Akut Böbrek Yetmezliği:
Patofizyoloji ve Tanı
Prof. Dr. Uğur Koca
Her bir böbrek yaklaşık 1 milyon nefrondan oluşur.
Nefron anatomik olarak 6 fonksiyonel üniteden oluşur:
1.
glomerüler kapiller
2.
proksimal bükümlü tübül
3.
helne kulpu
4.
distal renal tübül
5.
kollektör kanallar (kortikal ve medüller)
6.
juxtaglomerüler aparat
Glomerüler filtrasyon basıncı (GFP) (60 mmHg), ortalama arter basıncının %60’ı
kadardır ve plazma onkotik basıncı (yaklaşık 25 mmHg) ve renal interstisiyel basınç
(yaklaşık 10 mmHg) tarafından azaltılır;
GFP = MAP - plazma onkotik basıncı - renal interstisiyel basınç
Renal afferent ve efferent arteriyolerin tonüsleri filtrasyon basıncını belirlemede
önemlidirler:
GFR α efferent arteriyoler tonüs α 1/afferent arteriyoler tonüs
Her iki böbreğin glomerülünden geçen plazmanın yaklaşık %20’si (120 ml/dk, 180
L/gün) Bowmann kapsülü içine filtre olur.
Böbrek segmentlerinin işlevleri
Renal dolaşım:
Renal fonksiyonlar renal kan akımı ile doğrudan ilişkilidir. Böbrekler, oksijen kullanımının
kan akımı ile belirlendiği tek organdır. Diğer organlarda kan akımını, organın oksijen
kullanımı belirler. Total kalp debisinin yaklaşık %20-25’i böbreklerden geçer.
Renal kan akımı ve glomerüler filtrasyon:
Klirens, ünite zamanda (dk) böbreklerin (x) maddesinden temizlediği kan volümüdür.
Renal kan akımı: Renal plazma akımı genelde p-aminohippurat (PAH) klirensi ile
ölçülür. PAH, düşük plazma konsantrasyonlarında filtrasyon ve sekresyon ile
böbrekten bir geçişte elimine olur.

Renal plazma akımı (RPF) = PAH klirensi = ( PAH idrar/PAHplazma) x idrar akımı

Renal kan akımı (RBF) = PPF / (1-hematokrit)
RPF= 660 ml/dk
RBF=1200 ml/dk
Glomerüler filtrasyon hızı (GFR):
GFR normalde renal kan akımının %20’si kadardır. Tamamen filtre olan ve
sekrete ve reabsorbe olmayan inülinin klirensi GFR için iyi ölçüttür.
GFR= 120 ± 25 ml/dk
95 ± 20 ml/dk
erkekte
dişide
İnüline göre daha az geçerli olmasına rağmen, klinikte pratik olarak
kreatinin klirensi GFR tahmini için kullanılır. Kreatinin normalde renal
tübüllerden sekrete edildiğinden, GFR nin yüksek olarak saptanmasına
neden olabilir.
Kreatinin klirensi = ([Kreatinin]idrar x idrar akım hızı)/[kreatinin]plazma
GFR’ın RBF’ına oranına filtrasyon fraksiyonu denir ve normalde %20’dir.
Renal plazma akımı azalsa da, afferent arteriyoler dilatasyon ve effernet
arteriyoler vazokonstriksiyon filtrasyon fraksiyonunu artırır.
Renal kan akımının kontrol mekanizmaları:
RBF’nın regülasyonu kompleks bir süreçtir:
intrinsik otoregülasyon
ekstrinsik regülasyon: hormonal, nöral
etmenler rol oynamaktadır
İntrinsik otoregülasyon:
İntrinsik renal vasküler tonüs;
 vazokonstritör (tuz tutucu) (sempatoadrenal aks, renin-
anjiyotensin, arginin vazopressin)
 vazodilatör (tuz ekstre edici) (Prostaglandin; PG, atriyal
natriüretik peptid; ANP, nitrik oksid; NO)
sistemlerin dengesine bağlıdır.
Vazokonstriktör sistem tercihen kortekste vazokonstriksiyon oluşturarak,
kanın korteksten medüllanın tuz tutucu derin alanlarına redistribüsyonuna
neden olur.
Ortalama arteriyel basınç (MAP) 80-180 mmHg arasındayken otoregülasyon
oluşabilir. MAP 70 mmHg’ nın altına inince genelde RBF azalır.
Afferent arteriyoldeki vazokonstriksiyon ve vazodilatasyon, otoregülasyon
sınırları içinde (80-180 mmHg) renal kan akımının sabit kalmasını sağlar.
Bu otoregülasyon sınırları dışında, RBF basınca bağımlı hale gelir.
MAP 40-50 mmHg olduğunda genelde glomerüler filtrasyon durur.
Septik şokta MAP’ı 65 mmHg düzeyinde tutmak özellikle
yaşlı, hipertansif ve diyabetik hastalarda yeterli
olmayabilir.
MAP<60 mmHg değeri böbrek yetmezliği açısından tüm
hastalarda risk oluşturur.
Preglomerüler afferent arteriyol rezistansı değişiklikleri, GFR’yi fizyolojik
sınırlarda tutmaktadır;
Bu mekanizma,
-Bayliss’in miyojenik teorisi
-juxtaglomerüler aparatın kontrol ettiği tübüloglomerüler feedback
ile açıklanmaktadır.
Bayliss’in teorisine göre, perfüzyon basıncı düştüğünde afferent arteriyoler
tonüs ve damar duvarı gerilim azalır;
Bu miyojenik refleks cevap, vasküler düz kaslarca düzenlenir ve
interlobüler ve afferent arteriyollerde gerçekleşir.
Tübüloglomerüler balans ve feedback: Renal tübüler sıvı akımındaki değişiklikler GFR’yi
etkiler:

tübüler sıvı akımı artınca GFR azalır

tübüler sıvı akımı azalınca GFR artar
Bu feedback, perfüzyon basıncı geniş aralıkta değişse de, GFR’nin sabit kalmasında önemli
rol oynar.
-Mekanizmasının tam açık olmamasına rağmen, makula densanın;
- afferent arteriyoler tonüs ve
-glomerüler kapiller permeabilite üzerindeki refleks değişiklikleri
indükleyerek rol oynadığı düşünülmektedir.
-Anjiyotensin II bu sürece katkıda bulunuyor olabilir.
-Adenozinin lokal salımı (volüm ekspansiyonuna cevap olarak salınır) renin salımını inhibe
ederek afferent arteriyolde dilatasyon oluşturur.
Basınç natriürezisi fenomeni veya kan basıncındaki yükselmeye cevap olarak sodyum
reabsorbsiyonunun azalması, tübüloglomerüler feedbacki işaret etmektedir.
Distal tübüler sodyumklorür yükü makula densa tarafından algılanır:
GFR’nin azalması nedeniyle distal tübüle ulaşan sodyum ve klor
yükünün azalması, anjiyotensinin aktivasyonunu azaltarak, afferent
arteriyolde rezistans azalmasına neden olur ve sonuçta GFR artar
GFR artışı, adenozinin adenozin-1 reseptörleri aracılığı ile afferent
arteriyolde vazokonstriksiyon oluşturmasına neden olur.
Kortikomedüller kan akımı redistribüsyonu ve tübüloglomerüler feedbackin amacı:
aşırı tuz ve su kaybından korumak
filtre olan solüt yükünü azaltarak nefronun oksijen gereksinimini azaltmaktır
Kortikal vazokonstriksiyon ile medüller kan akımının artması ile;
GFR azalır
medüler kan akımının artmasına sekonder olarak medüller reabsorbsiyon azalır
medullanın işini azalır
Prerenal yetmezlilkte gelişen GFR azalışı, aslında ileri medüller tübüler hasardan
korumaya yönelik olarak gelişir (acute renal success).
Hormonal regülasyon:
Afferent arteriyoler basınçtaki artma renin salımını ve anjiyotensin II
oluşumunu uyarır.
Anjiyotensin II jeneralize arteriyoler vazokonstriksiyon oluşturur ve
sekonder olarak RBF’ını azaltır;
-bu durumda afferent ve efferent arteriyoller konstriktedir
-fakat, efferent arter daha küçük olduğundan, efferent rezistans
artışı afferente göre daha fazla olur;
bunun sonucunda GFR relatif olarak korunur
Çok yüksek anjiyotensin II düzeyleri ise her iki arteriyolü de konstrikte
ederek GRF’yi önemli ölçüde azaltır.
Adrenal katekolaminler (adrenalin, noradrenalin) direk ve seçici olarak
afferent arteriyoler tonüsü artırırlar fakat renin ve anjiyotensin II’yi de
aktive etmeleri nedeniyle GRF azalışı indirekt olarak minimal kalır.
Aldosteron ve katekolamin sekresyonlarının artışında relatif olarak
GFR’nin korunması, parsiyel olarak anjiyotensin tarafından prostaglandin
sentezinin uyarılmasına bağlıdır.
Sistemik hipotansiyon ve renal iskemi sırasında, vazodilatör
prostaglandinlerin (PG D2, E2, I2) renal sentezi önemli bir koruma
mekanizmasıdır.
Atriyal natriüretik peptid (ANP), distansiyona cevap olarak atriyal
miyositlerden salınır.
ANP, direkt olarak düz kasları gevşetir, ve norepinefrin ve
anjiyotensin gibi vazokonstriktif etmenleri antagonize eder.
ANP, tercihen afferent arteriyolü dilate eder, efferent
arteriyolde vazokonstriksiyon oluşturabilir.
ANP, renin ve anjiyotensinin indüklediği aldosteron sentezini inhibe
eder, ve distal ve kollektör tübüllerde aldosteronun etkilerini
antagonize eder.
Arginin-vazopressin;
- fizyolojik düzeylerinde, kollektör tübüllerdeki V2 reseptörlerini
aktive ederek su emilimine neden olur
- ciddi hipotansif durumlardaki yüksek plazma konsantrasyonu,
predominant olarak V1 reseptörleri aracılığı ile efferent arteriyolde
vazokonstriksiyon oluşturarak, glomerüler filtrasyon basıncını artırmaya
çalışır
Medüller hipoksi ve iskemik tübüler hasardan koruyucu adaptif
mekanizmalar olan parakrin vazodilatör mediyatörler (adenozin, PG’ler, NO)
medüller damarları dilate ederler ve medüller solüt reabsorbsiyonunu
azaltırlar
Nöral regülasyon:
Spinal kordun T4-L1 düzeyindeki sempatik deşarjı celiac ve renal
pleksus aracılığı ile böbreklere ulaşır.
Sempatik sinirler juxtaglomerüler aparatı (beta-1) ve renal
damarları (alfa-1) innerve ederler.
Bu innervasyon, stres hallerindeki RBF azalışından sorumludur.
Alfa-1 adrenerjik reseptörlerin uyarılması proksimal tüpten sodyum
reabsorbsiyonunu artırırken, alfa-2 reseptörlerinin uyarımı sodyum
reabsorbsiyonunu azaltır ve su ekskresyonunu artırır.
Dopamin, afferent ve efferent arteriyollerdeki D-1
reseptörlerinin aktivasyonu ile vazodilatasyon oluşturur.
Presinaptik postgangliyonik sempatik nöronlardaki D-2
reseptörlerinin aktivasyonu, norepinefrin sekresyonunu
inhibe ederek arteriyolleri dilate eder.
Dopamin sodyumun proksimal tübülden reabsorbsiyonunu
azaltır.
Böbrekteki vagal liflerin fonksiyonları anlaşılmamıştır.
Renal kan akımının dağılımı:
RBF’ının %80’i kortikal nefronlara, %10-15’i juxtamedüller nefronlara dağılır.
RBF ının kısa helne kulplu kortikal nefronlardan, büyük helne kulplu
juxtamedüller nefronlara redistribüsyonu bazı koşullar altında geçekleşir:
*sempatik uyarı, katekolaminler ve anjiyotensin II düzeyinin artması
* kalp yetmezliği
Bu olayın nedeni tartışmalıdır fakat klinik sonucu sodyum retansiyonudur.
ABY’nin başlangıcında hiperkloremik metabolik asidoz vardır, yüksek
anyon gaplı asidoz genelde GFR 15-20 ml/dk’ya inince görülür.
ABY’de ölçülemeyen anyonlar elemine edilemezler (fosfatlar, sülfatlar,
okside olmamış organik asitler vs.).
ABY’de miks tip metabolik asidoz (hiperkloremik+yüksek anyon gaplı)
görülmez. Bu nedenle renal yetmezlikli olgularda SIDa genelde düşüktür.
Hesaplanan Güçlü iyon farkı (SIDa) = (Na + K + Ca + Mg) – (Cl + Laktat)
= 40-42 mmol/L
Kan üre nitrojeni:
Ürenin primer kaynağı karaciğerdir.
Amonia, protein katabolizması sırasında aminoasitlerin deaminasyonu ile oluşur.
Amonianın karaciğer tarafından üreye çevrilmesi ile toksik amonia düzeylerinden
korunulur;
2NH3 + CO2
H2N-CO-NH2 + H2O
BUN düzeyi, protein katabolizması ile doğru, glomerüler filtrasyon ile ters orantılıdır.
BUN, protein katabolizması normal ve sabit olmadığı sürece GFR’ın uygun bir
göstergesi değildir.
%40-50’si tübüllerden reabsorbe olur ve hipovolemide reabsorbsiyonu artar.
Düşük BUN düzeyi starvasyon ve karaciğer hastalıklarında görülebilir.
Yüksek düzeyleri genellikle protein katabolizması ve GFR azalışı ile birliktedir.
50 mg/dl’nin üzerindeki BUN değerleri genellikle renal fonksiyon bozukuluğu ile
birliktedir.
Serum Kreatinin:
Kas metabolizmasının ürünü olan kreatin nonenzimatik olarak kreatinine dönüşür. Kaslar
kreatinin havuzunun %98’ini oluşturur
Kreatinin üretimi genellikle sabittir ve kas kitlesi ile ilişkilidir;
erkekte 20-25 mg/kg/gün, kadında 15-20 mg/kg/gün
Kreatinin glomerüler filtrasyona uğrar, ekskrete edilir ve tübüler hücrelerden sekrete
edilir, reabsorbe olmaz.
Serum kreatinini kas kitlesi ile doğru GFR ile ters orantılıdır
Normal değerleri: erkekte 0.8-1,3 mg/dl, kadında 0.6-1 mg/dl’dir
Kreatinin dağılım volümü tüm vücut suyudur
Serum kreatinin değerindeki her ikiye katlanma GFR’deki %50 azalmayı yansıtır:
GFR
Serum kreatinini
120
1
60
2
30
4
15
8
Yüksek protein diyeti, simetidin, asetoasetat GFR’de değişme olmaksızın
serum kreatinin değerlerini yükseltirler. Simetidin renal tübüllerden
kreatinin sekresyonunu azaltır.
GFR yaş ile azalır. 20 yaş sonrası her 10 yılda %5 oranında azalır fakat kas
kitlesi de yaşla azaldığından serum kreatinin değeri normal sınırlarda kalır.
Kreatinin üretimi 10 mg/dl’ye kadar düşebilir. Bu nedenle yaşlı olgulardaki
küçük serum kreatinin değeri oynamaları belirgin GFR azalışını işaret ediyor
olabilir.
Yaş ve yağsız vücut kitlesi kullanılarak GFR tahmin edilebilir:
*Kreatinin klirensi = [(140-yaş(yıl)) x (yağsız kitle(kg))] / 72 x plazma kreatinini
* Kadında 0.8 ile çarpılır.
GFR: [(140-yaş)x(ağırlık)x 1.73*] / [72x serum kreatinin (mg/dl)x vücut yüzey alanı(m2)]
*Dişi cinsiyet için 1.47
Yağsız kitle: erkekte; 50 + 152 cm üzerindeki her 2.5 cm için 2.3 kg,
kadında; 45.5 + 152 cm üzerindeki her 2.5 cm için 2.3 kg
Serum kreatinin değeri GFR tahmini için BUN’dan daha spesiftir
fakat tam korele değildir.
Örneğin; sabit durumda 1.5 mg/dl serum kreatinin değeri;
- 80 yaşındaki beyaz kadında 36 ml/dk’lık GFR ye karşılık gelirken
- 20 yaşındaki siyah erkekte 77 ml/dk’lık GFR’ ye karşılık gelir
Serum kreatinini etkileyen olaylar:
travma ,ateş ve immobilizasyonda artar
karaciğer disfonksiyonu ve azalmış kas kitlesinde yapımı azalır
Glomerüler filtrasyon hızındaki düşme tübüler kreatinin
sekresyonunu artırdığından serum kreatinindeki yükselme
beklenenden az olur. Böylece, kreatinin ekskresyonu filtre olan
miktarından fazla olduğu için, glomerüler filtrasyon hızının yanlış
yüksek hesaplanmasına neden olur (2 kat kadar). Bu nedenle ABY’de
kreatinin klirensi glomerüler filtrasyon hızının iyi bir gösteresi
değildir.
total vücut suyu artınca dağılım volümü artar
ABY plasma kreatinin değeri için sabit bir durum değildir. Bu nedenle
unstabil plasma kreatinin değeri kullanılarak ve idrar toplamadan kreatinin
klirensi hesaplanabilir:
Kretinin klirensi= (V x (Cr2 - Cr1) + P) x (100/1440) / Cmean
-V; dağılım volümü (dl) = 0.4 X 100 gram cinsinden vücüt ağırlığı
-Cr2-Cr1; bugün ve dünkü plasma kreatinin değerleri farkı (mg/dl)
-Cmean; (Cr2+Cr1)/2
-P= AxBxC
-A= 140 x (yaş/5) x ağırlık (kg)
B= 1.037- (0.0338 x Cmean) C= =0.85 erkek için, 0.765 kadın için
Bu formül ölçülen kreatinin klirensi ile %25 sınırları içinde farklılık gösterir.
BUN/serum kreatinin :
Düşük renal tübüler akımlar üre reabsorbsiyonunu artırırken, kreatinini
etkilemez;
Prerenal olaylarda (volüm açığı) artan medüller kollektör tüp üre
reabsorbsiyonu, serum kreatinin düzeyindeki artışla orantısız olarak BUN
artışına neden olur (BUN/Kreatinin > 10-15/1)
15/1’in üzerindeki değerler;
- tübüler akımın azaldığı hipovolemi, ödematöz durumlar ve obstrüktif
üropatilerde görülebilir
- protein katabolizmasındaki artış da bu oranı artırır. BUN eksojen üre
alımından, endojen üre yapımından (katabolizma) ve tübüler reabsorbsiyondan
etkilenir.
Glomerüler filtrasyon: (erkek; 120 ± 125, kadın 95 ±2 0 ml/dk, 75-100
ml/dk/1.73 m2)
Normal fizyolojik durumlar ile değişkenlik gösterir. Vejeteryan
beslenmede 45-50 ml/dk’lık GFR gerekirken, proteinden zengin
diyette 140-150 ml/dk’ lık GFR gerekir.
Efferent arteriyoler vazokonstriksiyon ve afferent arteriyoler
vazodilatasyon GFR’yi arttırır. ACE inhibitörleri bu mekanizmayı
tersine etkileyerek GFR’ yi azaltırlar.
GFR ölçümü için, 2 saatlik Kreatinin Klirensi şu an için en uygun ve
pratik yöntemdir
Kreatinin klirensine görte renal fonksiyonun durumu
Böbrek ne durumda?
İdrar debisi:
anüri: glomerüler filtrat kesilmiştir (hızlı ilerleyen glomerülonefrit,
akut kortikal nekroz, renal arteriyel oklüzyon, tam üriner yol
tıkanması)
kısa süreli (<24-48 saat) ve ciddi oligüri (<100 ml/gün) epizotları
bazı akut tübüler nekroz vakaları ve özellikle sıcak çarpmasında
görülebilir
prerenal ABY genellikle oligürik (<400 ml/gün) seyreder
Postrenal ve renal kökenli yetmezlikler anürik-poliürik olabilir
İdrar analizi:
normal olabilir: prerenal ABY, postrenal ABY, yüksek plazma onkotik basıncı
anormal:
-
Nefronun sonlarındaki olaylar tübüler atıklara neden olur
–
eritrosit, eritrosit atıkları, proteinüri: glomerulonefrit, vaskülit, trombotik mikroanjiyopati
–
lökosit, lökosit atıkları: piyelonefrit, interstisiyel nefrit
–
eosinofilüri: alerjik interstisiyel nefrit, atheroemboli, glomerulonefrit
–
pigment atıkları, renal tübüler epiteliyal hücreler: akut tübüler nekroz, myoglobinüri,
hemoglobinüri
–
kristalüri: ürik asit, ilaçlar- toksinler
–
non-albümin proteinüri: plazma hücre diskrezileri
–
Proteinüri: rutin analizde saptanır ise 24 saatlik idrarda tekrar incelenmelidir. 150 mg/dl’nin
üzerinde ise anlamlıdır. 1-2 gr/gün idrar proteini glomerüler nedenli ABY’ini düşündürür
–
pH: yorumu için arteriyel pH bilinmelidir. Sistemik asidoz varlığında idrar pH 7’den yüksek
ise renal tübüler asidoz düşünülebilir.
–
Özgül ağırlık: üriner ozmolalite ile ilişkilidir. 1010 genelde 290 mOsm/kg’a denk gelir. Bir
gecelik açlık sonrası özgül ağırlığın 1018’in üstünde olması yeterli renal konsantrasyon
yeteneğini gösterir. Hiperozmolaliteye rağmen düşük özgül ağırlık diabet insipidusu işaret
eder.
–
Glikozüri: nedeni düşük tübüler eşik (N 180 mg/dl) veya hiperglisemi olabilir
Ilımlı hiperkalemi (<5.5 mEq/L) ABY’de sıktır. Daha ciddi
hiperkalemide rabdomyoliz, tümör lizis sendrom, intrvasküler hemoliz,
NSAİD veya ACE inhibitörlerine bağlı ABY düşünülür.
Rabdomiyoliz ve tümör lizis sendromda kreatinin kinaz, laktat
dehidrogenaz ve sGOT artar.
ABY’de genelde ılımlı bir hiperürisemi (<10 mg/dl) görülür. Daha
yüksek ise tümör lizis sendrom, rabdomiyoliz, sıcak çarpması
düşünülür.
ABY’de ılımlı yüksek anyon açıklı metabolik asidoz (5-10 mEq/L)
görülür. Ciddi anyon açık varlığında etilen glikol, metanol zehirlenmesi,
rabdomiyoliz ve sepsise bağlı laktik asidoz düşünülür.
Prerenal ABY uzamaz ise genelde tübüler fonksiyonlar etkilenmez ve filtre olan tuz-su
ve organik asitlerin reabsorbsiyonları artar;
- sodyum, klor ve ürik asitin idrar konsantrasyonlarına düşer
- relatif olarak idrar/plazma osmolalite, idrar/plazma üre nitrojeni ve
idrar/plazma kreatinin oranları yükselir
Tersine, akut tübüler nekrozda (ATN) bozulan tübüler fonksiyonlar yüksek idrar
sodyum, klor, ürik asit konsantrasyonuna ve düşük idrar/plazma osmolalite,
idrar/plazma üre nitrojeni ve idrar/plazma kreatinin oranlarına neden olur.
Prerenal yetmezliği ATN’den ayırmada fraksiyonel sodyum ıtrahı diğerlerinden daha
sensitiftir.
FeNa= [(UNa/PNa)/(UCr/PCr)] x100
Diüretik kullanımı hallerinde, prerenal yetmezliği ATN’den ayırmada, fraksiyonel üre
atılımı fraksiyonel sodyum atılımından daha sensitiftir.
ABY için klinik öneri:
serum kreatinin değeri 0.5 mg/dl artmışsa hastayı incele
prerenal ve postrenal nedenleri ekarte et
üriner sedimenti incele (çamurumsu kahverengi atıklar = ATN, eritrosit atıkları =
glomerülonefrit ve vaskülit, piyüri = akut intertisyel nefrit, temiz sediment = pre-post
renal azotemi)
diüretik vermeden idrar elektrolitlerini incele (üriner osmolalite, üriner sodyum,
üriner/plazma kreatinin oranı, fraksiyonel sodyum ıtrahı)
pre-post renal nedenler ekarte edildikten ve idrar sedimenti ve elektrolitleri
incelendikten sonra, renal nedenli ABY tanısı konursa ve serum kreatinin değeri 2
mg/dl ve veya üzerinde ise nefroloji konsültasyonu iste
olguların %30-40’nın nonoligürik olabileceğini hatırla
aşırı sıvı yükünden kaçın
hipotansiyondan kaçın
sıvı dengesini koru, hiperkalemiyi sağılt
renal doz dopamin kullanma
hasta arşivini incele
enteral beslenmeyi tercih et
diyaliz programını görüş
Anestezi-cerrahi- böbrek:
Rejyonel ve genel anestezi sırasında geri dönüşümlü olarak GFR,
RBF, idrar debisi ve sodyum ekskresyonu azalır.
Bu değişiklikler rejyonel anestezide daha azdır
Bu değişikliklerin çoğu indirekt olarak otonomik ve hormonal
faktörlere bağlıdır
Bu değişiklikler parsiyel de olsa yeterli sıvı resüsitasyonu ve normal
kan basınıcının devamı ile aşılabilir
Metoksifluran ve teorik olarak enfluran ve sevofluran yüksek dozda
spesifik renal toksiteye sahiptirler
Yoğun bakımda renal replasman tedavisi endikasyonları:
oligüri <200 ml/12 saat
anüri <50 ml/12 saat
potasyum >6.5 mmol/L
asidemi <pH=7
Üre> 30 mmol/L
Üremik ansefalopati
Üremik nöro-miyopati
Üremik perikardit
Sodyum> 155 mmol/L, <120 mmol/L
Hipertermi ve ABY
İlaç overdozu, dialize edilebilir toksinler
ABY’nin semptomları genelde GFR<25 ml/dk olunca ortaya çıkar ve <10’un altında diyalize
bağlı hale gelir.
Diyaliz komplikasyonları:
nörolojik: disequilibriyum sendromu, demans
Kardiyak: volüm deplesyonu, hipotansiyon, aritmi
Pulmoner: hipoksi
Gastrointestinal: asit
Hematolojik: anemi, nötropeni, rezidüel antikoagulasyon,
hipokomplementemi
Metabolik: hipokalemi, protein kaybı
İskelet: osteomalazi, artropati
Miyopati
Peritonit, transfüzyona bağlı hepatit
Diyalizde oluşan hipotansiyon, nötropeni, hipoksi ve disequilibrium
sendromu genelde geçicidir ve diyaliz sonrası saatler içinde düzelir:
diyalizde hipotansiyon: asetatlı diyaliz sıvılarının vazodilatör etkisi,
otonomik nefropati, sıvının hızlı çekilmesi
nötropeni: Cellophane derivesi diyaliz membranlarının lökositler ile
interaksiyonu
hipoksi: lökositlere bağlı pulmoner disfonksiyon
disequilibriyum sendromu: Ekstrsellüler sıvı ozmolalitesinin
intrsellüler sıvı ozmolalitesinden daha hızlı ve çok düşmesi nedeniyle
geçici nörolojik semptomlar oluşur.
Prerenal yetmezlikte patofizyoloji:
Prerenal azotemi renal hipoperfüzyona karşı verilen uygun bir
fizyolojik cevaptır.
Nedeni gerçek hipovolemi veya efektif dolaşım volümünün azalması
olabilir.
Hipovolemi nedeniyle arteriyel basıncın düşmesi baroreseptörlerin
uyarılması ile sempatik sinir sisteminin aktivasyonuna ve reninanjiyotensin, vazopressin ve endotelin gibi vazopressörlerin salımının
artmasına neden olur.
Bu mekanizmaların hedefi kardiyak debiyi, kan basıncını ve serebral
perfüzyonu artırmaktır.
Hipovolemi, intrinsik miyojenik mekanizma ile preglomerüler
arteriyolde dilatasyon oluştururken, anjiyotensin II postglomerüler
arteriyolde vazokonstriksiyon oluşturur ve sonuçta glomerüler
hidrostatik basınç korunur.
Fakat renal kan akımının ve GFR’ın otoregülasyonu ciddi dolaşım
yetmezliğinde yeterli kalmayabilir.
Sistemik hemodinami bozulunca, böbrekte yapılan NO ve PGI2 ile
protektif vazodilatasyon oluşur.
Prerenal ABY de mekanizmalar
Akut tübüler nekroz (ATN):
Yoğun bakımda ATN’in nedeni %35-50 sepsistir. Hastanede oluşan ATN’ların %20-25’i cerrahi
sonrasıdır ve çoğu prerenal kökenlidir. Radyokontrast maddeler %7 oranında etkendir.
ATN patogenezinde önemli faktörler:
-vasküler faktör:
* intrarenal vazokonstriksiyon (katekolaminler, anjiyotensin II,endotelin, PAF, adenozin,
serotonin); GFR azalmasına neden olur
* dış medüllada vasküler konjesyon
* tübüloglomerüler feedbackin aktivasyonu
-tübüler faktör
* tübüler obstrüksiyon
* ultrafiltratın transtübüler geri kaçışı
* intertisyel inflamasyon
- yeni konseptler:
* subletal hücre ölümü
* apoptosis
* hücre tamiri
ATN’nin fazları:
Başlangıç fazı: renal fonksiyonlar bozulmaya başlar
Devam fazı: renal fonksiyonlar bozuktur, genelde oligüri
vardır (1 hafta- 1 yıl)
Recovery fazı: serum kreatinin değeri düşmeye
başlamadan önce diürezis artar (2-3 hafta)
Akut toksik BY
Akut toksik renal disfonksiyon için risk faktörleri:
önceden renal disfonksiyon varlığı
ileri yaş
kardiyovasküler hastalıklar
Diyabet Mellitus
Hipovolemi
Sarılık
Birkaç nefrotoksik ajanın birlikte kullanılması
Myoglobinüri:
Çizgili kasların yıkılması ile yapı elemanlarının ekstrasellüler sıvı ve dolaşıma
dökülmesidir.
Miyoglobin 18.8 kDa ağırlığında bir oksijen taşıyıcısıdır.
Normalde plazma globulinlerine bağlıdır ve idrara az miktarda ulaşır.
Masif oluşumunda proteine bağlanma kapasitesi aşılır ve glomerülden filtre olup
tübüllere ulaşır.
Özellikle asit idrarda tübüllerde çöker.
Miyoglobin iki yolla intrarenal akut vazokonstriksiyona neden olabilir:
NO yakalayıcısı olarak
Hasarlı kas dokusuna olan sıvı kaybı ile efektif damar volümünü azaltarak
Hem proteinindaki demir, proksimal tübüler toksite için mediyatör olarak etki
oluşturur.
Miyoglobinüri nedenleri:
fiziksel: travma, kasların kompresyonu, kas damarlarının
oklüzyonu, elektrik yanığı, hipertermi
nonfiziksel nedenler: metabolik miyopatiler, ilaç ve
toksinler, infeksiyonlar, elektrolit bozuklukları,
endokrin hastalıklar, sepsis
operasyon sırasındaki uzun süreli pozisyonlar (aşırı
litotomi, pron) ve malign hipertermi
Miyoglobin karaciğerde hızlı ve öngörülemez şekilde
metabolize olduğundan, serum ve idrarda miyoglobin
analizi sensitif bir parametre değildir.
Serum kreatinin kinaz konsantrasyonu hasarın varlığı ve
derecesi hakkında daha iyi bilgi verir.
Kasların yıkımı ile içindeki potasyum, fosfat, ürik asit ve
proteazların da serum düzeyi artar.
Hasarlı kasta kalsiyum fosfatın birikmesi hipokalsemiye
neden olur.
Hipovolemi, hipotansiyon, tübüler tıkanma, asidüri ve serbest
radikal salımından kaçınılmalıdır.
Verilecek olan ideal sıvı 75 mmol/L sodyum bikarbonat eklenmiş ½
salin solüsyonudur.
Yeterli idrar çıkışı varsa 10 ml/saat %15’lik mannitol verilebilir.
Sıvı ihtiyacı günde 10 litreye kadar çıkabilir.
Allopürinol, ürik asit oluşumunu azaltır ve serbest radikal
yakalayıcısı olarak kullanılabilir.
ABY gelişince tek tedavi yöntemi ekstrakorporeal kan
pürifikasyonudur.
Hemoglobinüri:
Miyoglobine göre daha az toksiktir fakat hemoliz yaygın olduğunda
ABY gelişebilir.
Serbest hemoglobin moleküler büyüklüğü nedeniyle glomerüle az
filtre olur.
Serumda haptoglobine bağlı olması da filtrasyonunu engeller.
İdrar pH’sı düşük olunca, methemoglobine otooksidasyonu azalır ve
toksitesi artar.
İmmun hemolitik reaksiyonlar (yanlış kan, ilaçlar), mekanik
hemolizler (prostetik kapak, ekstrakorporeal dolaşım) ABY nedeni
olabilir.
Radyokontrast nefropatisi:
Tipik olarak uygulamadan sonraki 24-48 saat içinde serum kreatinin
değeri akut olarak yükselir. 3-5 günde pik yapar ve 7-10 günde
normale döner.
Ağır nefrotoksitede serum kreatinin değeri 5-10 gün boyunca
yükselmeye devam edebilir.
Genellikle nonoligürik seyreder.
İdrar analizinde granüler atıklar ve tübüler epiteliyal hücreleri
görülür.
Kontrast madde idrardaki proteinler ile interfere olduğundan ilk 48
saat içinde idrar protein analizi yersizdir.
Çoğu olguda fraksiyonel sodyum ıtrahı azalmıştır.
Radyokontrast nefropatisinde, renal hemodinamiklerde bozulma
ve direk tübüler hücre toksitesinin (olasılıkla serbest oksijen
radikalleri sorumlu) primer faktörler olduğu düşünülmektedir.
Radyokontrasta bağlı renal hemodinamik değişiklikler bifaziktir:
başlangıçta RBF artar sonra uzun süreli olarak RBF azalır.
Bu hemodinamik değişiklikten sorumlu mediyatörler
bilinmemektedir.
PG’lerin, NO’nun, endotelinin, adenozinin metabolizmasının
bozulması etken olabilir.
Risk faktörleri:
önceden renal fonksiyon bozukluğu
DM, KKY
Yüksek volümde kontrast madde
İleri yaş
Hipalbuminemi
İntraarteriyel uygulama
Hipovolemi
Potansiyel nefrotoksiklerle beraber uygulama
MM
Nefropati, noniyonik izoozmolar kontrast
maddelerde daha az görülür.
Radyokontrast uygulamasından 24-48 saat
önce potansiyel nefrotoksik ajanlar (ACE
inhb.) kesilmelidir.
Uygulamadan 12 saat önce ve sonra 600
mg N-asetilsistein verilebilir.
ACE inhibitörleri ve Anjiyotensin II reseptör blokerleri:
Bu ajanlar ile renin-anjiyotensin aksının kesintiye uğraması, diğer antihipertansiflere
göre daha sık renal disfonksiyon oluşturur.
Çünkü,
arteriyel basınç düşüşünün neden olduğu intraglomerüler basınç düşüşüne
+
glomerüler efferent arteriyolde gelişen vazodilatasyon eşlik eder
Aşağıdaki durumlarda bu ajanların kullanımı renal disfonksiyon oluşumu açısından
tehlikelidir:
-renal arter stenozu
-polikistik böbrek
-hipovolemi
-NSAID kullanımı
-Sepsis
NSAID’lar:
siklooksijenaz (I,II) inhibisyonu sonucu tromboksan A2
üzerinden glomerüler arter vazokonstriksiyonuna ve
renal kan akımının azalmasına neden olabilirler
ABY nedeni renal PG sentezinin inhibisyonudur
Araşidonik asit metabolitlerinin böbrekteki etkileri:
-RBF’ın regülasyonu (PG I2,E2…dilatör, Trx
A2…konstriktör)
-Tuz-su tutlumu
-Juxtaglomerüler aparattan renin salımı
Sağlıklı kişide renal PG salımı azdır ve RBF’ın regülasyonunda çok önemli
değildir.
NSAID nefropatisi için riskli olgular:
60 yaş üzeri arteriyosklerotik
Kronik böbrek yetmezliği
Sodyum deplesyonu, diüretik kullanımı, hipotansiyon, siroz, nefrotik
sendrom, konjestif kalp yetmezliği gibi renal hipoperfüzyon halleri
Potasyum tutucu diüretikler, anjiyotensin II reseptör blokerleri,
anjiyotensin converting enzim inhibitörleri kullananlarda hiperkalemi
beklenenden yüksek olabilir
Sağlıklı kişide, NSAID’ların böbrek yetmezliği yapması konusundaki
deliler çok kısıtlıdır
ABY 3-7 gün içinde gelişir. İdrar sedimentinde anormallik ve
proteinüri olmaması hemodinamik faktörleri işaret eder.
NSAID’lara bağlı vazokonstriksiyon yeterince güçlü ve uzun sürerse
ATN oluşabilir.
Genelde ilacın kesilmesi ile düzelir.
Tipik olarak hematüri, piyüri, lökosit atıkları ve serum kreatininde
akut artma gözlenir. Ateş, döküntü, eozinofili ve eoziofilüri gibi
alerjik reaksiyon görüntüsü vardır.
İlaç kesilince 1-2 hafta, 1-2 ay içinde düzelir.
NSAID kesildikten 1-2 hafta sonra hala renal yetmezlik devam
ediyorsa prednizon kullanılabilir.
Ketorolak ile 35/10000 oranında ABY görülmüştür. 5 günden fazla
kullanılırsa ABY olasılığı anlamlı ölçüde artmaktadır.
Aminoglikozidler:
ABY insidansı %5-25’dir.
Özellikle proksimal kıvrımlı tüpler ve pars rectada
tübüler hücre nekrozuna neden olurlar.
Filtre edildikten sonra tübül hücresi tarfından alınırlar
ve tübül hücrelerinde rezidü şeklinde uzun süre kalırlar,
başka bir söylemle böbrek dokusundaki yarı ömürleri
uzundur.
Nefrotoksik mekanizmaları tam bilinmemektedir.
Potansiyel toksik mekanizmaları, membran ile ilişkiye girip membran
yapısını ve fonksiyonunu bozmaları ile açıklanmaktadır.
Reaktif oksijen metabolitleri diğer bir mekanizma olarak kabul
edilmektedir.
Tipik olarak nonoligürik seyreder.
Kullanımlarının 5-10. gününe kadar GFR’de düşme ve serum kreatinin
değerinde belirgin bir artış yoktur.
Üriner sediment genelde benigndir.
Risk faktörleri:
tedavi süresi
önceki renal, hepatik hastalık
ileri yaş
volüm açığı
sepsis
potasyum, magnezyum deplesyonu
diüretikler, siklosporin, vankomisin, amfoterisin B, NSAID, ACE inhbitörü
kullanımı
Genelde ilaç kesildikten 21 gün sonra serum kreatinin değeri normale döner.
Vankomisin:
İnsidans %5-15’dir.
Renal yetmezlik genelde ılımlıdır fakat yüksek
dozlarda ciddi olabilir.
Mekanizması belli değildir. Oksidatif stres
sorumlu tutulmaktadır.
Antifungal ilaçlar:
Amfoterisin B ile renal disfonksiyon insidansı %5-80
arası bildirilmiştir.
Klinik olarak böbrek yetmezliği veya elektrolit
anormallikleri (hipopotasemi, hipomagnezemi, renal
tübüler asidoz, nefrojenik DI) görülebilir.
Mekanizma olarak direk tübüler hasar ve renal
vazokonstriksiyon sorumlu tutulmaktadır.
Risk faktörleri:
total kümülatif doz
tedavi süresi
dehidrasyon
diüretik kullanımı
baseline böbrek disfonksiyonu
diğer nefrotoksiklerin beraber kullanımı
Genelde ilaç kesilince renal fonksiyonlar yavaş ve inkomplet olarak geri
döner; renal magnezyum kaçağı kronik olarak kalabilir.
Nefrotoksite, amfoterisin B fosfolipid vezikülleri içinde verilirse
azalır (Lipozomal).
Amfoterisin B’nin lipid formunun;
- deoxycholate içermemesi,
-
eritici olarak deterjan kullanılması
-
retiküloendoteliyal sisteme seçici dağılım göstererek bu sistem
tarafından yakalanan mantarlara direkt olarak transfer olup,
böbrek gibi kolesterol içeren dokulara dağılmaması
nefrotoksiteyi azaltmaktadır.
Koloidler:
Tüm kolloidler, hiperonkotik albuminler plazma
onkotik basıncını yükselterek ABY
(hiperonkotik ABY) oluşturabilirler.
Özellikle dehidrate hastalar risk altındadır.
Kontrast maddeye bağlı nefropatiyi önlemede izotonik sıvı ile
hidrasyonun ve 12 saat önce başlanan ve kontrast uygulamasından
sonra 12 saat daha devam edilen N-asetil sisteinin koruyucu olduğu
gösterilmiştir.
Furosemidin, mannitolün, natriüretik peptidlerin, dopamin ve
adenozin agonistlerinin koruyucu etkileri gösterilememiştir.
Diüretiklerin kontrast maddeye bağlı oluşan ve kardiyak cerrahi
sonrası görülen ATN’un prognozunu kötüleştirdiği saptanmıştır.
Şok sağıltımı ve ABY:
Sıvı resüsitasyonuna ek olarak vazopressörler kullanılır.
Genelde ilk tercih edilen ajan norepinefrindir. Norepinefrinin renal kan
akımını azalttığına dair kanıt yoktur. Aksine hayvan çalışmalarında
sepsiste renal kan akımını artırdığı saptanmıştır.
Vazopressin, vazopressin reseptörleri üzerinden katekolaminlerin
etkinliğini potansiyalize ederek vazokonstriksiyon oluşturur.
Sepsiste, katekolaminlere dirençli şokta etkili olmaktadır. Bu
amaçla kullanılan vazopressin dozu (0.05-0.1 U/dk) renal kan
akımını azaltabilir fakat bu konuda vazopressin ve katekolaminleri
karşılaştıran çalışma yoktur.
Sıkı glikoz kontrolu sağ kalımı artırmakta ve ABY insidansını
azaltmaktadır.
Ortalama arteriyel basınç:
 Renal perfüzyon için gereken optimal ortalama arter basıncının ne olduğu
hakkında yeterli kanıt yoktur.
 Sistolik arter basıncı 80 mmHg’nın ve ortalama arter basıncı 65
mmHg’nın üstünde tutulmadığında böbrek yetmezliği riskinin arttığı
bilinmektedir.
 Yeterli renal perfüzyon için gereken arter basıncının, alta yatan
komorbid durum ile ilişkili olduğu unutulmamalıdır.
 Terlipressinin, hepatorenal sendroma bağlı renal disfonksiyonda kan
basıncını yükselttiği ve renal fonksiyonları artırdığı gösterilmiştir.
 Septik şoka bağlı akut renal yetmezlikte norepinefrin ile ortalama arter
basıncının 65 mmHg üzerinde tutulmasıyla kreatinin klirensinde artma
saptanmıştır, fakat sepsiste ortalama arter basıncının 65 ve 85 mmHg
üzerinde tutulması karşılaştırıldığında, renal akibet açısından fark
saptanamamıştır.
– Kardiyak debi azalışı böbrek yetmezliği için risk
faktörüdür. Kardiyak debinin supranormal
düzeylere çıkarılmasının yararlı renal etkileri
olabileceği konusunda kanıt yoktur.
– Agresif sıvı tedavisi, crush yaralanmaya bağlı
progresif renal hasardan korumaktadır.
– Karaciğer yetmezliği ve primer peritonitte
albumin replasmanının yararlı etkileri olabilir.
Renal kan akımının artırılması:
 Belirgin vazopressör ve inotrop gerektiren
kardiyak cerrahi olgularında, rekombinant
human atriyal natriüretik peptid kullanımı,
primer böbrek koruması açısından etkin
bulunmuştur.
 Diüretiklerin renal kan akımını artırıcı etkisi
saptanamamıştır.
Öneri:
 Ekstrem hipotansiyondan kaçınılmalıdır.
 Kardiyak debi, ortalama arteriyel basınç ve volüm
durumu optimize edilmelidir.
 Vazopressör gereğinde noradrenalin tercih
edilmelidir.
 Selektif olarak renal vazodilatasyon yapıcı ajanlardan
kaçınılmalıdır.
Renal metabolizmanın azaltılması:
Hipotermi,ve insülin like growth faktör 1
renal korumada etkisiz bulunmuştur
Diüretikler renal oksijen kullanımını
azaltabilir fakat yeterli veri yoktur.
Sonuç: Renal metabolizmayı azaltacak
herhangi bir öneri yoktur.
Endoteliyal koruma stratejileri:
Complement deplesyonu iskemik renal hasardan korumaktadır.
Tübüler nekrozda alternant yoldan complement aktive olur. C3,
C5, C6 defisitli hayvanlarda iskemik hasarın azaldığı saptanmıştır.
E-selektin, P-selektin ve intersellüler adezyon molekülü-1 gibi
adezyon moleküllerinin blokajı farelerde iskemi-reperfüzyon
hasarından korumuştur.
Aktif protein C, antiinflamatuvar etkisiyle sepsis ve iskemireperfüzyonda endotel hasarını azaltmaktadır. ABY olan ciddi
sepsis olgularında mortaliteyi azaltmıştır.
Sekonder böbrek korumasında potansiyel terapötik tedaviler:
Vazodilatörler: natriüretik peptidler, endotelin antagonistleri,
adenozin antagonistleri, growth faktörler
Lökosit-endotel ilişkisini azaltanlar: Anti-ICAM-1, alfa-MSH, anti
B7-1 antibody, IL-10, PAF antagonistleri, atorvastatin, A2A
adenozin antagonistleri
Hücre ölümünün azltılması: caspas inhibitörleri, demir şelatörleri,
asetilsistein
Tübüler obstrüksiyonun azaltılması
Tamir: growth faktörler
ATN de Loop diüretikleri ne amaçla verilecek?
Şişmiş ve tübülleri tıkamış olan tübül hücreleri medüller venöz dönüşü
engelleyerek RBF’ını azaltırlar.
Loop diüretikleri, tübüler akımı ve hidrolik basıncı artırarak tübüler obstrüksiyon
yapacak materyalleri yerinden oynatır.
Renal kan akımını iki yolla artırırlar:
– siklooksijenazı indükleyerek vazodilatör PG’lerin yapımını artırırlar
– makula densadaki sinyalizasyonu başlatan sodyum-potasyum-2 klor sistemini inhibe
ederek tübuloglomerüler feedbacki kesintiye uğratırlar
Sodyum-potasyum-2 klor kotransporter sisteminin inhibisyonu aktif sodyum
transportunu azaltır. Böylece tübüllerin oksijen kullanımı azalır ve iskemiye
hassas olan medüller tübüler hücrelerde metabolik gereksinim azalır.
Siklooksijenaz II ekspresyonu, TNF-alfanın indüklediği renal mezengiyal hücre
apoptosisini inhibe eder.
Loop diüretiklerin yararlılığını gösteren klinik kanıtlar var mı?
Loop diüretikleri, çoğu klinik çalışmada idrar debisini artırmışlardır, fakat renal
fonksiyonlar üzerine yararlı etkilerinin olduğunu gösteren kanıtlar sınırlıdır.
Loop diüretiklere iyi idrar çıkışı ile yanıt veren olgularda, diüretiklerin renal
fonksiyonları düzelttiğini düşünmek yerine, bu hastaların zaten daha az ciddi
böbrek yetmezliğine sahip olduklarını düşünmek, daha akılcı görünmektedir.
Çünkü bazı klinik çalışmalarda loop diüretiklerin renal fonksiyonları kötüleştirdiği
saptanmıştır.
Sonuç olarak, loop diüretiklerin yararlılığını savunmak için istatistiksel olarak
yeterince güç oluşturacak veri yoktur.
Furosemidin kontinü infüzyonunda etkinliğinin arttığı ve toksitesinin azaldığı
gösterilmiştir.
Loop diüretiklerin niçin yararlı etkileri yok?
Diüretiklerin ABY’de renal fonksiyonları koruyucu etkilerinin olmayışını
açıklayan görüşler vardır:
Diüretiklere ve indükledikleri vazodilatör PG’lere bağlı venöz dönüş
azalmasına bağlı preload düşüşü, renin-anjiyotensin sistemi ve sempatik
tonüsün artmasıyla, indirekt olarak renal vazokonstriksiyon oluşturur.
ABY’de loop diüretikler verilecekse yeterli preloadı sağlamak çok
önemlidir.
Loop diüretikler sadece obstrükte olmamış tübüllerde reabsorbsiyonu
azaltıyor fakat obstrükte olanlarda etkili olmuyor olabilir.
Loop diüretikler renal kan akımını artırıyor mu sorusunun cevabı hala
tartışmalıdır. Bazı çazışmalarda, renal otoregülasyon bozulmamış ise,
furosemidin renal kan akımını artırdığı sonucuna varılmıştır.
Böbrek kan akımının %90’ı korteksten geçer çünkü burada;
glomerüler filtrasyon ve tübüler transport gibi akıma bağlı fonksiyonlar
yürütülür.
Böbrek kan akımnın %10’u medulladan geçer;
Medüller konsantrasyon mekanizması, interstisiyel ozmotik gradiyentin
korunması için düşük kan akımının yanı sıra, yüksek oksijen kullanımını gerektiren aktif
tübüler transport fonksiyonuna da gereksinim duyar.
Bu heterojen perfüzyon dağılımı aşağıdaki soruları açıklamaktadır:
- global yüksek kan akımı desteğine rağmen böbrekler hipoperfüzyona neden hassastır?
- iskemik hasar niçin özellikle dış medullada yer alan tübüler segmentlerde oluşur
[proksimal tübülün pars rectası (S3 segmenti) ve Helne kulpunun çıkan kalın kolu
(mTAL)]
Loop diüretikleri intrarenal kan akımı dağılımını kötü yönde
etkiliyor olabilirler ama bunu saptamak zordur;
Laser doppler flowmetri ile yapılan bir çalışmada, furosemidin
medüller kan akımını kortikal akıma göre belirgin derecede azalttığı
gösterilmiştir.
Furosemidin, kortikal siklooksijenazları artırırken, medüller
siklooksijenaz mRNA’yı azalttığı gösterilmiştir. Furosemid,
kortikal ve medüller kan akımı üzerinde farklı etkilere sahip
olduğundan, medüller oksijen balansını kötüleştirerek prerenal
yetmezliği ATN’ye dönüştürebilir.
Furosemid, tübüloglomerüler feedbacki inhibe ederek renal kan
akımı otoregülasyonunu bozabilir.
“Loop diüretik kullanalım mı?” sorusu için sonuçlar:
Loop diüretiklere iyi yanıt veren olgularda böbrek hasarının
çok az olduğunu düşünmek mantıklı olabilir
Loop diüretiklerin renal fonksiyonlar üzerine yararlı
etkilerinin olduğu henüz kanıtlanmamıştır
Profilaktik loop diüretiklerin kullanımı renal otoregülasyonu
ve protektif kortikomedüller kan akımı redistrübisyonunu
bozdukları için tehlikeli olabilir.
Mannitol:
Neden?
diürezi artırarak tübüler tıkanmadan korur
epiteliyal ve endoteliyal hücre şişmesini ve vasküler konjesyonu azaltarak
tübüler tıkanmadan korur
serbest radikalleri temizler
intrarenal PG sentezini artırarak vazodilatasyon oluşturur
Fakat,
ozmotik diürez volüm deplesyonuna neden olabilir
artan distal solüt yükü medüller oksijen gereksinimini artırır
endotelin ve epitelin apoptosisini indükler
yüksek dozları hiperozmolalite ile ABY’ne neden olabilir
Sonuç:
Renal transplant hastalarında renal disfonksiyonu azalttığı gösterilmiş ise de
renal proteksiyon için kullanımını destekleyen veri yoktur.
SONUÇ:
düşük doz dopamin klinik olarak önemli renal proteksiyon
uluşturmaz
Hipotansif vazodilate hastalarda devamlı norepinefrin infüzyonu
renal kan akımını azaltmaz ve idrar debisini artırır
Kardiyak debiyi maksimize etmenin böbrekleri koruduğuna dair
klinik kanıt yoktur
Yoğun bakım hastalarında, renal kan akımını optimize etmek için
gereken hedef ortalama basıncının ne olduğuna dair bilgi yoktur
Mekanik ventilasyon ve böbrek yetmezliği:
mekanik ventilasyon idrar debisini azaltır
RBF ve GFR üzerine olan etkileri açık değildir
Olası mekanizmalar:
- kardiyak debi azalışı
- intrarenal kan akımı redistribisyonu
- sempatik ve hormonal yolakların stimülasyonu
- sistemik inflamatuar maddelerin salınması
İntrarenal değişiklikler: Pozitif basınçlı mekanik
ventilasyonun (PPV) neden olduğu vazoaktif mediyatör
salımının, renal kan akımını kortikal bölgelerden
juxtamedüller nefronlara redistrübe ettiği gösterilmiştir.
PPV sırasında idrar ve kan ADH düzeyi artmaktadır. Bunun
sonucunda serbest su klirensi ve idrar volümü azalır.
PPVda ADH niçin artar?
- PPV ile relatif intravasküler volüm deplesyonu oluşur
- PPV’da intratorasik vasküler yataktaki kanın azalarak
batına yönelmesi, atriyal gerilme reseptörlerini uyararak
ADH salınmasına neden olur
PPV’da plazma renin düzeyi artmıştır.
Renin salımı;
- distal tübüllere gelen sodyum yükünün artması
- ekstrarenal beta reseptör aracılı sempatik stimülasyon
ile uyarılmaktadır
Mekanik ventilasyon sırasında PEEP gibi etmenlerle
hemodinamik durumun bozulması ile veya ajitasyon gibi
nedenlerle sempatik tonüsün artması, renin aktivasyonunu
artırır:
sonuçta aldosteron salımı artar
Bu nedenle ventile hastalarda sodyum retansiyonu sıkça
görülür.
Atriyal natriüretik peptid (ANP) salımı atriyal
transmural dolma basıncının artması ile uyarılır ve
sonuçta diürezis ve natriürezis oluşur
PPV’da venöz dönüşün azalması atriyal transmural
dolma basıncını azaltarak ANP düzeyinin azalmasına
neden olur
ANP azalışı, PPV’daki idrar debisindeki azalışı
açıklayabilir fakat GFR azalışını açıklayamaz
PPV aşağıdaki mekanizmalar ile ABY nedeni olabilir:
arteriyel kan gazlarını etkileyerek
sistemik ve renal kan akımını etkileyerek
pulmoner inflamatuvar reaksiyonu tetikleyerek
(biyotravma)
 Overdistansiyona neden olan yüksek tidal volümler,
 stabil olmayan alveollerin tekrar tekrar açılıp kapanmaları,
 yüksek peak alveoler basınçlar
pulmoner inflamatuvar maddelerin aktivasyonuna neden olur
Bu mediyatörler sistemik dolaşıma geçerek organları etkilerler
Yüksek peak alveoler basınçlar ve düşük PEEP, ventilatörün indüklediği akciğer
hasarının (VILI) ve çoklu organ yetmezliğinin (MOF) nedenidirler
VILI , mediyatör salımına neden olmakta ve sonuçta bu mediyatörlerin etkisiyle
apoptosis başlamaktadır
ARDS ve MOF gelişiminde apoptosisin disregülasyonu
sorumludur.
Apoptosis, inflamatuvar sitokinler tarafından regüle
edildiğinden, PPV sitokin ağını etkileyerek uç-organ epiteliyal
hücre apoptosisine neden olabilir.
ARDS olgularındaki renal fonksiyon değişikliklerinin,
apoptosisin regülasyonundaki değişiklikler ile belirgin ilişki
içinde olduğu bilinmektedir.
Düşük tidal volüm ve yüksek PEEP ile ventilasyonda sitokin
ve kemokin yapımının azaldığı gösterilmiştir.
Sonuç:
Yoğun bakımda mekanik ventilasyon, böbrek yetmezliğinin bağımsız
belirleyicisidir
Akciğer koruyucu ventilasyon uygulayarak VILI’den kaçınılmalıdır. Bu
amaçla, düşük tidal volüm (4-8 ml/kg), düşük peak alveoler basınçlar (<30
cm H2O) ve derekrüitmanı engelleyecek yeterli PEEP (10-15 cm H2O)
kullanılmalıdır.
ABY, pulmoner vasküler permeabilite değişiklikleri oluşturarak (pulmoner
epiteliyal sodyum kanallarının down regülasyonu ve aquaporinler)
nonkardiyojenik pulmoner ödeme neden olabilir.
Download

Akut Börek Yetmezliği