Liečba levodopa/carbidopa
intestinálnym gélom – kedy a komu
MUDr. Matej Škorvánek
Neurologická klinika
LF UPJŠ a UNLP Košice
Progresia Parkinsonovej choroby
Terapeutické
okno
Liečba pokročilého štádia PCH
• Nutné rozpoznať fluktuácie a ich vzorec
• Optimalizovať štandardnú liečbu (veľmi individuálne)
▫ Menšie dávky levodopy a častejšie
▫ Preferovať lieky s predĺženým uvoľňovaním a dlhším
polčasom účinku (agonisti dopamínových receptorov)
▫ Pridať lieky, ktoré predlžujú účinnosť jednotlivých
dávok levodopy- inhibítory COMT, inhibítory MAO-B
▫ Pri dyskinézach pridať amantadín
▫ Pri nežiaducich účinkoch liečby pridať domperidon
• Je pacient kompenzovaný?
Denník pacienta – dôležitá pomôcka v pokročilom štádiu
Príčiny motorických fluktuácií v
pokročilých štádiách PCh
• Zhoršené a nepravidelné
vyprázdňovanie žalúdočného
obsahu (nepravidelné
vstrebávanie levodopy)
• Krátky biologický polčas
perorálnej levodopy
• Strata skladovacej kapacity
dopamínu pri progresívnej strate
dopaminergných striatálnych
neurónov
Kontinuálna dopaminergná stimulácia
Selekčné preferencie
Teoretický model
Čo je to Duodopa?
• Kontinuálne podávanie
levodopy vo forme gélu
• Aplikácia prenosnou pumpou
priamo do dvanástorníka /
tenkého čreva
Čo vieme liečbou ovplyvniť?
Vieme ovplyvniť
Nevieme ovplyvniť
• Tras
• Stuhnustosť
• Spomalenosť pohybov
• Poruchu stability
• Zhoršenie reči
• Problémy s prehĺtaním
Pre koho je liečba Duodopou určená?
Štandardná
liečba
Duodopa, DBS
Dobrá a
vyrovnaná
kontrola prejavov
PCH
štandardnou
liečbou
Vyprchávanie efektu
liečby pred ďalšou dávkou
Levodopy tzv. „wearing
off“, dyskinézy, výkyvy
hybnosti typu ON-OFF
Príliš skoro
Vhodné obdobie
?????
Dominujúce prejavy, ktoré
neodpovedajú na liečbu
levodopou – poruchy pamäte,
reči a rovnováhy, výrazný
freezing, poruchy prehĺtania
Príliš neskoro
Ktorí pacienti sú vhodní?
Selekčné kritériá
• Jednoznačná odpoveď na levodopu
• Evidentné motorické výkyvy (fluktuácie)
• Vyskúšané rôzne kombinácie bežných antiparkinsoník
• Depresia OK, ale nie príliš závažná
• Bez vekového obmedzenia
• Bez predchádzajúcich väčších brušných chirurgických výkonov
• Podľa možnosti bez demencie
Ktorí pacienti sú nevhodní?
Kontraindikácie
• Kontraindikácie levodopy rovnako ako pri tabletkovej liečbe
• Pečeňové zlyhanie
• Srdcové zlyhanie
• Malígny melanóm
• Glaukóm s uzavretým uhlom
• Dominujú príznaky, ktoré neodpovedajú na levodopu
• Nespolupráca pacienta, zlé sociálne zázemie!!!
Výhody a obmedzenia
• Nezávislosť na vyprázdňovaní
žalúdka
• Vyrovnané hodnoty Levodopy v krvi
• Komplikácie
▫ V súvislosti s gastrostómiou / PEG
▫ Možné technické problémy
• Rovnomerná stimulácia
(jejunálna sonda, konektory,
• Predvídateľný efekt
pumpa)
• Zlepšená kontrola symptómov
• Bez vynechávania efektu liekov
(wearing off)
• Menej mimovoľných pohybov
• Monoterapia
▫ V súvislosti s liečbou L-dopou
▫ Subakútna polyneuropatia?
Komplikácie
Súviace s PEG/gastrostómiou
• Bolesti v oblasti rany
• Lokálne zápaly v mieste
gastrostómie
• Peritonitída
Súvisiace s liečbou L-Dopou
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dyskinézy
Halucinácie, psychóza
Nadmerná spavosť/insomnia
Únava
Demencia
Anorexia
Palpitácie
Ortostatická hypotenzia
Nauzea
Suchosť v ústach
Komplikácie
Súvisiace s technickými problémami
• Dislokácia sondy do žalúdka
• Slučky na sonde
• Uzly na sonde
• Obštrukcia sondy
• Odpojenie sondy a migrácia do čreva
• Vytiahnutie jejunálnej sondy
• Zlyhanie pumpy
• Rozpájenie konektora
Praktický postup pri indikácii
• Vyšetrenie pacienta v Extrapyramidovej ambulancii
▫ Prehodnotenie liečby
▫ Prediskutovanie možností liečby (Duodopa, DBS, apomorfín)
• 1. hospitalizácia – testovanie pumpy cez nazointestinálnu
sondu
• 2. hospitalizácia – zavedenie PEG, zahájenie samotnej liečby
Je liečba Duodopou technicky náročná?
• Ranná procedúra – vybrať gél z chladničky, napojiť na pumpu,
zapnúť pumpu
• Večerná procedúra – vypnúť pumpu, odpojiť kazetu, prepláchnuť
PEG, hygiena vývodu (PEG)
• V priebehu dňa nie je potrebné manipulovať s pumpou s výnimkou
kúpania, plávania, atď, kedy sa pumpa na krátku dobu odpojí
• Pacient má možnosť podania malej bolusovej Extra dávky
• Pumpa je v priebehu noci u väčšiny pacientov vypnutá
Cieľová skupina pacientov
Pacienti, ktorí:
• sa chcú udržať v pracovnom
procese
• sa chcú vyhnúť ústavnej
opatrovateľskej starostlivosti
• chcú viac nezávislosti
• sú indikovaní na liečbu
hlbokou mozgovou
stimuláciou (DBS), ale sa
obávajú procedúry a možných
komplikácií
• sú kontraindikovaní k liečbe
DBS z hľadiska veku a
možného zhoršenia pamäte
Optimálnejšie výsledky:
• U pacientov mladších
• S časťou dňa strávenou v
„dobrom ON stave“ pri liečbe
levodopou
• Bez závažnej poruchy pamäte a
myslenia – schopný
zaobchádzať s pumpou
• Podľa možnosti bez dystónie
Ďakujem za pozornosť
Download

Liečba levodopa/carbidopa intestinálnym gélom