel do zgłaszania zdarzeń niepożądanych. Pracownik służby zdrowia zdający raport na temat
zdarzenia niepożądanego nie może być – jako rezultat takiego
raportu poddany postępowaniu dyscyplinarnemu przez organ
zatrudniający lub poddany sankcjom karnym przez sąd.
we traktowanie problemu przez środowisko medyczne. Padają
zarzuty m.in. o ukrywanie błędów, o bezduszność w traktowaniu
pacjentów i ich bliskich w takich sytuacjach. Opinie takie są uzasadnione konkretnymi sytuacjami, w których niewłaściwe reakcje i brak porozumienia powodują podejrzenia, zarzuty i oskarżenia. Konieczność podjęcia zdecydowanych działań w celu
zwiększenia bezpieczeństwa pacjentów i zapobiegania zdarzeniom niepożądanym w ochronie zdrowia wynika z zasad etyki
zawodowej pracowników medycznych, które nakazują działanie
dla dobra chorego i nie szkodzenie mu.
Zdarzenia niepożądane stanowią istotny problem nowoczesnych systemów ochrony zdrowia na całym świecie, które dążąc do zwiększenia efektywności, stają się potencjalnie
niebezpieczne. Wynika to z narastającej złożoności procesów,
nadmiaru informacji i coraz większych oczekiwań pacjentów.
Jak pisze prof. Richard Cranovsky: ”W erze coraz większej
przejrzystości we wszystkich dziedzinach życia w społeczeństwach demokratycznych szanujących prawa człowieka, utrzymanie mitu perfekcyjności medycyny i pracowników medycznych oraz zwyczaju przemilczania błędów lub zaprzeczania
jakimkolwiek błędom nie powinno mieć miejsca”.
Głównymi beneficjentami nowej kultury bezpieczeństwa
będą pacjenci i to z myślą o nich należy podjąć stosowne
działania. Korzyści odniosą także placówki ochrony zdrowia
– szpitale i przychodnie. Konieczne jest budowanie kultury
bezpieczeństwa, oraz zaufania i otwartości między pacjentami a pracownikami ochrony zdrowia. Obejmuje to zmiany
systemowe, organizację miejsca pracy oraz zasady postępowania w przypadku zdarzeń niepożądanych, w tym zasady
właściwego informowania pacjentów i ich bliskich, wyrażania współczucia/przeprosin oraz rekompensaty. W aspekcie
zgłaszania zdarzeń niepożądanych, należy również wziąć
pod uwagę pracownika medycznego, którego dotyczy zaistniałe zdarzenie niepożądane w kwestii udzielenia mu wsparcia i pomocy [16].
Liczne światowe organizacje działające na rzecz zdrowia
w swoich dokumentach za priorytetowe działanie wyznaczają
zwiększenie bezpieczeństwa pacjentów i zapobieganie zdarzeniom niepożądanym w ochronie zdrowia, działanie dla dobra chorego i nie szkodzenie mu.
Zgodnie z zaleceniami Rady Europy, zawartymi w rekomendacji nr R(97), system zgłaszania zdarzeń niepożądanych
optymalnie powinien:
• mieć charakter dobrowolny – w większości przypadków
tylko jedna osoba uczestnicząca w niedoszłym zdarzeniu
(near miss) lub zdarzeniu niepożądanym wie, ze doszło do
zdarzenia (alternatywą do wyżej wspomnianego jest system
•
•
•
•
G
I
N
A
L
N
System raportowania jest [14]:
obowiązkowy,
poufny,
wolny od sankcji,
nastawiony na naukę.
Identyfikacja zdarzeń niepożądanych w opiece nad pacjentem jest bardzo ważna, gdyż konsekwencje zdarzenia niepożądanego, błędu medycznego, zaniechania działania lub zaniedbania mogą okazać się katastrofalne i nieodwracalne.
W praktyce najczęściej spotykamy dwie grupy zdarzeń niepożądanych w usługach medycznych. Pierwsza grupa dotyczy
błędów z winy personelu medycznego, pomocniczego, administracyjnego, drugą zaś stanowią zdarzenia niezależne od
człowieka, czyli wypadki losowe, awarie.
Podział zdarzeń niepożądanych ze względu na niezgodności w swojej taksonomii uwzględnia [15]:
• niezgodności obejmujące krew, preparaty krwiopochodne
i inne podawane drogą parenteralną, stwierdzone w trakcie
przetaczania,
• niezgodności związane z anestezją, znieczuleniem,
• niezgodności związane z położnictwem, w tym zgony okołoporodowe,
• niezgodności związane z zabiegami operacyjnymi, w tym
operacja niewłaściwej strony, pozostawienie w ciele pacjenta narzędzi chirurgicznych,
• niezgodności związane z zakażeniami szpitalnymi, w tym
wystąpienie ognisk epidemiologicznych, zgon z powodu
zakażenia szpitalnego, podejrzenie zakażenia zapalenia
wątroby typu b, c,
• niezgodności w analizie laboratoryjnej, w tym błędy przedlaboratoryjne i laboratoryjne,
• niezgodności związane z podaniem leku, w tym pomylenie
dawki leku, nieterminowe podanie leku, podanie leku niewłaściwą drogą, pomylenie pacjenta, nie podanie leku, czy
niezgodności z kartą zleceń lekarskich,
• niezgodności związane ze sprzętem medycznym, w tym
awarie aparatury, brak legalizacji, niewłaściwa konserwacja
oraz obsługa urządzenia niezgodnie z instrukcją, użycie niesprawnego lub niesterylnego osprzętu,
• niezgodności związane z organizacją, w tym zdarzenia
związane z rejestracją, przyjęciem pacjenta, niewłaściwą
komunikacją, nieprzestrzeganiem praw pacjenta, nieprzestrzeganiem przepisów prawa, nieprawidłowości związane z brakiem ochrony danych osobowych, zgubienie lub
uszkodzenie rzeczy osobistych pacjenta, niezgodności
związane z dokumentacją.
W środkach masowego przekazu coraz częściej słychać
o nieszczęśliwych zdarzeniach dotykających pacjentów, za które
winą obarcza się lekarzy, pielęgniarki, ratowników medycznych
i innych pracowników ochrony zdrowia. Sugeruje się niewłaści-
Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 62
R
A
C
E
O
R
Y
•
•
•
•
•
•
•
•
•
G
I
N
A
L
N
E
obowiązkowy, zarówno dla instytucji, jak i indywidualnych
pracowników opieki zdrowotnej – zapewnia to organom
kontrolnym możliwość oceny organizacji opieki zdrowotnej
w aspekcie obowiązującego standardu lub wymogu),
być poufny – jeśli jednak dane zdarzenie ma prowadzić do
jakiejkolwiek analizy poznawczej i uczenia się na błędach,
dane osobowe odnośnych pracowników muszą być znane
lokalnie (tzn. w obrębie konkretnej instytucji),
być anonimowy (zwłaszcza na poziomie regionalnym i krajowym) – zależnie od zaufania do administracji i organów
nadzorujących, nie może być to źródło informacji medialnych, procesowych,
nie mieć intencji karania zgłaszających, lecz nie zapewniać
nietykalności w razie zgłoszenia zdarzenia organom nadzorczym lub władzom sądowniczym na innej drodze,
być niezależny od procesów prawnych lub regulacyjnych,
cechować się obiektywizmem wniosków i zaleceń,
zachęcać wszystkich pracujących w systemie opieki zdrowotnej do nieskrępowanego zgłaszania,
zbierać zgłoszenia o zdarzeniach niepożądanych, skutkujących zgonem i stałą dysfunkcją, o niedoszłych zdarzeniach
i niebezpiecznych sytuacjach, które mogły doprowadzić do
zdarzeń niepożądanych,
zachęcać i skłaniać do raportowania,
istnieć jeden, ustalony format zgłaszania wszystkich zdarzeń niepożądanych, który uwzględnia odrębne kategorie
dla dalszego raportowania władzom publicznym lub do oddzielnej analizy.
Podsumowanie
Problem zdarzeń niepożądanych powinien być ciągłym
tematem szkolenia i doskonalenia zawodowego dla wszystkich pracowników ochrony zdrowia. Pozwoli to pracownikowi
medycznemu na wyciągnięcie wniosków z popełnionych niezgodności. Istotna jest systematyczna analiza danych, pochodzących nie tylko z raportowania zdarzeń niepożądanych, lecz
także innych źródeł, takich jak: zgłoszenia pacjentów, skargi
i wnioski, roszczenia, szpitalne/oddziałowe analizy istotnych
zdarzeń związanych z hospitalizacją. Raportowanie i analizowanie zdarzeń niepożądanych tylko wtedy przyniesie zadowalający skutek, gdy pracownicy uczestniczący w zdarzeniu
otrzymają informację zwrotną, która będzie służyła podejmowaniu działań doskonalących.
Ważnym staje się fakt, aby osoby powołane do pracy w Komisji ds. analizy zdarzeń niepożądanych zebrały wystarczające
i obiektywne informacje do wiarygodnej weryfikacji oraz wykazania działań korygujących i zapobiegawczych.
Problemy L ekarsk ie / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 63
P
R
A
C
E
O
R
Piśmiennictwo
1. Krukowski J. Błędy i zaniedbania w medycynie. VII Ogólnopolska
Konferencja „Jakość w Opiece Zdrowotnej”. CMJ. Kraków 22-24
kwietnia 2000. s. 25-30.
2. Program Akredytacji Szpitali. Kraków 2009 s.110.
3. Kutryba B., Kutaj-Wasikowska H., Bezpieczny pacjent, bezpieczny
szpital “ Menadżer Zdrowia”, nr3, 2003, 24-26.
4. Cranovsky R.S., Krajewski R. Zdarzenia niepożądane w lecznictwie i błędy medyczne – skala problemu (na podstawie: Serious
Reportable Events in Healthcare 2006 Upade: A consensus report.
Washington. DC. National Quality Forum, 2007 – Medycyna Praktyczna 2 (240) luty 2011, s. 127-132.
5. Zalecenia Grupy Roboczej Do Spraw Praktyki W Pielęgniarstwie
Anestezjologicznym i Intensywnej Opieki PTPAiIO w sprawie rejestru i analizy zdarzeń niepożądanych. Poznań 4 mają 2012 r.
6. Cranovsky R.S., Krajewski R. (2011) op.cit.s. 128.
7. Rekomendacje Rady w sprawie bezpieczeństwa pacjentów, w tym
profilaktyki i kontroli zakażeń związanych z opieką zdrowotną
(15.12.2008) Barbara Kutryba Centrum Monitorowania Jakości
w Ochronie Zdrowia (CMJ), Vice prezydent Europejskiego Towarzystwa jakości w Ochronie Zdrowia ESQH)Przewodnicząca Grupy
roboczej UE ds. bezpieczeństwa Pacjenta i Jakości Opieki. Konferencja Bezpieczny pacjent – bezpieczny szpital – bezpieczny
lekarz. Warszawa. Marzec 2011.
Y
G
I
N
A
L
N
E
8. Analiza przyczyn źródłowych (RCA), Konferencja CMJ 18-20 maj
2011, Jacob Anhoej and Peter Skjot, Danish Society for Patient Safety
9. Ferner R. Medical error the plane truth, British Medical Journal”, nr
8, 2008, 411.
10. www.nil.org.pl.2008
11. Gajewski P., Krajewski R. Bezpieczny pacjent – bezpieczny lekarz
– program dla środowiska medycznego. Medycyna Praktyczna
1(239) styczeń 2011 s. 119-126.
12. Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia – Program
Akredytacji Szpitali. Zestaw standardów akredytacyjnych, Kraków
2009 str. 111-112.
13. Cranovsky R.S., Krajewski R. (2011) op.cit.s. 127.
14. Hansen J.- kontakty osobiste, materiały otrzymane z Dani- Regionalna jednostka bezpieczenstwa pacjenta w Kopenhadze (Patientombud)- [email protected]
15. Gruca-Wójtowicz P. Identyfikacja zdarzeń niepożadanych jako element
systemu zarządzania jakością w ochronie zdrowia. Lisiecka – Biełanowicz M., Samoliński B., Warczyński P. Kierunki doskonalenia usług
w ochronie zdrowia. Ministerstwo Zdrowia. Warszawa 2010 s. 96-103.
16. Gajewski P, Krajewski R. Medycyna Praktyczna 1(239) styczeń
2011 s.119 -124. Konferencja dla menadżerów ochrony zdrowia
„Bezpieczny pacjent – bezpieczny lekarz – bezpieczny szpital”,
Warszawa 30 marca 2011.
P
R
A
C
E
kazuistyczne
Totalna bezcementowa alloplastyka stawu skokowo-goleniowego
– doniesienie wstępne
Cementless total ankle joint arthroplasty – preliminary report
Ireneusz Kotela1,2, Jacek Lorkowski1, Andrzej Kotela1,3, Inga Deszczyńska4
Streszczenie
Choroba zwyrodnieniowa stawu skokowo–goleniowego jest rzadką, ale istotną z punktu widzenia wydolności narządu ruchu patologią. W przypadku zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych tego stawu standardem
postępowania była artrodeza. Od kilku lat postępowaniem z wyboru staje się alloplastyka stawu skokowo–goleniowego. Autorzy przedstawiają wstępne obserwacje własne dotyczące tej procedury i postępowania terapeutycznego z nią związanego.
Słowa kluczowe: staw skokowo – goleniowy, choroba zwyrodnieniowa, alloplastyka
Summary
Osteoarthritis of ankle joint is a rare, but important from the clinical point of view pathology of musculoskeletal
system. Arthrodesis was standard procedure for advanced osteoarthritis of the ankle joint. The treatment of choice is the ankle arthroplasty for several years. The authors present their preliminary observations and therapeutic
management on this procedure.
Key words: ankle joint, osteoarthritis, arthroplasty
Problemy Lekarskie I-VI 2013;
49, 1: 65-67
Otrzymano 17 kwietnia 2013,
zaakceptowano do druku
17 maja 2013
linika Ortopedii i Traumatologii
K
CSK MSW w Warszawie,
Kierownik Kliniki: prof. nadzw.
dr hab. n. med. Ireneusz Kotela
2
Uniwersytet Jana Kochanowskiego
w Kielcach. WNOZ Zakład
Rehabilitacji w Schorzeniach Narządu
Ruchu w Instytucie Fizjoterapii
Kierownik Zakładu: prof. nadzw.
dr hab. n. med. Ireneusz Kotela
3
Klinika Ortopedii i Rehabilitacji
II Wydziału Lekarskiego WUM
Mazowieckiego Szpitala
Bródnowskiego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab.
n. med. Jarosław Deszczyński
4
Klinika Ortopedii i Rehabilitacji
II Wydziału Lekarskiego WUM
Mazowieckiego Szpitala
Bródnowskiego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab.
n. med. Jarosław Deszczyński
1
Adres do korespondencji:
prof. nadzw. dr hab. n. med.
Ireneusz Kotela
Klinika Ortopedii i Traumatologii
CSK MSW w Warszawie
ul. Wołoska 137, 02-507 Warszawa
e-mail: [email protected]
Wstęp
Choroba zwyrodnieniowa stawów jest obecnie najczęściej
występującą patologią wśród schorzeń układu ruchu [1]. Dotyczy przede wszystkim stawów biodrowego i kolanowego i to
one najczęściej są leczone operacyjnie. W większości przypadków schorzenia te występują u osób starszych a ich przyczyna jest najczęściej idiopatyczna [2, 3]. Zmiany zwyrodnieniowe w zakresie innych stawów są rzadsze. Wśród przyczyn
powstania choroby zwyrodnieniowej stawu skokowo – goleniowego wymienia się najczęściej uraz, idiopatyczne zmiany zwyrodnieniowe oraz reumatoidalne zapalenie stawów. Choroba
zwyrodnieniowa stawu skokowo–goleniowego jest najczęściej
stwierdzana jest u młodszych wiekiem pacjentów, jako wtórna
choroba zwyrodnieniowa w następstwie przebytych urazów,
często nakładających się na siebie kolejnych pozornie,,banalnych” urazów sportowych [4]. Przyczyną tych artropatii mogą
być również choroby układowe jak np. reumatoidalne zapalenie stawów czy wrodzone skazy krwotoczne [4].
Usztywnienie stawu skokowo–goleniowego, czyli jego artrodezę w przebiegu choroby zwyrodnieniowej uważano za złoty
standard do lat osiemdziesiątych ubiegłego wieku [6]. Bezcementowa całkowita alloplastyka stawu skokowo –goleniowego
Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 64
stanowi w pewnym sensie alternatywę dla szeroko do niedawna stosowanego usztywnienia stawu w rozległych zmianach
zwyrodnieniowych [7]. W ostatnich latach, dzięki ulepszeniu
techniki operacyjnej oraz udoskonaleniu konstrukcji endoprotez można zaobserwować dużą ewolucję w protezoplastyce
stawu skokowo-goleniowego [8]. Nadal jednak liczba wykonywanych totalnych bezcementowych alloplastyk stawu skokowo–goleniowego jest, szczególnie w Polsce bardzo niska.
Po niepowodzeniach związanych z zastosowaniem endoprotezy stawu skokowo-goleniowego I generacji, nastąpił
w ostatnich latach ponowny wzrost zainteresowania tą metodą
leczenia związany z wprowadzeniem na rynek ortopedyczny
endoprotez II generacji [9].
Celem pracy jest przedstawienie przebiegu operacji i okresu okołooperacyjnego chorych z chorobą zwyrodnieniową
stawów skokowo – goleniowych leczonych operacyjnie endoprotezoplastyką bezcementową. Ze względu na rzadkość tego
typu operacji opisanie tego problemu wydaje się być w pełni
uzasadnione.
Opis przypadku
W Klinice Ortopedii i Traumatologii CSK MSW w Warszawie
wykonano do chwili obecnej 4 operacje wszczepienia bezce-
Problemy L ekarsk ie / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 65
mentowej endoprotezy stawu skokowo-goleniowego u 4 chorych. Wśród przyczyn zmian zwyrodnieniowych były w 2 przypadkach wtórne zmiany zwyrodnieniowe oraz w pozostałych 2
przypadkach wrodzona skaza krwotoczna. Ze względu krótki
okres obserwacji od chwili zabiegu operacyjnego, jaki upłynął
u trzech pacjentów przedstawimy dokładny przebieg leczenia
u chorego, u którego zostało ono w pełni zakończone.
Pacjent A.B., l. 72 został przyjęty do Kliniki z powodu wtórnych pourazowych zmian zwyrodnieniowych stawu skokowo-goleniowego lewego. W wywiadzie stwierdzono drobne
przebyte wcześniej urazy stawu skokowo – goleniowego.
W badaniu fizykalnym chory uzyskał 54/100 pkt. w skali oceny punktowej stawu skokowego i tyłostopia (Ankle –Hindfoot
Scale) [10]. U chorego wykonano diagnostykę radiologiczną
(zdjęcia standardowe w projekcjach przednio-tylnej i bocznej
oraz badanie tomograficzne tyłostopia) (Rycina 1).
pacjent poruszał się w pełni samodzielnie, uzyskano zgięcie
grzbietowe w stawie skokowo-goleniowym 10 stopni, czynne
zgięcie podeszwowe 40 stopni (bierne 50 stopni), a także pełną stabilność stawu w badaniu fizykalnym. W badaniu chory
uzyskał 83/100 pkt. w skali oceny punktowej stawu skokowego i tyłostopia. Obraz radiologiczny w badaniach w projekcji
przednio–tylnej i bocznej oraz w tomografii komputerowej
potwierdzał prawidłowe ustawienie implantu i odtworzenie poprawnych stosunków anatomicznych w obrębie tyłostopia (Rycina 2). Chory powrócił do pracy.
Rycina 2. Stan po implantacji całkowitej bezcementowej endoprotezy
stawu skokowo–goleniowego (zdjęcie radiologiczne w projekcji
przednio – tylnej i bocznej)
Figure 2. Images of cementless total ankle endoprosthesis (X-ray
projections: anterior-posterior and lateral)
Omówienie
Rycina 1. Staw skokowo–goleniowy ze zmianami zwyrodnieniowymi
(rekonstrukcja 3D w tomografii komputerowej – obraz w projekcji:
przedniej, tylnej, bocznej, przyśrodkowej)
Figure 1. Ankle joint with osteoarthritis (3D reconstruction in CT –
image projections: anterior, posterior, lateral and medial)
Badania te potwierdziły rozległe zmiany zwyrodnieniowe
w zakresie stawu skokowo-goleniowego. Chorego operowano
w dniu 11.10.2012. W trakcie zabiegu operacyjnego nie wystąpiły powikłania. W przebiegu pooperacyjnym stwierdzono
opóźnione gojenie rany pooperacyjnej w części centralnej,
bez cech infekcji (pełne wygojenie i usunięcie szwów ok. 3 tyg.
od zabiegu). Obraz radiologiczny pooperacyjny był w pełni
poprawny. Po zabiegu przez okres 6 tygodni utrzymano opatrunek gipsowy w zgięciu grzbietowym 10 stopni. Przez okres
unieruchomienia prowadzono ćwiczenia izometryczne mięśni
działających na staw skokowo -goleniowy oraz ćwiczenia czynne sąsiednich stawów. Po zdjęciu opatrunku gipsowego u chorego wdrożone pełne leczenie rehabilitacyjne (kinezyterapia –
ćwiczenia czynne, fizykoterapia) oraz stopniowo zwiększano
obciążanie kończyny, uzyskując pełne naciski w jej obrębie
po 3 miesiącach od zabiegu operacyjnego. Po 5 miesiącach
Wprowadzenie do oferty Kliniki nowego typu zabiegu operacyjnego wymusza wprowadzenie związanych z nim algorytmów
postępowania przedoperacyjnego, okołooperacyjnego i pooperacyjnego. Zabieg operacyjny endoprotezoplastyki stawu
skokowo-goleniowego wykonany jest najczęściej w znieczuleniu dokręgowym i w niedokrwionym polu operacyjnym. Z cięcia prostego przedniego nad stawem skokowo-goleniowym
długości około 15 cm odsłania się staw, a następnie przy pomocy specjalnej prowadnicy resekuje dystalną część piszczeli.
Należy na tym etapie zwracać uwagę na dokładne usunięcie
odciętej kości i osteofitów w tylnej części stawu (w okolicy ścięgna Achillesa) oraz na nieuszkodzenie kostki przyśrodkowej.
Następnie,,,krok po kroku” należy opracować kość skokową.
Końcowym etapem jest zaimplantowanie bezcementowej endoprotezy oraz unieruchomienie stawu skokowego w opatrunku stopowo – goleniowym. W przebiegu pooperacyjnym dren
usuwamy najczęściej w drugiej dobie po zabiegu. W pierwszej
dobie po zabiegu wprowadzamy ćwiczenia izometryczne.
Opatrunek gipsowy podudziowy w zgięciu grzbietowym ok. 10
stopni utrzymujemy do 6 tygodnia po zabiegu [11, 12].
Leczenie po implantacji endoprotezy jest leczeniem kompleksowym i obejmuje farmakoterapie, fizjoterapię, zaopatrzenie ortopedyczne itp. Szczególnej uwagi wymaga przebieg gojenia się rany pooperacyjnej, ze względu na miejsce wykonanej
operacji. Nie ulega wątpliwości fakt, że im wcześniej zostanie
wdrożona rehabilitacja pooperacyjna, tym szybciej operowany
osiągnie samodzielność w lokomocji [9].
Zgodnie z doniesieniami licznych autorów [13, 14] i wcześniejszymi własnymi obserwacjami klinicznymi, przed zabiegiem konieczna jest dokładna ocena ukrwienia planowanej do
leczenia operacyjnego kończyny. Zaburzenia ukrwienia mogą
prowadzić do trudności w gojeniu się ran pooperacyjnych,
a nawet prowadzić do niegojących się przez wiele lat ubytków
tkanek na przedniej powierzchni końca dalszego goleni. Nakazuje to ostrożność przy kwalifikacji do zabiegu np. długoletnich
Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 66
nałogowych palaczy, u których zaprzestanie palenia w okresie
okołooperacyjnym jest niemożliwe.
Istotną obserwacją okołooperacyjną wydaje się konieczność zwrócenia uwagi na śródoperacyjne zabezpieczenie
ścięgna mięśnia piszczelowego przedniego, które cały czas
powinno być zabezpieczone pochewką ścięgnistą. W razie jej
uszkodzenia powinna być ona odtworzona od razu, a nie pod
koniec zabiegu operacyjnego. Odstąpienie od tego standardu
może prowadzić do wysuszenia ścięgna i w następstwie do
zaburzeń gojenia rany pooperacyjnej lub/i zwiększenia prawdopodobieństwa postania przykurczy zgięciowych, ze względu
na naturalną przewagę w tym miejscu mięśni zginaczy i dodatkowo powstałe zmiany zwyrodnieniowe wewnątrz ścięgna,
jego zbliznowacenie, prowadzące do częściowego czy całkowitego wypadnięcia funkcji jednego z prostowników [9, 11].
Ważnym elementem postępowania pooperacyjnego wydaje się unieruchomienie stawu skokowo-goleniowego w zgięciu
grzbietowym około 10 stopni na okres około 6 tygodni. Doświadczenia autorów, którzy wykonali już dużą ilość endoprotezoplastyk stawu skokowo–goleniowego dowodzą, że ułatwia to gojenie rany pooperacyjnej, czyniąc ją mniej napiętą,
dodatkowo ułatwia gojenie wszystkich uszkodzonych tkanek
miękkich zapewniając,,ciszę biomechaniczną”, i jednocześnie zabezpiecza przed powstaniem przykurczu zgięciowego
w stawie skokowo-goleniowym z zaimplantowaną endoprotezą. Naturalna przewaga mięśnia trójgłowego łydki jest tak
duża, że nie uwzględnienie tego standardu może prowadzić
do jego przykurczu i, w następstwie, do całkowitego zniesienia
zgięcia grzbietowego stopy niezbędnego dla prawidłowego jej
przekolebania w trakcie chodu [8, 9].
Uwzględnienie powyższych standardów ważne jest także
w algorytmie pooperacyjnego postępowania fizjoterapeutycznego. Opracowanie szczegółowej analizy zaburzeń aktywacji
i koordynacji mięśniowej oraz dolegliwości bólowych w warunkach pooperacyjnych musi uwzględniać powyższe założenia.
Wykazali to Pena F. i wsp., którzy dokonali metaanalizy obejmującej 154 chorych. W pracy swojej oceniali oni zmiany funkcjonalne głównie w oparciu o kwestionariusz AOFAS [15].
Analizy Valderrabano V. i wsp. wskazały na znaczenie 3-6
miesiąca rehabilitacji, choć po okresie roku wyniki u wszystkich chorych, tj. bardziej i niej intensywnie rehabilitowanych,
ulegały uśrednieniu. Były to jednak badania zrobione na niewielkiej, 15-osobowej grupie chorych. Niemniej, autorzy omawianej pracy zwracają uwagę na społeczne znaczenie szybkiej aktywacji społecznej. W tym, jak i w aktywności ruchowej,
istotnym jest jednak współpraca pacjenta z zespołem terapeutycznym [16].
Grupą istotną z punktu widzenia kwalifikacji do alloplastyki stawu skokowo–goleniowego są pacjenci z hemofilią A i B
oraz zespołem von Willebranda. Niestety, obecnie nadal często uważa się artrodezę za standardowe postępowanie u tych
chorych. Dostępne obserwacje pacjentów po alloplastyce
stawu skokowo–goleniowego dotyczą niewielkiej liczby badanych. Wyniki u leczenia tych chorych są jednak zachęcające
i wskazują na endoprotezoplastykę jako alternatywną, a jednocześnie optymalną z punktu widzenia biomechanicznego
metodę postępowania terapeutycznego. Koniecznym jest tylko
uwzględnienie założeń obowiązujących przy alloplastyce i jednocześnie algorytmów obowiązujących u chorych z zaburzeniami układu krzepnięcia [17].
Dostępne w bazie PubMed analizy wyników alloplastyki
stawu skokowo–goleniowego z użyciem nowych typów implantów nie są badaniami długo, a jedynie średnioczasowymi. Dalsze, odległe wyniki (10-15-letnie) nie są jeszcze dostępne. Uzyskanie ich pozwoli na uszczegółowienie zasad
kwalifikacji do zabiegu. Nie pozostawia jednak wątpliwości,
że alloplastyka stawu skokowo-goleniowego jest, z punktu
widzenia biomechanicznego, rozwiązaniem korzystniejszym
niż artrodeza.
Piśmiennictwo
1. Brongel L., Lorkowski J., Hładki W, Trybus. M.:: Dekada Kości i Stawów – "krok milowy" w diagnostyce i leczeniu schorzeń narządu
ruchu? Prz. Lek. 2006; 63 (supl. 5): 9-13.
2. Pivec R., Johnson A.J., Mears S.C., Mont M,A,: Hip arthroplasty,
Lancet. 2012; 380(9855):1768-77.
3. Judge A., Arden N.K., Cooper C., Kassim Javaid M., Carr A.J.,
Field R.E., Dieppe P.A.: Predictors of outcomes of total knee replacement surgery. Rheumatology (Oxford) 2012; 51(10):1804-13.
4. Schaefer K.L., Sangeorzan B.J., Fassbind M.J., Ledoux W.R..:The
comparative morphology of idiopathic ankle osteoarthritis. J Bone
Joint Surg Am. 2012; 94(24):e181.
5. Barg A., Elsner A., Hefti D., Hintermann B.: Haemophilic arthropathy of the ankle treated by total ankle replacement: a case series.
Haemophilia 2010; 16(4): 647-55.
6. Wünschel M.: Arthrodesis of the foot and ankle. Orthopade. 2011;
40(5):407-14.
7. Sean N.Y., Xavier C., Assal M.:. Total ankle replacement for rheumatoid arthritis of the ankle. Foot Ankle Clin. 2012; 17(4): 555-64.
8. Younger A., Penner M., Wing K.: Mobile-bearing total ankle arthroplasty. Foot Ankle Clin. 2008; 13(3): 495-508.
9. Deorio J.K., Easley M.E.: Total ankle arthroplasty. Instr Course
Lect. 2008; 57: 383-413.
10. Lorkowski J., Trybus M., Hładki W., Zarzycki D.: Application of pedobarography in holistic evaluation of the therapy outcomes of
the achilli tendon ruptures during sport activity. J. Orthop. Trauma
Surg. Rel. Res. 2009; 2: 87-97.
11. Coetzee J.C., Deorio J.K.: Total ankle replacement systems available in the United States. Instr Course Lect. 2010; 59: 367-74.
12. Lee K.T., Park Y.U., Jegal H.: The mobility total ankle replacement:
techniques and pitfalls. Foot Ankle Clin. 2012; 17(4): 637-45.
13. Lee K.T., Lee Y.K., Young K.W., Kim J.B., Seo Y.S.: Perioperative
complications and learning curve of the Mobility Total Ankle System. Foot Ankle Int. 2013; 34(2): 210-4.
14. Karantana A., Hobson S., Dhar S.: The scandinavian total ankle
replacement: survivorship at 5 and 8 years comparable to other
series. Clin Orthop Relat Res. 2010; 468(4): 951-7.
15. Pena F., Angel J., Coetzee J.C.: Comparison of the MEA to the
AOFAS outcome tool in the population undergoing total ankle replacement. Foot Ankle Int. 2007; 28(7): 786-93.
16. Valderrabano V., Nigg B.M., von Tscharner V., Frank C.B. Hinternann B.: Total ankle osteoarthritis an analysis of muscle rehabilitation. Foot Ankle Int. 2007; 28(2): 281-91.
17. Barg A., Elsner A., Hefti D., Hintermann B.: Haemophilic arthropathy of the ankle treated by total ankle replacement: a case series.
Haemophilia. 2010; 16(4): 647-55.
Wnioski
Alloplastyka stawu skokowo – goleniowego jest dobrą alternatywą w przypadku leczenia pierwotnych i wtórnych zmian
zwyrodnieniowych występujących w jego obrębie.
Odległe wyniki leczenia, dotyczące tego typu endoprotezoplastyki wymagają dalszych obserwacji i analiz klinicznych.
Problemy L ekarsk ie / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 67
P
PR
RA
AC
CE
E
kazuistyczne
O
R
Y
G
I
N
A
L
N
E
Złamania okołoprotezowe trzonu kości udowej. Opis przypadku
Periprosthetic femoral fractures. Study case example
Filip Latawiec1, Jacek Lorkowski1, Ireneusz Kotela1,2
Problemy Lekarskie I-VI 2013;
49, 1: 68-70
Otrzymano 17 kwietnia 2013,
zaakceptowano do druku
17 maja 2013
linika Ortopedii i Traumatologii
K
CSK MSW w Warszawie,
Kierownik Kliniki: prof. nadzw.
dr hab. n. med. Ireneusz Kotela
2
Uniwersytet Jana Kochanowskiego
w Kielcach. WNOZ Zakład
Rehabilitacji w Schorzeniach Narządu
Ruchu w Instytucie Fizjoterapii
Kierownik Zakładu: prof. nadzw.
dr hab. n. med. Ireneusz Kotela
1
Adres do korespondencji:
dr Filip Latawiec
Klinika Ortopedii i Traumatologii
CSK MSW w Warszawie
ul. Wołoska 137, 02-507 Warszawa
e-mail: [email protected]
Wstęp
Streszczenie
Coraz większa ilość powikłań po endoprotezoplastykach stawu biodrowego i kolanowego wynika z proporcjonalnie rosnącej liczby tych operacji wśród starzejącego się społeczeństwa. Istotnym wyzwaniem dla współczesnej ortopedii są złamania okołoprotezowe, które wymagają przemyślanych rozwiązań operacyjnych. W pracy przedstawiono opis przypadku 87 letniej pacjentki ze złamaniem trzonu kości udowej, pod końcem trzpienia
endoprotezy stawu biodrowego (typ C wg. skali Vancouver). Złamanie zaopatrzono hakową płytą blokowaną
LCP uzyskując stabilne zespolenie. Na przykładzie chorej pokazano jeden z algorytmów postępowania dla złamań okołoprotezowych w obrębie trzonu kości udowej.
Słowa kluczowe: złamania okołoprotezowe, trzpień, klasyfikacja Vancouver
P
R
A
C
E
O
R
nych 10 latach w wyniku mechanicznego zniszczenia panewki
kostnej wykonano operację aloplastyki rewizyjnej stosując endoprotezę całkowitą (Rycina 4).
Ustalono, że chora leczy się z powodu osteoporozy, nadciśnienia i zapalenia błony śluzowej żołądka i dwunastnicy.
Opierając się na klasyfikacji Vancouver, złamanie pacjentki
zaklasyfikowano jako typ C – poniżej trzpienia protezy bez jej
obluzowania. Uwzględniając charakter złamania, jakość tkanki
kostnej i stan kliniczny pacjentki złamanie zespolono płytą hakową blokowaną śrubami korowymi (LCP) (Rycina 5, Rycina 6). Ta
metoda leczenia zapewnia stabilne umocowanie odłamów kostnych, co ma szczególne znaczenie w osteoporotycznej tkance
kostnej. Dodatkowym potwierdzeniem słuszności wyboru tej
metody, jest jej powszechne zastosowanie przez innych autorów prac [7, 8].
Na podstawie pooperacyjnej kontroli RTG operowanej kończyny stwierdzono właściwe ustawienie odłamów względem siebie oraz prawidłowe umocowanie płyty na trzonie kości udowej.
Y
G
I
N
A
L
N
E
Pacjentka w dobrym stanie ogólnym i miejscowym została wypisana do domu po 10 dniach od operacji z zaleceniem
kontrolnej wizyty w poradni ortopedycznej po 6 tygodniach.
Omówienie
Złamania okołoprotezowe stanowią wyzwanie dla operujących pomimo dostępnych algorytmów postępowania dla
poszczególnych rodzajów złamań. Na zadowalający efekt
pooperacyjny, ma duży wpływ doświadczenie ortopedy, który
czasami musi łączyć ze sobą kilka dostępnych metod zespalających.
Taktyka postępowania w przypadku złamań okołoprotezowych różni się zależnie od typu złamania, jakości tkanki kostnej
i wreszcie stanu klinicznego pacjenta. W większości przypadków standardem postępowania stało się leczenie operacyjne
[9]. Odpowiednie planowanie zabiegu operacyjnego uwzględnia okoliczności powstania złamania i jest niezbędne by uzy-
Summary
Increase of complications after hip arhtroplasty is the result of proportionally growing number of these surgeries among aging society. Periprosthetic fractures are significant challenge to modern orthopaedy and require
individual treatment algorithms.
This clinical paper presents a case of 87 year old woman with periprosthetic fracture, under bottom edge of
hip joint endoprosthesis stem (type C according to Vancouver scale).
Osteosynthesis was provided by a locking plate (LCP) and stability of fracture fixation was achieved.
This example shows one of the algorithms for the surgical treatment of periprosthetic fractures of the femur.
Key words: periprosthetic fracture, stem, Vancouver classification
Stale rosnąca średnia wieku społeczeństwa predysponuje
do wzrastającej liczby pacjentów ortopedycznych wymagających leczenia operacyjnego protezoplastykami. Ogromny
postęp technologiczny w produkcji endoprotez i rozwój technik operacyjnych przyczyniły się do rozszerzenia wskazań do
implantacji protez. Niezależnie jednak od poprawy jakości implantów i zaawansowania technicznego operatora, są to zabiegi obarczone pewnym ryzykiem powikłań.
Wprawdzie ryzyko wystąpienia powikłań pooperacyjnych
jest niskie, ale zwiększa się proporcjonalnie do zwiększającej
się ilości wykonywanych zabiegów. Dużym wyzwaniem dla ortopedów są złamania okołoprotezowe, ze względu na większą
trudność stabilnego zespolenia odłamów, niż w przypadku złamań konwencjonalnych.
W zależności od źródła przyjmuje się, że złamania okołoprotezowe kości udowej stanowią od 0,1% do 2,1% powikłań po zabiegach pierwotnego wszczepienia protezy stawu
biodrowego i istotnie częściej po operacjach rewizyjnych
[1, 2, 3].
W Klinice Ortopedii CSK MSW w roku 2012 wykonano 314
operacji protezoplastyk biodra, a 7 chorych było operowanych
z powodu złamań w obrębie implantów endoprotez.
Przyczyny złamań okołoprotezowych nie są do końca poznane, ale do najczęściej obserwowanych czynników ryzyka
zalicza się śródoperacyjne zniszczenie podłoża kostnego podczas endoprotezoplastyk, osteolizę kości, złamania pourazowe, zakażenia tkanki kostnej i osteoporozę. Należy także pamiętać o czynnikach ryzyka takich jak wiek i obecność chorób
współistniejących, wpływających na ograniczenie mobilności
pacjenta. Z obserwacji wynika, że złamania okołoprotezowe
istotnie częściej obserwowane są po operacjach rewizyjnych
endoprotezoplastyk [4].
Złamania okołoprotezowe kości udowej można podzielić
ze względu na czas względem operacji: śródoperacyjne, pooperacyjne wczesne (do 6-mcy), późne (do 5 lat) po zabiegu,
ze względu na rodzaj użytej pierwotnie protezy: kolanowej,
stawu biodrowego, a także na rodzaj złamania. Do klasyfikacji złamań okołoprotezowych wymyślono wiele skal, a do
najczęściej cytowanych w literaturze należą skale – Rorabecka i Taylora [5].
(w przypadku złamań w okolicy endoprotezy stawu kolanowego) i Vancouver (skala klasyfikująca złamania w obrębie protez stawu biodrowego) [6]. Określenie typu złamania zgodnie
z obowiązującymi skalami pozwala wybrać odpowiedni algorytm postępowania chirurgicznego.
Rycina 1. Zdjęcie RTG złamania
okołoprotezowego trzonu kości udowej
lewej. Projekcja PA
Figure 1. X-ray image of periprosthetic left
femoral fracture. PA projection
Rycina 3. Zdjęcie radiologiczne wykonane po
operacji wszczepienia połowieczej protezy
lewego stawu biodrowego (Austin Moore)
Figure 3. Postoperative X-Ray image of left
hip joint. Austin Moore hemiarthroplasty
Rycina 2. Złamanie nadkłykciowe trzonu
lewej kości udowej zaopatrzone płytą kątową
Figure 2. Supracondylar fracture of left femur.
Blade plate fixation
Rycina 4. Zdjęcie RTG po realoplastyce
stawu biodrowego. Proteza całkowita
Figure 4. X-ray image after hip joint
realloplasty. Total endoprosthesis
Rycina 5. Śródoperacyjne zdjęcie po
zamocowaniu płyty hakowej LCP
Figure 5. Intraoperative picture after locking
LCP plate
Opis przypadku
Do Kliniki przyjęto 87 letnią kobietę po urazie lewej kończyny
dolnej w wyniku upadku na lewy bok. Na podstawie badania
klinicznego i wykonanych zdjęć radiologicznych (Rycina 1) rozpoznano u pacjentki okołoprotezowe złamanie końca dalszego trzonu lewej kości udowej.
Chora 18 lat temu doznała złamania nadkłykciowego trzonu
lewej kości udowej, które zaopatrzono płytą kątową (Rycina 2).
Cztery lata później w wyniku zawaansowanych zmian zwyrodnieniowych lewego stawu biodrowego wykonano operację endoprotezoplastyki. Zaimplantowano wówczas jednoczęściową
protezę połowiczą tzw. Austin-Moore’a. (Rycina 3). Po kolej-
Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 68
Rycina 6. Zdjęcie zespolenia złamania.
Projekcja PA
Figure 6. X-Ray of fixed LCP plate.
Postoperative image
Problemy L ekarsk ie / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 69
P
R
A
C
E
O
R
skać satysfakcjonujące wyniki leczenia. Bardzo duży wpływ na
postępowanie operacyjne ma stabilność implantu protezy. Jeśli dojdzie do obluzowania trzeba rozważyć realoplastykę [10].
Do zaopatrywania złamań w obrębie endoprotez stosuje
się różne materiały stabilizujące – płyty konwencjonalne, płyty
blokowane, systemy płyt i taśm okalających, blokowanie śródszpikowe (głównie w przypadku złamań przy protezach stawu
kolanowego) a także stabilizatory zewnętrzne.
Celem leczenia operacyjnego jest uzyskanie funkcji zaopatrywanej kończyny w stopniu jak przed złamaniem a stabilne
zespolenie odłamów jest kluczowe, by uzyskać zadowalające
efekty leczenia operacyjnego. Bardzo często skalę trudności
Y
G
I
N
A
L
N
E
takiego zabiegu podnosi szereg czynników współistniejących
takich jak zaawansowany wiek pacjenta i osłabiona struktura
kości.
Dla złamań wokół stabilnego trzpienia endoprotezy, metodą mającą udowodnioną skuteczność jest stosowanie płyt
blokowanych śrubami korowymi. Zaletą takiego rozwiązania
jest uzyskanie większej stabilności osiowej i skrętnej obciążanej kończyny niż np. w przypadku stosowania systemów płyt
i taśm okalających [11, 12]. Do innych korzyści zalicza się stabilność kątową zespolenia, ograniczenie ryzyka uszkodzenia
naczyń zaopatrujących kości i mniejszą traumatyzację tkanek
miękkich operowanego miejsca [13].
P
R
A
C
E
kazuistyczne
Złamanie głowy kości udowej – opis dwóch przypadków
Femoral head fracture – report of two cases
Michał Konik1, Jacek Lorkowski1, Tomasz Kowalski1,
Filip Latawiec1, Ireneusz Kotela1,2
Streszczenie
Pismiennictwo
1. Lewallen DG, Berry DJ.: Review Periprosthetic fracture of the femur
after total hip arthroplasty: treatment and results to date. Instr Course Lect. 1998; 47:243-9.
2. Clift B.: Periprosthetic fracture of the femur.;J Bone Joint Surg Am.
2000 Mar; 82(3):446-447.
3. Morrey B.F., Kavanagh B.F.: Complication with revision of the femoral component of total hip arthroplasty. Comparison between cemented and uncemented techniques. J. Arthrop., 1992; 7: 71-79.
4. Berry DJ (1999) Epidemiology: hip and knee. Orthop Clin North Am
30(2):183–190.
5. Rorabeck C.H., Taylor J.W. Clasification of periprosthetic fractures
complicating total knee arthroplasty. Orthop. Clin. North Am. 1999;
30(2), 209-214.
6. Duncan C.P., Masri B.A.: Fractures of the femur after hip replacement. Instr. Course Lect., 1995; 44: 293-304.
7. Chakravarthy J., Bansal R., Cooper J.: Locking plate osteosynthesis for Vancouver Type B1 and Type C periprosthetic fractures of
femur: A report on 12 patients. Injury. 2007; 38(6): 725-33.
8. Froberg J., Troelsen A., Brix M.,: Periprosthetic Vancouver type B1
and C fractures treated by locking-plate osteosynthesis. Acta Orthop. 2012; 83(6): 648-652.
9. Berry DJ (2002) Management of periprosthetic fractures: the hip. J
Arthroplasty 17(4 Suppl 1):11–13.
10. McGraw P., Kumar A.: Periprosthetic fractures of the femur after
total knee arthroplasty. J Orthop Traumatol (2010); 11(3): 135-141.
11. Fulkerson E, Koval K, Preston CF, Iesaka K, Kummer FJ, Egol KA.
Fixation of periprosthetic femoral shaft fractures associated with
cemented femoral stems:a biomechanical comparison of locked
plating and conventional cable plates. J Orthop Trauma. 2006;
20:89-93.
12. Fulkerson E, Egol KA, Kubiak EN, Liporace F, Kummer FJ, Koval
KJ. Fixation of diaphyseal fractures with a segmental defect: a biomechanical comparison of locked and conventional plating techniques. J Trauma. 2006; 60:830-5.
13. Haidukewych GJ. Innovations in locking plate technology. J Am
Acad Orthop Surg. 2004; 12:205-12.
Złamanie głowy kości udowej to rzadka jednostka chorobowa w praktyce lekarza ortopedy. Jest ono następstwem
urazów wysokoenergetycznych i dotyczy głównie młodych mężczyzn, uczestników wypadków komunikacyjnych
Celem pracy jest przedstawienie wyników leczenia dwóch chorych ze złamaniem głowy kości udowej, leczonych w Klinice Ortopedii i Traumatologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSW w Warszawie. W krótkim okresie
obserwacji uzyskano dobre wyniki leczenia operacyjnego. Ze względu na rzadkie występowanie i skomplikowany charakter urazu istnieje nadal wiele wątpliwości i trudności w leczeniu złamań tego typu.
Słowa kluczowe: staw biodrowy, złamania głowy kości udowej
Summary
Fracture of the femoral head is a relatively rare disease entity in the orthopedic medical practice. It is the result
of high energy injuries and concerns of young men, participants in road accidents.
The aim of our study is to present two clinical cases of fracture of the femoral head in patients treated in the
Department of Orthopaedics and Traumatology CSK MSW in Warsaw.
We achieved very good results in the surgical treatment of patients presented in a short time after surgery. Due
to the rarity and complexity of the injury, there are still many doubts and difficulties in treating this type of fracture.
Key words: hip, femoral head fractures
Wstęp
Złamania głowy kości udowej należą do rzadko spotykanych urazów. Wybór właściwego sposobu leczenia sprawia
wiele trudności z powodu ich złożonego charakteru. Złamania te często prowadzą do rozwoju wielu negatywnych następstw, powodując deformację i zaburzenia funkcji stawu
biodrowego [1].
Przyczyną złamania jest najczęściej wysokoenergetyczny
uraz związany z wypadkiem komunikacyjnym. Polega on na
przeniesieniu siły z deski rozdzielczej pojazdu poprzez staw
kolanowy na oś długą uda, a następnie na staw biodrowy. Do
rzadszych przyczyn należą kolizje motocyklowe, potrącenia
pieszych oraz upadki z wysokości. W nielicznych przypadkach
przyczyną mogą być niskoenergetyczne urazy [2]. W związku
z przewagą liczebną mężczyzn w wieku 20-60 lat w wypadkach
komunikacyjnych większość przypadków klinicznych dotyczy
właśnie tej grupy pacjentów.
Diagnostyka złamań głowy kości udowej opiera na badaniu klinicznym i badaniach obrazowych. Badaniem pierwszego
rzutu jest radiogram stawu biodrowego w projekcjach przednio-tylnej i osiowej. Na tej podstawie można postawić wstępne
rozpoznanie. Nie jest to jednak wystarczające badanie, aby
prawidłowo zobrazować morfologię złamania i zaplanować
właściwy sposób leczenia. Dlatego też diagnostykę należy rozszerzyć o badanie w tomografii komputerowej. Wspominane
powyżej wysokoenergetyczne urazy komunikacyjne bardzo
często powodują przenoszenie siły na staw biodrowy doprowadzając do jego zwichnięcia. Najczęściej jest to zwichnięcie
tylne. Złamaniom głowy kości udowej towarzyszy od 5 do 16%
Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 70
Problemy Lekarskie I-VI 2013;
49, 1: 71-74
Otrzymano 17 kwietnia 2013,
zaakceptowano do druku
17 maja 2013
linika Ortopedii i Traumatologii
K
CSK MSW w Warszawie,
Kierownik Kliniki: prof. nadzw.
dr hab. n. med. Ireneusz Kotela
2
Uniwersytet Jana Kochanowskiego
w Kielcach. WNOZ Zakład
Rehabilitacji w Schorzeniach Narządu
Ruchu w Instytucie Fizjoterapii
Kierownik Zakładu: prof. nadzw.
dr hab. n. med. Ireneusz Kotela
1
Adres do korespondencji:
dr Michał Konik
Klinika Ortopedii i Traumatologii
CSK MSW w Warszawie
ul. Wołoska 137, 02-507 Warszawa
[email protected]
zwichnięć stawu biodrowego [3]. Dlatego też priorytetem jest
dokonanie zamkniętej repozycji w ciągu pierwszych 6 godzin
po zwichnięciu, (jeśli to możliwe). Opóźnienie zabiegu zwiększa
ryzyko martwicy głowy kości udowej. Ważne jest, aby repozycję wykonywać w pełnej relaksacji mięśni działających na staw
biodrowy. Zmniejsza to istotnie ryzyko dodatkowych urazów
w obrębie głowy kości udowej i panewki stawu biodrowego.
Następnie należy zaplanować dalszą diagnostykę i leczenie.
Większość ortopedów klasyfikuje złamania głowy kości
udowej stosując podział opracowany przez Pipkina w 1957
roku, który wyróżnił 4 typy złamania [4]:
• typ 1: złamanie dolno-przyśrodkowego fragmentu zlokalizowane poniżej dołka głowy kości udowej,
• typ 2: złamanie zlokalizowane powyżej dołka głowy kości
udowej,
• typ 3: zawiera w sobie złamania typu 1 i 2, dodatkowo obejmuje współistniejące złamanie szyjki kości udowej (w tym
typie złamania istnieje wysokie ryzyko jałowej martwicy głowy kości udowej),
• typ 4: obejmuje dodatkowo złamanie panewki stawu biodrowego.
Prawie 30 lat później Brumback zmodyfikował podział złamań wg Pipkina. Skala ta jest bardziej wszechstronna i dokładna. Brumback dodatkowo wprowadził schemat postępowania
w zależności od typu złamania. Skala składa się z 5 typów złamań, z czego każdy ma swoje podtypy A i B, jednakże wielu
ortopedów nadal stosuje skale Pipkina, ceniąc ją za przejrzystość i prostotę [5]. Celem pracy jest przedstawienie sposobu postępowania oraz ocena wczesnych wyników leczenia
u dwóch chorych ze złamaniem głowy kości udowej.
Problemy L ekarsk ie / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 71
Rycina 1. Radiogram miednicy w projekcji
przednio-tylnej nastawionego zwichnięcia
stawu biodrowego prawego
Figure 1. Setting the X-ray right hip
dislocation
Rycina 2. Tomografia komputerowa
stawu biodrowego prawego z widocznym
fragmentem złamania głowy kości udowej
Figure 2. CT right hip showing a fragment of
the femoral head fracture
Opisy przypadków
Przypadek 1.
Chory Ł.D., 28-letni pacjent, jako uczestnik wypadku komunikacyjnego z urazem głowy i klatki piersiowej, został przyjęty
do Kliniki z powodu urazu kończyny dolnej prawej. Na podstawie wstępnego badania ortopedycznego i diagnostyki obrazowej – radiogram miednicy w projekcji tylno-przedniej stwierdzono zwichnięcie stawu biodrowego prawego, złamanie kostki
przyśrodkowej kości piszczelowej prawej i złamanie żebra 7.
po stronie lewej. W znieczuleniu ogólnym w warunkach bloku
operacyjnego pod kontrolą skopii nastawiono zwichnięty staw
biodrowy (Rycina 1). Złamanie w obrębie podudzia leczono zachowawczo w gipsie stopowo-podudziowym.
W wykonanej następnie tomografi komputerowej miednicy (Ryciny 2, 3, 4) stwierdzono złamanie głowy kości udowej
prawej ze zrotowanym o 1800 jej wolnym fragmentem przednio-przyśrodkowym o wymiarach 13x33x12mm, zakwalifikowanym jako typ 2 wg klasyfikacji Pipkina. Zaplanowano leczenie
operacyjne w dniu następnym. W ułożeniu na plecach na stole
operacyjnym z dojścia przednio-bocznego wg Watsona-Jonesa [6] otwarto prawy staw biodrowy i zwichnięto głowę kości udowej. Fragment przednio-przyśrodkowy ustabilizowano
za pomocą śruby biodegradowalnej. Następnie pod kontrolą
skopii zdeponowano staw biodrowy. W radiogramie miednicy
Rycina 4. Tomografia komputerowa obrazująca złamanie głowy
kości udowej
Figure 4. 3-D CT imaging of the femoral head fracture
Rycina 3. Tomografia komputerowa stawu
biodrowego prawego z widocznym wolnym
fragmentem złamania głowy kości udowej
Figure 3. CT of the right hip showing a free
piece of the femoral head fracture
w projekcji przednio-tylnej kontrolnym wykonanym po leczeniu operacyjnym (Rycina 5) stwierdzono poprawne zespolenie
i prawidłowo odtworzoną anatomiczną krzywiznę głowy kości
udowej. Bez istotnych powikłań w okresie pooperacyjnym
w stanie ogólnym dobrym chory został wypisany do domu w 7.
dobie po zabiegu z zaleceniami bezwzględnego zakazu obciążania operowanej kończyny przez 12 tygodni i ćwiczeniami w pełnym zakresie ruchu bez obciążania. W chwili obecnej
pacjent nie zgłasza dolegliwości ze strony stawu biodrowego.
Podaje występowanie bólu w pachwinie przy większym wysiłku
fizycznym. Stwierdza się pełny zakres ruchu czynnego w badanym stawie. W skali Womac oceniono na 94 pkt. i 92 pkt.
w skali Harris Hip Score. Chory wrócił do pracy.
syfikacji Pipkina. Zaplanowano leczenie operacyjne w dniu
następnym. Zabieg operacyjny został przeprowadzony podobnie jak w powyżej opisywanym przypadku w ułożeniu na
plecach, z dojścia przednio-bocznego wg Watsona-Jonesa.
Wolny fragment złamania został ustabilizowany za pomocą
śruby biowchłanialnej o wymiarach 45x3,5mm. W kontrolnej
pooperacyjnej tomografii komputerowej miednicy stwierdzono prawidłowe ustawienie odłamów (Rycina 8). Bez istotnych
powikłań w okresie pooperacyjnym pacjent został wypisany
do domu w stanie ogólnym dobrym z zaleceniami podobnymi
jak w poprzednio opisywanym przypadku. Na wizycie kontrolnej po 8 miesiącach po operacji, pacjent nie zgłasza dolegliwości. Powrócił do pełnej aktywności zawodowej – pracuje,
jako zawodowy kierowca. Stwierdzono zakres ruchu w stawie
biodrowym: zgięcie 0-800, odwiedzenie 350, ustawienie kończyny dolnej w rotacji zewnętrznej 50 z przykurczem zgięciowym 100. W skali Harris Hip Score oceniono chorego na 84
pkt., a w skali Womac 78 pkt. Porusza się bez kul łokciowych.
Jest bardzo zadowolony z operacji, nie odczuwa bólu i dyskomfortu ze strony operowanej kończyny.
Omówienie
Chory R.J., 33-letni pacjent przyjęty do Kliniki z powodu
urazu stawu biodrowego w wypadku samochodowym. Po
wstępnym badaniu klinicznym i wykonaniu radiogramów
miednicy i stawu biodrowego lewego stwierdzono zwichnięcie stawu biodrowego ze złamaniem głowy kości udowej.
W trybie pilnym nastawiono zwichnięcie (Rycina 6). Następnie wykonano tomografię komputerową miednicy (Rycina 7), w której stwierdzono złamanie głowy kości udowej
z wolnym fragmentem przednio-środkowym o wymiarach
20x20x15mm. Złamanie sklasyfikowano jako typ 2 wg kla-
W literaturze brak jest jednoznacznego schematu leczenia
złamań głowy kości udowej. Istnieje wiele publikacji naukowych odnoszących się do doświadczeń własnych. Do tej pory
nie udało się ustalić obowiązującego algorytmu postępowania. Wiadome jest, iż sposób leczenia zależy od wielu czynników, do których zalicza się: typ złamania, uszkodzenia towarzyszące w obrębie miednicy i stawu biodrowego jak również
wiek, płeć i kondycja biologiczna pacjenta. Należy pamiętać,
aby zwichnięcie stawu biodrowego nastawić do 6 godzin od
wystąpienia urazu. Zmniejsza się w ten sposób diametralnie
ryzyko rozwoju martwicy głowy kości udowej [7]. Złamanie
klasyfikujemy na podstawie podziału złamań wg Pipkina [4].
Nieprzemieszczone lub minimalnie przemieszczone złamania
typu 1 leczy się nieoperacyjnie. Złamania z niewielkim rozkawałkowaniem i przemieszczeniem odłamów kwalifikuje się
do resekcji. Ma to swoje tłumaczenie w tym, iż złamanie następuje poniżej powierzchni obciążanej kopuły głowy kości
udowej i drobne odłamy nie mają znaczenia dla prawidłowej
funkcji stawu biodrowego w przyszłości [8]. W złamaniach
typu 2 pacjenci kwalifikowani są do otwartej repozycji i stabilizacji złamania za pomocą śrub (kaniulowanych, biowchłanialnych itp.) W obu opisanych przez nas przypadkach
zastosowano śruby biowchłanialne 45x3,5mm. W literaturze
opisuje się również możliwość zastosowania śrub tytanowych
Rycina 5. Kontrolny radiogram miednicy w projekcji przednio-tylnej
miednicy po operacji zespolenia złamania głowy kości udowej prawej
Figure 5. X-ray pelvic after fracture fixation surgery of the femoral head
Rycina 6. Radiogram miednicy w projekcji
przednio-tylnej po nastawieniu zwichnięcia
stawu biodrowego lewego
Figure 6. Patient pelvis radiograph after
setting the left hip dislocation
Przypadek 2.
Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 72
z wklęsłą główką stożkową, a także śrub Herberta [4]. W obu
przypadkach pacjenci byli operowani w ułożeniu na plecach
z dostępu przedniego-bocznego wg Watsona-Jonesa [6]. Zapewnia on lepszy wgląd w pole operacyjne i ułatwia nastawienie odłamów. Dużo wątpliwości, co do postępowania, dostarcza złamanie głowy kości udowej typu 3 wg Pipkina. Leczenie
tego typu złamań uzależnione jest w dużej mierze od wieku,
obrażeń współtowarzyszących i kondycji biologicznej pacjentów. U młodszych pacjentów w dobrym stanie ogólnym preferowane jest otwarte zespolenie wewnętrzne złamania głowy
i szyjki kości udowej [9]. U osób starszych, ze złą jakością
kości i mniejszymi wymaganiami funkcjonalnymi, stosuje
się endoprotezoplastykę stawu biodrowego. Postępowanie
w złamaniach typu 4 wg Pipkina w dużej mierze zależy od
lokalizacji przemieszczonego fragmentu głowy i złamania
panewki. Najczęściej dochodzi do złamania tylnej ściany panewki [3]. W tym momencie powstaje pewien problem decyzyjny – jaki dostęp operacyjny wybrać, aby zapewnić dobry
wgląd w pole operacyjne od strony przedniej powierzchni
głowy, jak również od strony tylnej ściany panewki? Korzystny
wydaje się dostęp Kochera-Langenbacka do resekcji dolnego odłamu głowy kości udowej z równoczesnym zespoleniem
wewnętrznym tylnej ściany panewki. W przypadku złamań,
którym towarzyszą duże fragmenty kostne można zastosować dostęp przedni lub przednio-boczny (opisany powyżej)
do zaopatrzenia złamania głowy i tylno-boczny do zespolenia
złamania panewki stawu biodrowego [6].
Złamania głowy kości udowej opisywane są w piśmiennictwie od prawie 150 lat [10]. Przez ten czas niestety nie wypracowano jednego uniwersalnego schematu leczenia. Ilość
dostępnych publikacji naukowych również jest stosunkowo
niewielka. Ze względu na rzadkie występowanie i skomplikowany charakter urazu istnieje nadal wiele wątpliwości i trudności w leczeniu złamań tego typu. W związku z tym, że duży
procent złamań głowy kości udowej towarzyszy zwichnięciom
stawu biodrowego priorytetem jest szybkie nastawienie zwichnięcia i dalsza diagnostyka. Należy przypomnieć, że podstawowe narzędzia diagnostyki obrazowej to radiogram miednicy
w projekcji przednio-tylnej i tomografia komputerowa. Dlatego
leczenie tego typu złamań powinno odbywać się w wysokospecjalistycznych ośrodkach.
W literaturze można spotkać wiele prac na temat przewagi
leczenia zachowawczego tego typu złamań. Przykładowo Butler [11] na podstawie 10 leczonych przez niego chorych porównał zalety leczenia zachowawczego (za pomocą wyciągu
Buck`a) i leczenia metodą otwartej repozycji i stabilizacji za po-
Rycina 7. Tomografia komputerowa
obrazująca złamanie głowy kości udowej
lewej
Figure 7. CT scan fracture of the left femoral
head
Rycina 8. Kontrolna tomografia komputerowa
po operacji zespolenia złamania głowy kości
udowej
Figure 8. Control Ct image after the operation
of fracture fixation of the femoral head
Problemy L ekarsk ie / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 73
P
mocą śrub biodegradowalnych. Opisuje on dobre i bardzo dobre wyniki krótkoterminowe leczenia zachowawczego. Wydaje
się natomiast, że większość złamań głowy kości udowej leczy
się operacyjnie. Skomplikowany charakter złamań (szczegól-
nie typu 3 i 4 wg Pipkina) wymaga dokładnie zaplanowanej metody leczenia operacyjnego jak i dużej precyzji. Jest to również
jeden z powodów, dla którego tego typu złamania powinny być
leczone przez doświadczonych chirurgów.
Piśmiennictwo
1. Koczy B., Dziadecki D., Pająk J., Stołtny T.; Złamania głowy kości
udowej – opis 4 przypadków. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol. 2008;
73(2):137-143.
2. Roedger LF., Deler JC.; Femoral head fractures associated with posteriori hip dislocation. Clin Orthop Relat Res. 1980; 147:121-130.
3. Ross JR., Gardner MJ.; Femoral head fractures. Cur Rev Musculoskeletal Med. 2012 Sept; 5(3):199-205.
4. Sanders R., Dziak A.; Traumatologia układu ruchu. Wydawnictwo
Urban&Partner 2008; 14:284-285.
5. Brumback RJ., Kenzoro JE., Levitt LE.; Fractures of the femoral
head. Hip 1987; 181-206.
6. Watson-Jones R.; Fractures of the neck of the femur. Br. J. Surg.
1936; 23:787-808.
7. Schonweiss T., Wagner S., Mayr E., Ruter A.; Late results after fracture of the femoral head. Unfallchirurg 1999; 102:776-783.
8. Nast-Kolb D., Ruchholtz S., Schweiberer L.; Treatment of Pipkin
fractures. 1997; 26:360-367.
9. Kham M.F., Wright V.J., Prayson M.J.; Ipsilateral intertrochanteric and Pipkin fractures, an ustal case. Am. J. Orthop. 2007;
36(4):E53-E55.
10. Torres L., Coufal C., Pearse M.F., Morandi M.; Billateral Pipkin type
II fractures of the femoral head treated by partial osteotomy; Tyree
case reports. Orthopedics 2000; 23:729-730.
11. Buttler JE; Pipkin type II fractures of the femoral head; JBJS 1981;
63:1292-12.
PR
RA
AC
CE
E
kazuistyczne
O
R
Y
G
I
N
A
L
N
E
Czy we wrodzonej łamliwości kości jedynym sposobem
stabilizacji jest zawsze zespolenie śródszpikowe?
– opis przypadku i przegląd piśmiennictwa
Is always the intramedullary fixation the only way to stabilize fracture
in osteogenesis imperfecta? – a case report and literature review
Jacek Lorkowski1, Jerzy Sułko2, Andrzej Ruszczak1, Ireneusz Kotela1,3
Streszczenie
W pracy przedstawiono przypadek złamania trzonu kości udowej u osoby dorosłej z łagodną postacią wrodzonej łamliwości kości. Chory przebył wcześniej złamania kości udowej, czego efektem było zagięcie osi anatomicznej tej kości. Obserwacje kliniczne, radiologiczne i biomechaniczne wskazują, że jednym ze sposobów stabilizacji złamania w tego typu przypadkach może być metoda Zespol, a nie zawsze – stabilizacja śródszpikowa.
Słowa kluczowe: wrodzona łamliwość kości, stabilizacja złamań, osteosynteza, metoda Zespol, złamanie
kości udowej
Summary
The authors presented a case of femoral shaft fracture in adult with not severe type of osteogenesis imperfecta. The patient was treated early due to fracture of the femoral bone, which resulted in bending anatomical axis
of the bone. Clinical, radiological and biomechanical observations suggest that one of the way to stabilize the
fracture in such cases, it may be a Zespol method but not always intramedullary stabilization.
Key words: osteogenesis imperfecta, stabilization of fractures, osteosynthesis, Zespol method, fracture of
femoral bone
Problemy Lekarskie I-VI 2013;
49, 1: 75-77
Otrzymano 17 kwietnia 2013,
zaakceptowano do druku
17 maja 2013
linika Ortopedii i Traumatologii
K
CSK MSW w Warszawie,
Kierownik Kliniki: prof. nadzw.
dr hab. n. med. Ireneusz Kotela
2
Oddział Ortopedii Kliniki Chirurgii
Dziecięcej Collegium Medicum UJ
w Krakowie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab.
Andrzej Prokurat
3
Uniwersytet Jana Kochanowskiego
w Kielcach. WNOZ Zakład
Rehabilitacji w Schorzeniach Narządu
Ruchu w Instytucie Fizjoterapii
Kierownik Zakładu: prof. nadzw.
dr hab. n. med. Ireneusz Kotela
1
Adres do korespondencji:
dr med. Jacek Lorkowski
Klinika Ortopedii i Traumatologii
CSK MSW
ul. Wołoska 137, 02-507 Warszawa
e-mail: [email protected]
tel. 606 452 887
Wstęp
Przyjmując statystyczne dane dotyczące częstości występowania tego genetycznego schorzenia, w Polsce obecnie mieszka około 500-600 osób z wrodzoną łamliwością kości (Osteogenesis imperfecta – OI). Choroba ta zazwyczaj powstaje na
skutek przypadkowych mutacji genowych, które odpowiadają
za powstanie nieprawidłowego kolagenu, a w efekcie białka
tworzącego różne struktury organizmu – przede wszystkim kości
[1]. U chorych z OI, w przypadku złamania kości długich, istnieje
wskazanie do leczenia operacyjnego z wykorzystaniem stabilizacji śródszpikowej przy użyciu gwoździ blokowanych [2, 3].
Osoby dorosłe z OI, zazwyczaj na skutek wcześniej przebytych złamań, mogą mieć kości długie zdeformowane, z zaburzeniem osi i zarośnięciem jamy szpikowej. W takich sytuacjach wprowadzenie gwoździa śródszpikowego może być
utrudnione lub wręcz niemożliwe [4]. Pozostaje szukanie innego sposobu stabilizacji.
Celem pracy jest przedstawienie sposobu leczenia złamania kości udowej u osoby dorosłej z wrodzoną łamliwością kości, przy zastosowaniu innej formy zespolenia złamania. Stawiamy też otwarte pytanie, czy niepodważalną jest zasada, że
we wrodzonej łamliwości kości jedynym sposobem stabilizacji
jest zespolenie śródszpikowe?
Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 74
Opis przypadku
Pacjent A.S., l.45, został przyjęty do Kliniki z powodu doznanego w wyniku upadku jednopoziomowego złamana trzonu
kości udowej prawej w połowie długości, z niewielkim skosem
przebiegu jego szczeliny. W wywiadzie u chorego stwierdzono
wrodzoną łamliwość kości, postać łagodną. Chory przebył kilkukrotnie złamania kości udowych w dzieciństwie. Dokładnego
wywiadu chory nie jest jednak w stanie odtworzyć. Leczono
go w Centrum Zdrowia Dziecka. Chory pamięta, że do złamań
dochodziło w wieku 10-13 lat, leczono je operacyjnie i zespalano płytami AO i śrubami. Przez okres 3-4 lat, gdy dochodziło
do złamań kości udowych chory nosił profilaktycznie gorset,
ale złamania w obrębie kręgosłupa wówczas nie rozpoznano.
Uzupełnieniem leczenia chorego była farmakoterapia (Katergen i Ostomax). Obraz kliniczny chorego, w tym niewielkiego
stopnia niebieskawe zabarwienie twardówek oraz przebyta przez niego niewielka liczba złamań, wskazują na typ I OI
wg klasyfikacji Sillence [5]. Chory przed złamaniem prowadził
normalny tryb życia, bez jakichkolwiek istotnych ograniczeń.
W badaniu fizykalnym poza objawami typowymi dla złamania tj.
bolesnością, krwiakiem i patologiczną ruchomością w miejscu
złamania, stwierdzono nieznaczne obustronne zniekształcenie
osi trzonów kości udowych. Zakres ruchomości prawidłowy
Problemy L ekarsk ie / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 75
P
R
A
C
E
O
R
w stawach dostępnych badaniu, tj. poza stawami biodrowym
i kolanowym uważanymi za sąsiednie w stosunku do miejsca
złamania, zgodnie z zasadą Potta. W badaniu radiologicznym
kości udowej, wykonanymi w projekcji przednio-tylnej i bocznej, stwierdzono złamanie w ok. ½ długości trzonu kości udowej, z niewielkim skosem przebiegu jego szczeliny. Na zdjęciu
tym uwidoczniono także szpotawe zniekształcenie trzonów
kości udowych oraz obraz sugerujący, co najmniej, częściowe
zarośnięcie jamy szpikowej. Ponadto, w dalszym odcinku tej
kości pozostawione były śruby użyte do wcześniejszego leczenia, które także skośnie przechodziły przez jamę szpikową (Rycina 1). Obraz radiologiczny nie wskazywał istotnych patologii,
w szczególności dowodzących przebytych złamań w obrębie
szkieletu osiowego, co mógł sugerować zebrany wywiad.
Rycina 1. Złamanie trzonu kości udowej u osoby z nabytym
zniekształceniem kości w przebiegu wrodzonej łamliwości kości
(obraz radiologiczny w projekcji przednio-tylnej i bocznej)
Figure 1. Femoral shaft fracture in a patient with acquired deformity of
bones in osteogenesis imperfecta (X-ray in anteroposterior and lateral
projection)
Rycina 2. Stan po stabilizacji metodą Zespol złamania trzonu kości
udowej u osoby z nabytym zniekształceniem kości w przebiegu
wrodzonej łamliwości kości, poprawne ustawienie odłamów,
rozpoczynający się zrost kostny (obraz radiologiczny w projekcji
przednio-tylnej i bocznej)
Figure 2. Image after stabilization of femoral shaft fractures using
Zespol method in a patient with acquired deformity of bones in
osteogenesis imperfecta, correct reduction of the femoral bone,
beginning of bone union (X-ray in anteroposterior and lateral
projection)
Y
G
I
N
A
L
N
E
P
R
A
C
E
O
R
Chorego operowano wykonując osteosyntezę stabilną
trzonu kości udowej metodą Zespol (płytkowy stabilizator
kostny Zespol). Wykonano zespolenie przykostne, neutralizujące (śruba ciągnąca), stosując 8 otworową płytę z 8
śrubowkrętami. Śródoperacyjnie stwierdzono częściowe
zarośnięcie jamy szpikowej, którą w bezpośrednim sąsiedztwie złamania udrożniono. Poprawne ustawienie odłamów
i stabilizację złamania potwierdzono na wykonanym pooperacyjnie zdjęciu radiologicznym (Rycina 2). Aktualnie obserwujemy gojenie się złamania, na zdjęciach radiologicznych
widoczny jest postępujący zrost kostny, bez cech obluzowania zespolenia.
zrost kostny [11]. W przypadku użycia płyty LCP koniecznym jest jej ewentualne domodelowanie, wprowadzające
niekorzystne siły ścinające w obręb kości udowej przenoszącej bardzo duże siły i momenty sił [8]. Założenie stabilizatora zewnętrznego łączy się z niekomfortowym dla chorego umieszczeniem części implantów na zewnątrz kończyny
i zwiększonym prawdopodobieństwem infekcji. Niebagatelną rolę przy zastosowaniu Zespolu odgrywa również fakt, że
przy coraz częstszym zwracaniu w chwili obecnej uwagi na
koszty leczenia, jest to metoda stosunkowo tania.
Y
G
I
N
A
L
N
E
Wnioski
U chorych z wrodzoną łamliwością kości i istniejącymi deformacjami kości długich, istnieją duże trudności lub wręcz
niemożliwe jest wprowadzenie gwoździa śródszpikowego
w przypadku leczenia złamania takiej kości.
Metoda Zespol może być optymalną do zastosowania przy
stabilizacji złamań, zniekształconych w przebiegu OI trzonów
kości długich, u osób dorosłych z wrodzoną łamliwością kości.
Omówienie
Złamanie trzonu kości udowej to uraz wysokoenergetyczny, występujący współcześnie najczęściej w następstwie
wypadków komunikacyjnych i upadków z wysokości, statystycznie częściej w przebiegu urazów wielonarządowych
[6]. Algorytm postępowania w tych złamaniach został opracowany przez grupę AO [7, 8]. Za optymalny sposób stabilizacji uważa się obecnie stabilizację złamania gwoździem
śródszpikowym blokowanym. Badania biomechaniczne
wskazują, że jest to sposób stabilizacji zapewniający optymalne przenoszenie sił, szybkie uzyskanie prawidłowego
zakresu ruchomości, jednocześnie zaś ten sposób stabilizacji łączy się z relatywnie niewielkim uszkodzeniem tkanek
miękkich i niewielką śródoperacyjną utratą krwi [9, 8, 10].
Taki sposób leczenia może natrafić na trudności u osób
z wrodzonym lub nabytym zniekształceniem osi kości długiej. A takie występują m. in. u pacjentów dorosłych z wrodzoną łamliwością kości. Na skutek zaburzeń rozwoju kości
i po przebytych w okresie dzieciństwa złamaniach, dochodzi często do deformacji kości, czasami także zarośnięcia
jamy szpikowej. To może wręcz uniemożliwić wprowadzenie
śródszpikowego gwoździa. Zniekształcenie osi kości długiej
możemy oczywiście korygować na drodze osteotomii wielopoziomowych, jak robi się to właśnie w OI u dzieci [2].
Jednak u dorosłego w takim przypadku trudno jest wykonać zespolenie gwoździem, który jest zawsze dopasowany
do anatomicznie prawidłowej kości. Obserwacje jednego
ze współautorów pracy wskazują, że w takich przypadkach
próba wprowadzenia gwoździa śródszpikowego blokowanego powoduje rozchodzenie się (przemieszczanie się)
odłamów przeciętej kości. Taka sytuacja, szczególnie u dorosłego chorego, stanowi zagrożenie dla uzyskania zrostu
i grozi wręcz powstaniem stawu rzekomego. Podobne trudności z zespoleniem gwoździem śródszpikowym kości długich u osób z OI opisał Ozturk [4].
Dlatego autorzy tej pracy proponują u chorych z zaburzeniami osi kości, m. in. we wrodzonej łamliwości kości,
stabilizację złamania sposobem Zespol (opracowaną przez
profesorów Witolda Ramotowskiego i Roberta Granowskiego w tutejszej Klinice na początku lat osiemdziesiątych XX
wieku), jako optymalną z punktu widzenia biomechanicznego do zaopatrzenia tego typu złamania. Zastosowanie
przykostnego stabilizatora Zespol umożliwia zespolenie złamania na płycie, wykluczającego bezpośredni jej nacisk na
kość. Metoda Zespol umożliwia maksymalne ograniczenie
dodatkowych sił ścinających, ze względu na tylko śladowe
jej dogięcie w przypadku stabilizatora Zespol w ustawieniu
kompresującym i braku zagięcia w przypadku neutralizującego sposobu implantacji stabilizatora. Zgodnie z podstawowymi założeniami biomechanicznymi stabilizator Zespol
wraz z odłamami kostnymi stanowi jednolity kompleks, stanowiący konstrukcję elastyczną, co umożliwia optymalny
Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 76
Piśmiennictwo
1. Sułko J.: Wrodzona łamliwość kości (Osteogenesis imperfecta).
Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol. 2003; 68(2): 129-32.
2. Sułko J., Radło W.: Osteogenesis imperfecta – leczenie operacyjne
deformacji kończyn dolnych u dzieci z wrodzoną łamliwością kości. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol., 2005; 70(3): 189-93.
3. Wolf H, Sarahrudi K, Vécsei V.: Intramedullary osteosynthesis for
fracture associated with osteogenesis imperfecta. Injury. 2009; 40
(3): 315-20.
4. Ozturk H., Unsaldi T., Oztemur Z., Bulut O., Korkmaz M., Demirel
H.: Extreme complications of Fixion nail in treatment of long bone
fractures. ArchOrthop Trauma Surg. 2008; 128(3): 301-6.
5. Sillence D.: Osteogenesis imperfecta: an expanding panorama of
variants. Clin. Orthop. 1981; 159: 11-25.
6. Brongel L., Jarzynowski W., Budzyński P., Hładki W., Lorkowski J.,
Kuliś M.: Reguła 2+2 w leczeniu złamań kości długich u chorych
z ciężkimi mnogimi obrażeniami ciała. Pol. Prz. Chir. 2009; 81(11):
962-970.
7. Giannoudis P.V., Schneider E.: Principles of fixation of osteoporotic
fracture. J Bone Joint Surg /Br/ 2006; 88-B: 1272-8.
8. Rüedi T.P., Buckley R.E., Morgan C.G.: AO principlesof fracture
management. 2nd expanded edition. THIEME and AO Publishing,
Davos 2007.
9. Hładki W., Lorkowski J., Grzywna E., Trybus M., Brongel L.: Wyniki
leczenia złamań metodami płytkowymi AO powikłanych uszkodzeniem materiału zespalającego. Ostry Dyżur 2011; 4 (1): 1-6.
10. Jensen J.S., Johansen J., Morch A.: Middle third femoral fractures treated with medullary nailing or AO compression plater. Injury
1977; 8: 174-81.
11. Granowski R.: Zespol – Nowa metoda osteosyntezy stabilnej (Praca habilitacyjna) Klinika Ortopedii i Traumatologii Instytutu Medycyny Klinicznej MSW w Warszawie. Warszawa 1990.
Problemy L ekarsk ie / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 77
P
R
A
C
E
O
R
Y
G
I
N
A
L
N
E
P
R
A
C
E
O
R
Y
G
I
N
A
L
N
E
Usztywnienie stawu kolanowego
długim gwoździem śródszpikowym – opis przypadku
Arthrodesis of the knee joint with long intramedullary nail – case report
Witold Sikorski1, Jacek Lorkowski1, Agnieszka Krasuska-Matysek1, Ireneusz Kotela1,2
Problemy Lekarskie I-VI 2013;
49, 1: 78-81
Otrzymano 17 kwietnia 2013,
zaakceptowano do druku
17 maja 2013
linika Ortopedii i Traumatologii
K
CSK MSW w Warszawie,
Kierownik Kliniki: prof. nadzw.
dr hab. n. med. Ireneusz Kotela
2
Uniwersytet Jana Kochanowskiego
w Kielcach. WNOZ Zakład
Rehabilitacji w Schorzeniach Narządu
Ruchu w Instytucie Fizjoterapii
Kierownik Zakładu: prof. nadzw.
dr hab. n. med. Ireneusz Kotela
1
Adres do korespondencji:
lek. med. Witold Sikorski
Klinika Ortopedii i Traumatologii
CSK MSW w Warszawie
ul. Wołoska 137, 02-507 Warszawa
Streszczenie
Obecnie, przy powszechnej dostępności do zabiegów alloplastyki stawów, ich usztywnienie wydaje się metodą historyczną. Celem pracy była analiza wyników postępowania diagnostyczno–terapeutycznego u 80–letniego
chorego, u którego w trakcie leczenia otwartego złamania końca dalszego kości udowej, powikłanego przewlekłym procesem zapalnym, wykonano usztywnienie stawu kolanowego długim gwoździem śródszpikowym.
Uzyskano wygojenie złamania i procesu zapalnego, a w półrocznym okresie obserwacji zadowalający rezultat
czynnościowy. W części przypadków, artrodeza stawu kolanowego wydaje się, więc nadal akceptowalną, alternatywną metodą leczenia zainfekowanych, niegojących się złamań końca dalszego kości udowej.
Słowa kluczowe: artrodeza, złamanie otwarte, złamanie końca dalszego kości udowej, powikłania złamań,
zapalenie kości
Ryciny 1a, 1b. Złamanie końca dalszego kości
udowej prawej u 80-letniego mężczyzny, typ
złamania C3 wg AO (odpowiednio projekcja
radiologiczna przednio tylna i boczna)
Figures 1a, 1b. Fracture of the distal end of
the right femoral bone in 80-year-old man, the
type C3 fractures according to AO (anteroposterior and lateral projection respectively)
Ryciny 2a, 2b: Złamanie dalszego końca kości
udowej lewej u 80-letniego mężczyzny, typ
złamania A3 wg AO (odpowiednio projekcja
radiologiczna przednio-tylna i boczna)
Figures 2a, 2b. Fracture of the distal end of
the left femoral bone in 80-year-old man, the
type of fracture A3 AO (antero-posterior and
lateral projection respectively)
Rycina 3a. Zespolenie złamania dalszego
końca kości udowej prawej płytką LISS
(projekcja radiologiczna przednio–tylna)
Figure 3a. Osteosynthesis using LISS plate
of the distal end of the right femoral bone
fracture (antero-posterior radiographic
projection)
Rycina 3b. Zespolenie złamania dalszego
końca kości udowej lewej płytką LISS
(projekcja radiologiczna przednio – tylna)
Figure 3b. Osteosynthesis using LISS plate
of the distal end of the left femoral bone
fracture (antero-posterior radiographic
projection)
Ryciny 4a, 4b, 4c. Cechy obluzowania zespolenia złamania końca dalszego kości udowej
prawej, przemieszczenie odłamów. Zespolenie złamania końca dalszego kości udowej lewej,
poprawne ustawienie odłamów. Kończyny zaopatrzone ortezami udowo–podudziowymi
(odpowiednio projekcja radiologiczna przednio – tylna i boczne)
Figures 4a, 4b, 4c. Loosening of the distal right femoral boner fracture fixation, displacement
of bone fragments. Osteosynthesis of the distal end of left femoral bone fracture, the correct
position of bone fragments. Legs provided with leg orthoses (antero-posterior and lateral
projection respectively)
Summary
Nowadays joints replacement is common and publicly available therapeutic procedure. Arthrodesis looks like
historic method in the background of these fact. The aim of this paper was to evaluate the results of orthopedic
treatment of 80 years old patient with infected open distal femur fracture. Authors made total knee arthrodesis
with long intramedullary nail. We have achieved femur fracture healing by the intramemranous ossification, reduced inflammatory process, and good functional outcome. We believe that in some cases total knee arthrodesis
is acceptable method to treat infected, unhealing distal term of femoral bone.
Key words: arthrodesis, open fracture, distal femur fracture, complications following fractures, osteomyelitis
Wstęp
Obecnie, przy powszechnej, dostępności do zabiegów alloplastyki stawów, ich usztywnienie wydaje się metodą historyczną. Nadal jednak u części chorych artrodeza ma swoje
uzasadnienie [1]. Celem pracy była analiza wyników leczenia
chorego, u którego wykonano usztywnienie stawu kolanowego długim gwoździem śródszpikowym w przebiegu leczenia
otwartego złamania końca dalszego kości udowej, powikłanego przewlekłym procesem zapalnym.
Opis przypadku
Pacjent J.K., lat 80, przyjęty do Kliniki 4.11.2010, po urazie
doznanym w wyniku upadku z wysokości. Badaniem fizykalnym i radiologicznym stwierdzono obustronne, otwarte złamania II/III° wg Veloskakis’a dalszych końców obu kości udowych
typ A3 wg AO (Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen)
po stronie lewej oraz typ C3 wg AO po prawej (Ryciny 1a, 1b,
2a, 2b). Innych urazów nie stwierdzono.
Do chwili wypadku pacjent samodzielnie poruszający się,
bez istotnych patologii w zakresie narządu ruchu, w pełni aktywny fizycznie i społecznie. Chory przewlekle leczony z powodu
nadciśnienia tętniczego oraz raka gruczołu krokowego (stadium
remisji choroby z normalizacją PSA). Niezwłocznie po przywiezieniu chorego do szpitala, jeszcze w ramach SOR pobrano
posiewy, wykonano wstępną toaletę ran urazowych, zgodnie
z obowiązującymi standardami. Jednoczasowo włączono antybiotykoterapię. Chorego w trybie doraźnym przewieziono na
blok operacyjny, gdzie po dokładnej toalecie wycięto brzegi
ran, usunięto martwe tkanki, złamania zaś ustabilizowano płytami LISS (Less Invasive Stabilization System). Po stronie lewej
uzyskano anatomiczną repozycję złamania. Po stronie prawej,
ze względu na charakter złamania, nie udało się uzyskać pełnej
anatomicznej repozycji i założono płytę LISS akceptując niewielkie przemieszczenie odłamów (Ryciny 3a, 3b).
Bezpośrednio po zabiegu stwierdzono porażenie nerwu
strzałkowego wspólnego prawego, potwierdzone później badaniem elektromiograficznym. W obrębie kończyny dolnej
lewej gojenie rany przebiegało prawidłowo. We wczesnym
okresie pooperacyjnym wystąpiły objawy procesu zapalnego
okolicy rany uda prawego. Przez okres 8 dni utrzymywała się
podwyższona do 39°C ciepłota ciała. W posiewach z rany pourazowej po stronie prawej, pobranych jeszcze przed wykonaniem jej toalety, oraz z posiewu krwi pobranego po 7 dniach po
urazie wyhodowano odpowiednio Enterococcus faecium oraz
metycylinooporny Staphylococcus epidermidis. Wdrożono farmakoterapię zgodnie z antybiogramem (Dalacin C, Metronidazol, Fortum) uzyskując normalizację stanu ogólnego, miejscowo obraz gojącej się rany i brak flory bakteryjnej w kolejnych
posiewach oraz normalizację wskaźników procesu zapalnego.
W styczniu 2011 tj. 3 miesiące od złamania i zabiegu operacyjnego, przy braku pełnego zrostu kości udowej prawej, jednak
z zachowaniem stabilności zespolenia zastosowano, ortezę
udowo-podudziową. W marcu 2011 stwierdzono obluzowanie
zespolenia i dodatkowo na udzie prawym pojawiła się przeto-
Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 78
Ryciny 5a, 5b. Złamanie dalszego końca kości udowej prawej
zaopatrzone stabilizatorem zewnętrznym typu klamrowego, odłamy
kostne w ustawieniu nie w pełni anatomicznym. (odpowiednio
projekcje radiologiczne przednio–tylna i boczna).
Figures 5a, 5b. Fracture of the distal end of the right femoral bone
provided with the brace type external fixator, fragments of bone in not
fully anatomical position. (antero-posterior and lateral radiographic
projections respectively).
Ryciny 6a, 6b. Artrodeza stawu kolanowego prawego wykonana
długim gwoździem śródszpikowym. Prawidłowe ustawienie
odłamów (odpowiednio projekcja radiologiczna przednio tylna
i boczna).
Figures 6a, 6b. Arthrodesis of the right knee joint made by a long
intramedullary nail. The correct setting of bone fragments (anteroposterior radiographic and lateral projection respectively)
Problemy L ekarsk ie / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 79
P
R
A
C
E
O
R
ka ropna drążąca do szczeliny przełomu (Ryciny 4a, 4b, 4c).
Pobrano posiew z rany, wykonano fistulografię oraz arteriografię celem zaplanowania leczenia operacyjnego. Z pobranych
17.03.2011 i 7.04.2011 posiewów wyizolowano odpowiednio
z wymazu z rany Pseudomonas aeruginosa i Escherichia coli.
Wdrożono farmakoterapię dożylną zgodnie z otrzymanym wynikiem badania bakteriologicznego (Ampicylina, Gentamycyna). Po stronie lewej, w obrębie operowanego złamania kości
udowej jednoczasowo stwierdzano cechy postępującego zrostu i powolnej przebudowy kostnej. Nie stwierdzano tam również cech procesu zapalnego.
Z pobranych po raz kolejny wymazów z niegojącej się
rany z dnia 20.05.2011 i 23.05.2011, ponownie wyhodowano
Escherichia coli oraz dodatkowo Enterobacter Cloacae (ESBL
– Extended-Spectrum Beta-Lactamases). 26.05.2011, wobec
braku stabilności zespolenia, klinicznych i radiologicznych
cech objętego procesem zapalnym stawu rzekomego, oraz
podwyższonych w badaniach laboratoryjnych wskaźników procesu zapalnego (CRP -25.9 mg/l), oczyszczono ognisko infekcji, usunięto płytkę LISS oraz założono stabilizator zewnętrzny
systemu klamrowego (Ryciny 5a, 5b). Dodatkowo zastosowano gąbkę garamycynową. W trakcie zabiegu nie uwidoczniono
obecności treści ropnej. Jednocześnie zgodnie z antybiogramem wdrożono antybiotykoterapię (Ampicillina i Proxacin). Ze
względu na przeciwwskazania internistyczne chorego nie zakwalifikowano do leczenia w komorze hiperbarycznej.
Wobec dalszego braku zrostu i utrzymującego się nadal
przewlekłego procesu zapalnego, we wrześniu 2011, usunięto
stabilizator zewnętrzny. Następnie w styczniu 2012 wykonano
artrodezę stawu kolanowego gwoździem śródszpikowym długości 620 mm ryglowanym proksymalnie i dystalnie (Ryciny 6a,
6b). Jednocześnie zastosowano celowaną antybiotykoterapię
zgodnie z antybiogramem (z rany wyhodowano Escherichia
coli ESBL(+)). Dodatkowo zastosowano opatrunek próżniowy
ze stałym ujemnym ciśnieniem typu V.A.C. (Vacuum-Assisted
Closure). Uzyskano jałowe posiewy oraz wygojenie rany przez
ziarninowanie (Ryciny 7a, 7b).
Po okresie 3 m-cy uzyskano zrost w miejscu dokonanej
artrodezy. Wpółrocznym okresie obserwacji, nie stwierdzono
nawrotu procesu zapalnego. Chory porusza się samodzielnie,
ocenia rezultat leczenia jako zadowalający. Zbadano chorego
skalą funkcjonalną wg Deavera uzyskując wynik dobry.
Ryciny 7a, 7b. Wygojona przetoka końca dalszego uda prawego po
zastosowaniu opatrunku podciśnieniowego typu VAC
Figures 7a, 7b. Healed fistula of the distal end of right femur after
using VAC
Y
G
I
N
A
L
N
E
Omówienie
Cywilizacja techniczna, w tym szybki rozwój motoryzacji
znamiennie zwiększa ryzyko urazów wysokoenergetycznych
narządu ruchu, w tym złamań otwartych kości długich [2, 3].
Zwiększa to również prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań tych urazów. Wg aktualnej wiedzy nawet 70% przewlekłych bakteryjnych zapaleń kości ma charakter pourazowy.[3,
4, 5, 6]. Stanowi to znaczący problem kliniczny, społeczny
i ekonomiczny. Złamania otwarte końca dalszego kości udowej, w przypadku wystąpienia w trakcie gojenia, zewnątrzpochodnego bakteryjnego zapalenia kości są zawsze problem
terapeutycznym. Powikłania infekcyjne towarzyszą również
innym zabiegom ortopedycznym wykonywanym w tej anatomicznej lokalizacji. Wg statystyk amerykańskich aż około
2.47% wykonanych zabiegów endoprotezoplastyki stawu
kolanowego powikłanych jest infekcją bakteryjną [7]. Zwraca uwagę wysoki procent powikłań zapalnych, zwłaszcza
przy zabiegach realloplastyki stawów kolanowych (7,89%)
[8]. Jest do ważki problem kliniczny, ponieważ prowadzi to,
w przypadku złamań, do zrostu opóźnionego i przewlekłego
zapalenia kości lub zinfekowanego stawu rzekomego, zaś
po implantacji endoprotezy do jej obluzowania, często z koniecznością jej usunięcia [9].
Artrodeza stawu kolanowego jako metoda leczenia powikłań
septycznych złamań końca dalszego kości udowej i septycznych obluzowań po alloplastyce stawu kolanowego była stosowana już w latach 70-tych XX wieku i wskazania te pozostały
do chwili obecnej [10]. Ze względu na dysfunkcję znacznego
stopnia układu motorycznego po usztywnieniu stawu kolanowego, przy kwalifikacji do niego powinna być wykluczona możliwość wykonania alloplastyki stawu kolanowego. Uważa się,
że czynnikami, które powinny być spełnione lub, co najmniej,
uwzględnione przy podjęciu decyzji o wykonaniu artrodezy są:
całkowita dysfunkcja stawu kolanowego, zaburzenia znacznego stopnia osi kończyny, patologia obejmująca pojedynczy
staw, w szczególności z zachowaną prawidłową funkcją kręgosłupa, relatywnie młody wiek chorego, brak wydolności czynnościowej prostowników stawu kolanowego, niewystarczające
pokrycie stawu kolanowego tkankami miękkimi, przy braku
możliwości wykonania plastyki tkanek miękkich, brak innej
możliwości wygojenia procesu zapalnego oraz proces zapalny wywołany patogenem o dużej zjadliwości, w szczególności
przy istniejących zaburzeniach immunologicznych [1]. Często
czynniki te współistnieją ze sobą. Według część autorów istnieją przypadki, w których artrodeza jest często postępowaniem
z wyboru. Jest tak w powikłanych septycznie złamaniach przezstawowych, czy w części złamań okołoprotezowych stawu
kolanowego [11]. Odtworzenie funkcji podporowej kończyny
staje się tu priorytetem. Podobnie, część piśmiennictwa nadal uważa guzy kości zaburzające strukturę biomechaniczną
stawu kolanowego za wskazanie z wyboru do wykonania artrodezy [12]. Wzbudza to wątpliwości przy powszechnym już
stosowaniu endoprotez poresekcyjnych stawu kolanowego
[13, 14]. W szczególnych przypadkach artrodeza znajduje jednak nadal swoje uzasadnienie [1]. W przypadku wieloletniego
braku zrostu kończyny, mając do wyboru jej amputację lub
artrodezę stawu kolanowego, artrodeza wydaje się rozwiązaniem racjonalnym. Podobny problem i podobne alternatywne
możliwości przedstawia opisywany przez nas przypadek. Wybrano uzyskanie funkcji podporowej kończyny, nawet kosztem
znacznego ograniczenia jej pozostałych fizjologicznych możliwości biomechanicznych. Wdrożenie zaproponowanego przez
nas postępowania posiadało a priori dodatkowe ograniczenia
czynnościowe i dlatego pozwalamy sobie przedstawić przy-
Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 80
P
R
A
C
E
O
R
padek leczonego przez nas chorego. Był on w wieku podeszłym i miał częściową pourazową dysfunkcję drugiego stawu
kolanowego. Pomimo podeszłego wieku, chory nie zgłaszał
dolegliwości z zakresu szkieletu osiowego. Opisywany przez
nas pacjent odbiegał, więc od standardów kwalifikacji do zabiegu artrodezy. Decyzja nasza wydaje się słuszna, ponieważ
uzyskano możliwość resekcji zmienionej zapalnie części tkanki kostnej, wygojenia ognisk zapalnych i odzyskania funkcji
podporowej kończyny. Zaprzecza to, przynajmniej w części
przypadków, tezie przedstawianej przez piśmiennictwo, że
wiek de facto stanowi istotne ograniczenie przy kwalifikacji do
artrodezy [1]. Autorom tej pracy wydaje się, że zmniejszona
aktywność ruchowa, a więc zmniejszone prawdopodobieństwo złamania w mechanizmie działania dźwigni jedno lub
dwustronnej, niefizjologicznie długiego, przez brak stawu, odcinka kończyny łączy się z mniejszym prawdopodobieństwem
wystąpienia jego złamania w wyniku ponownego urazu. Na
podstawie przedstawionego przypadku i analizy dostępnego piśmiennictwa uważamy, że artrodeza stawu kolanowego
może być skuteczną, choć wprowadzającą zaburzenia biomechaniki, metodą leczenia powikłań septycznych urazów końca
dalszego kości udowej i końca bliższego kości piszczelowej
oraz powikłań innych zabiegów chirurgicznych dotyczących
stawu kolanowego. Usztywnienie stawu kolanowego pozwala
na szybki powrót do uzyskania pełnej funkcji podporowej koń-
Piśmiennictwo
1. Petty W. Knee Arthrodesis in the Treatment of Failed Total Knee
Replacement. MedGenMed 1(1), 1999 [formerly published in Medscape Orthopaedics & Sports Medicine eJournal 2(3), 1998]. Available at: http://www.medscape.com/viewarticle/431677
2. Tylman D., Dziak A.: Traumatologia Narządu Ruchu. PZW1 996,
676–763.
3. Białecki J.: Stabilizacja zewnętrzna w leczeniu powikłań zapalnych
kości i zakażonych stawów rzekomych. Chir. Narz.Ruchu, 1998,
63, supl. 2.197-199.
4. Miłaszewska M.: Bakteriologia ran w otwartych złamaniach.Immunoterapia w przewlekłym zapaleniu kości. JotA, 1996, 35–40.
5. Bielewski J., Sygnatowicz J.: Patogeneza pourazowego zapalenia
kości. Chir. Narz. Ruchu, 1998, 63, supl., 1–25.
6. Bielawski J.: Leczenie ostrej pourazowej infekcji narządu ruchu.
Chir. Narz. Ruchu, 1998, 63, supl. 2.
7. Kurtz SM, Ong KL, Lau E, Bozic KJ, Berry D, Parvizi J.: Prosthetic
joint infection risk after TKA in the Medicare population. Clinical
Orthopaedic and Related Research. 2010 Jan; 468(1):52-6.
8. Liu C, Kakis A, Nichols A, Ries MD, Vail TP, Bozic KJ. Targeted
Use of Vancomycin as Perioperative Prophylaxis Reduces Periprosthetic Joint Infection in Revision TKA. Clin Orthop Relat Res. 2013
May 4. DOI 10.1007/s11999-013-3029-0. Dostępne na: http://link.
springer.com/article/10.1007%2Fs11999-013-3029-0
Y
G
I
N
A
L
N
E
czyny, łączy się jednak z ograniczeniem bardziej precyzyjnych
jej czynności. Następstwem tego zawsze będzie ograniczenie
jakości życia w stosunku do zadowalających rezultatów innych
metod leczenia dysfunkcji pourazowej stawu kolanowego [1].
Przy ewentualnych kwalifikacjach do zabiegu należy również
wziąć pod uwagę niskie koszty leczenia, szanse nawet na kilkudziesięcioletni dobry wynik pooperacyjny oraz szybki powrót
podporowej funkcji kończyny z akceptowalnym dla części
chorych ubytkiem sprawności ruchowej. Należy zauważyć, że
artrodeza długim gwoździem śródszpikowym niesie ze sobą
potencjalne ryzyko rozszerzenia obszaru zajętego procesem
zapalnym. Uważamy jednak, że usztywienie stawu stabilizatorem zewnętrznym lub płytkowym w omawianym przypadku
nie pozwoliłoby na stabilne zespolenie. Podkreślamy również,
że niepowodzenia licznych zabiegów chirurgicznych, oraz dotychczasowy brak obciążania kończyny osłabiły tkankę kostną,
co dodatkowo było złym czynnikiem prognostcznym. Rokowanie chorego i prawidłową funkcję kończyny ograniczało dodatkowo porażenie nerwu strzałkowego wspólnego.
Wniosek
Artrodeza stawu kolanowego wydaje się nadal akceptowalną, alternatywną metodą leczenia w przypadkach zainfekowanych, niegojących się złamań końca dalszego kości
udowej
9. Sadoghi P, Liebensteiner M, Agreiter M, Leithner A, Böhler N, Labek
G: Revision Surgery After Total Joint Arthroplasty: A ComplicationBased Analysis Using Worldwide Arthroplasty Registers. J Arthroplasty. 2013 Apr 18. pii: S0883-5403(13)00139-3. doi: 10.1016/j.
arth.2013.01.012.
10. Nelson CL, Evarts CM: Arthroplasty and arthrodesis at the knee
joint. Orthop Clin North Am 2 1971: 245-264,.
11. Figgie MP, Goldberg VM, Figgie HE 3rd, Sobel M.: The results of
treatment of supracondylar fracture above total knee arthroplasty.J
Arthroplasty. 1990 Sep; 5(3):267-76.
12. Lv C, Tu C, Min L, Duan H. Allograft arthrodesis of the knee for
giant cell tumors. Orthopedics. 2012 Mar 7; 35(3):e397-402. doi:
10.3928/01477447-20120222-17.
13. Ueda T, Kakunaga S, Takenaka S, Araki N, Yoshikawa H. Constrained total hip megaprosthesis for primary periacetabular tumors.
Clin Orthop Relat Res. 2013 Mar; 471(3):741-9. doi: 10.1007/
s11999-012-2625-8.
14. Cannon CP, Mirza AN, Lin PP, Lewis VO, Yasko AW.Department of
Orthopedic Oncology, Proximal femoral endoprosthesis for the treatment of metastatic. Orthopedics. 2008 Apr; 31(4):361.
Problemy L ekarsk ie / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 81
sprawozdania
Sprawozdanie ze szkolenia w Center of International Health na
Uniwersytecie Ludwig-Maximillians w Monachium
The report from the training in the Center of International Health
at the University of Ludwig-Maximillians in Munich
filadelfijskiej, w tym jedną w NEJM. Dyskusja po tym wykładzie
znacznie wzbogaciła naszą wiedzę na temat standardów publikacji w czasopismach o zasięgu międzynarodowym.
W trakcie pobytu na szkoleniu istniała także możliwość
uczestniczenia w zabiegach operacyjnych wykonywanych
w Klinice Traumatologii. Stanowiło to okazję, aby zobaczyć
i przedyskutować zabiegi nie wykonywane standardowo w Polsce. Najciekawszym, możliwym do zastosowania, wydaje się
standard postępowania w ciężkich urazach wielonarządowych
zgodnie z algorytmami proponowanymi przez kolejne cykle
European Trauma Course (ETC).
Całość szkolenia była bardzo cennym doświadczeniem,
które wzbogaciło wiedzę autora odnośnie standardów postępowania w medycyny klinicznej. Bardzo ważnym doświadczeniem była możliwość pracy w międzynarodowej grupie
i zdobycia w ten sposób ciekawych doświadczeń. Dało to
możliwość wymiany cennych spostrzeżeń, omówienia postępowania w jednostkach chorobowych niespotykanych de facto
w polskiej ortopedii (m.in. zmiany ortopedyczne w chorobach
tropikalnych, HIV, gruźlica i inne schorzenia narządu ruchu
w przebiegu HIV), a których pojawienie się jest coraz bardziej
prawdopodobne w związku z powszechną globalizacją.
Jacek Lorkowski
Problemy Lekarskie I-VI 2013;
49, 1: 82-83
Otrzymano 17 kwietnia 2013,
zaakceptowano do druku
17 maja 2013
Klinika Ortopedii i Traumatologii
CSK MSW w Warszawie,
Kierownik Kliniki: prof. nadzw.
dr hab. n. med. Ireneusz Kotela
Adres do korespondencji:
dr med. Jacek Lorkowski
Klinika Ortopedii i Traumatologii
CSK MSW w Warszawie
ul. Wołoska 137, 02-507 Warszawa
e-mail: [email protected]
tel. 606 452 887
Słowa kluczowe: edukacja medyczna, nauczanie zagadnieniowe, obiektywny strukturyzowany egzamin kliniczny
Key words: medical educatiom, Problem Based Learning (PBL), Objective Structurized Clinical Examination
(OSCE)
W ramach projektu „Pro bono Collegii Jagiellonicae”, dzięki otrzymanemu stypendium,
w dniach od 31 października do 27 listopada
2011 roku autor przebywał na szkoleniu „Academic Teacher Training” zorganizowanym przez
Center of International Health na Uniwersytecie
Ludwig-Maximillians w Monachium. Kurs odbywał się na bardzo wysokim poziomie merytorycznym i prowadzony był przez perfekcyjnie
przygotowanych wykładowców. Część z nich
posiadała kilkudziesięcioletnie doświadczenie
w edukacji i praktyce klinicznej, często na kilku kontynentach, część zaś, praktycznie zaraz
po studiach, wnosiła niesamowity zapał i świeżość spojrzenia na dyskutowane problemy. Ciekawym dla mnie było wprowadzenie, jako nauczycieli również osób teoretycznie odległych
tematycznie (np. muzykologa), a nie tylko związanych swoim wykształceniem z medycyną.
Szkolenie miało charakter międzynarodowy.
Brali w nim udział nie tylko uczestnicy z Polski,
ale również z Niemiec, Wietnamu, Tajlandii, Etiopii, Mozambiku oraz Chile i Brazylii. W trakcie
szkolenia autor miał okazję do zapoznania się
z programem nauczania na Wydziale Lekarskim
Uniwersytetu w Monachium. Program ten w dużej mierze bazuje na sprawdzonych pomysłach
edukacyjnych stosowanych od lat na Uniwersytecie Harwarda w Cambridge, tj. najwyżej stojącym w rankingach uniwersytecie na świecie.
Wdrożenie takiego programu nauczania na Uniwersytecie Ludwig–Maximillians w Monachium,
według obiektywnych rankingów, zwiększyło
skuteczność nauczania na Wydziale Lekarskim.
W czasie szkolenia w Monachium odbył się cykl
kursów poświęconych różnym zagadnieniom
edukacyjnym. Całość szkoleń była prowadzona
z zastosowaniem wielu elementów interdyscyplinarnych i interkulturowych.
Znaczna część ćwiczeń i wykładów była
poświęcona nowoczesnej technice nauczania,
jaką jest PBL (Problem Based Learning). Kolejnym elementem szkolenia było praktyczne
przygotowanie do prowadzenia zajęć dydaktycznych z wykorzystaniem innych nowoczesnych form nauczania: tzw. tutoriali, oraz nauczania w małych grupach (microteaching).
Bardzo cennym elementem tego fragmentu
szkolenia była możliwość oglądania i wspólnego przeanalizowania własnych wykładów
w oparciu o środki audio-video. Dalsza część
szkolenia obejmowała optymalny i efektywny
sposób prowadzenia seminarium. Podobnie jak
w trakcie całego szkolenia zwracano uwagę na
aktywność uczestników kursu w jego przebiegu.
Kolejny element szkolenia stanowiło przygotowywanie egzaminów testowych i ustnych. Specjalną uwagę zwrócono na organizację OSCE
(Objective Structurized Clinical Examination)
Zwracano uwagę na możliwość wykorzystania
standaryzowanego pacjenta w trakcie zaliczeń
i egzaminów. Szkolenie przez cały czas miało formę zajęć interaktywnych. Podstawowym
elementem pracy była dyskusja w większych
i mniejszych grupach. Prowadzący szkolenie
przykładali do tego wielką wagę.
Bardzo ciekawym doświadczeniem było dwudniowe towarzyszenie przez każdego uczestnika
kursu konkretnemu studentowi w trakcie jego
codziennej edukacji. Student, któremu autor
towarzyszył, uczestniczył w tych dniach m.in.
w zebraniu Studenckiego Koła Naukowego z Immunologii. W jego trakcie uczestniczyliśmy m.in.
w szkoleniu, jak pisać prace naukowe. Zajęcia te
prowadził lekarz pracujący na Uniwersytecie Ludwig–Maximillians i w Instytucie Maxa Plancka,
mający w roku poprzednim ponad 10 publikacji
w wysoko punktowanych czasopismach z listy
Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 82
Problemy L ekarsk ie / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 83
sprawozdania
Sprawozdanie z cyklu kongresów i kursów EFORT-u
w latach 2009-2012
The report from the series EFORT’s congresses and courses
in 2009-2012
Jacek Lorkowski
Problemy Lekarskie I-VI 2013;
49, 1: 84-85
Otrzymano 17 kwietnia 2013,
zaakceptowano do druku
17 maja 2013
Słowa kluczowe: edukacja medyczna, EFORT, kurs ExMEX EFORT, kurs IC EFORT
Key words: medical educatiom, EFORT, ExMEX EFORT Course, IC EFORT Course
laptopa, a w 2012 już z zastosowaniem tabletu komputerowego. Standardowe, śródoperacyjne wykorzystanie tego typu
hardware’u i softwere’u wchodzi do korekcji osi i osteotomii
w zakresie kości kończyn. Zdaniem części instruktorów, niezastosowanie symulacji komputerowej przy osteotomiach
kończyn, w szczególności dolnych, można uważać za błąd
w postępowaniu terapeutycznym.
Wielkie wrażenie wywarł odbywający się w Mediolanie
EFORT – European Hip Society – Advanced Instructional Course. Na kursie omawiane były głównie w pełni udokumentowane przypadki kilkudziesięcioletniego przebiegu leczenia patologii stawów biodrowych. Przedstawiono pełną dokumentację
radiologiczną i omówiono leczenie, co najmniej kilkunastu
chorych, u których w dysplazjach stawów biodrowych pierwsze osteotomie wykonano w latach 30-40-tych XX wieku, po
około 30-40 latach wykonano alloplastyki stawów biodrowych,
następnie po kolejnych 10-20 latach zaczęto wykonywać kolejne endoprotezoplastyki rewizyjne. Cześć wykładów prowadzili
cieszący się wielką atencją, starsi już dziś profesorowie, którzy
wykonywali te zabiegi przed kilkudziesięciu laty. Zestawienie
sposobu rozumowania, który był wówczas obowiązujący w zestawieniu z dzisiejszymi standardami był bardzo pouczający.
Z racji swoich zainteresowań autor pragnie zwrócić również
uwagę na „Hallux valgus & Ankle arthritis – EFORT IC Course”
odbywający się w Genewie. Przedstawiono na nim m.in. kilka
technik leczenia operacyjnego paluchów koślawych. Żaden
z wykładowców, z których część od wielu lat operuje głównie
paluchy koślawe, nie uznał osteotomii metodą SCARF za panaceum leczenia tej wady, co pojawia się w piśmiennictwie.
Większość wykładowców uznała również pedobarografię jako
jeden z niezbędnych elementów prawidłowej kwalifikacji do zabiegu korekcji palucha koślawego. Całość kongresów i kursów
EFORT była bardzo cennym doświadczeniem, która wzbogaciła wiedzę odnośnie standardów postępowania w ortopedii.
Bardzo ważnym doświadczeniem była też możliwość zdobycia
w kuluarowych rozmowach w międzynarodowej grupie ciekawych informacji, często dotyczących algorytmów i „gryfów”
śródoperacyjnych.
Klinika Ortopedii i Traumatologii
CSK MSW w Warszawie,
Kierownik Kliniki: prof. nadzw.
dr hab. n. med. Ireneusz Kotela
Adres do korespondencji:
dr med. Jacek Lorkowski
Klinika Ortopedii i Traumatologii
CSK MSW w Warszawie
ul. Wołoska 137, 02-507 Warszawa
e-mail: [email protected]
tel. 606 452 887
W latach 2009-20012 autor sprawozdania
uczestniczył w cyklu kongresów i kursów ortopedycznych organizowanych przez EFORT
(European Federation of National Association
of Orthopaedics and Traumatology). W kongresach EFORT bierze udział już standardowo
kilka tysięcy uczestników, w tym wielu z Polski. Kursy EFORT są mniej popularne. Bierze
w nich udział najczęściej po kilkudziesięciu
uczestników, głównie z Wielkiej Brytanii, Niemiec, Austrii, Włoch i krajów skandynawskich.
Ilość uczestników z Polski jest śladowa. Na
kilku kursach, w których autor uczestniczył, był
jedynym jej przedstawicielem.
Kolejne kongresy EFORT, w których autor
miał okazję w tym czasie uczestniczyć to: 10th
Congress of the European Federation of National Association of Orthopaedics and Traumatology – EFORT (Vienna, 3-6.06.2009), 11th
Congress of the European Federation of National Association of Orthopaedics and Traumatology – EFORT and 47 Congreso SECOT
(Madryt, 3-6.06.2009). 12th Congress of the
European Federation of National Association of
Orthopaedics and Traumatology – EFORT (Copenhagen,.1-4.06.2011), 13th Congress of the
European Federation of National Association of
Orthopaedics and Traumatology – EFORT (Berlin, 23-25.05.2012), oraz: ACL reconstruction:
From basics to controversies – EFORT ExMEX
Course (Vienna, 3.06.2009), 1st EFORT Comprehensive Review Course (Vienna, 4.06.2009),
EFORT Instructional Course – Knee (Marseille,
11-12.09.2009), EFORT – European Pediatric
Orthopaedic Society – Instructional Course –
Fractures in Children (Vienna, 08-10.10.2009),
EFORT – European Hip Society – Advanced
Instructional Course – (Milano, 16-17.10.2009),
EFORT – ExMEX Spine Course (Barcelona,
19-20.11.2009), Advances treatment of sports
related injury – EFORT ExMEx Course (Bolonia,
22-23.04.2010), Fractures in elderly – EFORT
IC Course (Kopenhaga, 17-18.09.2010), Hallux valgus & Ankle arthritis – EFORT IC Course (Genewa, 26-27.11.2010), EFORT IC – Hip
Replacement in the young patient (Berlin/Sommerfeld, 01-02 April 2011), EFORT-EPOS IC –
Paediatrics: Basic course 1⁄2, (Vienna, 18-20
May 2011), EFORT-EPOS/BAT IC – Paediatrics:
Basic course II (Vienna, 28-30.03.2012).
Kongresy EFORT stały się europejskim
odpowiednikiem corocznych zjazdów AAOS
(American Academy of Orthopaedic Surgeons), ustalając ich wzorem standardy postępowania diagnostyczno – terapeutycznego
w ortopedii. Kongres odbywa się najczęściej,
w co najmniej 8 salach jednocześnie. Na każdej z sal omawiane są inne tematy, zgodnie
z typowym tematycznym podziałem ortopedii
i traumatologii narządu ruchu. W związku ze
swoimi zainteresowaniami autor najczęściej
uczestniczył w sesjach z tematyki: „Foot and
Ankle”. Sumacyjny czas poświęcony na tych
sesjach, w trakcie jednego tylko kongresu,
chociażby problematyce palucha koślawego,
wynosi kilkanaście godzin. W trakcie tych sesji odbywają się również wykłady Instructional
Course, gdzie światowej klasy specjaliści omawiają dane zagadnienia.
Kursy EFORT są z założenia tematyczne.
Najciekawszym i najlepiej zorganizowanym
cyklem kursów jest EPOS/BAT IC – Paediatrics: Basic Course odbywający się we Wiedniu. Omawiają one po kolei całą tematykę
ortopedii dziecięcej, z uwzględnieniem jej
najnowszych trendów. Po ukończeniu cyklu
3 kursów otrzymuje się honorowany w całej
Europie certyfikat EPOS (European Paediatric Orthopaedic Society). Program kursów
ulega cały czas aktualizacji. Symulacje z zastosowaniem stabilizatora Taylora odbywały
się w 2009 roku z użyciem standardowego
Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 84
Problemy L ekarsk ie / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 85
sprawozdania
Sprawozdanie z wyjazdów szkoleniowych
Report on study tours
sprawozdania
A
C
E
O
R
Y
G
I
N
A
L
N
E
Sprawozdanie z VI Międzynarodowego Kursu Anatomii
Klinicznej w Padwie w dniach 15-16 lutego 2013 roku
Tomasz Kowalski
Problemy Lekarskie I-VI 2013;
49, 1: 86
Otrzymano 17 kwietnia 2013,
zaakceptowano do druku
17 maja 2013
Adres do korespondencji:
lek. Agnieszka Krasuska-Matysek
Klinika Ortopedii i Traumatologii
CSK MSW w Warszawie
ul. Wołoska 137, 02-507 Warszawa
e-mail: [email protected]
tel: 22 508 13 72
R
The report of the Sixth International Course
in Anatomy Clinical Padua on 15-16 February 2013
Agnieszka Krasuska-Matysek
Klinika Ortopedii i Traumatologii
CSK MSW w Warszawie,
Kierownik Kliniki: prof. nadzw.
dr hab. n. med. Ireneusz Kotela
P
W pierwszym kwartale tego roku autorka
miał okazję znacznie poszerzyć swoją wiedzę
i umiejętności z zakresu ortopedii i traumatologii narządu ruchu, dzięki dwóm wyjazdom
zagranicznym oraz jednej konferencji krajowej.
W dniach 7-8 lutego bieżącego roku odbyło się
szkolenie: „Surgeon-to-surgeon training in the
safe and effective use of the following Olympus
Biotech products: OSIGRAFT and the procedures in which it is used”. Szkolenie miało miejsce
w Niemczech, w Klinicznym Uniwersytecie Ortopedycznym w Heidelbergu w Oddziale Chirurgii
Urazowej i Urazów Rdzenia Kręgowego oraz
w Szpitalu Teresy i Św. Jadwigi w Mannheim
w Oddziale Chirurgii Urazowej. Merytorycznymi
organizatorami kursu byli prof. Gerhard Schmidmaier oraz prof. Gerald Zimmermann. Kurs składał się z dwóch części: obserwacji operacji na
bloku operacyjnym oraz krótkich wykładach
połączonych z dyskusją na temat operowanych
pacjentów. Mieliśmy okazję uczestniczyć w około 5 operacjach, w tym operacjach: stawów rzekomych kości piszczelowej, kości ramiennej
oraz zagrożonego brakiem zrostu złamania kości promieniowej. Większość pacjentów miało
za sobą wieloletnią historię leczenia z przebytymi licznymi operacjami w wywiadzie i utrzymującym się brakiem zrostu kości. Stąd omówienie
tych przypadków i obserwacja operacji były nad
wyraz pouczające. Jednym z elementów leczenia było zastosowanie Osigraftu (eptotermina
alfa), czyli rekombinowanego białka morfogenetycznego kości 7 (BMP-7) – dosyć nowatorskiej
metody biologicznej symulacji zrostu kości.
Następnym kursem, w których autorka
uczestniczyła, było „Szkolenie na preparatach
ludzkich z zakresu artroskopii stawu kolanowego i ramiennego” 7-8 marca. Kurs odbywał się
w Wielkiej Brytanii w Yorku w Smith&Nephew
Surgical Skills Centre. Wykładowcami i trenerami
byli dr Maciej Pawlak z Gdańska i dr Piotr Kominiak ze Szczecina. Poza rzetelnie przygotowaną
częścią teoretyczną największą atrakcję kursu
stanowił rozbudowany blok zajęć na preparatach
ludzkich. Pierwszy dzień poświęcono stawowi
kolanowemu, a drugi barkowi. Kursanci, podzie-
leni na dwuosobowe podgrupy, mogli osobiście
przećwiczyć wszystkie podstawowe procedury
w zakresie artroskopii powyższych stawów. I tak,
pierwszego dnia wykonywaliśmy szycie uszkodzonej łękotki technikami: „outside-in”, „insideout” oraz „all inside”, rekonstrukcję więzadła
krzyżowego przedniego oraz rekonstrukcję więzadła krzyżowego tylnego. Była też możliwość
przećwiczenia rekonstrukcji troczka przyśrodkowego rzepki w patologii stawu rzepkowo-udowego. Drugiego dnia ćwiczyliśmy: uwolnienie
przestrzeni podbarkowej, artroskopowe zeszycie
obrąbka (zabieg Bankarta), szycie uszkodzonego stożka rotatorów, tenodezę ścięgna głowy
długiej mięśnia dwugłowego ramienia. Dla autorki była to świetna okazja do utrwalenia stosowanych już wcześniej technik artroskopowych oraz
doskonalenia tych najbardziej zaawansowanych.
Szczególnie, że można było wykorzystać dowolną ilość implantów, a trenerzy służyli pomocą
w pokonywaniu trudności technicznych. Kurs
stanowił również okazję do wymiany poglądów
z kolegami z innych ośrodków zajmujących się
leczeniem artroskopowym.
Przed kursem w Yorku, 1 marca autorka miała okazję uczestniczyć w szkoleniu krajowym
dotyczącym „Totalnej protezy stawu śródstopno-paluchowego”. Konferencja odbyła się w ramach cyklu szkoleń Akademii Aesculap przy
Katedrze i Klinice Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Kierownikiem naukowym konferencji
był prof. Andrzej Górecki. I tu również, poza wysłuchaniem wykładów, mogliśmy obserwować
transmisję z sali operacyjnej implantacji protezy stawu śródstopno-paluchowego u pacjentki
z paluchem sztywnym.
Uczestnictwo w wyżej wymienionych szkoleniach poszerzyło wiedzę teoretyczną w zakresie
wykonywanej przeze mnie specjalizacji. Przede
wszystkim jednak umożliwiło zapoznanie się
z praktycznym podejściem do konkretnych
problemów terapeutycznych oraz pozwoliło na
doskonalenie umiejętności manualnych stosowanych w trakcie codziennej pracy na bloku
operacyjnym.
Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 86
Problemy Lekarskie I-VI 2013;
49, 1: 87
Otrzymano 17 kwietnia 2013,
zaakceptowano do druku
17 maja 2013
Jeden z najstarszych uniwersytetów na świecie, Uniwersytet w Padwie, słynący z wielowiekowej tradycji nauczania anatomii, gościł VI
Międzynarodowy Kurs Anatomii Klinicznej w zakresie chirurgii barku, organizowany przez Lima
Corporate.
Program zaplanowany pod kątem endoprotezopalstyki stawu obejmował część teoretyczną, składającą się z serii wykładów oraz część
praktyczną z możliwością implantacji endoprotez na cadaverach oraz zgłębienia anatomii obręczy barkowej.
W historycznej Aula Falloppio znani chirudzy barku min. dr Bloch i dr Keifter, przedstawili swoje doświaczenia w zakresie implantacji
endoprotez, zarówno anatomicznych jak i odwróconych. Oprócz podstawowych wiadomości
o wskazaniach i dostępach operacyjnych była
możliwość poznania doświadczeń chirurgów
z poszczególnych ośrodków z Włoch, Szwajcarii i Austrii. Od najłatwiejszych przypadków,
poprzez endoprotezopalstyki rewizyjne, przedstawiono spektrum możliwych powikłań, potencjalnych problemów oraz ich rozwiązań.
Na koniec omówiono systemy endoprotez firmy Lima, które już następnego dnia uczestnicy
mogli przetestować w czasie zejęć praktycznych.
Podczas nieformalnych spotkań była okazja
do poznania uczestników i wymiany doświadczeń. Szczególnie ciekawa rozmowa wywiązała się z ortopedami z Niemiec i Chorwacji.
Oprócz samych aspektów medycznych można
było dowiedzieć się o codziennych problemach
systemów zdrowia poszczególnych krajów. Na
koniec dyskusji doszliśmy do wniosku, że mimo
różnic wszyscy znakomicie się rozumiemy.
Kolejny dzień kursu poświęcona była części praktycznej. Grupa uczestników podzielona
została między kilka stanowisk pracy z preparatem anatomicznym obręczy barkowej. Pod
okiem znakomitych praktyków implantację endoprotezy – najpierw pierwotnej oraz konwersjeę do odwrócownej, udało się przeprowadzić
bardzo sprawnie. System SMR firmy Lima, który
na początku wydawał się skomplikowany, okazał się bardzo intuicyjny w użyciu. Dzięki szerokiemu wahlarzowi możliwych rozwiązań stanowi
on znakomite narzędzie w chirurgii barku.
Problemy L ekarsk ie / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 87
Klinika Ortopedii i Traumatologii
CSK MSW w Warszawie,
Kierownik Kliniki: prof. nadzw.
dr hab. n. med. Ireneusz Kotela
Adres do korespondencji:
dr n. med. Tomasz J. Kowalski
Klinika Ortopedii i Traumatologii
CSK MSW w Warszawie
ul. Wołoska 137, 02-507 Warszawa
H
I
S
T
O
R
I
A
Historia leczenia kamicy moczowej
History of the treatment of urolithiasis
Małgorzata Lewandowska1, Adam J. Sybilski1,2
Problemy Lekarskie 2012;
48, 1: 88-90
Otrzymano 19 marca 2012,
zaakceptowano do druku
20 marca 2012
Oddział Chorób Dziecięcych
i Noworodkowych, CSK MSW
w Warszawie,
Ordynator: dr n. med. Adam J.
Sybilski
2
Zakład Profilaktyki Zagrożeń
Środowiskowych i Alergologii, WUM,
Kierownik: prof. dr hab. n. med.
Bolesław Samoliński
1
Adres do korespondencji:
dr n. med. Adam J. Sybilski
Oddział Chorób Dziecięcych
i Noworodkowych
CSK MSW w Warszawie
ul. Wołoska 137;, 02-507 Warszawa
tel. 22 508 12 38
e-mail: [email protected]
Streszczenie
Historia leczenia kamicy moczowej sięga okresu starożytności. W czasach panowania faraonów były opracowywane pierwsze schematy leczenia chorób układu moczowego. Już w starożytnej Grecji można znaleźć
opisy procedur przezkroczowego usuwania kamieni moczowych, a w Rzymie wyodrębniła się specjalność litotomistów, specjalistów od usuwania kamieni z pęcherza moczowego. Zanim jednak doszło do zabiegów operacyjnych, początkowo próbowano uśmierzać ból kolki nerkowej mieszankami ziół oraz stosując ciepłe okłady
oraz kąpiele.
W Średniowieczu zabiegami usuwania kamieni zajmowali się przyuczeni cyrulicy i szarlatani, którzy bazowali
przede wszystkim na wiedzy ludowej i własnym doświadczeniu. Na przestrzeni setek lat skuteczność zabiegów
operacyjnych pozostawiała wiele do życzenia. Przyczyniało się do dużej śmiertelności pacjentów.
Dopiero od XVI wieku zaczęto tworzyć procedury operacyjne oraz projektowano narzędzia chirurgiczne. Pionierem bezbolesnego usuwania kamieni z pęcherza moczowego był francuski chirurg i urolog Jean Civiale,
który opracował w roku 1832 bezinwazyjną metodę usuwania kamieni z pęcherza moczowego. Najsłynniejszym
uczniem i modyfikatorem metody i narzędzi Civiala okazał się Henry Thompson.
Początki współczesnej urologii przypadają na koniec XIX wieku, kiedy to prof. Felix Guyon w 1896 roku, otworzył pierwszą na świecie klinikę urologii w Paryżu.
Pionierem endoskopowego usuwania kamieni z moczowodu (URSL) jest Perez-Castro Elendt, który pierwszego zabiegu dokonał w 1980 roku. W Polsce zabieg ten wprowadził w 1986 r. w Łodzi prof. Leszek Jeromin.
Kolejny przełom w nieinwazyjnym leczeniu kamicy górnych dróg moczowych nastąpił w 1980 roku, z chwilą
wprowadzenia do praktyki klinicznej metody polegającej na kruszeniu kamieni nerkowych falami uderzeniowymi,
wyzwalanymi pozaustrojowo (ESWL). Dokonał tego niemiecki urolog Christian G. Chaussy.
Słowa kluczowe: kamienie moczowe, leczenie, historia, zabiegi urologiczne
Summary
The history of urolithiasis treatment began during antiquity. During the reign of the pharaohs the first treatment regimens of the urinary system diseases were developed. Even in ancient Greece, you can find descriptions of intraperineum remove bladder stones procedures, and Rome was set up as a specialty lytotomist, specialists in the removal of
stones from the bladder. But before surgery, initially doctors tried to relieve the pain of renal colic by mixtures of herbs
and applying warm compresses and baths.
In the Middle Ages, stone removal treatments were engaged in semiskilled barbers and quacks, who used as their
baseline primarily on folk knowledge and personal experience. Over hundreds of years, the effectiveness of surgical
procedures left much to be desired. It contributed to the high mortality rate of patients.
In the sixteenth century doctors began to establish operational procedures and designed surgical instruments.
A pioneer painless removal of stones from the bladder was a French surgeon and urologist Jean Civiale that developed in 1832 a non-invasive method of removing stones from the bladder. The most famous student and modifier
Civiala’s methods and tools was Henry Thompson.
The origins of modern urology fall at the end of the nineteenth century, when the prof. Felix Guyon (1896), opened,
the first in the world, urology clinic in Paris.
The pioneer of endoscopic removal of ureteral stones (URSL) is Perez-Castro Elendt, who performed the first
surgery in 1980. In Poland, this procedure introduced in Lodz in 1986 by prof. Leszek Jeromin.
Another breakthrough in non-invasive treatment of upper urinary tract calculi occurred in 1980, when the introduction into clinical practice method which involves the breaking down of kidney stones with shock waves, triggered
extracorporeally (ESWL). It was performed by German urologist Christian G. Chaussy.
Key words: urolithiasis, treatment, history, urologic surgery
Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 88
Kamica moczowa od wielu pokoleń dolegliwością spędza sen z powiek i wzbudza przestrach w oczach pacjentów.
U większości chorych wywołuje przemijający napad kolki nerkowej, ustępujący po wydaleniu drobnego złogu. Kamienie,
których wielkość uniemożliwia wydalenie spontaniczne, wymagają specjalistycznych zabiegów. Historia leczenia kamicy
moczowej jest ściśle związana z rozwojem urologii.
Historia tej nauki sięga swym początkiem okresu starożytności. Już w czasach panowania faraonów były opracowywane schematy leczenia chorób układu moczowego, w tym także
postępowanie w przypadku kamicy moczowej. Dowodem na to
są zapisy znajdujące się w staroegipskim papirusie medycznym
noszącym nazwę papirus Ebersa, pochodzącym z 1550 r p.n.e.
Ponadto, w zachowanej dokumentacji z czasów starożytnej Grecji można znaleźć opisane procedury przezkroczowego usuwania kamieni moczowych. Przykładem na to jest dzieło autorstwa
Rufusa z Efezu „Choroby nerek i pęcherza moczowego‘’ oraz 7
tomowa,,De Medicina‘’ Aulusa Corneliusa Celsiusza.
W starożytnym Rzymie wyodrębniła się specjalność litotomistów, specialistów od usuwania kamieni z pęcherza moczowego. Świadczy o tym fragment przysięgi Hipokratesa, który
mówi:,,u chorego na kamień nigdy nie wykonam cięcia, lecz
pozostawię to mężom w tym doświadczonym’’.
Zanim jednak dochodziło do zabiegów operacyjnych, próbowano najpierw uśmierzać ból kolki nerkowej mieszankami
ziół oraz stosując ciepłe okłady i kąpiele. W I wieku, Pedanius Dioscorides, grecki lekarz, botanik i farmaceuta, opisał
dwadzieścia dziewięć roślin, których mieszanki miały działać
rozkurczająco na mięśniówkę dróg moczowych oraz działać
rozpuszczająco na kamienie nerkowe. Wśród nich były m.in.
rumianek, mięta, mlecz i liść laurowy. Gdy ziołolecznictwo nie
przynosiło pożądanych efektów próbowano zmienić położenie
kamienia moczowego wywołującego kolkę poprzez zmianę
pozycji ciała lub transrektalnymi manipulacjami. Gdy i to zawiodło, używano cewników, które po włożeniu przez cewkę moczową do pęcherza zmieniały lokalizację kamienia. Ta metoda
działała wówczas, gdy kamień był zlokalizowany w obrębie
samego pęcherza i jego szyi. Cewniki, które stosowano były
wykonywane z metalu, kości słoniowej, trzciny lub chrząstki.
Ciekawym okresem historii medycyny jest średniowiecze.
W tej epoce przez stulecia panowało ogólne uprzedzenie do
chirurgii, a w szczególności do litotomii. Efekt był taki, że zabiegami usuwania kamieni zajmowali się przyuczeni niczym do
rzemiosła cyrulicy i szarlatani, którzy bazowali przede wszystkim na wiedzy ludowej i własnym doświadczeniu.
Tradycyjne, wywodzące się ze starożytności, metody leczenia do końca jednak nie zanikły. W V-XII wieku medycyną zajmowali się także klerycy oraz mnisi, których klasztory były traktowane także jako kliniki medyczne. Cieszyli się oni uznaniem
wśród lokalnej społeczności. Niestety ich działalność nie wychodziła przeważnie poza obręby murów klasztornych i tylko
w wyjątkowych przypadkach leczyli oni postawionych wysoko
społecznie obywateli.
Na przestrzeni setek lat skuteczność zabiegów operacyjnych pozostawiała wiele do życzenia. Wynikało to z braku wiedzy o anatomii człowieka, świadomości zachowywania zasad
higieny pola operacyjnego oraz braku technik obrazowania.
Wszystko to przyczyniało się do dosyć dużej śmiertelności pacjentów. Sytuacja ta nie zmieniała się aż do XVI wieku, w którym
nastąpił prawdziwy przewrót w postrzeganiu budowy ludzkiego
ciała. Rozwój wiedzy na temat anatomii człowieka, m.in. dzięki
dziełu Andreasa Vesalisa, pt. „De humani corporis”, w którym
opisana została dokładnie budowa ciała ludzkiego, pociągnął
za sobą także rozwój chirurgii. Od tego momentu zaczęto two-
rzyć procedury operacyjne oraz projektowano narzędzia chirurgiczne.
W XVII wieku odkryto chemiczną strukturę kamieni moczowych. Dzięki tym analizom uczeni doszli do wniosku, że alkalizacja moczu zmniejsza ryzyko powstawania kamieni. Dlatego
zaczęto zwracać większą uwagę na skład spożywanych posiłków i ich wpływ na ph moczu.
Aż do XIX wieku zabiegi usuwania kamieni moczowych
przypominały sale tortur. Chirurg przy pomocy kilku narzędzi
wbijał nóż pomiędzy mosznę i krocze aż do pęcherza a następnie ręcznie za pomocą kleszczy usuwał kamienie. Dopiero
wynalezienie w 1846 roku narkozy lekko poprawiło sytuację.
Niestety, nie zmieniło to faktu, że niewielu pacjentów zostawało uleczonych. Nieliczni szczęśliwcy, którzy przeżyli operację,
pozostawali trwale okaleczeni, większość pacjentów umierała
jednak z powodu zakażenia lub z nadmiernej utraty krwi.
Pionierem bezbolesnego usuwania kamieni z pęcherza moczowego był francuski chirurg i urolog Jean Civiale (Rycina 1),
który opracował w 1832 r. bezinwazyjną metodę usuwania kamieni z pęcherza moczowego.
Rycina 1. Jean Civiale (1792–1867)
Figure 1. Jean Civiale (1792–1867)
Zaprojektował on wprowadzane poprzez cewkę moczową
do pęcherza specjalne narzędzie, którym chwytało się kamienie i stopniowo kruszyło na drobne fragmenty, możliwe do
wydalenia z moczem. Do śmierci, w roku 1867, udało mu się
przeprowadzić w l'Hôpital Necker-Enfants Malades w Paryżu
około 1500 zabiegów. Okazało się, że przy zastosowaniu kruszenia kamieni, śmiertelność wśród jego pacjentów wynosiła
tylko 2,2%, podczas gdy w metodzie operacyjnej śmiertelność
wynosiła aż 18,8%. Najsłynniejszym uczniem Civiala okazał się
Henry Thompson, chirurg i urolog działający w Wielkiej Brytanii.
Uleczył on z kamieni metodą Civiala m.in. króla Leopolda belgijskiego (1790 – 1865).
Swoistym dowodem na to, jak powszechną dolegliwością
była kamica przed laty są nazwiska władców, uczonych i artystów, którzy doświadczyli tego schorzenia. Byli to m.in. Michał
Anioł, Jan Kalwin, papież Innocenty XI, Wolter, Benjamin Franklin, Napoleon Bonaparte, Napoleon III.
Narzędzie Civialea wkrótce doczekało się wielu kolejnych
modyfikacji. Historyczne znaczenie dla urologii miało skonstru-
Problemy L ekarsk ie / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 89
P
owanie, w roku 1853, przez Antoine Jean Desormeaux wziernika z lampką spirytusowo-terpentynową, której światło, rzucane
lusterkiem przez wziernik do pęcherza stwarzało możliwość
zajrzenia do jego wnętrza, ale bez możliwości obejrzenia błony śluzowej. Dopiero w roku 1877 roku, Max Nitze skonstruował cystoskop z wykorzystaniem światła elektrycznego, który
umożliwiał dokładniejsze obejrzenia pęcherza.
Początki współczesnej urologii przypadają na koniec XIX
wieku, kiedy to prof. Felix Guyon w 1896 roku, otworzył pierwszą na świecie klinikę urologii w Paryżu, w której stosował oryginalne metody operacyjne (Rycina 2).
Rycina 2. Jean Casimir Felix Guyon (1831-1920)
Figure 2. Jean Casimir Felix Guyon (1831-1920)
W tym samym roku, dzięki staraniom Guyona, powstało Francuskie Towarzystwo Urologiczne (Association Francaise d'Urologie). W 1900 r. na XIII Międzynarodowym Kongresie Chirurgów
utworzono sekcję urologiczną i tym samym uznano urologię
jako specjalność samodzielną. W 1976 r. Fernstroem i Johannson przedstawili nową metodę operacji kamicy nerkowej, która
polegała na nakłuciu przeskórnym układu kielichowo-miedniczkowego nerki, rozszerzeniu kanału wkłucia, tak aby można przezeń wprowadzć do nerki nefroskop, skruszyć kamień i usunąć
jego fragmenty. Dziś dzięki stałemu udoskonalaniu sprzętu endoskopowego, istnieje możliwość wziernikowania przez cewkę
moczowodu i układu kielichowo-miedniczkowego nerki z jednoczesnym usunięciem kamieni pod kontrolą wzroku.
Piśmiennictwo
Artykuł opracowano na podstawie materiałów zawartych w następujących pozycjach:
1. Tadeusz Brzeziński: Historia medycyny Wydawnictwo PZWL Warszawa 2000r.
2. Michele Lopez, Bernard Hoppe,,History, epidemiology and regional diversities of urolithiasis’’
3. Garabed Eknoyan History of Urolithiasis,,Clinical Reiew of Bone
and Mineral Metabolism’’ vol 2
Pionierem endoskopowego usuwania kamieni z moczowodu (URSL) jest Perez-Castro Elendt (1980 rok). W Polsce
zabieg ten wprowadził w 1986 r. prof. Leszek Jeromin, kierownik Kliniki Urologii AM w Łodzi. Udoskonalenie sprzętu
do ureterorenoskopii, a zwłaszcza skonstruowanie wąskiego
ureteroskopu giętkiego, przyczyniło się do upowszechnienia
tej metody.
Kolejny przełom w nieinwazyjnym leczeniu kamicy górnych
dróg moczowych nastąpił z chwilą wprowadzenia do praktyki
klinicznej metody polegającej na kruszeniu kamieni nerkowych
falami uderzeniowymi, wyzwalanymi pozaustrojowo (ESWL).
Fale akustyczne przenikają do wnętrza ciała i pod kontrolą
rentgenowską są skupiane na kamieniu powodując jego rozpad. Twórcą ESWL jest niemiecki urolog Christian G. Chaussy, który we współpracy z kolegami z Kliniki Urologii Uniwersytetu Ludwika Maksymiliana w Monachium oraz inżynierami
koncernu Dornier Aerospace, skonstruował litotrypter. Zastosowano go po raz pierwszy w warunkach klinicznych w 1980
r. Przeprowadzenie ESWL przy użyciu pierwszego litotryptera
wymagało zanurzenia chorego w wannie z wodą. Natomiast
we współczesnych litotrypterach zastosowano inne generatory
fal uderzeniowych, skonstruowane tak, aby kąpiel wodna nie
była konieczna. Od 1980 r. konstrukcja tego urządzenia uległa
tylko niewielkim zmianom. Ogromną zaletą tej metody jest to,
że pacjent nie wymaga żadnej narkozy w trakcie zabiegu i jest
w stanie samodzielnie udać się do domu zaraz po zakończeniu
procesu leczniczego. Jest to świetna metoda terapeutyczna,
jednakże jej skuteczność po jednorazowej sesji jest niestety mniejsza niż leczenie z zastosowaniem technik endowizji.
Obarczona jest też niewielkim odsetkiem powikłań, do których
należą: ból, obrzęk błony śluzowej moczowodu z następowym
utrudnieniem odpływu moczu z nerki, a nawet powstaniem wodonercza.
Tradycyjne techniki operacyjne, ESWL oraz metody endoskopowe są metodami wzajemnie się uzupełniającymi. W krajach, w których najwcześniej upowszechniono ESWL, doszło
do niemal zupełnego wyeliminowania rozległej kamicy nerkowej, która w Niemczech w poł. lat 80. stanowiła prawie 20%
wszystkich przypadków kamicy nerkowej, a już po kilku latach
częstość jej występowania zmalała do ok. 2%. Zmiana ta jest
wynikiem upowszechnienia mało inwazyjnych metod leczenia
oraz diagnostyki ultrasonograficznej, która umożliwia wykrywanie drobnych jeszcze, nie wywołujących objawów klinicznych,
kamieni nerkowych. Te z powodzeniem można poddać zabiegom ESWL, zanim dojdzie do ich powiększenia. ESWL także
znacznie upraszcza postępowanie u pacjentów, u których występuje duże ryzyko nawrotu kamicy.
Podsumowując, dzięki setkom lat praktykowania w tej dziedzinie medycyny oraz postępowi techniki, jaki dokonał się
w ostatnio, poziom lecznictwa zmienił się diametralnie. Na
przykładzie leczenia kamicy moczowej metodami minimalnie inwazyjnymi widać, jak bardzo zmienił się obraz urologii
w ostatnim 35-leciu.
4. Jurgen Thorwald: Stulecie chirurgów rozdz. kamienie
5. Wikipedia
6. Przegląd Urologiczny: leczenie kamicy moczowodowej
2008/9/ 4(50) )
7. Oblicza urologii Prof. dr hab.n.med. Adrzej Borówka
8. Urologia dla studentów medycyny A. Borówka PZWL 1999
Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 90
R
A
C
E
H
I
O
S
TR
O
Y
G
R
I
A
N
A
L
N
E
Immunoterapia swoista – ponad 100 lat historii
Specific immunotherapy – more than 100 years of history
Adam J. Sybilski1,2
Streszczenie
Swoista immunoterapia alergenowa (SIT) ma już ponad 100 lat i jest podstawową metodą leczenia chorób
o podłożu immunologicznym. Polega ona na wywołaniu tolerancji immunologicznej na alergen i supresji reakcji
zapalnej, związanej z narażeniem na działanie danego alergenu. Jest metodą wysoce skuteczną i bezpieczną,
co potwierdzają wieloletnie doświadczenie i liczne prace badawcze. Jednak skuteczność terapii uzależniona
jest od pewnych warunków, które muszą być bezwzględnie spełnione. Należą do nich: 1) zasady prawidłowej
kwalifikacji do immunoterapii, 2) odpowiedni dobór szczepionek, 3) skuteczne schematy prowadzenia leczenia,
4) spełnienie warunków bezpieczeństwa.
W artykule autor omawia wszystkie te niezbędne warunki oraz zachęca do powszechnego stosowania SIT,
jako najskuteczniejszej metody leczenia alergicznego nieżytu nosa, astmy atopowej i alergicznego zapalenia
spojówek. Jest to jedyne leczenie wpływające na naturalny przebieg tych chorób.
Słowa kluczowe: swoista immunoterapia alergenowa, wskazania, kwalifikacja, bezpieczeństwo, skuteczność
Summary
Allergen-specific immunotherapy (SIT) has more than 100 years and is the primary method of treatment of immune-mediated diseases. It involves calling the immune tolerance to the allergen and suppression of the inflammatory
response associated with exposure to the allergen. It is a method of highly effective and safe, as confirmed by many
years of experience and research. However, the effectiveness of therapy is subject to certain conditions, which must
be strictly complied with. These include: 1) principles of correct classification for immunotherapy, 2) appropriate choice of vaccines, 3) effect of the treatment regimens, 4) compliance with safety requirements.
In this article the author discusses all the necessary conditions and encourage the widespread use of SIT as the
most effective method of treatment of allergic rhinitis, atopic asthma and allergic conjunctivitis. This is the only treatment that influence the natural course of these diseases.
Problemy Lekarskie 2012;
48, 1: 91-94
Otrzymano 19 marca 2012,
zaakceptowano do druku
20 marca 2012
Oddział Chorób Dziecięcych
i Noworodkowych, CSK MSW
w Warszawie,
Ordynator: dr n. med. Adam J.
Sybilski
2
Zakład Profilaktyki Zagrożeń
Środowiskowych i Alergologii, WUM,
Kierownik: prof. dr hab. n. med.
Bolesław Samoliński
1
Adres do korespondencji:
dr n. med. Adam J. Sybilski
Oddział Chorób Dziecięcych
i Noworodkowych
CSK MSW w Warszawie
ul. Wołoska 137;, 02-507 Warszawa
tel. 22 508 12 38
e-mail: [email protected]
Key words: Allergen-specific immunotherapy, identification, qualification, safety, efficacy
W 2011 roku upłynęło 100 lat od publikacji w czasopiśmie
The Lancet dwóch uznanych za fundamentalne dla immunoterapii alergenowej (ITA) artykułów Leonarda Noona (18781913) i Johna Freemana (1877-1962) [1, 2]. Od tego momentu możemy liczyć historię tej metody leczenia alergii. Do
badaczy, którzy szczególnie przyczynili się do jej rozwoju należą: francuski immunolog Aleksandr Besredka (1870-1940),
niemiecki lekarz Wiliam Philipps Dunbar (1863-1922), Ranson
Clude Lowdermilk (1872-1948), Karl K. Koesler (1880-1925),
a szczególnie Robert Anderson Cooke (1880-1960) z Cornell
Univerisity Medical College [3]. Mimo tak długiego czasu
obserwacji klinicznych, praktycznego wykorzystania i przeprowadzonych badań naukowych, nie wszystkie problemy
immunoterapii są jeszcze wyjaśnione [4].
Immunoterapią nazywamy sposób leczenia chorób o podłożu immunologicznym. Obejmuje on także immunizację
bierną i czynną, mające na celu zwiększenie odpowiedzi
immunologicznej na drobnoustroje. Stosuje się go również
w chorobach autoimmunizacyjnych i nowotworowych, ale
ma charakter nieswoisty. Immunoterapia, która zajmują się
alergolodzy, nazywamy swoistą immunoterapią alergenową
(SIT). Polega ona na wywołaniu tolerancji immunologicznej
na alergen i supresji reakcji zapalnej, związanej z narażeniem
na działanie danego alergenu [5].
Na przestrzeni wieku powstała niezliczona liczba badań
oceniających skuteczność immunoterapii alergenowej [6, 7, 8].
Jednak skuteczność terapii uzależniona jest od pewnych warunków, które muszą być bezwzględnie spełnione.
Należą do nich:
1) zasady prawidłowej kwalifikacji do immunoterapii,
2) odpowiedni dobór szczepionek,
3) skuteczne schematy prowadzenia leczenia,
4) spełnienie warunków bezpieczeństwa [9, 10, 11, 12].
1. Zasady prawidłowej kwalifikacji
do immunoterapii
Prawidłowa kwalifikacja do immunoterapii rozpoczyna się
już na etapie rozpoznania choroby alergicznej. Wiadomo, że
nie wszystkie choroby alergiczne jednakowo dobrze poddają
się leczeniu poprzez SIT. Najlepsze efekty uzyskujemy przy
immunoterapii alergicznego nieżytu nosa (ANN), alergicznego zapalenia spojówek oraz astmy. Są prowadzone pojedyncze próby z SIT w przypadku atopowego zapalenia skóry, ale
Problemy L ekarsk ie / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 91
nadal wyniki nie są zadawalające [13]. Dodatkowo, większą
skuteczność obserwuje się w czasie odczulania alergenami
sezonowymi aniżeli całorocznymi.
Jednocześnie należy bardzo mocno podkreślić, że immunoterapia nie jest postępowaniem pierwszego rzutu w chorobach alergicznych. Na początku, po rozpoznaniu choroby
alergicznej (ANN, astmy, zapalenia spojówek), należy, gdy to
możliwe, zalecić pacjentowi redukcję narażenia na alergeny
oraz przeprowadzić dokładną edukację chorego. Następnie,
gdy jest to uzasadnione, rozpocząć farmakoterapię, którą
należy, w przypadku niepowodzenia, modyfikować lub intensyfikować. Dopiero brak zadawalającej poprawy po takim
postępowaniu daje nam podstawy do rozważenia wskazań
do immunoterapii alergenowej. Wydaje się, że wielce pomocna w codziennej praktyce, może być tzw. „reguła czterech
kroków” zaproponowana przez profesora Marka Kowalskiego [14]. Reguła ta prezentuje proste, zwięzłe i praktyczne
zasady kwalifikacji pacjenta do immunoterapii alergenowej.
Pierwszym krokiem jest spełnienie przez pacjenta wszystkich
bezwzględnych warunków dla immunoterapii.
Rycina 1. Leonard Noon (1878-1913)
Figure 1. Leonard Noon (1878-1913)
Należą do nich:
• rozpoznanie IgE-zależnej choroby alergicznej – alergicznego nieżytu nosa, alergicznego zapalenia spojówek,
astmy atopowej,
• związek objawów z narażeniem na konkretne alergeny
(objawy muszą pojawiać się w okresie narażenia na alergen, na który dodatnie są SPT lub sIgE). Tu szczególnie
należy podkreślić, że alergeny mogą być rozważane tylko wtedy, gdy zostanie wskazany ich udział w wywoływaniu objawów choroby [14],
• stwierdzenie u pacjenta swoistych IgE dla tych alergenów – pacjent musi mieć dodatnie punktowe testy skórne (SPT) lub obecne swoiste IgE (sIgE) w surowicy na
dany alergen.
Kolejnym krokiem jest ocena prawdopodobieństwa skuteczności terapii. Na tym etapie należy odpowiedzieć na pytania:
• czy dowiedziona jest skuteczność przewidzianych do
SIT alergenów (czy mamy wystandaryzowany preparat),
• czy zaistniała nieskuteczność dotychczasowego leczenia,
• jaki jest stopień zaawansowania choroby (możemy mieć
do czynienia z sytuacją, gdy dalsza immunoterapia nie
będzie uzasadniona),
• jaki jest wiek pacjenta (wg obecnie obowiązujących
standardów odczulamy powyżej 5 r.ż., a z wiekiem efektywność odczulania spada),
• jaka jest gotowość pacjenta do współpracy (jednym
z podstawowych warunków skuteczności SIT jest compliance).
Pozytywna odpowiedź na większość pytań upoważnia do
przejścia do następnego kroku.
Tabela I. Przeciwskazania do swoistej immunoterapii alergenowej [19]
Table I. Contraindications to specific allergen immunotherapy [19]
Bezwzględne przeciwskazania do SIT
• brak współpracy i świadomej zgody ze strony pacjenta
• współistnienie klinicznie jawnych chorób autoimmunologicznych,
nowotworowych oraz ciężkich chorób układu krążenia (choroba
wieńcowa, nadciśnienie tętnicze itp.)
• konieczność stosowania β-blokerów
Względne przeciwskazania do SIT
• ciąża (możliwe jest kontynuowanie leczenia podtrzymującego)
• wiek < 5 lat
• ciężki przebieg choroby, np. astma z FEV1 <70% w. n.
• ciężkie atopowe zapalenie skóry
2. Odpowiedni dobór szczepionki
Dobór odpowiedniej szczepionki to kolejny warunek skuteczności immunoterapii alergenowej. Należy zastanowić się
nad sposobem/schematem prowadzenia szczepienia (całoroczny lub sezonowy). Schemat przedsezonowy może być
stosowany wyłącznie przy odczulaniu na alergeny sezonowe (np. pyłki roślin). Schemat całoroczny zawsze stosujemy
dla alergenów obecnych w środowisku w istotnym stężeniu
niezależnie od pory roku np. alergeny roztoczy kurzu domowego, odzwierzęce). Całorocznie możemy również odczulać
alergenami sezonowymi, co skutkuje podaniem znacznie
wyższej dawki sumarycznej alergenu i wyższą skutecznością kliniczną w stosunku do SIT sezonowej. To powoduje,
że ostatnio szerzej jest stosowana immunoterapia całoroczna
alergenami sezonowymi i dąży się do podania pacjentowi jak
największej sumarycznej dawki alergenu [15].
Wybór alergenu do immunoterapii musi być oparty o cztery zasadnicze kryteria:
• dowiedziony związek alergenu z objawami chorobowymi,
• obecność swoistych IgE w stosunku do tego alergenu,
• dostępność standaryzowanego preparatu,
• znajomość biologii alergenów (z uwagi na wysoka aktywność proteolityczną, niektóre alergeny nie mogą być
mieszane np. roztocze – grzyby pleśniowe – alergeny karaluchów).
Wieloletnie badania dowiodły, że największa korzyść ze
stosowania immunoterapii jest przy odczulaniu na alergeny
pyłków traw, drzew, chwastów i niektórych grzybów pleśniowych. Nieco mniejszą skuteczność odnotowano w stosunku do alergenów całorocznych (roztoczy kurzu domowego
i zwierzęcych) [14]. Wiadomo także, że najlepszą skuteczność osiągamy odczulając pojedynczym alergenem. W przypadkach polisensytyzacji należy wybrać do SIT tylko takie
alergeny, które są istotne kliniczne. Może to w znaczący sposób ograniczyć liczbę alergenów w mieszaninie. Kryteriami
wyboru alergenu są:
• czas trwania objawów
• nasilenie objawów
• trudności z unikaniem danego alergenu [16].
Lekarz prowadzący odczulanie stoi również przed wyborem odpowiedniego preparatu. Obecnie dostępne są wyciągi
alergenów: wodne, depot i preparaty modyfikowane. Wyciągi
wodne stosowane są obecnie jedynie do odczulania alergenami jadów owadów błonkoskrzydłych. Preparat typu depot
jak i modyfikowane (alergoidy) cechuje wysoki wskaźnik skuteczności przy stosunkowo niskim ryzyku wywołania poważnych objawów ubocznych [17].
3. Schematy prowadzenia immunoterapii
Obecnie wszystkie dostępne protokoły immunoterapii
dzielą się na dwie części: leczenie inicjujące i leczenie podtrzymujące.
Celem leczenia początkowego jest osiągnięcie odpowiedniej dawki (skutecznej i bezpiecznej), która następnie podaje
się przez okres 3–5 lat. Taki sposób immunoterapii gwarantuje uzyskanie skutecznej kumulacyjnej dawki sumarycznej.
Przy schemacie SIT przedsezonowym przez kolejne 3-5 lat
przed sezonem pylenia powtarza się leczenie inicjujące danym alergenem.
Wybór schematu SIT zależy od:
• rodzaju alergenu,
• doświadczenie lekarza,
• preferencji pacjenta (jest to bardzo istotny aspekt, gdyż
compliance i przekonanie pacjenta do terapii w przypadku SIT odgrywa ogromną rolę).
4. Warunki bezpieczeństwa
Wieloletnie doświadczenia i liczne badania jednoznacznie
wskazują, że swoista immunoterapia alergenowa jest bezpiecznym sposobem leczenia chorób alergicznych. Większość (ponad 90%) działań niepożądanych ma charakter
łagodny, niezagrażających życiu i samoistnie ustępujących.
Najczęściej spotykamy się z reakcjami miejscowymi (niewielki rumień, swędzenie, czasami obrzęk). Reakcje ogólne, które wymagają podania adrenaliny, zdarzają się zdecydowanie
rzadziej (w 0,13% iniekcjach) [18]. Bardzo istotnym jest jednak przestrzeganie zasad bezpieczeństwa i wskazań, a kwalifikując pacjenta określenie względnych i bezwzględnych
przeciwskazań (Tabela I) [19].
Podsumowanie
Wieloletnie doświadczenie i modyfikacja swoistej immunoterapii alergenowej doprowadziła do stworzenia skutecznej,
bezpiecznej i jedynej wpływającej na naturalny przebieg alergii metody leczniczej. Dysponując taką metodą, do lekarzy
alergologów i lekarzy pierwszego kontaktu, należy jej propagowanie i objęcie leczeniem jak największej liczby potrzebujących pacjentów.
Trzeci krok nakazuje ocenę oczekiwań prewencyjnych,
czyli możliwość zapobieżenia rozwojowi astmy u pacjenta
z ANN oraz rozwojowi nowych uczuleń.
Rycina 2. John Freeman (1877-1962)
Figure 2. John Freeman (1877-1962)
Na koniec, choć to bardzo istotne, należy ocenić bezpieczeństwo immunoterapii u danego pacjenta, a więc przeanalizować wszystkie przeciwskazania bezwzględne i względne
(Tabela I). Ostateczna decyzja o SIT jest podejmowana dopiero po rozważeniu wszystkich przeciwskazań.
Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 92
Problemy L ekarsk ie / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 93
Piśmiennictwo
1. Noon L, Cantab BC. Prophylactic inoculation against hay fever.
Lancet 1911; 177: 1572-1573.
2. Freeman J. Further observations on the treatment of hay fever by
the hypodermic inoculations of pollen vaccine. Lancet 191; 178:
814-819.
3. Kruszewski J. 100 lat immunoterapii alergenowej (ITA) – pionierzy
i klasycy. Alergia Astma Immunologia 2011; 16: 117-120.
4. Frati F, Incorvaia C, Lombardi C, Senna G. Allergen immunotherapy: 100 years, but it does not look like. Eur Ann Allergy Clin
Immunol. 2012; 44: 99-106.
5. Rogala B, Bręborowicz A, Kruszewski J. Leksykon alergologiczny. Medycyna Praktyczna, 2012: 24.
6. Cox L, Compalati E, Kundig T, Larche M. New directions in immunotherapy. Curr Allergy Asthma Rep. 2013; 13:178-95.
7. Focke-Tejkl M, Valenta R. Safety of engineered allergen-specific
immunotherapy vaccines. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2012;
12: 555-63.
8. Calderon MA, Eichel A, Makatsori M, Pfaar O. Comparability of
subcutaneous and sublingual immunotherapy outcomes in allergic rhinitis clinical trials. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2012;
12: 249-56.
9. Bousquet J, Lockey RF, Malling HJ. WHO Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases WHO Position
Paper. Allergy 1998; 53 (Suppl 44): 1-42.
10. Malling HJ, Abreu-Nogueira J, Alvarez-Cuesta E i wsp. Local immunotherapy. Position Paper. Allergy 1998; 53: 933-44.
11. Alvarez-Questa E, Bousquet J, Canonica GW i wsp. Standards
for practical allergen-specific immunotherapy. Allergy 2006; 61
(Suppl 82): 1-20.
12. Li JT, Lockey IL, Bernstein JM i wsp. Allergy immunotherapy:
a practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol 2003; 90: 1-40.
13. Compalati E, Rogkakou A, Passalacqua G, Canonica GW. Evidences of efficacy of allergen immunotherapy in atopic dermatitis: an updated review. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2012;
12: 427-33.
14. Kowalski ML. Dobór chorych do immunoterapii. w Immunoterapia alergenową (red) Kowalski ML, Rogala B. Mediton, 2012,
Łódź: 69-80.
15. Malling HJ. Allergen-specific immunotherapy in allergic rhinitis.
Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2001; 1: 43-46.
16. Zuberbier T, Bachert C, Bousquet PJ i wsp. GA² LEN/EAACI pocket guide for allergen-specific immunotherapy for allergic rhinitis
and asthma. Allergy. 2010; 65: 1525-30.
17. Kowalski ML, Buczyłko K, Jurkiewicz D I wsp. Objawy niepożądane w przebiegu immunoterapii przedsezonowej preparatami
Pollinex®+Rye u pacjentów uczulonych na pyłki drzew i/lub
traw – badanie wieloośrodkowe. Alergia Astma Immunol. 2001;
6: 45-50.
18. Calderon MA, Alves B, Jacobson M i wsp. Allergen injection immunotherapy for seasonal allergic rhinitis. Cochrane Database
Syst Rev. 2007; 24: CD001936.
19. Jutel M, Kowalski ML, Rogala B i wsp. Swoista immunoterapia
alergenowa. w Standardy w alergologii. Część I. Stanowiska
panelów eksperckich Polskiego Towarzystwa Alergologicznego
(red) Kruszewski J, Kowalski ML. Medycyna Praktyczna, 2010,
Kraków: 151- 160.
Zasady ogłaszania i przyjmowania prac do druku
Informacje ogólne
Redakcja Problemów Lekarskich przyjmuje do
druku prace w języku polskim i angielskim z zakresu różnych dziedzin medycyny. Publikowane są:
- oryginalne prace:
- doświadczalne,
- kliniczne,
- kazuistyczne (opisy przypadków),
- artykuły poglądowe,
- sprawozdania ze zjazdów i konferencji,
- oceny książek,
- listy do Redakcji.
Każda praca przed przyjęciem od druku podlega
recenzji przez wybranych specjalistów z określonej
dziedziny, z zachowaniem wzajemnej anonimowości autorów pracy i recenzentów.
Maszynopis pracy
Prace powinny być nadsyłane do redakcji
w 2 egzemplarzach, przygotowane starannie, zgodnie z niniejszym regulaminem, z zachowaniem obowiązującej pisowni i mianownictwa (wg Wielki Słownik Medyczny, Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 1996).
Pracę należy przesłać na adres redakcji dołączając
wersję elektroniczną w pliku tekstowym WORD na
płycie CD lub mailem.
Adres redakcji:
CSK MSW
ul. Wołoska 137
02-507 Warszawa
tel.+48 22 508 12 38; faks +48 22 508 10 44
mail: [email protected]
Do maszynopisu pracy należy dołączyć list przewodni, w którym powinno znajdować się oświadczenie, że praca nie była dotychczas publikowana
i nie została złożona do druku w innym czasopiśmie
wraz z podpisami wszystkich autorów i akceptacją kierownika instytucji, w której praca powstała.
W liście przewodnim autorzy powinni podać do wiadomości wszelkie informacje mogące wskazywać
na istnienie konfliktu interesów, takie jak:
- zależności finansowe (zatrudnienie, płatna ekspertyza, doradztwo, posiadanie akcji, honoraria),
- zależności osobiste,
- współzawodnictwo akademickie i inne mogące
mieć wpływ na stronę merytoryczną pracy,
- sponsorowanie całości lub części badań na etapie projektowania, zbierania, analizy i interpretacji danych lub pisania raportu.
Prace powinny być pisane komputerowo
(czcionka Times New Roman, rozmiar 12), jednostronnie z zachowaniem 2,5 cm marginesu po obu
Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 94
stronach i podwójnego odstępu między wierszami.
Strony powinny być numerowane. Tekst nie powinien być formatowany.
Objętość prac oryginalnych i poglądowych nie
może przekraczać 10-15 stron, a kazuistycznych
6 stron z piśmiennictwem, ze streszczeniami, tabelami i rycinami. W szczególnych wypadkach redakcja może wyrazić zgodę na przekroczenie objętości.
Układ pracy
Układ prac przeglądowych może być dowolny,
prac kazuistycznych: wstęp (powód zainteresowania przypadkiem), opis przypadku, omówienie charakterystycznych objawów, wyników leczenia itp.
Tekst pracy oryginalnej należy przygotować
w następującej kolejności:
- strona tytułowa – powinna zawierać: tytuł pracy
w języku polskim i angielskim, imiona i nazwisko
autora (autorów), instytucję, z której pochodzi
praca, tytuł naukowy, imię i nazwisko kierownika.
Na dole strony trzeba umieścić imię, nazwisko
(wraz z tytułem naukowym) oraz adres autora
odpowiedzialnego za korespondencję (w tym
e-mail),
- streszczenie – (w języku polskim i angielskim)
powinny mieć strukturalizowany charakter i objętość 200-250 słów w pracach oryginalnych,
a w wypadku prac poglądowych i kazuistycznych do 150 słów. W streszczeniu należy zamieścić nagłówki: wstęp, cel pracy, materiał i metody, wyniki oraz wnioski.
Pod każdym streszczeniem należy zamieścić
3-7 słów kluczowych, odpowiednio w języku
polskim i angielskim, które należy wybrać na
podstawie katalogu MeSH (Medical Subject Headings Index Medicus http://www.nlm.nih.gov/
mesh/MBrowser.html). Słowa kluczowe nie powinny być powtórzeniem tytułu pracy.
- wprowadzenie – zawierające założenia i cel pracy.
- materiał i metody – metody powinny być opisane
w sposób umożliwiający ich weryfikację, nie należy
jednak dokładnie opisywać metod powszechnie
znanych. W pracach doświadczalnych, w których
wykonano badania na ludziach lub zwierzętach,
należy umieścić informację o uzyskaniu zgody komisji etyki badań naukowych.
- wyniki – powinny zostać zaprezentowane w postaci zdań (tekst), tabel bądź rycin.
- omówienie wyników
Problemy L ekarsk ie / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 95
- wnioski
- piśmiennictwo – piśmiennictwo należy przytoczyć w porządku odzwierciedlającym kolejność
cytowań w tekście. Każdą pozycję oznacza się
cyfrą arabską, którą podaje się w tekście pracy w nawiasie kwadratowym, np. [1-4, 10, 14].
W pracach oryginalnych piśmiennictwo nie powinno przekraczać 30 pozycji, w pracach poglądowych 40, natomiast w wypadku prac kazuistycznych – 10.
Każda pozycja piśmiennictwa powinna być pisana od akapitu, poprzedzona cyfrą porządkową i zawierać: nazwiska i pierwsze litery imion
autorów (jeżeli autorów jest więcej niż czterech, wymieniamy trzy nazwiska i po trzecim
należy dopisać "i wsp."), tytuł artykułu, skróconą nazwę czasopisma (zgodnie z Index Medicus), rok, tom, stronę początkową i końcową.
Przykłady:
1. Schnur J.: Asperger syndrome in children.
J Am Acad Nurse Pract. 2005; 17: 302-BaronCohen S., Scott F., Wheelwright S. i wsp.: Can
Asperger syndrome be diagnosed at 26 months old? A genetic high-risk single-case study.
J Child Neurol. 2006; 21: 351-6.
Dla pozycji książkowych podaje się: nazwiska autorów i pierwsze litery imion (pierwszych
trzech), tytuł, wydawcę, miejsce wydania, i rok
wydania. Dla rozdziału z książki podaje się
nazwiska i pierwsze litery imion autorów, tytuł
rozdziału, nazwiska i pierwsze litery imion redaktorów tomu, tytuł książki, wydawcę, miejsce
wydania i rok wydania, stronę początkową i końcową. Przykłady:
1. Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Publishers,
Albany (NY) 1996; 125-127.
2. Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and
stroke. W: Laragh JH, Brenner BM, red. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and
management. 2nd ed. Raven Press, New York
1995; 465-478.
Ryciny i tabele
Tabele numerowane kolejno cyframi rzymskimi
należy dołączyć do pracy oddzielnie, każda na oddzielnej stronie. Tabele powinny być opatrzone tytułem w języku polskim i angielskim oraz odpowiednimi objaśnieniami. W odpowiednim miejscu tekstu
należy podać w nawiasach kolejne numery tabeli,
np.: (tabela I), (tabela II), itd.
Ryciny i fotografie numerowane cyframi arabskimi, należy dołączyć do pracy wydrukowane każda
na oddzielnej stronie. Ryciny należy również przesłać
w formie elektronicznej, w jednym z wymienionych
formatów: *.ai, *.eps, *.cdr, *.tif. *.psd lub *.jgp (teksty zamienione na krzywe, bitmapy w rozdzielczości
300 dpi). Opisy rycin, w języku polskim i angielskim, powinny znajdować się na oddzielnych stronach. W odpowiednim miejscu tekstu należy podać w nawiasach
kolejne numery ryciny np.: (rycina 1), (rycina 2) itd.
Informacje końcowe
Prace kliniczne muszą pozostawać w zgodzie
z wymogami Deklaracji Helsińskiej (podpisana
w 1975 r., dotycząca etyki lekarskiej, zabraniająca
podawania imienia i nazwiska pacjenta, inicjałów
lub numeru ewidencji szpitalnej). Autorzy prac i badań doświadczalnych prowadzonych na ludziach
powinni uzyskać zgodę Komisji Nadzoru nad Dokonywaniem Badań na Ludziach (Komisji Etycznej).
Autorzy prac i badań doświadczalnych na zwierzętach powinni również uzyskać zgodę odpowiedniej
komisji etycznej. Informacja o zgodzie komisji powinna być umieszczona w rozdziale Materiał i metody każdej pracy. Fotografie muszą być przygotowane w sposób wykluczający rozpoznanie pacjenta,
chyba, że wyrazi on na to pisemną zgodę.
Pod rozdziałem Dyskusja należy podać źródła
finansowania pracy w formie krótkiej informacji
(np. granty, sponsorzy indywidualni).
Od autorów przedstawiających wyniki badań
klinicznych dotyczących leków i procedur medycznych oczekuje się wyczerpującego opisu sposobów
finansowania badania i roli sponsora w planowaniu,
realizacji i analizie wyników oraz o wpływie instytucji
finansującej na treść artykułu.
Niezależnie od tematyki pracy, w tekście należy
używać międzynarodowych nazw leków.
Skróty stosowane w tekście należy zawsze objaśnić przy pierwszym wystąpieniu skracanego terminu (dotyczy także streszczenia).
Wyniki badań laboratoryjnych oraz odpowiednie
normy i odchylenia standardowe powinny być wyrażone w jednostkach przyjętych przez Międzynarodowy Układ Jednostek Miar SI.
Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść
zamieszczanych reklam.
Autorzy prac otrzymują bezpłatnie jeden okazowy egzemplarz czasopisma. Nie otrzymują honorarium.
Redakcja zastrzega sobie prawo poprawienia
usterek stylistycznych i mianownictwa bez porozumienia z autorem.
Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 49 Nr 1-2 | s. 96
Download

Cennik - Chirurgia Plastyczna, Estetyczna