Ç.Ü.
DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ
SABİT VE HAREKETLİ PROTEZ HASTA ONAM FORMU VE TEDAVİ RIZA
BELGESİ
DOKÜMAN NO: TY-FR-85YAYIN TARİHİ : AĞUSTOS 2014 REVİZYON TARİHİ : 00 REVİZYON NO:00 Sayfa 1 / 4
:
Adı Soyadı
:
Doğum Tarihi
:
Cinsiyeti
:
Hastaya Onamın Veriliş Tarihi/saati :
Hasta Protokol No
SABİT VE HAREKETLİ PROTEZ ONAM FORMU
Sayın hasta / vekili yasal temsilcisi;
Bu form diş tedavileri sürecindeki olası risk ve komplikasyonları (istenmeyen sonuçları) hakkında
bilgilendirmeye yöneliktir. Lütfen formu dikkatle okuyunuz, sorularınız yada anlamadığınız konular varsa
doktorunuzdan yardım isteyiniz. Talebiniz doğrultusunda size ek bilgiler verilecektir. Sizden okuyup, anlamanızı
istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, bu uygulamalara
rıza gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede sizi bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır.
Tedaviye başlamadan önce hastaların sistemik rahatsızlıklarını (kalp, şeker ve kan hastalığı, tansiyon,
guatr, epilepsi vb.) bulaşıcı bir hastalığı (hepatit gibi) kemoterapi ve radyoterapi görüyorsa, hamile veya
hamilelik şüphesi varsa, astım ve herhangi bir ilaca karşı alerjisi bulunuyorsa, varsa kullandığı ilaçları hekimiyle
paylaşması hem kendi güvenliği hem de hekim için önemlidir.
TEDAVİ UYGULANACAK DİŞ
TEŞHİS
PLANLANAN TEDAVİ
8765432 1234567
1
8
8765432 1234567
1
8
LOKAL ANESTEZİ: İnsan vücudunda his iletimi yapan sinirlerin, bilirli bir bölgesinin, anestezik maddelerle
(lidokain, mepivikain vb.) geçici süre iletim yapılmasının engellenmesidir. Diş hekimliğinde kullanılan lokal
anestezi sonucu oluşan his kaybı süresi; kullanılan anestezik maddeye, anestezinin uygulandığı bölgeye ve kişinin
anatomik yapısına göre, 1-4 saat arasında değişiklik gösterir. İşlemin amacı: Yapılacak olan girişimler sırasında
(diş çekimi, dolgu, kanal tedavisi, protetik diş kesimi vb.) işlem yapılacak bölgeyi uyuşturarak ağrıyı engellemek
ve dolayısıyla hastanın ağrı hissetmeden tedavilerini yapmaktır. Ayrıca 12 yaş altı çocuklarda lokal anestezi
uygulamaları daimi dişlerin sürmesine engel değildir.Olası yan etki ve riskler: Hamilelik, herhangi bir sistemik
hastalık veya alerjik bir durum varsa muhakkak işlemi yapacak doktorunuza söylenmelidir. Aşırı derecede alkol
kullanımı anestezinin etkisini azaltabilir. Korku, heyecan ya da açlığa bağlı olarak gelişen senkop (bayılma) diye
adlandırılan geçici bilinç kaybı oluşabilir. Trismus denilen ağız açmada güçlük oluşabilir, bu durum 2-3 hafta
içerisinde kendiliğinden düzelir. Anestezi yapılırken ağrı ya da ödem oluşabilir. İğnenin yapıldığı yerde (1 haftaya
kadar) ağrı oluşabilir. Anestezi yapılan bölgeye komşu sinirlerin etkilenmesinden dolayı facial paralizi (geçici yüz
felci), geçici şaşılık, geçici körlük, kas zayıflığı, yutkunma güçlüğü, kulak memesi burun ve dil uyuşukluğu, şişlik
veya yüzde renk değişikliği gibi yan etkiler oluşabilir. Bunlar anestezinin etkisi geçince tamamen düzelir. Hasta
anestezili bölgeyi kaşır, ısırır, ya da çiğnerse kendi kendine yara oluşturabilir. Anestezi bazen istenilen uyuşmayı
sağlayamayabilir ve bu durumda tekrarlanması gerekebilir. Çok nadir olmakla birlikte vücuttaki tüm doku ve
organları etkileyen şiddetli alerjik reaksiyon görülebilir. Bunların hiçbiri de görülmeyebilir. Alternatifi yoktur.
İşlem süresi ortalama 5 dakikadır.
__________________________________________________________________________________________
________
Ç.Ü.
DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ
SABİT VE HAREKETLİ PROTEZ HASTA ONAM FORMU VE TEDAVİ RIZA
BELGESİ
DOKÜMAN NO: TY-FR-85YAYIN TARİHİ : AĞUSTOS 2014 REVİZYON TARİHİ : 00 REVİZYON NO:00 Sayfa 2 / 4
RÖNTGEN : Tedavi başlangıcında, tedavi süresince ve kontrol amaçlı olarak tedavi sondasında diş ve çevre
dokuların ayrıntılı olarak incelenebilmesi için hastanın diş radyografisinin çekilmesi gerekebilir. Hamilelik
durumu söz konusu ise acil durumlar dışında radyografi çekilmez ve çekilmesi gereken durumlarda kurşun önlük
giydirilerek hastaya minimum dozda X ışını verilmesi sağlanır. Alternatifi yoktur. Ortalama işlem süresi 20 dk.
dır.
__________________________________________________________________________________________
__________
PROTEZ HAKKINDA GENEL BİLGİ :
Herhangi bir nedenle kaybedilmiş vücut organlarını şeklen ve fonksiyon olarak taklit eden yapay gereçlere
“protez” ismi verilir. Kaybedilen dişler için de protezler yapılmaktadır. Bu sayede konuşma, yüz estetiği, çiğneme
gibi fonksiyonların kaybı en aza indirilmeye çalışılmaktadır. Eksik dişler; hastada yüz estetiğini, konuşmayı ve
çiğneme fonksiyonunu bozar. Buna bağlı olarak eklem problemleri, çiğneme kaybı nedeniyle mide problemleri
gelişebilir. Diş eksikliği dişeti ve kemik dokularda tahribat meydana getirir. Eksik dişlerin olduğu yere doğru diğer
dişlerde, eğilmeler veya uzamalar başlar ve dişlerin kaybıyla sonuçlanabilir.
Hastanemizde sabit veya hareketli protez yapılmaktadır. Sizin için hangisinin daha uygun olacağına, ağız ve diş
dokularınızın değerlendirilmesinden sonra hekiminizle birlikte karar verebilirsiniz.
__________________________________________________________________________________________
__________
HAREKETLİ PROTEZLER: Eksik diş sayısı sabit protez yapılamayacak kadar fazla olduğunda veya ağızda hiç diş
bulunmadığı durumlarda hareketli protezler yapılır. Bu protezler çenelerdeki dişsiz alanlardan (damaklardan)
destek olan, çene kemikleri üzerindeki yumuşak dokulara oturan protezlerdir. Bu protezler hasta tarafından
takılıp çıkartılabilir.
Proteze başlamadan damakların değerlendirilmesi : Kemik erime hızı kişiden kişiye değişeceği için kemik yapısı
ve seviyesi (özellikle alt çenedeki kemik seviyesi) önemlidir. Damaklardaki yumuşak doku büyümeleri (epilus
vb.) daha önce çekilmiş dişten dolayı kalan parça veya kemik çıkıntıları, damaklardaki varsa yaraların (aft, mantar
v.s.) değerlendirilmesi hekim tarafından yapılması gerekmektedir. Özellikle alt çenede dilin konumundan dolayı
ve kemik seviyesinin yetersizliğinden protezin tutması zor olmaktadır. Alt çenede protez hiçbir zaman tam olarak
sıkı sıkıya tutmaz, her zaman oynama ihtimali vardır. Hasta proteze alıştıkça bu sorun zamanla ortadan kalkar.
Total (Tam / damak) protez : Ağızda hiç doğal diş yoksa yapılan protezlerdir. Ana yapı malzemesi akriliktir.
İstenirse ve hekim tarafından uygun görülürse kırılmalara karşı dirençli olması için içerisine metal destek
konulabilir.
Bölümlü (Parsiyel/kancalı/iskelet) protez : Parsiyel protezler dişlerin bir kısmının kaybedildiği ve sabit
protezlerin uygulanamayacağı durumlarda yapılır. Parsiyel protezlerde, protezin tutuculuğu doğal dişlere
uygulanan kroşelerle (kancalarla) sağlanır. Bu yüzden ön bölgede metal görünebilir, estetik sorun oluşabilir.
Parsiyel protezlerde özellikle kancanın geldiği dişlere özen gösterilmeli, temizlemesine dikkat edilmelidir. Eğer
dikkat edilmezse kancanın geldiği dişlerde çürümeler başlar ve dişin çekilmesiyle sonuçlanabilir.
Total/parsiyel İşlem etapları: İlk seansta varsa ağızdaki dişler, kanca için hazırlanır (Dolgu, kaplama, diş taşı
temizliği v.b.). Daha sonra ağızdan ölçü alınır. Birkaç gün sonra eğer kullanılacaksa yapılan metal yapının (iskelet)
ağzınıza uygunluğu denetlenir. Bu yapı ağzınıza uygunsa çeneleriniz için uygun bir kapanış ve diş şekli /rengi
belirlenir. Birkaç gün sonra protezinizin bitiminden önceki son aşaması olan dişli prova yapılır. Mumlar
yardımıyla hazırlanan kaide plağı üzerindeki dişlerin ağzınıza uygunluğu, estetiği ve kapanış ilişkileri incelenir.
Eğer uygunsa protez bitim ve tesviye için tekrar laboratuara gönderilir. Hareketli protez yapım süresi laboratuar
Ç.Ü.
DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ
SABİT VE HAREKETLİ PROTEZ HASTA ONAM FORMU VE TEDAVİ RIZA
BELGESİ
DOKÜMAN NO: TY-FR-85YAYIN TARİHİ : AĞUSTOS 2014 REVİZYON TARİHİ : 00 REVİZYON NO:00 Sayfa 3 / 4
ve klinik yoğunluğuna göre 6-15 gün arası sürebilir, Bu işlemler sonucunda bitirilen protezleriniz ağza takılmaya
hazır hale gelir. Hekiminiz tarafında ilk kontrolü yapılır. Eksikleri varsa giderilir ve size teslim edilir.
Total /parsiyel protezde ilk kullanıldığı dönemde ağız içerisinde yumuşak dokularda vuruklar, konuşmada
zorluk, bulantı, besinlerin tadını almada yetersizlik görülebilir. Alerjik bünyelerde, kullanılan malzemelere karşı
alerji gelişebilir. Protezde, kullanıma ve anotomik yapılara bağlı olarak çatlama ve kırılmalar, değişen oranlarda
protezde hareket (özellikle alt protezin aşırı hareket etmesi şikayeti; hastanın dili ve yanaklarını koordineli olarak
kullanmasını öğrendikten sonra azalır,). Protezin altına yiyecek birikmesi, protez üzerindeki yapay dişlerde
düşmeler olabilir. İşlemin alternatifi; implant ile total protez kancalı proteze, kancalı protez sabit proteze
dönüştürülebilir. İşlemin ortalama süresi ağız hazırlıkları tamamlandıktan sonra 15 gündür.
__________________________________________________________________________________________
__________
SABİT PROTEZ (Köprü, kron, kaplama ): Bir veya birden fazla diş kaybı durumunda oluşan boşlukları doldurmak
için komşu dişlerden destek alınması esasına dayanan tedavi şeklidir. Yapay dişler, doğal dişlerin üzerine
hazırlanan metalden ve porselenden oluşan yapılara tutturulurlar. Yapılabilmesi için komşu dişlerin sağlıklı
olması gerekir.
Sabit protez yapım aşamaları: İlk seansta eksik olan dişlerin yanındaki komşu dişler uyuşturulur ve belli seviyede
inceltilir. Ağzın ölçüsü alınır. İnceltilen dişlerde hassasiyet ve ağrı olabilir. Diş kesim sırasında kesilen dişe kanal
tedavisi, çürük olan dişlere de dolgu gerekebilir. Birkaç gün sonra ilk provanıza çağrılırsınız. Burada laboratuarda
teknik elamanlarca hazırlanan protezin ana elemanlarının dişinize uygun hazırlanıp hazırlanmadığı denetlenir.
Eğer uygunsa bu durumda ağzınızı nasıl kapattığınız ve diş renginiz tespit edilir. Bu etap kısa ve nispeten ağrısız
bir etaptır. Birkaç gün sonra üçüncü etapta size uygun diş rengi ve formu verilmiş porselenler ağızda prova edilir.
Estetik ve fonksiyon olarak uygun bulunan dişler hekiminiz tarafından laboratuara yollanılarak son cila (gleyz)
işlemine alınır. Bu işlem 2-4 saat sürebilir. Daha sonra hazırlanan protezler, inceltilen dişlerinize dental amaçla
üretilen özel yapıştırıcılarla yapıştırılır. Dişleriniz yapıştıktan sonra artık yapıştırıcılar hekiminiz tarafından
uzaklaştırılır. Sabit protez yapım süresi aksi bir durum gelişmedikçe laboratuar ve klinik yoğunluğuna göre 5-10
gün arası sürebilir. Yapıştırma işleminden sonra hekiminiz başka türlü önermedikçe 2-3 saat bir şey yenmez.
Sabit protez uygulaması sonrasında dişlerde soğuk sıcak hassasiyeti, ağrı, ağız bakımı yetersiz olursa dişlerde
kanama, protez altındaki dişlerde çürüme oluşabilir. Sabit protezin yapıştırıcısı zayıflayıp düşebilir. Hekime
başvurulduğunda tekrar yapıştırılabilir. Porselenleri ya da metal döküm kısımları kırılabilir, tamiri mümkündür.
Köprü protezler kullanımdan sonra hasta tarafından ara yüz fırçaları yardımıyla iyi temizlenmediği zaman koku
yapabilir. Bunların hiçbiri oluşmayabilir. Dişlere alışana kadar yanaklarınızı yada dilinizi ısırmamak için dikkatli
olmanız gerekmektedir. Protezlerinizde çatışma, yükseklik, keskin kenar v.b. tespit ederseniz vakit geçirmeden
hekiminize başvurmanız gerekmektedir. Protez yenilenecekse; protez çıkarılırken protezde ve protez altındaki
dişte kırılma, çatlaklar, yerinden çıkmalar oluşabilir. Mevcut dişin tamamen yerinden çıkması ile protez
planlaması (hareketli protez olarak) değişebilir. İşlemin alternatifi implant veya hareketli protezdir. İşlemin
ortalama süresi 15 gündür.
__________________________________________________________________________________________
__________
Hareketli/sabit protezleriniz de aynı doğal dişleriniz gibi düzenli temizlenmelidirler. Bazı durumlarda hekiminiz
ek temizlik yöntemleri önerebilir. Protezinizin uzun ömürlü ve sağlıklı olması için bu önerilere uymanız
gerekmektedir.
Ç.Ü.
DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ
SABİT VE HAREKETLİ PROTEZ HASTA ONAM FORMU VE TEDAVİ RIZA
BELGESİ
DOKÜMAN NO: TY-FR-85YAYIN TARİHİ : AĞUSTOS 2014 REVİZYON TARİHİ : 00 REVİZYON NO:00 Sayfa 4 / 4
Her durumda, bu dişler yapaydır ve doğal dişlerinizi taklit etme amacı taşırlar ama gerçekten diş değildirler. Ağız
yapınıza bağlı olarak hayal ettiğiniz ölçüde estetik veya kullanışlı olmayabilirler. Bunların haricinde bir durumla
karşılaşırsanız hekiminize danışmanız tavsiye edilir.
YUKARIDA YAZILANLARI OKUDUĞUMU, DOKTORUMA GENEL DURUMUMLA İLGİLİ DOĞRU BİLGİLER VERDİĞİMİ,
KOMPLİKASYONLAR HAKKINDA SÖZLÜ VE YAZILI AYDINLATILDIĞIMI, BUNLARI GÖZ ÜNÜNDE BULUNDURARAK
TEDAVİYİ DURDURMA VEYA REDDETME HAKKIM OLDUĞUNU BİLEREK DİŞ HEKİMİM TARAFINDAN YAPILACAK
MUAYENE VE TEDAVİLERİ KABUL EDİYOR VE ONAYLIYORUM.
Diş Hekimi ………………………………………………. nın yetkisi, gözlemi ve yönetimi altında tedavi ve işlemlerin üzerinde
/ vekili olduğum hasta üzerinde gerçekleştirilmesine izin veriyorum.
Hasta / Hastanın Yasal Temsilcisi
(*) Yakınlık Derecesi
Adı Soyadı :
Tarih Saat :
İmza
:
Bilgilendirmeyi yapan hekim
Tercüman (kullanılması halinde)
Adı Soyadı :
Tarih Saat :
İmza
:
Adı Soyadı :
Tarih Saat :
İmza
:
(*) Yasal Temsilci : Reşit ve/veya mümeyyiz olmayan kişiler yönünden veli veya vasisinin aydınlatılmış onamı
gerekir (Hastanın yakınının isminin yanında yakınlık derecesini belirtiniz.
Download

ç.ü. diş hekimliği fakültesi sabit ve hareketli protez hasta onam formu