Dieťa v prednemocničnej
starostlivosti
Petrík O., Králinský K.
Detská fakultná nemocnica s poliklinikou
Banská Bystrica
Na úvod
• Deti nie sú len zmenšený obraz dospelých
• Podstatné anatomické, fyziologické, biochemické a
psychologické rozdiely
• Čím je dieťa menšie, tým sú rozdiely väčšie
Charakteristika
• Prudký rast a vývoj
– vysoké metabolické nároky
– tachypnoe, tachykardia
• Vysoká odolnosť
• Slabé kompenzačné mechanizmy
• Silná regeneračná schopnosť
Respiračný systém
Anatómia dýchacieho ústrojenstva
• Hlava relatívne veľká, krk krátky
• Nosné priechody, hlasová
štrbina, prstencová chrupka a
trachea je úzka
• Jazyk je veľký
• Hrtan je uložený vyššie než u
dospelých
• Epiglotis je relatívne dlhá a má
tvar „U“
Anatómia dýchacieho ústrojenstva
•
•
•
•
•
Trachea je krátka
Hlavné bronchy odstupujú pod 55 st.
Nedokonale vyvinutý kašlaci reflex
Najužšie miesto pod hlasivkami v oblasti prstencovej chrupky
Malý opuch, alebo retencia sekrétov v dýchacích cestách môžu u malých
detí viesť k závažnej obštrukcii dýchacích ciest
Fyziológia dýchania
•
•
•
•
Dýchanie novorodencov je obvykle nepravidelné
V prvých 6 týždňoch nie je vzácne periodické dýchanie
V prvých týždňoch pri hypotermii chýba reakcia na hypoxiu
Hlavný dýchací sval
– Bránica
– Predčasne narodené deti
• dýchacie svaly slabé
• hrudník značne poddajný
– Ventilácia značne obmedzená
– Syndróm dychovej tiesne
• Zvýšená ventilácia sa dosiahne vyššou frekvenciou, nie
prehĺbením dýchania
Aspirácia cudzieho telesa
• Deti vo veku do 5 rokov sa na aspiráci cudzieho telesa podieľajú až v 84 %.
• Aspirácia je častejšie pozorovaná u chlapcov v pomeru 2:1.
• Vdýchnutie cudzieho telesa i dnes zostáva štvrtou najdôležitejšou príčinou
náhleho úmrtia detí všetkých vekových skupín a treťou u kojencou.
prof. MUDr. Vladimír Mihál, CSc.1, MUDr. Kamila Michálková2, doc. MUDr. František Kopřiva, Ph.D.1
• Vniknutie cudzieho materiálu do dýchacích ciest
pri aktívnom vdychu dieťaťa
• Môže vzniknúť pri vedomí, alebo pri rôznom
stupni poruchy vedomia
• Klinický obraz: Náhle vzniknutá dychová tieseň, záchvat kašľa zmena hlasu,
stridor, dusenie , cyanóza
Spriechodnenie dýchacích ciest
Dieťa do jedného roku
Používame stláčanie hrudníka a úder medzi lopatky
• Dieťa je opreté o predlaktie záchrancu na
bruchu
• Hlavu fixujeme uchytením za sánku.
• Urobíme 5 silných úderov dolným okrajom
dlane medzi lopatky
• Dieťa rýchlo otočíme na chrbát tak, aby hlava
bola nižšie ako hrudník
• V strede, jeden centimeter pod spojnicou
prsných bradaviek päťkrát prudko stlačíme
hrudnú kosť.
• Skontrolujeme, či cudzie teleso nie je v ústach
a prípadne ho vyberieme.
• Pri pretrvávajúcej obštrukcii, opakujeme úder
do chrbta a stláčanie hrudníka
?
Epiglotitída
• Flegmonózny zápal príchlopky, často absedujúci
• Život ohrozujúca obštrukcia dýchacích ciest
• Pre priaznivu prognózu
– včasná diagnóza
– bezpečný transport
– správna liečba
• Veková skupina od 2 – 7 rokov
• Rýchly priebeh – kritický stav do 12h
• Etiológia
– Haemophilus influenzae typB
– Stf. Aureus
– Str. pyogenes a pneumoniae
Klinický obraz
• Anxiózny výzor
• Poloha po sediačky s pootvorenými ústami
• Boľavé hrdlo
– Poruchy prehĺtania, dysfágia
– Slinenie,
– Odmietanie jedla
• Zastretý hlas, málo, ticho hovorí
• Horúčka, TT do 40 °C
• Respiračné
– Dyspnoe
– Inspiračný stridor, predĺžené inspírium
• Tichý hrudník v inspiračnom postavení je zlým príznakom
Terapia
•
•
•
•
•
•
Nemeniť polohu dieťaťa
Nedráždiť zbytočne dieťa
Posediačky inhalácia O2
Pri hroziacej sufokácii intubácia, koniotómia
Inhalácia zohriatej a zvlhčenej dýchacej zmesi
ATB
?
Akútna laryngitída
•
•
•
•
Patrí medzi najčastejšie obštrukcie HDC u detí
Od 6 mesiacov do 3 rokov
Vírusová etiológia – influenza, parainfluenza, RS vírusy
Obdobie november – apríl
Klinický obraz a terapia
•
•
•
•
•
Nočné obdobie
Štekavý kašeľ
Inspiračný stridor
Nemusí byť zvýšená telesná teplota
Pri dekompenzácii
– Dyspnoe, tachypnoe
– Tachykardia
– Pľúcny edém
– Porucha vedomia
Terapia
• Vlhké prostredie, nebulizovať Adrenalin
• Podávať O2
• Dostatok tekutín
• Antihystaminika, kortikosteroidy, Ca
• Sedácia ?
Určenie závažnosti obštrukcie
dýchacích ciest
Príznak
Závažnosť
0
1
2
3
Stridor
Žiadny
Len pri agitácii
Mierny v pokoji
Zavažný v pokoji
Retrakcie
Žiadne
Mierne
Stredné
Zavažné
v pokoji
Inspírium
Normálne Mierne
namahavé
Stredne
namahavé
Zreteľne
namahavé
Farba slizníc
Ružová
Ružová
Cyanóza
Vedomie
Normálne Nepokoj pri
vyšetrovaní
Nepokoj aj
v pokoji
Letargia
Ružová
Terapeutický postup
Skóre
Klinická
závažnosť
Liečba
<4
Mierna
Doma: vlhké prostredie
5-6
Stredne závažná
Ambulantná liečba ak:
1. zlepšenie po ošetrení dexametazonom 0,6mg/kg
2.vek > 10 mesiacov
3.spoľahlivý rodičia
>7
Závažný
Hospitalizácia – JIS
1. adrenalín – inhalačne 0,05 ml/kg, 2,25% roztok
v 3ml FR, maximálna dávka 3x0,5ml á 30 min
2. sledovanie frekvencie srdca
3. ak sa nezlepší po 3 inhaláciach, zvážiť intubáciu
Kardiovaskulárny systém
Krvný obeh plodu
1. cievy placenty
2. pupočníková žila
3. dolná dutá žila
4. pečeň
5. ductus venosus Arantii
6. dolná dutá žila (s okysličenou krvou)
7. pravá komora
8. okysličená krv pretekajúca cez foramen ovale
9. pravá predsieň
10. pravé a ľavé pľúca
11. pravé a ľavé pľúcne žily
12. pravé rameno pľúcnej artérie
13. horná dutá žila
14. ľavá predsieň
15. aortálny oblúk
16. ductus arteriosus Botalli
17. pľúcna artéria
18. ľavá komora
19. zostupná aorta
20. vrátnicová žila
21. črevo
22. pravá a ľavá pupočníková tepna
Zdroj: http://www.mamatata.sk
Krvný obeh po narodení
1. ligamentu teres hepatis
10. pravé rameno pľúcnej artérie
2. vrátnicová žila
11. pravé pľúcne žily
3. pečeň
12. aortálny oblúk
4. pečeňová žila
13. ligamentum arteriosusm
5. dolná dutá žila (s odkysličenou krvou)
14. pľúcna artéria
6. uzavretý foramen ovale
15. ľavá komora
7. pravá predsieň
16. vzostupná aorta
8. horná dutá žila (s odkysličenou krvou)
17. tepny pre močový mechúr
9. pravé pľúca
18. ligamentum umbilicale
Zdroj: http://www.mamatata.sk
Cyanotické VSCH
Chyby, pri ktorých vzniká modré sfarbenie kože a slizníc v dôsledku miešania neokysličenej
(modrej) krvi s okysličenou (červenou) krvou.
Patrí sem:
• Fallotova tetralógia (TOF)
• Transpozícia veľkých ciev (TGA)
• Anomálna pľúcna venózna drenáž (APVD)
• Spoločný arteriálny trunkus (TAC)
• Syndróm hypoplázie ľavého srdca (HLHS)
• Dvojvýtoková pravá komora (DORV)
• Pľúcna atrézia (PA)
• Cor triatriatum (CTr)
• Ebsteinova anomália trojcípej chlopne (ET)
• Trikuspidálna atrézia (TA)
• Dvojitý vtok do ľavej komory (DILV)
• Jednokomorový typ cirkulácie (SV)
Necyanotické VSCH
Chyby, pri ktorých nevzniká modré sfarbenie kože a slizníc. Sem patria skratové chyby (pri ktorých
dochádza k miešaniu krvi v srdci v dôsledku otvorov medzi ľavou a pravou stranou srdca), ale
taktiež chyby bez skratu.
Patrí sem:
• Perzistujúci arteriálny duktus (PDA)
• Koarktácia aorta (CoA)
• Defekt predsieňového septa (ASD)
• Defekt komorového septa (VSD)
• Defekt atrio-ventrikulárneho septa (AVSD)
• Aortálna stenóza (AS)
• Stenóza pľúcnice (PS)
• L-Transpozícia veľkých ciev (L-TGA)
• Mitrálna stenóza (MS)
• Interupcia aortálneho oblúka (IAA)
Kardiovaskulárny systém
• Novorodenci centralizovaný krvný obeh - obmedzené
kompenzačné mechanizmy
• Prevláda tonus sympatika
• Nízky systolický objem
• S vekom frekvencia klesá
• Vysoká frekvencia srdca 120/min - 240/min
• Srdcová frekvencia najdôležitejší faktor minútového srdcového
objemu
Dehydratovaný pacienti
•
•
•
•
•
•
•
Profúzne zvracanie, hnačky
Odsávanie žalúdočného obsahu
Ileózny pacienti, peritonitída
Vysoká telesná teplota
Poruchy funkcie obličiek
Hyperglykémia s acetonuriou
Iatrogénna dehydratácia
Stupne dehydratácie
• I. Stupeň
– Strata hmotnosti 5% dojča, 3% ostatné deti
– Suché sliznice, chýbanie sĺz, mierna oligúria
– Špecifická hmotnosť moču 1020 g/l
• II. Stupeň
– Strata hmotnosti 10% dojča, 6% ostatné deti
– Znížený turgor kože, vpadnutá fontanela, halonované oči, oligúria
– Špecifická hmotnosť moča 1030 g/l
• III. Stupeň
– Akútna strata hmotnosti 15% dojča, 9% ostatné deti
– Tachykardia, tachypnoe, Kussmaulovo dýchanie, spomalený kapilárny
návrat, anúria, kŕče
Rehydratácia
• Náhrada izotonickými tekutinami - 2x 20 ml/kg bolus tekutín
– Soľný roztok 1/1
– Balansované roztoky
• Nikdy nie hypotonické roztoky glukózy
– Nie sú indikované na objemovú resuscitácia
– Prívod veľkého množstva roztoku glukózy vedie k hemodilúcii,
hyponatrémii
– ½ Soľný roztok s 5% glukózou
Nervový systém
Porucha vedomia - etiológia
• Štrukturálne poruchy
– Cievne
• Krvácanie, ložisková ischémia
mozgu
– Infekčné
• meningitída, encefalitída,
abces
– Mozgové herniacie
• mozgový edém
• cievne príčiny
• tumory
• Intoxikácie
• Multifaktorialne príčiny
– Orgánove zlyhanie
• septická encefalopatie,
• hepatálne a renálne
encefalopatia, MODS
• Metabolické príčiny
– Postihnutie metabolizmu
neurónov
– Difúzna ischémia
• hypoglykémia
• hypotermia a hypertermia
• endokrinopatie
– Postihnutie membránovej
aktivity neurónu
• hypoosmolárne a
hyperosmolárne stavy
• poruchy ABR
• krčové stavy
• neurotrauma
Porucha vedomia - hodnotenie
OTVÁRANIE OČÍ
SLOVNÁ ODPOVEĎ/
HLASOVÝ PREJAV
MOTORICKÁ ODPOVEĎ
Žiadna/
ľahká porucha vedomia
15-13
Väčšie deti
Kojenci
Spontánne
Spontánne
4
Na oslovenie
Na oslovenie
3
Na bolestivý podnet
Bez reakcie
Orientovaná
Zmätená
Neprimeraná
Nekoordinované zvuky
Bez odpovede
Vykoná príkaz
Lokalizuje bolesť
Uhýba algickým podnetom
Dekortikačnáodpoveď-flexia
Decerebračnáodpoveď-extenzia
Bez odpovede
Na bolestivý podnet
Bez reakcie
Vokalizácia
Dráždivý plač
Plač na algický podnet
Postonkávanie
Bez odpovede
Spontánna hybnosť
Uhýba pri dotyku
Uhýba algickým podnetom
Flexia
Extenzia
Bez odpovede
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
Hodnotenie poruchy vedomia
Stredne závažná porucha
vedomia
9-12
Body
Závažná porucha vedomia
8-3
Závažná porucha vedomia zabezpečenie pacienta
• Respiračný systém
– GCS menej ako 9b, alebo rýchlo progredujúca porucha vedomia musia byť zaistené dýchacie cesty
– Najúčinnejším postupom udržania voľných dýchacích ciest je
endotracheálna intubácia.
– Úvodná terapia so 100% O2.
– Cyanóza nie je ani skorý ani spoľahlivý indikátor hypoxémie u detí
– Adekvátna oxygenácia neodráža dostatočnú ventiláciu
• Normocapnia
• Kardiovaskulárny systém
– Zabezpečiť cirkulačnú stabilitu
?
Meningoková meningitída
(Waterhouse-Fridrichsen syndróm)
•
•
•
•
Zápalové postihnutie obalov mozgu
a/ alebo miechy, pričom zápalový
proces spravidla viac či menej
postihuje aj priľahlé mozgové
tkanivo
Pôvodcom akútnych bakteriálnych
meningitíd je Neisseria meningitidis
Prenos je priamym kontaktom a
kvapôčkovou infekciou
Infekcia vo väčšine prípadov vyústi
len do krátkodobého
asymptomatického nosičstva, alebo
do menej závažného respiračného či
chrípkového ochorenia. Postihnutie
CNS je druhotnou lokalizáciou
infekcie
Diagnostika
• Meningeálny syndróm nastupuje po
infekcii HCD.
•
Terapeutické postupy :
– špecifická antimikrobiálna liečba
• Penicilin G
• Ceftriaxon
• Cefotaxim
– Glukokortikoidy
– dostatočný prívod tekutín a
minerálov
– analgosedácia
– zametače voľných kyslíkových
radikálov
Kŕče v detskom veku
• Existencia skupiny abnormálne fungujúcich neurónov
• Príčiny
–
–
–
–
–
–
–
–
Neznáma príčina
Trauma
Mozgové tumory
Infekcie CNS
Intoxikácie
Metabolické poruchy
Perinatálna patológia
Vysadenie antiepileptík
Febrilné kŕče
Kŕče spojené s teplotou, bez prítomnosti meningeálnej infekcie a inej patológie
vyvolávajúcej kŕčové stavy
• Generalizované kŕče s poruchou vedomia.
• Vyskytujúce sa obvykle pri vzostupe telesnej teploty nad 38°C
• Vek od 6 mesiacov do 5 rokov , typicky vekovo viazaný fenomén.
Delenie febrilných kŕčov:
•
Nekomplikované febrilné kŕče
– Majú krátke trvanie, väčšinou trvajú kratšie ako 15 minút
– spontánne ustupujú, sú primárne generalizované, symetrické
– prejavujú sa počiatočným napnutím celého tela dieťaťa a následnými klonickými zášklbmi.
•
Komplikované febrilné kŕče
–
–
–
–
Majú dlhšie trvanie ako 15 minút
Netypicky aj v staršom veku, sú asymetrické –laterizované
Opakujú sa počas 24 hod.
Po odznení FK sa objavuje neurologický deficit v zmysle kvalitatívnych a kvantitatívnych
porúch/ hemiparéza a hemiplégia, letargia, soporóznosť
Terapia
• Kyslík
• Fyzikálne chladenie celého tela, nielen akrálne časti
• Antipyretika – Paracetamol, Ibuprofen
• Antikonvulzíva – p.r, i.v. Diazepam, ak kŕče neustúpia do 10 min zvážime
podanie Phenobarbiturátov
• Zabezpečíme venózny prístup, rehydratáciu
• V prípade ohrozenia vitálnych funkcií a dychovej nedostatočnosti
spôsobenej kŕčovou aktivitou zvážime podanie THP, relaxancií, OTI s UPV
• Po prvom záchvate musí byť pacient vyšetrený neurológom
Endokrinológia
Diabetická ketoacidóza
• Neschopnosť buniek využívať glukózu ako zdroj energie
– Hladovanie buniek
– Rozvoj metabolickej acidózy
• Glukóza bez inzulínu
– veľká osmotická sila
– po prekročení tolerancie obličiek - osmotická diuréza
• Klinický obraz
– Polydypsia, polyúria, pokles hmotnosti, vracanie, bolesti hlavy,
slabosť, letargia
– Dehydratácia, Kussmaulovo dýchanie, acetónový zápach,
pseudoperitonizmus
– V sére hyperglykémia, MAC, v moči ketolátky, cukor
Terapia
• Rehydratácia
• Odstránenie vyvolávajúcej príčiny
– kontinuálne inzulín
• Úprava vnútorného prostredia
– Hypokálemia
– MAC
• Pozor pokles
– glykémie maximálne 5mmol/h
– osmolality nie viac ako 10 mOsmol/l/h
– Na 10-15 mmol/l/deň
Intoxikácie detí
• Charakter
– Batoľatá
• Náhodné
• Poznávanie okolia
– Puberta
• Demonštratívne, skratové
• Bez zváženia následkov
Vyšetrenie, monitoring
• Anamnéza
– Liekovky
– Lieky užívane v rodine
– Čas užitia
• Klinické vyšetrenie, známky úrazu
• Laboratórne vyšetrenia
– Toxikológia : krv, moč, žalúdočný obsah
– Vnútorné prostredie
• Monitoring – TK, AS, SpO2, EKG
Syndróm náhleho a neočakávaného
úmrtia a apnoe dojčiat (SIDS)
Smrť dojčaťa staršieho ako 7 dní, alebo malého dieťaťa, ktorá je
náhla, neočakávaná s nejasnou etiopatogenézou, multifaktorialnym
charakterom
• Rizikové faktory zo strany matky
• Rizikové faktory zo strany dieťaťa
– Fajčenie počas gravidity a po pôrode
– Interval medzi graviditami menej
ako 2 roky
– Nízky sociálno - ekonomický
a zdravotný štandard rodiny
– Nedostatočné sledovanie rodičky
počas ťarchavosti
– Vírusový infekt počas ťarchavosti
•
Nešpecifické faktory
– Sezónnosť (chladné mesiace)
– Pastózny habitus
– Únava pri kŕmení s omodravaním či
bledosťou
– Vysoký piskľavý plač
– Zvýšená dráždivosť a afektívne kŕče
– Novorodenec s nízkou pôrodnou
hmotnosťou
– Indukovaný, alebo asistovaný pôrod
– Prirodzená výživa až po 4 a viac dňoch
po pôrode
– Apgarovej skóre 7,
– Poloha počas spánku na bruchu (do 6
mesiaca)
– Zvýšené potenie (záhlavie)
– Gastroezofagálny reflux
– Tepelný diskomfort
– Syndróm obštruktívnej spánkovej
apnoe
– Súrodenec ktorý zomrel na SIDS
– Dedičné poruchy metabolizmu
Termoregulácia
• Relatívne veľký povrch tela a málo podkožného tuku
• Novorodenci a malé deti sa rýchle podchladia
• Odbúravanie hnedého tukového tkaniva – výrazná spotreba O2 –
metabolická acidóza
• Minimálny tras tela
– Chýba svalová sila
• Ideálna teplota prostredia neoblečeného novorodenca je 32-34 st C
Záver I.
Celková charakteristika
•
•
•
•
Obmedzené kompenzačné mechanizmy
Dobrá regenerácia
Novorodenec: „disproporcialny“ - veľká hlava, dlhý trup krátke končatiny
DC - malý opuch, retencia sekrétov - vedú
k závažnej obštrukcii dýchacích ciest
• KVS - bradykardie sú skoro vždy spôsobené hypoxiou
- tachykardia základný kompenzačný
mechanizmus, do 210/min je dobre tolerovaná
Pokles krvného tlaku - neskorá známka straty cirkulujúceho objemu
Pokles srdcovej frekvencie je významnejšií ako tachykardia
• Malé krvné straty vedú k deficitu ohrozujúcemu život
• Ideálna teplota prostredia neoblečeného novorodenca je 32-34 st
Záver II.
Zhodnotenie pacienta
• Vedomie
• Plač, vokalizácia
• Kardiovaskulárny systém
– Počet pulzov
– CRT
• Respiračný systém
– Počet dychov
• Hydratácia
– Fontanela, strata hmotnosti, turgor koža
Záver III.
Triky
• Intubácia – podloženie ramien
• Endotraceálna kanyla
• Laryngeálne maska
• UPV – exkurzie, symetrickosť, auskultovať brucho
• Dávky liekov
• Cievny vstup - analgéza
Ďakujem
Nerobme paniku – hlavne, keď sa pacient snaží zomrieť a my nevieme prečo.
Download

Prezentácia TU