Centrum špeciálno - pedagogického poradenstva
Tešedíkova 3, 040 17 K o š i c e – B a r c a
telefón: 055 / 685 51 81, fax: 055 / 685 51 74, www.lvsbarca.sk, [email protected], [email protected]
Ev. č. ............................
ŽIADOSŤ o:
V........................................
dňa...........................
špeciálno – pedagogickú diagnostiku dieťaťa
psychologickú diagnostiku dieťaťa
rediagnostické vyšetrenie
logopedickú starostlivosť
poradenstvo
následnú starostlivosť
iné
Meno dieťaťa:
Dátum narodenia:
Škola:
Poznámka:
Trieda:
Telefónny
kontakt:
uveďte: špeciálna trieda, začlenený / integrovaný/ žiak – z čoho má IVVP, v špeciálnej triede pre žiakov z VPU ... a pod.
Zákonný zástupca:
zamestnanie
Zákonný zástupca:
zamestnanie
Adresa trvalého bydliska:
telefón:
telefón:
Druh ťažkostí (podrobný opis ťažkostí z pohľadu zákonného zástupcu/ vyučujúceho) v učení: popíšte, aký druh ťažkostí má dieťa v škole
v čítaní, v písaní, v matematike, vo výslovnosti /reč, slovná zásoba…/ v dĺžke pozornosti, v správaní a podobne.
Rodinné prostredie žiaka + spolupráca rodiny so školou:
/ počet súrodencov, používaný jazyk, podmienky pre učenie… /
Zdravotný stav: /úrazy, v starostlivosti akých odborníkov dieťa je /neurológ, kardiológ, pedopsychiater apod./. Má predpísané nejaké lieky?
Školský prospech: /známky z posledného vysvedčenia, orientačne/
správanie
matematika
dejepis
slovenský jazyk /čítanie, písanie/
prírodoveda / prírodopis
vlastiveda / zemepis
cudzí jazyk
prvouka
fyzika / chémia
Bolo už dieťa: špeciálno – pedagogicky, psychologicky vyšetrené? Bolo už niekedy v starostlivosti logopéda? / kedy a kde/
Škola navrhuje:
/ individuálne začlenenie / integráciu žiaka v bežnej triede ZŠ, preradenie žiaka do špec. triedy / školy, iné.../
Za školu / zariadenie vybavuje:
Súhlasím s vyšetrením svojho dieťaťa a so spracovaním osobných údajov dieťaťa pre potreby vyšetrenia v zmysle Zákona č. 122/2013
Z.z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov. Bol som oboznámený o vydaní rozhodnutia o prijatí dieťaťa do
starostlivosti poradenského zariadenia. Súhlasím s poskytnutím správ z odborných vyšetrení pre potreby CŠPP.
Súhlasím, aby boli výsledky vyšetrenia ( vrátane správy ), poskytnuté druhému zákonnému zástupcovi na požiadanie.
Podpis a pečiatka školy:
Súhlasím ....................................................................
podpis rodiča /zákonného zástupcu/
CHARAKTERISTIKA ŽIAKA / vyplní triedny učiteľ, príp. zákonný zástupca/
meno žiaka:……………….…………………..……..……
Vek pri vstupe do školy:
Má rečovú poruchu?
Odklad školskej dochádzky
Akým jazykom komunikuje?
Opakovanie triedy
Je žiak ľavákom / pravákom ?
Prerušenie školskej dochádzky
Máte dojem, že zle vidí, alebo počuje?
Dlhšia absencia (trvanie, príčina)
V ktorej lavici sedí?
Zmeny školy
Aká je domáca príprava na vyučovanie?
V ktorých predmetoch neprospieva?
V ktorých predmetoch vykazuje
trvalejšie dobré výsledky?
Správanie sa žiaka voči vyučujúcim:
/ robí zo seba šaša, neovláda svoje správanie, veľa rozpráva, drzý, skáče do reči, rozpráva bez dovolenia, neplní príkazy, rozširuje nepokoj, škriepi sa,
zvádza deti k odporu, klame učiteľov, zážitková tuposť voči trestom /
Správanie sa žiaka voči spolužiakom:
/ ťažkosti pri kontakte so spolužiakmi, bije sa, príliš odvážny, vodcovský typ, ľahko ovplyvniteľný, klame spolužiakov, záchvaty zúrivosti, oplzlé reči, ,
drobné krádeže, ohovára iné deti, vysmieva sa iným deťom, vystatuje sa, impulzívne správanie vo výučbe, , trápi iné deti, ničí cudzie veci,... /
Reakcie na záťažové a konfliktné situácie v škole?
/ľahko sa začervená, nadmerne sa potí, v záťaži zbledne, trasie sa, bolesti hlavy, bolesti brucha, ľahko sa rozplače, predvádza sa, je náladový,
úzkostlivý, krajne nesmelý, bojí sa odpovedať, ničí vlastné veci, odopiera odpovedať, rezignovaný, uzavretý, zasekávanie sa pri odpovediach,.../
Postoj ku školským povinnostiam:
/ chodí poza školu, neporiadok v školských pomôckach, , nezáujem o úspech v učení, nerobí si domáce úlohy, nepamätá si úlohy, neskoré príchody do
školy, nesamostatný, neiniciatívny, nerovnomerné výkony, nepozorný, neschopný sústrediť sa, prelietavá pozornosť, duševne neprítomný, nápadné
výkyvy v učení, nápadný pokles výkonnosti ku koncu vyučovania, nápadný rozdiel medzi školskými a domácimi úlohami,... /
Iné:
/zajakáva sa, hryzie ceruzku, ohrýza si nechty, cmúľa si palec, trucuje, pri oslovení sa strhne, zhoršenie prospechu aj po ľahšej chorobe, zlá priestorová
predstavivosť a orientácia, pohybový nepokoj, pohybová neobratnosť, nadmerná fantázia, táravosť, ťažkosti pri kontakte.../
Motivačné činitele pri učení: (pochvala, záujem, príklad, trest, odmena, strach, sebauplatnenie, hodnotenie kolektívom).
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
V čom vidíte hlavné príčiny ťažkostí dieťaťa .....................………………………………………………………………………………................
…………………………………………………………………………........................................................................................................................
.........................................................................................................……………………………………………………………………………………
………..................................................................................................................................................................................................................
..........………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………..
Podpis: ……………….…………………………
Download

Žiadosť o psychologickú, špeciálno