Príloha č. 1 VZN o podmienkach poskytovania dotácií z rozpočtu obce Vlachovo
ŽIADOSŤ
o poskytnutie dotácie z rozpočtu obce Vlachovo na rok .........................
Údaje o žiadateľovi
1.
Názov žiadateľa
2.
Sídlo
3.
Právna forma
4.
IČO
5.
DIČ
6.
Bankové spojenie, číslo účtu,
kód banky
Štatutárny zástupca: titul,
meno, priezvisko, funkcia
7.
8.
Telefonický kontakt
9.
e - mail
10. Kontaktná osoba: meno,
telefonický kontakt
Údaje o akcii
11. Účel, na ktorý sa dotácia
poskytuje
12. Termín realizácie akcie
13. Miesto realizácie akcie
14. Celkové náklady v €
15. Prostriedky získané z iných
zdrojov (napr. členské
príspevky, sponzorské dary)
16. Požadovaná výška dotácie v €
17. Prínos akcie pre obec
18. Charakteristika žiadateľa
Čestné vyhlásenie žiadateľa
Dolu podpísaný štatutárny zástupca žiadateľa čestne vyhlasujem, že žiadateľ ku dňu podania
žiadosti o poskytnutie dotácie z rozpočtu obce Vlachovo nie je v likvidácii alebo v konkurznom
konaní a má vysporiadané záväzky voči obci Vlachovo.
Vyhlasujem, že žiadateľ nemá záväzky voči daňovému úradu, zdravotným poisťovniam a
Sociálnej poisťovni a nie je voči nemu vedené exekučné konanie.
Vyhlasujem, že všetky uvedené údaje sú pravdivé a presné.
Súhlas žiadateľa
V zmysle zákona č. 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov v platnomznení súhlasím so
spracovaním a sprístupnením uvedených údajov.
Prílohy k žiadosti





u fyzických osôb fotokópia živnostenského listu,
pri prvom podaní žiadosti
u právnických osôb výpis z obchodného registra,
kópia štatútu alebo stanov organizácie, kópia dokladu o registrácii NO, OZ,
menovací dekrét štatutárneho zástupcu.
Meno a priezvisko štatutárneho zástupcu:
Podpis a pečiatka štatutárneho zástupcu:
Vo Vlachove, dňa....................
Žiadosti, ktoré nebudú obsahovať požadované náležitosti, nebudú prerokované na
zasadnutí obecného zastupiteľstva.
Download

stiahnuť - Obec Vlachovo