Allianz@
(Prosime. tu opatrne odtrhnite)
Sprava
0
nehode
Siovenska poistovna
Vyplnia Yodici oboch vozidiel
1. Datum
Hodina
nehody
2. Miesto
(utica,
C. domu,
kilometer
cesty,
mesto,
stat)
3. Zraneni
I
4. lne po6kodeoie net na vozoch A a B
5. Svedkovia
(spolujazdca
01 ~
lano
I
6. Dr:Ziter (mena, adresa)
Telef6n
(9 -
Plal~er
DPH
16
6. Drfiter
hodin)
7. Vozidlo
Typ-znacka
(mena,
(9 - 16 hodin)
Plaliler
DPH
anool
~
Typ-znacka
$PZ/ECV
VozicIostalo
8. Poist~er
-......4
Adresa:
poistky
\Iozd:)"'Jd*tt*zlTlleSlllez.cehomimocesty
4
Adresa:
~odtlcXowIol'llllTli8skllBti8cemimocesly
5
Cislo
(Pre cudzincov)
I
Pla'nosf zelenej karty
,
Vozidlo
poistene
V ktorej
poisfovni?
havarijne
Plati do:
_
nie
01
10
11
9. Vodic
_
Priezvisko
12
13
Adresa
pro c.
__
14
Vystavil
______
11. Viditerne
paistene
havarijne
10
V ktorej
poistovni?
II
9. VodiC
•....
12
13
14
15
VOzidlopreModoprotismeru
15
16
Vozidlopriiiosprava
16
1
-
Vozic:Ionedaloprednoefvjszde
~i'JpriIOehnehoct;'t-"ty~1
PoCel vyznacenYch
13. Planik
poIi
nehody
Plati do:
,
_
(KASKO)
lanool
Vozido~zpnjludopnilu
VozidIocUvalo
17
narazu
oznacte Sipkou
Vozidlo
do
(Pre bus. taxi)
smer
-----
I
karty
idUcehotYr'nistYmsmeromvtomistompntlu
Mena
Skup.
poistky
(Pre cudzincov)
Platnos( zelenej
VozidJonarazilodozadnejtastiYOZidla
(KASKO)
I ano 01 :
Vedic.
zodilO"ednosti za Skodu z prev.idzJ<ymot. 1oOZ.
Zelena karta cislo
Zelena karta cislo
10. Hlavny
17
-
~
Mena
Priezvisko
Adresa
Vedic. pro C.
Skup.
Platnyod
Vystavil
______
do
narazu
oznaCte $ipkou
10. HlavnY smer
I
poSkodenie
11. Viditerne
1
poSkodenie
I
14. Poznamky
15. Nehodu
14. Poznamky
zavinil
vozidla
15. Nehodu
16. Pod pis zucastnenych
Vodic vozidJa A
A
Vodic vozidla B
Vodic
Spoluvina
SpohNina
Iny
(mena,
adresa)
vazidla
loY (mena,
111111111111111111~lllj~,~JII
J.I!~.~I~ III~~IIIII~IIII
Po podpisani '-IYPlnene udaje nemente.
_
(Pre bus, taxi)
I
Vodic
01
7. Vozidlo
$PZ/ECV
Platnyod
nie
adresa)
Telatan
12. Vyznaete
8._~zall<DOOzprev.idzJ<ymol.1oOZ.
Cislo
01 I
ano
VySetrovane policiou
podciarknite)
B
adresa)
zavinil
Download

Allianz