WEANING
Prof. Dr. Uğur KOCA
Weaning
 Ventilatör desteğinin azaltılarak solunum işinin hastaya geri
döndürülmesidir.
 Başarısızlık, mekanik ventilasyon uygulanırken gereken dakika
ventilasyonunun , hasta tarafından spontan solunumda iken
sağlanamaması olarak tanımlanır.
 Ventilatuvar gereksinim ve ventilatuvar kapasite arasındaki denge
weaning sürecini belirler.
weaning sürecinde:

Hastanın ventilatuvar destek ve havayolu gereksinimi sık olarak
değerlendirilmelidir

Ventilatuvar destek bağımlılığına neden olabilecek faktörler
devamlı olarak gözden geçirilmelidir

Ventilatuvar destek stratejileri, hastanın maksimal konforunu
sağlarken solunum kası iş yükünü en aza indirmelidir
Ventilatuar gereksinimi
artıran durumlar:
Ateş
İnfeksiyon
artmış solunum çabası
metabolik asidoz
karbonhidrat ile aşırı
beslenme
 karaciğer hastalıkları
 metabolik hızı artıran
diğer nedenler





Ventilatuvar kapasiteyi
azaltan nedenler:
solunum kaslarının
güçsüzlüğü
hipokalemi
hipofosfatemi
azalmış solunum çabası
bronkospazm
sekresyon birikimi
düşük kompliyans
nöromusküler güçsüzlük
malnütrisyon
küçük endotrakeal tüp
Weaningin ilk aşamasında spontan soluk eforu başlatılır
Spontan soluk iki ayrı gereksinimi içerir:
 Ritmik inspiratuvar eforu başlatabilme (beyin ve sinir sistemi)
 Tidal ventilasyonu sağlayacak olan kasların gücü ve dayanıklılığı
 Spontan solunum ritmi hiç olmayabilir (primer post-ventilasyon apnesi)
 Spontan solunum vardır ama kabul edilebilir dakika ventilasyonu oluşmaz
- yetersiz tidal volüm
- tetikleyebilmede yetersizlik
- hasta- ventilatör dissenkronisi
 Tekrar eden apne periyotları (sekonder apne)
Primer post-ventilasyon apnesi
 Santral veya periferik sinir sistemi hastalığı olmayan olgularda mekanik ventilasyona
başlandıktan sonra gelişen apnenin en sık nedeni (nöromusküler bloker uygulanmamış
ise) santral sinir sistemi depresyonudur (sedatifler, opioidler veya metabolik alkaloz)
 Normal spontan solunum ritminin geri dönmesi ,sedatif ve opioid ajanların infüzyonu
kesildikten sonra bazı nedenlerden ötürü gecikebilir:
1. biyolojik ileri yaş
2. karaciğer ve böbrek yetmezliği
3. benzodiazepinlerin opioidlerin uzun süreli infüzyonu
4. kötü nörolojik rezerv (demans, ansefalit)
5. hipotermi
6. Elektrolit anormallikleri ( özellikle sodyum)
Asiste modlarda yetersiz tidal volüm oluşumu
düşük respiratuvar sistem kompliyansı, asiste modda istenilen tidal hacime ulaşmak için yüksek
inflasyon basıncı gerektirir
yüksek inflasyon basınçları ve tepe akımları ise pulmoner reseptörleri gererek nöronal inspiratuvar
sürenin kısalmasına ve öksürüğe neden olarak inspiratuvar süre ve hacim azaltır
yetersiz tidal hacim nedeniyle artan respiratuvar çaba, ekspiratuvar kas aktivitesinde artışa neden
olarak solunum sisteminin kompliyansını daha da düşürür
Bu durumda tepe inspiratuvar akımın azaltılması gerekir:
- inflasyon basıncını düşürerek
- rampa süresinin uzatarak

Yetersiz tidal hacim oluşan olgularda, zorunlu tidal ventilasyonun kadameli şekilde azaltılarak asiste
modlara geçilen asiste-kontrollu modlar kullanılır.
Sekonder apne
 Santral merkeze gelen inputlar sedasyon ve santral sinir sistemi disfonksiyonu
nedeniyle etkisizleşir ise apne oluşur
 Back-up fonksiyonu olan asiste modlar, apne durumunda kontrollu veya asiste-
kontrollu modlara geçerek ciddi hipoksiden korur (apne ventilasyonu).
 Tekrarlayan apneler, hastanın daha fazla apne ventilasyonunda kalmasına neden
olacağından hastanın spontan eforlarını süprese eder.
Sekonder apneyi azaltan manevralar:
 İnflasyon basıncının azaltılması
 Solunumu deprese eden ilaçların gece kullanımından kaçınarak ve gece solunum
stimülanlarını kullanarak santral sinir sistemi cevap zamanının kısaltılması
 İno-dilatörler (milrinon) ile dolaşım zamanının kısaltılması
Weaningin ikinci aşaması, normal ventilatuvar ritm sağlandıktan sonra solunum işinin
ventilatörden hastaya transfer edilmesidir.
 Uzun süreli mekanik ventilasyon uygulanmış olan hastalarda solunum işini artıran
faktörler ve hastanın bu işi tolere edip edemeyeceği incelenmelidir.
Soluk işinin belirleyicileri:
 Solunum sisteminin elastik özellikleri (elastans)
 İnspiratuvar gaz akımına karşı oluşan rezistans
 Akciğerler ve göğüs kafesinin ataleti
 Doku deformasyonuna bağlı sürtünme
 Tidal volüm
 Solunum hızı
Pistonun dışa hareketi gazı silindire
doldurur (inspirasyon):
Bu iş zordur:
 Gazın pistona emildiği delik küçük ise
(rezistans )
 Piston içindeki yaylar katı ise
(elastans )
 Pistonun kütlesi fazla ise (atalet )
 Piston ve silindir arasındaki sürtünme
derecesi fazla ise
Pulmoner ödem etiyolojisi ne olursa olsun pulmoner elastansı (birim volüme karşı
oluşan basınç) artırır
 Konservatif sıvı tedavisi ve negatif sıvı balansı mekanik ventilasyon süresini
azaltmaktadır
 Pulmoner vasküler konjesyonun pulmoner elastansı artırdığı düşünülüyor ise
kardiyak fonksiyon düzeltilmeli ve diüretikler kullanılmalıdır
 β2 aganistler (salbutamol) epiteliyal bazal sodyum pompasını up-regüle ederek
ekstravasküler sıvıyı azaltır
Ağrı
 Ekspiratuvar kasların ağrı nedeniyle inspiryum sırasındaki refleks kontraksiyonu
respiratuvar sistemin elastansını artırır
 Aktive olan sempatik sistem nedeniyle karbondioksit üretimi artar
Ekspiratuvar kas aktivitesi
Solunum sayısının artması
Akciğer
elastansı artar
hipertansiyon
Alveoler
ventilasyon
azalır
PaCO2 artar
Solunum işi artar
Anksiyete
Taşikardi
takipne
Karbondioksit üretimi
artar
PaCO2
artar
 Abdominal distansiyon hallerinde ve abdominal ağırlığı fazla olan olgularda başın
yükseltilmesi pulmoner mekanikleri önemli ölçüde düzeltir (elastans azalır).
 Respiratuvar kompliyansı azaltan (elastansı artıran) alveoler kollaps, rekrüitman
manevraları ile düzeltilebilir.
 Uyanık ve hafif sedatize weaning olguları rekrüitman manevralarını tolere edemezler.
Bu nedenle alveoler kollapstan korunulmalıdır:
- Uygun bir PEEP düzeyi kullanılmalıdır
- Sekresyonların klirensi sağlanmalıdır
- Doğru postür verilmeli ve abdominal distansiyon tedavi edilmelidir
Eylemsizlik

Eylemsizliği yenmek için gereken güç akciğerlerin ağırlığı ile orantılıdır.

Ağırlığı artmış olan akciğerlerin hareketi ve akselerasyonunun sağlanabilmesi için
yüksek soluk hızları ve yüksek inspiratuvar akım hızı gerekir
 Normalde herbir akciğer 150 gram iken, ARDS olgularında 1000 gramı geçer.
Solunum hızı ve tidal volüm
Alveoler ventilasyon = frekans x (tidal volüm – ölü boşluk hacmi)
 Ölü boşluk artışı, gaz değişimine katılmadığı için solunum işini artırır.
 Solunum frekansının artırılması (inspiratuvar süre kısalır) rezistans ile ilişkili solunum
işini artırırken, elastans ile ilgili soluk işini azaltır.
 Rezistif ve elastif soluk işlerinin toplamı olan total soluk işi, normalde yetişkinler için
dakikada 12-15 solunum frekansında minimum değerindedir.

Rezistans artışı, solunum işi yönünden respiratuvar frekansın düşürülmesini gerektirir
 Elastans artışı, solunum işi yönünden respiratuvar frekansın artırılmasını gerektirir
Metabolik talebin artması ventilasyon ihtiyacını artırır.
-
Aşırı beslenme
-
Sistemik inflamasyon
-
Hipertiroidi
-
Hiperpreksi
-
Katekolaminler
-
Bazı ilaçlar (teofilin)
-
Nöbet, mani, hiperaktif deliryum

Solunum bölümü (RQ = VCO2/VO2): Kullanılan oksijenin molü başına oluşan karbondioksitin molünü
ifade eder. Karbonhidrat metabolizmasında her bir mol oksijen kullanımında 1 mol karbondioksit
oluşur.
Karbonhidrat metabolizması için RQ = 1
Yağlar için RQ = 0,6

Yüksek karbonhidrat oranı ile beslenme sağlanması, daha fazla karbondioksit üretimi nedeniyle
vetilasyon gereksinimini artırır
Ajitasyon ve anksiyete
Yoğunbakım hastalarında sedasyon kesildikten sonra %83 oranında ajitasyon ve deliryum
gelişir.
 Yoğun bakımda uyku düzensizliği oluşur:
- normal uyku-uyanıklılık ritmin bozulması
- melatonin üretiminin sirkadiyen ritminin kaybı
- REM uykusunun azalması
- stresli yoğun bakım ortamı
- uygulanan sedatif ajanlar
 Ajitasyon ve deliryumun komplikasyonları:
- weaningin uzaması
- daha fazla sedatife gerek duyulması
- self ekstübasyon
- kötü kooperasyon
- enerji kullanımının artması
Deliryum için risk faktörleri:
 İleri yaş
 Kognitif durum
 Hastalığın ciddiyeti
 Sedatif ve opioid uygulaması
 İlaç kesilmesi (alkol, sigara,
sedatif, analjezik)
 Dehidrasyon
 Duyma bozukluğu
 Sepsis
Ağrı
 Hipoksi
 Karaciğer ve böbrek yetmezliği
 Kötü glisemi kontrolu
 Uyku düzensizliği
Solunum yetmezliği olan hastada solunum kasları üzerinde basınç ve
volüm yükü vardır
 Volüm yükü tahmin edilebilir:
- hastanın dakika ventilasyonu gereksiniminden
- ölü boşluk nedeniyle kaybedilen ventilasyon oranından
Vd/Vt=(PaCO2 – PECO2) / PaCO2
- oksijen kullanımı ve karbondioksit üretimini (metabolik talep)
karşılamak için gereken ventilasyondan
Basınç yükü volüm yükünden daha önemlidir ve havayolu basınç dalga
formundan tahmin edilebilir.
 Volüm (hiperventilasyon) yükünden çok yüksek basınç yükü oluşan
solunum tiplerinde solunum kasları daha kolay yetersizliğe uğrar.
 Ventilatörden ayırmayı olanaksız kılan yükler şunlardır:
1. dakika volümü > 10-15 L/dk
2. ventilatuvar kas oksijen gereksinimi > 50-100 ml/dk
3. soluk işi/dk > 10-17 joule/dk (Normal solunum işi istirahat
halinde iken 0,47 J/L veya 3,9 J/dk’dır.)
Solunum işini karşılayabilecek kapasitenin belirleyicileri:
 İstenen tidal volümü oluşturacak olan solunum kaslarının gücü
 İstenen tidal hacimleri yeterli frekansda tekrar ettirecek olan solunum
kası dayanıklılığı
 Periferik sinirler: Mekanik ventilasyona başladıktan sonra gelişerek
mekanik ventilasyon gereksinimine neden olabilen nöropatiler iki ana
kategoride incelenir:
- Fiziksel hasarlar
- Kritik hastalık nöropatisi
Kritik hastalık nöropatisi (CIP)
 7 günden uzun süreli mekanik ventilasyon gereksinimi olan olgularda %41
oranında oluşur ve sepsis ve multipl organ yetmezliği vakalarında bu oran
daha yüksektir
 Zor weaning olgularında CIP oranı %78’dir
 CIP oluşumu kritik hastalığın süresi ve ciddiyeti ile ilişkilidir
 CIP oluşumunda, nöromusküler bloker, kortikosteroid ve aminoglikozid
kullanımının, hipoalbumineminin ve dişi cinsiyetin etkisi vardır
 Sıkı glikoz kontrolü CIP oluşumunu azaltmaktadır
Kas Fonksiyonu
 Mekanik ventilasyon sürecinde kas fonsiyonunu elektrolit imbalansı, endokrin bozukluklar,
ilaçlar gibi nedenler etkileyebilir
 Kritik hastalık sürecinde solunum kaslarını etkileyen iki major olay gerçekleşebilir:
1. Ventilatörün indüklediği diyafragmatik disfonksiyon (VIDD)
2. Kritik hastalık miyopatisi (CIM)
 VIDD’dan korunmak için kontrollu modlardan çok tetiklemeli asiste modlar kullanılmalıdır
 Sistemik inflamasyon (sepsis, pankreatit) ve hiperoksi diyafram gücünde belirgin
azalmaya neden olur
 Serbest radikal temizleyicileri ile hiperoksi ve ventilatöre bağlı diyafram
disfonksiyonunun engellenebilmesi, hasar mekanizması olarak oksidatif hasarı
düşündürmektedir
 Yüksek doz kortikosteroid kullanan olgularda akut nekrotizan miyopati
görülebilir
 CIM terimi altında miyopatiler tanımlanmıştır.
Hepsinde gevşek kas güçsüzlüğü vardır
Derin tendon refleksleri normal veya azalmış olabilir
Genelde ağrı olmaz
Plazma kreatin kinaz normal olabilir
 Bilinçsiz veya sedatize hastalarda iğne elektromiyografisi CIP-CIM ayrımını
yapamaz; kas biyopsisi gerekir
 CIM, CIP’den daha sık görülmektedir
Kas yorgunluğu
Beyinden-kasa bazı sorunlar nedeniyle kas fonksiyonunun yeterli düzeyde
sağlanamamasıdır

Sorun kas ile ilgili olabilir (İntrinsik yorgunluk)

Sorun nöromusküler kavşak ile ilgili olabilir (nöromusküler transmisyon
yorgunluğu)

Nöral yorgunluk:
a. Spinal yorgunluk: aktive olan motor ünite sayısı ve motor nöron
ateşlenme oranı düşüktür
b. Santral yorgunluk: kompleks emosyonel faktörlerin fonksiyonudur ve
santral solunum çabası yetersizdir
İntrinsik kas yorgunluğu, uyarı frekansı temelinde düşük ve yüksek frekanslı
olarak ikiye ayrılır
 Yüksek frekanslı yorgunluk hızlı oluşur ve hızlı geri döner. T-tübül
depolarizasyonundaki yetersizlik, sarkoplazmik retikulumdan kalsiyum
salımında azalma ve eksitasyon-kontraksiyon çiftleşmesindeki yetersizliğe
bağlıdır
 Düşük frekanslı yorgunluk, yavaş gelişir ve yavaş geri döner. İntrasellüler
laktik asidoz ve inorganik fosfat konsantrasyonunun artmasına bağlı olarak
aktin-miyozin etkileşmesinin inhibisyonuna bağlıdır. N-asetilsistein verilmesi
ile azaltılabilir
.
 Spinal yorgunluk, spinal kordun ön boyunuz hücrelerince oluşturulan aksiyon
potansiyeli frekansının,tam kontraksiyon yetmezliğinden korunmak amacıyla,
refleks olarak azalmasıdır
 Santral yorgunluk istem dışı olarak motor çabanın azalmasıdır. Uzun süreli
inspiratuvar yük altındaki diyaframın güç kaybının önemli bir bölümü santral
mekanizmalar ile oluşmaktadır
Respiratuvar kas fonksiyonunun iyileştirilmesi:
Kasın Fiziksel performansını artıran egzersiz dışı yaklaşımlar:
-
Kas kitlesinin artırılması (anabolik steroidler, insülin, insülin like growth
faktör)
-
Kontraktilitenin artırılması (metilksantinler, amfetaminler, beta adrenerjik
agonistler)
-
Oksijen sunumunun artırılması (kan transfüzyonu)
-
Fizyolojik yaklaşımlar (müzik ve hipnotizm ile stresin azlatılması,
motivasyon)
Ventilatuvar kas gücünü değerlendirme manevraları
 PImax: hastanın kapalı inspiratuvar valve karşı yaptığı maksimum
inspiratuvar efor sırasında ölçülen negatif basınçtır. Ventilatörden
ayırmak için en az -20-30 cm H2O olmalıdır
 Diğer bir manevra basit vital kapasite manevrasıdır. Vital kapasite
1 litrenin altında olmamalıdır
 P0,1 manevrası: kapalı devreye karşı inspiratuvar eforun 100.
milisaniyesinde oluşan basınç azalışıdır. Bu ölçüm 2 özelliği yansıtır:
- inspiratuvar çaba
- ventilatuvar kas gücü
PSV modunda basınç tetiklemeli asiste mod
P0.1 ölçümü için, ventilatör tarafından uygulanmış ekspirasyon sonu oklüzyon manevrası
Dikey gölgeli alan, oklüzyondaki inspiratuar
eforun ilk 100 ms lik kısmını gösteriyor
 Yatay gölgeli alan da denk gelen basınç
düşüşünü gösteriyor
 Oklüzyonun başlangıç anı: ekspiratuvar akım
eğrisinin baz çizgiyi (sıfır akım) kestiği yer
olarak tespit edilir.
 Bu noktada basınç zaman eğrisinde basınç 1
cmH2O olarak okunuyor.
 İkinci Paw değeri 100 ms sonra okunmalıdır :
bu örnekte -2 cmH2O dur.
 P0.1 ilk ve ikinci Paw değerleri arasındaki fark
olarak tanımlanır, burada 3 cmH2O dur 1- (-2)
 Düşük P0,1 iki durumu yansıtabilir:
kas güçsüzlüğü
düşük respiratuvar çaba
Düşük P0,1 eğer hasta konforunun iyi olduğunu yansıtıyor ise (yani hastanın fazla
respiratuvar çabaya gereksinimi yok) olumlu olarak yorumlanabilir. Fakat deprese
olmuş solunum eforunu ve gücünü yansıtıyor ise olumsuz olarak yorumlanır.

Yüksek P0,1 iki durumu yansıtabilir:
güçlü kas
güçlü inspiratuvar çaba
Yüksek P0,1 eğer güçlü kas eforunu yansıtıyor ise olumlu olarak yorumlanır iken,
hasta konforunun iyi olmadığını yansıtıyor ise (yani hastanın fazla respiratuvar
çabaya gereksinimi var) olumsuz olarak yorumlanır.
Yük-kapasite balansının değerlendirilmesi:
 CROP indeksi (Compliance, rate, oxigenation, pressure):
CROP = [dinamik kompliyans x PImax x (PaO2/PAO2)] /frekans
PImax; maksimum inspiratuvar basınç
CROP > 13 ise ventilatörden ayrılma başarı olasılığı yüksektir
Yük-kapasite balansının değerlendirilmesi:
 Basınç-zaman çarpımı (PTP) : Bu parametre sadece uygulanan basınç ve bu uygulamanın
süresi ile ilgilidir.
Örneğin:
İnspiratuar kaslar kapalı devreye karşı 1 saniye süren 6 cmH2O luk bir basınç düşmesi
sağladılar, bu durumda:
PTP = 6 x 1 = 6 cm H2O.sn olacaktır.
respiratuar kasların, volüm değişikliğinden bağımsız efor süresi ile ilgili, mekanik
performansının ölçümü elde edilir
 Basınç-zaman indeksi (PTI): Ventilatuvar kasların basınç oluşturma yetisine karşın
ventilatuvar basınç gereksinimini değerlendirir
PTI = (PTP / repiratuvar döngü zamanı) / PImax
PTI < 0,15 :solunum kaslarının aşırı yükünü ve yetersizliğini gösterir
Başarılı weaning için kriterler
Ventilatuvar kapasite:
 Ve < 10 l/dk ve Spontan Ve= mekanik Ve
 Vt > 5 ml/kg
 Vital kapasite > 10 ml/kg
 Spontan solunum frekansı < 25/dk
 Maksimum negatif inspiratuvar basınç(NIP) < -25 cmH2O
 Maksimum istemli ventilasyon > 2x Mekanik Ve
Ventilatuvar gereksinim:
 FiO2 < 0.5 ile PaO2 > 60 mmHg
 Vd/Vt < 0.5
 % 100 FiO2’de D(A-a)O2 >300-350 torr
 İntrapulmoner şant oranı(Qs/Qt) < % 20
Kombine göstergeler:
 CROP  13 ml/solunum/dk
 Hızlı yüzeyel soluma indeksi (RSBI)= solunum sayısı (/dk) / Vt (l)
<100 dk/l olunca hasta ventilatörden ayrılabilir
120’nin üzerinde ise halen mekanik ventilasyon gereksinimi devam ediyor
Spontan solunum denemeleri (SBT)
 Yük-kapasite ilişkisini değerlendirmenin en direk yöntemi, hastanın spontan solunum
denemesini (SBT) 30-120 dakika süre ile tolere edip-edemediğinin belirlenmesidir
 Başarısız ise günde birden fazla SBT yapmanın bir anlamı yoktur
 İlk spontan solunum denemesi başarısız olmuş ise solunum işini artıran faktörler ve
nöromusküler güçsüzlüğe neden olabilecek faktörler gözden geçirilmelidir
 İki veya 3 başarısızlıktan sonra trakeostomi değerlendirilmelidir.
 Günlük spontan solunum denemeleri arasındaki zamanda hastada kas güçsüzlüğü
yapmayacak olan tetiklemeli modlar kullanılmalıdır
 Hasta eforuna dayanarak pressure support düzeyini otomatik olarak ayarlayan modlar
(ASV, Smartcare) geleneksel doktor yönlendirmeli weaninge göre daha hızlı weaning
sağlamaktadır
SBT başarılı:
1. Gaz değişimi:
a. SpO2 ≥ %85-90
b. PaO2 ≥ 50-60 mmHg
c. pH ≥ 7,32
d. PaCO2 artışı < 10 mm Hg
2. Hemodinamik stabilite:
a. Kalp hızı < 120-140/dk, değişim < %20
b. Sistolik kan basıncı < 180 mmHg ve > 90 mmHg, değişim < %20
c. Vazopressör gereği oluşmadı
3. Stabil ventilatuvar patern:
a. Solunum sayısı ≤ 30-35/dk
b. Solunum sayısı değişim oranı < %50
SBT başarısız:
Mental durumun bozulması ( somnolans, koma, ajitasyon, anksiyete)
Hasta konforunun bozulması
Terleme
Solunum işi artışı işaretleri (aksesuar kas aktivitesi, torakoabdominal paradoks)
 SBT’nin erken fazı (screening) yakından monitörize edilmelidir. Bu
dönemde ciddi solunum kası yükleri oluşabilir
 Erken faz sonrası SBT’nin devamına kara verilir ise bu süre en az 30 dk ve
en fazla 120 dk olmalıdır
SBT’leri tolere edmeyen hastanın yönetimi:
-
Ventilatör bağımlılığına neden olacak faktörler gözden geçirilir
-
Respiratuvar mekanikler düzeltilerek solunum yükleri azaltılır (ödemin
azaltılması, havayolu fonksiyonunun düzeltilmesi)
-
Metabolik ihtiyaç azaltılır (oksijen kullanımı, karbondioksit oluşumu)
-
Hastanın yetisi güçlendirilir (nütrisyon, sıvı durumu, elektrolit balansı, toksik
ilaçlar)
-
Oksijen sunumu değerlendirilir (kardiyak debi, hemoglobin konsantrasyonu,
oksijen satürasyonu). Yoğunbakım hastaları 8 gr/dl’ye kadar hemoglobin
konsantrasyonunu tolere edebilirler.
 SBT denemelerinde başarısız olan olgunun ventilatuvar yönetimi 2 amacı
hedefler:
1. solunum yükünün normalize edilmesi
2. hasta konforunun hasta-ventilatör senkronizasyonunun optimize
edilerek iyileştirilmesi
 Total solunum işinin azaltılması için hasta-ventilatör senkronisinin
düzeltilmesi gerekir
Hasta ventilatör dissenkronisi
İyi senkronizasyon: her soluk ve eforun ventilatuvar destek ile asiste edilmesi ventilatuvar
kas yükünü normal yüke benzer şekle sokar
Asiste modlarda hastanın ventilatörü tetikleyebilmesi için belirli bir negatif plevral basınç
oluşturması gerekir.
Ventilatörün tetiklenme eşiği olarak belirli bir negatif havayolu basıncı veya inspiratuvar
akım ayarlanabilir.
Nedenleri
 kötü tetikleme duyarlılığı
 yanlış inspiratuvar akım ve zaman ayarı
 uygunsuz tidal hacim
 uygunsuz mod
 otoPEEP
 Konvansiyonel volüm kontrollu ventilasyonda akım sabit olduğundan,
hasta solunum eforu (Pkas) ile proksimal havayolu basıncını düşürse de
akım artmaz. Bu durum en sık görülen hasta-ventilatör uyumsuzluğudur
 Basınç kontrollu ventilasyonda, hastanın inspiratuvar eforunun yarattığı
basınç düşüşüne karşın proksimal havayolu basıncının sabit kalması için
akım ve volümde artış olur böylece hasta-ventilatör senkronizasyonu
iyileşir

Negatif plevral basıncın oluşabilmesi için İntrinsik PEEP’in yenilmesi gerekir.
İntrinsik PEEP arttıkça ayarlanan tetikleme duyarlılığına ulaşmak için gereken
solunum eforu artar. Cihazı tetikleyemeyen solunum eforları da solunum işini
artırır. İntrinsik PEEP nedeniyle tetikleme eşiğine ulaşma basıncı arttığında,
eksternal PEEP eklenmelidir

Duyarlı ventilatörü tetikleme sistemi kullanılmalı

Hasta talebine cevap verecek düzeyde inspiratuvar akım hızları kullanılmalıdır

Hava hapsinden korunmak için uygun ventilatuvar döngü zamanları kullanılmalıdır
Hasta-ventilatör senkronisini düzelten yeni bir yaklaşım :

Otomatik tüp kompanzasyonu:
Bu yaklaşım esas olarak endotrakeal tüp rezistansını ortadan kaldırır.
Otomatik tüp kompanzasyonu ile trakeada devamlı stabil bir havayolu
basıncı sağlanır
Hasta ventilatörden ayrıldıktan sonra akıbeti belirleyen parametreler:

Hasta ventilatörde iken yapılan ölçümlerin eşik değerleri:
-
Dakika volümü (l/dk)
PImax (cm H2O)
P0,1/NIF (cm H2O)
CROP
10-15
-20,-30
0,3
13
 Hasta spontan solunuma alındıktan 1-2 dakika sonra yapılan ölçümlerin eşik
değerleri:
-
Solunum frekansı(/dk)
Tidal hacim (ml)
Frekans/tidal hacim (soluk/L)
30-38
325-408 (4-6 ml/dk)
60-105
 Hasta SBT ları tolere ettikten sonra dikkat hastanın ekstübasyonu tolere
edip edemeyeceği üzerine yoğunlaşır
Hastanın öksürüğü yeterli mi?
Aspirasyun gereği ne kadardır?
 Nöromusküler ve spinal hasarı olmayan olgularda peak öksürük akımı > 160
L/dk olmalıdır
 Hastanın aspirasyon ihtiyacı aspirasyon ≥ 2 saat olmalıdır
IMV: Aralıklı zorunlu solunum
Hastanın spontan frekansı arttıkça ventilatör frekansı azaltılır.
PaCO2< 45 mmHg ve solunum sayısı< 30 olarak kaldığı sürece, zorunlu mekanik
ventilatör frekansı 1-2/dk olarak düşülür
IMV frekansı 1-2/dk’ya düşünce kan gazı değerleri de hala yeterli ise olgu cihazdan
ayrılabilir.
PSV (pressure support ventilation)
SIMV +PSV (synchronized intermittent mandatory ventilation +PSV)
VS (volume support): minimal tidal volümün garanti edildiği PSV. Klinisyenin set ettiği tidal
volüme ulaşılması için PS düzeyi otomatik olarak ayarlanır.
VAPS (PA) (Volume assured pressure support) minimal tidal volümün garanti edildiği PSV.
Klinisyenin set ettiği tidal volüme ulaşmak için gerekirse ispiryum sonunda akım eklenir.
MMV (mandatory minute ventilation) Dakika ventilasyonunun garanti edildiği SIMV.
Klinisyenin set ettiği dakika volümüne göre gerekirse ek zorunlu makine solukları eklenir.
APRV (airway pressure release ventilation)
ASV (adaptive support ventilation)
PRESSURE SUPPORT VENTILATION (PSV):
Ventilatörün, hekim tarafından ayarlanmış olan pozitif basınç değeri ile gaz
akımını sağladığı mekanik ventilasyon modudur.
Net basınç= PSV basıncı- alveolar basınç
 inspiratuvar akım devam ettikçe alveolde artan basınç Net Basıncın
düşmesine neden olur.
 azalan net basınç inspiryum ilerledikçe inspiratuvar akımın azalmasına
neden olur.İnspiratuvar akım başlangıç değerinin ¼’üne düştüğünde
inspiratuvar akım kesilir.
PRESSURE SUPPORT VENTILATION (PSV):
 Yeni ventilatörler hasta için uygun olan inspiryumun sonlanacağı akımı ayarlama ve
rise-time’ı ayarlama olanağı verirler.
 Rise-time, inspiryumun başlangıcında ayarlanan pressure support düzeyine ulaşma
zamanıdır.
 Bu modda hekim sadece gaz akımı için gerekli olan inspiratuvar basıncı belirler.
 Hasta fizyolojik mekanizmaları ve ventilasyon gereksinimi ve gücü ile inspiratuvar
akım hızını, inspiryum süresini ve frekansı belirler.
 Tidal volüm, Net basınç ve hastanın belirlediği inspiratuvar zamanın bir
fonksiyonudur.
PRESSURE SUPPORT VENTILATION (PSV)
 İnspiratuvar basınç ayarında , kompliyans, rezistans, hastanın solunum
eforunun gücü, ulaşılmak istenen tidal volüm ve dakika ventilasyonu dikkate
alınır
 Genelde 20-25 cm H2O basınç ile başlanır veya tidal volümü 5-7 ml/kg
değerine ulaştıracak olan basınç ayarı yapılır.
 Uygun solunum paterni oluşana ve solunum sayısı 20/dk’nın altında olana dek
basınç ayarlamaları yapılır.
 Daha düşük peak hava yolu basıncı ile daha fazla tidal volümler elde
edilmesi (rezistans düşük, kompliyans yüksek), akciğer mekaniklerinin
iyileşmekte olduğunu yansıtır
PRESSURE SUPPORT VENTILATION (PSV)
 Bronkospazm, sekresyon birikimi gibi hava yolu basıncını artıran
ve anksiyete ve kas güçsüzlüğü gibi solunum paternini bozan
durumlar, aynı basınç ile ulaşılan tidal volümü azaltacağından
dikkatli olunmalıdır
PRESSURE SUPPORT VENTILATION (PSV) ile weaning
 Pratikte kan gazı kontrolu ve klinik durum ile değerlendirerek 2 cm
H2O’luk basınç düşüşleri uygulanır.
 5-10 cm H2O’luk inspiratuvar basınçlar ile uygun kan gazı değeri, uygun
solunum sayısı (<20/dk) ve uygun dakika ventilasyonu (10 l/dk) elde
edilmesi ventilatörden ayrılabileceğini yansıtmaktadır
 Avantajları:
- Hasta ve cihaz arasında iyi senkronizasyona olanak verdiği için hasta
konforu iyidir.
–
spontan solunumu desteklemesi
–
solunum işini azaltması..............efektif bir weaning modudur.
Download

Weaning